Ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy w szpitalu powiatowym
|
|
- Janina Kornelia Mazur
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRACE ORYGINALNE Krzysztof Pragacz 1 Marcin Barczyński 2 Ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy w szpitalu powiatowym Evaluation of implementation phase of intraoperative neural monitoring of the recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery in a district hospital 1 Oddział Chirurgii Ogólnej, Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie p.o. Ordynatora: Lek. med. Krzysztof Pragacz 2 III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak Dodatkowe słowa kluczowe: chirurgia tarczycy śródoperacyjny neuromonitoring nerw krtaniowy wsteczny Additional key words: thyroid surgery intraoperative neuromonitoring recurrent laryngeal nerve Adres do korespondencji: Dr hab. med. Marcin Barczyński III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM ul. Prądnicka 37, Kraków tel: ; fax: ; marbar@mp.pl Wstęp: Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy jako metoda ułatwiająca ich identyfikację i prognozowanie czynności. Jednak wyniki operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW zależą od doświadczenia operującego chirurga, a także biegłości w posługiwaniu się tą techniką. Celem pracy była ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. Metody: Prospektywną analizą objęto grupę kolejnych 50 operacji tarczycy wykonanych w okresie wdrażania metody neuromonitoringu NKW (08/ /2013) w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie. Neuromonitoring NKW prowadzono zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, z wykorzystaniem aparatu C2 NerveMonitor (Inomed, Niemcy). Ocenie poddano dane demograficzne chorych, czas zabiegu operacyjnego, odsetek zidentyfikowanych NKW, odsetek śródoperacyjnej utraty sygnału, jej wartość predykcyjną oraz odsetek wczesnych i utrwalonych uszkodzeń NKW w ocenie wideolaryngoskopowej do 6 miesięcy po zabiegu. Wyniki: Ocenie poddano 93 NKW narażone na ryzyko uszkodzenia w toku 50 operacji tarczycy (43 operacje całkowitego wycięcia tarczycy i 7 lobektomii). W badanej grupie było 46 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku wynosiła 56,0±11,1 lat. Średni czas zabiegu wyniósł 109,9±19,0 min. Śródoperacyjnie zidentyfikowano 83/93 (89,2%) NKW. W 12 (24,0%) operacjach wystąpiły trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty. Wartość predykcyjna ujemna metody neuromonitoringu wynosiła 89,3%, a dodatnia 55,6%. Przemijające uszkodzenie NKW stwierdzono w 7 (7,5%), a utrwalone w 6 (6,5%) przypadkach. Wnioski: Na etapie wdrażania me- Background and aims: Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves (RLN) has gained an increasing acceptance in thyroid surgery in nerve identification and prognostication of nerve function. However, outcomes of monitored thyroid surgery depend on surgical experience and skills in technical application of this adjunct. The aim of this paper was to evaluate the implementation stage of intraoperative neuromonitoring of the RLNs in a district unit of general surgery. Methods: This prospective study comprised of 50 patients undergoing consecutive thyroid operations during the implementation phase of intraoperative neuromonitoring of the RLNs in 08/ /2013 at a district unit of general surgery in Staszów. Neuromonitoring of the RLNs was conducted in concordance with the International Neural Monitoring Study Group guideline statement, using C2 NerveMonitor (Inomed, Germany). The following parameters were analyzed: patients demographic data, mean operating time, number of identified RLNs, prevalence of loss of signal, predictive value of the method, and prevalence of temporary and permanent RLN injury assessed by videolaryngoscopy in a 6-month postoperative follow-up. Results: The study group comprised of 93 RLNs at risk during 50 thyroid operations (43 total thyroidectomies, and 7 lobectomies), including 46 women and 4 men, at mean age of 56.0±11.1 years. Mean operating time was 109.9±19.0 min. Eighty-three of 93 (89.2%) RLNs were identified intraoperatively. Technical setup problems necessitating corrections were encountered in 12 (24.0%) operations. Negative predictive value of neuromonitoring was 89.3%, while positive predictive value was 55.6%. Temporary versus permanent RLN injury was diagnosed in 7 (7.5%) vs. 6 (6.5%) nerves at risk, respectively. Conclusions: Technical setup 532 K. Pragacz i M. Barczyński
2 tody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy częste są trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty, co wpływa na wydłużenie czasu zabiegu i ograniczoną wartość predykcyjną metody. problems necessitating corrections are common during the implementation phase of the intraoperative RLNs neuromonitoring leading to a prolonged duration of surgery and limited predictive value of the method. Wstęp W 1938 roku Lahey z Bostonu zaobserwował, że identyfikacja i zachowanie integralności anatomicznej nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) w czasie zabiegu wycięcia tarczycy zmniejsza odsetek jego uszkodzeń [1]. Niedługo później wiele innych światowych autorytetów w dziedzinie chirurgii tarczycy potwierdziło te doniesienia [2-4], a śródoperacyjna identyfikacja NKW stała się powszechnie obowiązującym standardem w chirurgii tarczycy [4-6]. W 1966 roku Shedd i wsp. po raz pierwszy u ludzi zaproponowali wykorzystanie elektrycznego neurostymulatora do identyfikacji NKW [7]. W ostatnich 15 latach technika ta została znacząco udoskonalona i obecnie dostępne są nowoczesne systemy do śródoperacyjnego monitorowania czynności NKW [8], a sama metoda została wystandaryzowana dzięki pracom Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc [9,10]. Stąd też śródoperacyjny neuromonitoring NKW zyskuje coraz powszechniejszą akceptację, jako metoda uzupełniająca standard identyfikacji wzrokowej NKW w chirurgii tarczycy, bowiem śródoperacyjna ocena zachowania integralności czynnościowej nerwu ma istotne znaczenie w prognozowaniu jego pooperacyjnej czynności i ma wpływ na minimalizację ryzyka uszkodzenia NKW oraz taktykę operacyjną [11-13]. Jednak wyniki operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW zależą od doświadczenia operującego chirurga, a także biegłości w posługiwaniu się tą techniką [9,10]. Celem pracy była ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. Materiał i metody Badanie prospektywne zostało przeprowadzone w Oddziale Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie w okresie od sierpnia 2012 do lipca 2013 roku. Do badania włączono kolejnych 50 chorych z nienowotworowymi schorzeniami tarczycy wymagającymi leczenia operacyjnego w wieku od 18 do 80 lat, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu wycięcia tarczycy w okresie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w tym ośrodku i wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Kryteria wyłączenia obejmowały: przewlekłe choroby neurologiczne wpływające na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, podejrzenie nisko zróżnicowanego, lub niezróżnicowanego raka tarczycy, ASA IV (American Society of Anesthesiology), kobiety w ciąży i w okresie laktacji, brak świadomej zgody na udział w badaniu. Ocenie poddano dane demograficzne chorych, czas zabiegu operacyjnego, odsetek zidentyfikowanych NKW, odsetek śródoperacyjnej utraty sygnału, jej wartość predykcyjną oraz odsetek wczesnych i utrwalonych uszkodzeń NKW w ocenie wideolaryngoskopowej do 6 miesięcy po zabiegu. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej w Kielcach przy Świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej. Przygotowanie przedoperacyjne Wszyscy chorzy przed zabiegiem operacyjnym byli poddani ocenie specjalistycznej przez endokrynologa z uwzględnieniem wywiadu, badania fizykalnego, oceny stężenia TSH, ft3 i ft4, wyniku badania ultrasonograficznego szyi, oraz weryfikacji zmian ogniskowych w tarczycy za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej z oceną cytologiczną wg systemu Bethesda. Chorzy ze zmienioną czynnością tarczycy (nadczynnością, lub niedoczynnością tarczycy) byli przygotowani do zabiegu operacyjnego przez specjalistę endokrynologa i w momencie operacji byli w stanie eutyreozy. W przypadkach stwierdzenia ucisku na tchawicę, bądź podejrzenie zamostkowego lub śródpiersiowego charakteru wola wykonywano dodatkowo badanie radiologiczne celowane na tchawicę, bądź tomografię komputerową szyi i klatki piersiowej. Wszyscy chorzy włączeni do badania byli przed operacją konsultowani przez specjalistę anestezjologa z oceną ryzyka operacyjnego w skali ASA (American Society of Anesthesiology), a także przez specjalistę laryngologa i mieli wykonane badanie wziernikowe krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych metodą wideolaryngoskopii. Wskazania do zabiegu operacyjnego obejmowały: wole guzkowe nadczynne lub chorobę Graves-Basedowa nie kwalifikującą się do leczenia radiojodem, wole guzkowe obojętne z objawami uciskowymi na tchawicę, wole zamostkowe lub śródpiersiowe, a także wole nawrotowe spełniające jedno z powyższych kryteriów. Technika operacyjna Zabieg operacyjny wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Chorzy ułożeni był na stole operacyjnym z głową odgiętą do tyłu. Jako zasadę przyjęto, że zabieg całkowitego wycięcia tarczycy rozpoczynano od wycięcie płata z dominującą zmianą, bądź w przypadkach porównywalnej objętości obu płatów od wycięcia płata lewego tarczycy. W operacjach pierwotnych stosowano cięcie kołnierzowe niskie na szyi (cięcie Kochera). Długość cięcia była dostosowana do wielkości wola. Następnie formowano górny i dolny płat skórno-mięśniowy. Żyły szyjne przednie były przecinane i podwiązywane jedynie w przypadkach dużego wola. Mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe rozwarstwiano w linii środkowej ciała od wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia szyjnego mostka odsłaniając tarczycę. W przypadkach dużego wola dodatkowo przecinano poprzecznie mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe w 1/3 ich wysokości po stronie dominującego płata tarczycy i zszywano je pod koniec zabiegu. W reoperacjach nie rozwarstwiano mięśni w linii środkowej ciała, lecz stosowano dostęp boczny pomiędzy mięśniami mostkowo-gnykowymi, a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Następnie mobilizowano w kierunku linii środkowej ciała dominujący płat tarczycy po zsunięciu z niego na tępo mięśnia-mostkowo-tarczowego, uwidaczniano żyłę środkową tarczycy i tętnicę tarczową dolną. Odsłaniano naczynia szyjne po operowanej stronie i stosując preparowanie na tępo pomiędzy tętnicą szyjną wspólną, a żyłą szyjną wewnętrzną uwidaczniano nerw błędny na odcinku 1 2 cm, po czym oceniano odpowiedź EMG po jego stymulacji (V1). W przypadkach prawidłowego sygnału zabieg kontynuowano. Po odsłonięciu tarczycy, stosując technikę neuromapping, stymulowano tkanki otaczające tętnicę tarczową dolną, pomiędzy tchawicą i przełykiem celem lokalizacji NKW jeszcze przed jego wizualną identyfikacją. Po zidentyfikowaniu NKW odsłaniano tchawicę, podwiązywano i przecinano naczynia tarczowe dolne i dalej preparowano tylną część płata tarczycy w kierunku dogłowowym. Identyfikowano guzek Zuckerkandla, pod którym przebiega NKW i posługując się techniką powtarzanej stymulacji tkanek mapowano dalszy przebieg NKW w kierunku więzadła Berry ego. Po odpreparowaniu NKW od więzadła Berry ego uwalniano tylną część płata tarczycy od tchawicy. Następnie wykonując trakcję płata tarczycy do dołu i boku na tępo preparowano przestrzeń pomiędzy mięśniem pierścienno-tarczowym, a górnym biegunem tarczycy. Na tym etapie zabiegu wykorzystywano stymulację tkanek w okolicy naczyń górnego bieguna tarczycy celem identyfikacji gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego (GZNKG), która w części przypadków może przebiegać w tej okolicy. Identyfikacja GZNKG następowała w oparciu o obserwację pozytywnej stymulacji tkanek (skurczu jednoimiennego mięśnia pierścienno-tarczowego dobrze widocznego na przedniej powierzchni krtani). W przypadkach negatywnej stymulacji tkanek w okolicy bieguna górnego tarczycy, podwiązywano indywidualnie, przytorebkowo odgałęzienia tętnicy tarczowej górnej. Następnie w pobliżu linii środkowej ciała identyfikowano płat piramidowy, który po wypreparowaniu włączano w blok tkankowy razem z cieśnią. Po zakończeniu preparowania dominującego płata tarczycy oceniano odpowiedź EMG po stymulacji NKW (R2), a także po stymulacji nerwu błędnego po operowanej stronie (V2). W przypadkach operacji obustronnej tarczycy powtarzano opisane powyżej czynności celem całkowitego wycięcia tarczycy w całości w jednym bloku tkankowym. Rutynowo stosowano drenaż ssący loży po wyciętej tarczycy w systemie zamkniętym sposobem Redona. Po starannej kontroli hemostazy zamykano ranę warstwowo. Skórę szyto najczęściej śródskórnie Preparat wyciętej tarczycy przesyłano do badania histopatologicznego. Śródoperacyjny neuromonitoring NKW Przegląd Lekarski 2014 / 71 /
3 Neuromonitoring NKW prowadzono zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu [9, 10], z wykorzystaniem aparatu C2 NerveMonitor (Inomed, Niemcy). Akwizycję sygnału elektromiograficznego (EMG) z mięśni głosowych prowadzono w oparciu o elektromiografię powierzchniową mięśni głosowych przy pomocy krtaniowych elektrod powierzchniowych naklejonych na rurkę intubacyjną (Inomed, Niemcy) nr 7.0 dla kobiet i nr 7.5 dla mężczyzn. Elektrody powierzchniowe na rurce intubacyjnej były umieszczane przez anestezjologa w trakcie intubacji pod kontrolą laryngoskopii bezpośredniej centralnie pomiędzy fałdami głosowymi. Na okres intubacji stosowano krótko działające środki zwiotczające, ale w trakcie zabiegu nie stosowano zwiotczenia środkami długo działającymi. Do weryfikacji poprawności ułożenia elektrod powierzchniowych pomiędzy fałdami głosowymi stosowano ocenę zmienności oddechowej amplitudy EMG na ekranie neuromonitora, test opukiwania krtani, a w przypadkach wątpliwych także ponowną laryngoskopię bezpośrednią. Chirurg w trakcie zabiegu posługiwał się elektrodą monopolarną do stymulacji preparowanych tkanek, co pozwalało na neuromapping położenia NKW oraz jego identyfikację w oparciu o śródoperacyjny zapis EMG często jeszcze przed jego identyfikacją wzrokową. Elektrody powierzchniowe na rurce intubacyjnej pozwalają na nieinwazyjny pomiar aktywności skurczowej mięśnia głosowego po stymulacji jednoimiennego NKW, co jest rejestrowane jako zapis EMG na ekranie neuromonitora, któremu towarzyszy jednocześnie sygnał akustyczny świadczący o zachowaniu integralności czynnościowej stymulowanego nerwu. Zastosowana metodyka neuromonitoringu NKW wg Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu obejmowała ona przedoperacyjną ocenę laryngoskopową ruchomości fałdów głosowych (L1), ocenę elektromiograficzną po stymulacji nerwu błędnego (V1) przed rozpoczęciem preparowania płata tarczycy, identyfikację NKW techniką neuromappingu, bądź elektromiograficzne potwierdzenie jego identyfikacji wzrokowej (R1), ocenę odpowiedzi z NKW po zakończeniu lobektomii (R2), ocenę odpowiedzi z nerwu błędnego po zakończeniu lobektomii (V2), oraz ocenę laryngoskopową ruchomości fałdów głosowych po zabiegu (L2). Do stymulacji nerwów wykorzystywano sondę monopolarną stosując technikę stymulacji przerywanej, prądem o natężeniu 1-2 ma i czasie trwania impulsu 100 ms z częstotliwością 4 Hz. Zapis odbywał się metodą komputerową za pomocą przetwornika analogowo-cyfrowego, a z każdego zabiegu sporządzany był raport uwzględniający komplet danych, które były archiwizowane w bazie danych badania utworzonej w oparciu o arkusz Microsoft Excel. Śródoperacyjną utratę sygnału neuromonitoringu zdefiniowano jako: brak sygnału EMG po stymulacji jednoimiennego nerwu błędnego, amplitudę sygnału EMG poniżej 100 µv po stymulacji prądem o natężeniu 1-2 ma, w suchym polu operacynym, brak palpacyjnie wyczuwalnego przeskakiwania krtani, bądź widocznego ruchu krtani po stymulacji jednoimiennego nerwu błędnego. Celem zróżnicowania prawdziwej od fałszywej utraty sygnału posługiwano się śródoperacyjnie algorytmem rozwiązywania problemów zaproponowanym przez Międzynarodową Grupę Badawczą ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc [9, 10]. W ocenie metody neuromonitoringu zastosowano definicje wg Chan i Lo [14]. Odsetek dysfunkcji NKW skalkulowano w przeliczeniu na liczbę NKW narażonych na ryzyko uszkodzenia, a nie na liczbę chorych. Utratę sygnału po stymulacji nerwu błędnego po wycięciu płata tarczycy (V2) klasyfikowano jako pozytywny wynik testu, który prognozował jednoimienny niedowład fałdu głosowego. Test interpretowano jako prawdziwie dodatni kiedy badanie laryngoskopowe potwierdziło niedowład jednoimiennego fałdu głosowego, a za fałszywie dodatni kiedy ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była prawidłowa. Zachowany prawidłowy sygnał po stymulacji nerwu błędnego po wycięciu płata tarczycy (V2) klasyfikowano jako ujemny wynik testu, który prognozował prawidłową ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego po zabiegu. Test interpretowano jako prawdziwie ujemny kiedy stwierdzono w badaniu laryngoskopowym prawidłową ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego po zabiegu, a za fałszywie ujemny kiedy stwierdzono jednoimienny niedowład fałdu głosowego po zabiegu. Kontrola pooperacyjna Ocena czynnościowa krtani została przeprowadzona u wszystkich chorych w pierwszej dobie pooperacyjnej przy pomocy laryngoskopii pośredniej wykonywanej przez lekarza otolaryngologa ze specjalizacją foniatryczną. W przypadkach pooperacyjnej Tabela I Dane demograficzne i śródoperacyjne. Demographic and intraoperative characteristics. Dane demograficzne dysfunkcji fałdu głosowego przeprowadzano kontrolę ich ruchomości metodą wideolaryngoskopii w obserwacji do 6 miesięcy po zabiegu (w 2, 4, i 6 miesięcy po zabiegu). Brak ruchomości fałdu głosowego po 6 miesiącach od zabiegu traktowano jako uszkodzenie trwałe. Analiza statystyczna Uzyskane dane zostały opracowane statystycznie przy użyciu programu do analiz statystycznych MedCalc (wersja 13, MedCalc Software, Belgia). Ocena zmienności badanych cech została przedstawiona poprzez średnie arytmetyczne, odchylenie standardowe (OS), minimalne i maksymalne wartości (min - max), oraz odsetki częstości występowania (%). Porównanie poszczególnych cech pomiędzy grupami zostało dokonane za pomocą testu χ 2 (zmienne nieparametryczne) oraz za pomocą analizy wariancji jednoczynnikowej ANOVA (zmienne parametryczne). Do oszacowania trafności diagnostycznej metody śródoperacyjnego neuromonitoringu przeprowadzono analizę krzywych ROC (ang. Receiver Oparatring Characteristics). Na tej podstawie wyliczono wartość predykcyjną wyniku dodatniego, oraz wartość predykcyjną wyniku ujemnego. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05. Wyniki Ocenie poddano 93 NKW narażone na ryzyko uszkodzenia w toku 50 operacji tarczycy (43 operacje całkowitego wycięcia tarczycy i 7 lobektomii, przy czym 46 operacji miało charakter pierwotny, a 4 były reoperacjami z powodu wola nawrotowego). W badanej grupie było 46 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku wynosiła 56,0±11,1 lat. Średni czas zabiegu wyniósł 109,9±19,0 min. Szczegółowe dane demograficzne i śródoperacyjne przedstawiono w tabeli I. W 12 (24,0%) operacjach wystąpiły Wiek, lata ± OS (zakres) 56,0 ± 11,1 (24-71) Płeć, n (%) Kobiety Mężczyźni 46 (92,0) Objętość tarczycy, ml ± OS (zakres) 53,4 ± 38,8 (13,5 146,0) Średnica dominującego guza, mm (zakres) 39 (21-85) Operacja pierwotna, n (%) Lobektomia Całkowite wycięcie tarczycy Reoperacja, n (%) Lobektomia Całkowite wycięcie tarczycy 46 (92,0) 43 (86,0) 0 (0,0) NKW narażone na ryzyko uszkodzenia, n (%) * 93 (100,0) NKW uwidocznione w polu operacyjnym, n (%) 84 (89,2) Czas zabiegu, min ± OS (zakres) 109,9 ± 19,0 (75,0 150,0) Patologia tarczycy, n (%): - Wole guzkowe obojętne - Wole guzkowe nadczynne - Choroba Graves-Basedowa - Rak tarczycy 33 (66,0) 14 (28,0) 0 (0,0) NKW nerw krtaniowy wsteczny; OS odchylenie standardowe; *u 2 chorych stwierdzono niedowład prawego fałdu głosowego przed zabiegiem 534 K. Pragacz i M. Barczyński
4 trudności techniczne ze sprzętem, głównie na początku zabiegu, co wymagało wykonania manewrów korygujących celem zapewnienia poprawności działania systemu neuromonitoringu. Najczęstsze problemy dotyczyły niewłaściwego położenia elektrod powierzchniowych, w tym rotacji bocznej rurki intubacyjnej (n = 5), jej zbyt płytkiego (n = 3), bądź zbyt głębokiego położenia (n = 2), co wymagało wykonania ponownej laryngoskopii celem korekty położenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych. W 1 (2,0%) przypadku zastosowano początkowo zbyt wąską rurkę intubacyjną, która nie zapewniała właściwego kontaktu elektrod powierzchniowych z fałdami głosowymi i wymagała wymiany na nieco grubszą. W 1 (2,0%) przypadku doszło do rozłączenia elektrody uziemiającej. Szczegóły trudności technicznych za sprzętem przedstawiono w tabeli II. Śródoperacyjnie zidentyfikowano 83 (89,2%) spośród 93 NKW. Śródoperacyjną utratę sygnału neuromonitoringu (dodatni wynik testu) stwierdzono w 9 (9,7%) przypadkach, z czego w 5 (5,4%) przypadkach była ona prawdziwa i korespondowała z niedowładem jednoimiennego fałdu głosowego, a w 4 (4,3%) przypadkach była ona fałszywa, bowiem ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była zachowana. Wśród 84 przypadków zachowanego sygnału neuromonitoringu po wycięciu płata tarczycy, w 75 (80,6%) przypadkach ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była prawidłowa (wynik prawdziwie ujemny), a w 9 (9,7%) przypadkach stwierdzono niedowład jednoimiennego fałdu głosowego (wynik fałszywie ujemny). Stąd, wartość predykcyjna ujemna metody neuromonitoringu wynosiła 89,3%, a dodatnia 55,6% (tabela III). Przemijające uszkodzenie NKW stwierdzono w 7 (7,5%), w tym u 1 chorego uszkodzenie to miało charakter obustronny, a utrwalone w 6 (6,5%) przypadkach (tabela IV). Omówienie W ostatnich latach śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy i przytarczyc jako metoda uzupełniająca standard wizualizacji wzrokowej nerwu i pozwalająca na ocenę jego integralności czynnościowej w trakcie zabiegu [8]. Odsetek zabiegów operacyjnych tarczycy z neuromonitoringiem jest różny w różnych krajach. Najwyższy odsetek operacji tarczycy z neuromonitoringiem występuje w Niemczech, gdzie ponad 90% ze operacji tarczycy wykonywanych rocznie jest w ten sposób monitorowanych [13]. W Polsce wg szacunków Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej ok. 5% spośród ok operacji tarczycy wykonywanych rocznie jest monitorowanych, a sprzęt do neuromonitoringu znajduje się w ok. 30 oddziałach chirurgicznych (dane na koniec 2013r, nieopublikowane). W USA ok. 40% 45% operacji tarczycy jest monitorowanych, na co składają się głównie operacje wykonywane przez chirurgów w wieku poniżej 40 lat oraz tych którzy pracują w ośrodkach wykonujących ponad 100 operacji tarczycy rocznie [15,16]. Dane te przemawiają za tym, że neuromonitoring nerwów krtaniowych jest Tabela II Problemy techniczne ze sprzętem. Equipment setup problems. uważany za wartościowa metodę nie tylko w rękach młodszych, mniej doświadczonych chirurgów, ale także tych z wieloletnim doświadczeniem w chirurgii tarczycy i dogłębną znajomością anatomii pola operacyjnego. Do niedawna nie było jednego przyjętego standardu techniki neuromonitoringu nerwów krtaniowych, a poszczególni chirurdzy w dużej mierze nabywali doświadczenie w oparciu o naukę na własnych błędach. Dla przykładu w wielu ośrodkach nie wykonywano rutynowo badania laryngoskopowego przed operacją i po operacji tarczycy. Duża różnorodność panowała także w zakresie używanego sprzętu, korzystano często z różnych elektrod do akwizycji sygnału (np. elektrody powierzchniowe, bądź elektrody igłowe zbierające sygnał z mięśni głosowych, czy też elektrody łopatkowe do akwizycji sygnału z mięśni tylnej części krtani), a także różnych sond do stymulacji nerwu (np. monopolarnych, bipolarnych), różnego typu neuromonitorów (np. które umożliwiały tylko ocenę jakościową sygnału w oparciu o sygnał akustyczny, bądź ocenę ilościową w oparciu o analizę zapisu EMG) [8]. Co więcej, nie było ujednoliconego standardu znieczulenia do zabiegów z neuromonitoringiem, protokołów weryfikacji poprawności ułożenia rurki intubacyjnej z elektrodami powierzchniowymi, algorytmu rozwiązywania problemów w przypadku śródoperacyjnej utraty sygnału, co składało się na fakt, że wyniki uzyskiwane w poszczególnych ośrodkach były często przypadkowe, a ocena samej metody skrajnie różna w zależności od doświadczenia w jej aplikacji [9]. Problem techniczny N = 50 operacji (100%) Problem z elektrodami powierzchniowymi na rurce intubacyjnej - rotacja elektrod - zbyt głębokie położenie elektrod - zbyt płytkie położenie elektrod - zbyt wąska rurka intubacyjna Problem z elektrodami uziemiającymi - wypięcie elektrody Tabela III Śródoperacyjna utrata sygnału i jej wartość predykcyjna. Intraoperative loss of signal and its predictive value. 5 (10,0) 2 (4,0) 1 (2,0) 1 (2,0) Razem 12 (24,0) TN wynik prawdziwie ujemny; FN wynik prawdziwie ujemny; FP wynik fałszywie dodatni; TP - wynik prawdziwie dodatni Tabela IV Powikłania Morbidity. Sygnał V2 Ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego Prawidłowa Brak ruchomości Wartość predykcyjna (%) Zachowany TN = 75 FN = 9 Ujemna 89,3 Utrata sygnału FP = 4 TP = 5 Dodatnia 55,6 Niedowład NKW N =93 (100%) Przejściowy 7 (7,5) * Utrwalony 6 (6,5) Razem 13 (14,0) NKW nerw krtaniowy wsteczny * u 1 chorego stwierdzono obustronny przejściowy niedowład NKW Sytuacja to uległa zmianie w 2011 roku, kiedy to Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc opublikowała wytyczne dotyczące zalecanych standardów aplikacji neuromonitoringu NKW, a w 2013r także neuromonitoringu GZNKG [9,10]. Rekomendacje te oparte zostały o wieloletnie i wieloośrodkowe doświadczenie członków grupy badawczej i skupiły się na dwóch zasadniczych aspektach: standaryzacji przygotowania sprzętu do zabiegu oraz oceny poprawności umieszczenia elektrod powierzchniowych na rurce intubacyjnej, a także standaryzacji algorytmu postępowania w przypadkach śródoperacyjnej utraty sygnału umożliwiającego precyzyjne różnicowanie prawdziwej utraty sygnału pozwalającej na prognozowanie uszkodzenie NKW, od utraty fałszywej sygnały wynikającej z różnych błędów technicznych w aplikacji metody [9,17-25]. W ślad za publikacją rekomendacji zaczęto organizować także w ośrodkach referencyjnych praktyczne kursy umożliwiające nabycie umiejętności zastosowania neuromonitoringu nerwów krtaniowych w chirurgii tarczycy dla zainteresowanych chirurgów [26]. W omawianej pracy przedstawiono wyniki własne uzyskane na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie w grupie kolejnych 50 operacji tarczycy. Pomimo, że zespół chirurgiczno-anestezjologiczny, który wykonywał te zabiegi przebył dwudniowy kurs praktyczny elektrofizjologicznego neuro- Przegląd Lekarski 2014 / 71 /
5 monitoringu NKW w ośrodku krakowskim, to jednak na etapie wdrażania metody w swoim własnym ośrodku musiał on zmierzyć się z szeregiem trudności technicznych w blisko ¼ wykonanych operacji. Najczęstsze problemy dotyczyły niewłaściwego położenia elektrod powierzchniowych, w tym rotacji bocznej rurki intubacyjnej, jej zbyt płytkiego, bądź zbyt głębokiego położenia, co wymagało wykonania ponownej laryngoskopii celem korekty położenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych. Podobne obserwacje poczynił Dionigi, który zaobserwował, że w 15 (10%) spośród 152 operacji tarczycy, wykonanych w jego ośrodku w fazie wdrażania metody w okresie od sierpnia 2007 do lipca 2008 roku, położenie rurki intubacyjnej wymagało korekty, przy czym w 14 (93%) spośród tych 15 przypadków korekta dotyczyła ułożenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych [27]. Największe trudności w materiale Dionigi ego występowały na początku krzywej uczenia, w grupie pierwszych 50 operacji, którą uznał on za liczbę minimalną, aby opuścić gwałtownie opadającą część krzywej uczenia. Jonas i wsp. przeanalizował własne początkowe doświadczenia we wdrażaniu neuromonitoringu w chirurgii tarczycy w latach oparte na grupie 937 kolejnych operacji i stwierdzili, że zauważalna poprawa wyników (zmniejszenie odsetka utrwalonych uszkodzeń NKW) następuje dopiero w perspektywie kilku lat, co przemawia za znaczącą dłuższym okresem uczenia się tej metody [28], z czym zgadzają się także inni autorzy [29,30]. W ocenie Duclos i wsp. krzywe uczenia się metody neuromonitoringu zależą także od indywidualnych cech poszczególnych chirurgów, a przede wszystkim od ich zdolności do modyfikowania własnej techniki chirurgicznej w oparciu o zdobywane nowe doświadczenia [31]. Na komentarz zasługuje stosunkowo wysoki odsetek wczesnych uszkodzeń NKW (n = 13) w materiale własnym równy 14,0%, na co składało się 7 (7,5%) uszkodzeń przemijających i 6 (6,5%) uszkodzeń utrwalonych (Tab. IV). Choć wyniki te mieszczą się w szerokim zakresie wartości opublikowanych przez innych autorów (0% - 20,0%) to należy zwrócić uwagę, że jest to wynik gorszy, niż wyniki uzyskiwane przez chirurgów wykonujących ponad 200 operacji tarczycy rocznie [3-5]. Przyczyn tego zjawiska można upatrywać w stosunkowo niewielkim doświadczeniu operatora w chirurgii tarczycy (poniżej 50 operacji rocznie), ale także w fakcie iż 21 (42,0%) spośród 50 operacji w opisywanym materiale to zabiegi o podwyższonym ryzyku uszkodzenia NKW, do których zalicza się operacje z powodu wola nadczynnego oraz reoperacje z powodu wola nawrotowego. Także uzyskane wartości predykcyjne metody neuromonitoringu w fazie wdrażania tej techniki okazały się w materiale własnym gorsze, niż wartości uzyskiwane w ośrodkach wykonujących od wielu lat zabiegi z neuromonitoringiem (tabela III) [11,12,24,29,30]. W szczególności wartość predykcyjna dodatnia równa w fazie wdrażania metody 55,6% nie pozwala na zastosowanie taktyki etapowej tyreoidektomii w przypadku śródoperacyjnej utraty sygnału po wycięciu pierwszej strony w przypadku zaplanowanej operacji obustronnego wycięcia tarczycy celem prewencji obustronnego uszkodzenia NKW. Jak pokazują jednak doświadczenia ośrodków referencyjnych w miarę nabywania doświadczenia wartość predykcyjna metody rośnie, w tym w nowszych doniesieniach wartość predykcyjna dodatnia przekracza 90%, co jest gwarantem wysokiej trafności podejmowanych śródoperacyjnie decyzji co do odroczenia zabiegu po drugiej stronie w przypadkach śródoperacyjnej utraty sygnału ocenionej jako prawdziwa po wycięciu pierwszego płata tarczycy [12]. Wnioski Na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy częste są trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty, co wpływa na wydłużenie czasu zabiegu i ograniczoną wartość predykcyjną metody. Piśmiennictwo 1. Lahey FH: Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet. 1938; 66: Rieddell V: Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent laryngeal nerve palsy: results of identification of the nerve over 23 consecutive years ( ) with description of an additional safety measure. Br J Surg. 1970; 57: Jatzko GR, Lisborg PH, Müller MG, Wette VM: Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and literature review. Surgery 1994; 115: Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M: Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg. 2002; 235: Barczyński M, Konturek A, Stopa M, Cichoń S, Richter P, Nowak W: Total thyroidectomy for benign thyroid disease: is it really worthwhile? Ann Surg. 2011; 254: Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, Johnson WR, Serpell J: Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review. ANZ J Surg. 2013; 83: Shedd DP, Burget GC: Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg. 1966; 92: Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group: Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008; 32: Randolph GW, Dralle H, International Nerve Monitoring Study Group: Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011; 121 (Suppl. 1): S Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR, Dralle H, Dionigi G. et al: External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope 2013; 123 (Suppl. 4): S Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009; 96: Barczyński M, Konturek A, Pragacz K, Papier A, Stopa M, Nowak W: Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: results of a retrospective cohort study. World J Surg. 2014; 38: Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Nguyen Thanh P. et al: Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg. 2012; 99: Chan WF, Lo CY: Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy. World J Surg. 2006; 30: Horne SK, Gal TJ, Brennan JA: Prevalence and patterns of intraoperative nerve monitoring for thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P: Neuromonitoring in thyroid surgery: attitudes, usage patterns, and predictors of use among endocrine surgeons. World J Surg. 2009; 33: Chiang FY, Lu IC, Kuo WR, Lee KW, Chang NC, Wu CW: The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery: the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 2008; 143: Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW: Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg. 2008; 206: Chan WF, Lang BHH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: Lorenz K, Sekulla C, Schelle J, Schmeiss B, Brauckhoff M, Dralle H; German Neuromonitoring Study Group: What are normal quantitative parameters of intraoperative neuromonitoring (IONM) in thyroid surgery? Langenbecks Arch Surg. 2010; 395: Barczyński M, Konturek A, Stopa M, Hubalewska- Dydejczyk A, Richter P, Nowak W: Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego w poprawie wyników leczenia operacyjnego zróżnicowanego raka tarczycy. Pol Przegl Chir. 2011; 83: Snyder S, Hendricks J: Introperative neurophysiology testing of the RLN: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: Chan WF, Lo CY: Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy. World J Surg. 2006; 30: Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M: Neuromonitoring in thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperative electrophysiological responses for the prediction of recurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg. 2004; 240: Lu IC, Chu KS, Tsai CJ, Wu CW, Kuo WR. et al: Optimal depth of NIM EMG endotracheal tube for IONM of the RLN during thyroidectomy. World J Surg. 2008; 32: Dionigi G, Bacuzzi A, Barczyński M, Biondi A, Boni L. et al: Implementation of systematic neuromonitoring training for thyroid surgery. Updates Surg. 2011; 63: Dionigi G, Bacuzzi A, Boni L, Rovera F, Dionigi R: What is the learning curve for intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery? Int J Surg. 2008; 6 (Suppl. 1): S Jonas J, Bähr R: Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve - results and learning curve. Zentralbl Chir. 2006; 131: Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W: Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: Chan WF, Lang BHH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S, Soardo P, Colin C, Peix JL: Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons technique during thyroidectomy. World J Surg. 2011; 35: K. Pragacz i M. Barczyński
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski. Krzysztof Pragacz. Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski Krzysztof Pragacz Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy Praca
przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Tab. 2. Charakterystyka zbadanej populacji w latach 1998-1999 w grupach płci i wieku. Grupy wiekowe. 18-28 29-39 40-49 50-59 >60 r.
. WYIKI Analizie poddano wyniki badań 89 osób, 7 kobiet i mężczyzn w wieku 8-78 lat. Średnia wieku kobiet wynosiła,8 ±,6 lat, średnia wieku mężczyzn wynosiła,89 ± 7, lat. Średnia wieku dla obu płci wynosiła,6
Taktyka leczenia operacyjnego raka tarczycy w oddziale chirurgicznym
Taktyka leczenia operacyjnego raka tarczycy w oddziale chirurgicznym Kąkol M., Romanowski S. Oddział Chirurgiczny Szpitala Kolejowego w Gdańsku, ul. Powstańców Warszawskich 2, 80-830 Gdańsk Korespondencja
4.5. Joduria. Grupy wieku Płeć >60 Razem Min Max Min Max Min Max
4.5. Joduria. Jodurię w porannej próbce moczu oznaczono u 489 osób (54,9%) z populacji badanej miasta Krakowa w tym u 316 kobiet (55,3%) i 173 mężczyzn (54%). Pozostała część osób nie dostarczyła próbki
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Leczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007
Leczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007 Klasyfikacja guzów tarczycy wg WHO Guzy nabłonkowe 1. Łagodne 2. Złośliwe Gruczolak pęcherzykowy Inne gruczolaki 2.1. Rak pęcherzykowy
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Tyreologia opis przypadku 15
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 15 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letnia kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Czynniki ryzyka przerwania ciągłości torebki
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Praca na stopień doktora nauk medycznych wykonana w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Kierownik: prof. dr hab. med. Czesław Stankiewicz Krzysztof Kiciński Czynniki ryzyka
ZMIANY OGNISKOWE TRACZYCY POSTĘPOWANIE
ZMIANY OGNISKOWE TRACZYCY POSTĘPOWANIE Guzkową chorobę tarczycy rozpoznaje się po wykryciu pojedynczej zmiany lub mnogich zmian ogniskowych lub guzków, niezależnie od ich stanu czynnościowego. Wolem określa
S T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Monitoring neurofizjologiczny w chorobach rdzenia Dariusz J. Jaskólski
Monitoring neurofizjologiczny w chorobach rdzenia Dariusz J. Jaskólski Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi USK nr 1 im. N. Barlickiego Neurofizjologiczny
WOLE OBOJĘTNE. Jadwiga Szymczak. Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu
WOLE OBOJĘTNE Jadwiga Szymczak Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu Wolem nazywamy każde powiększenie tarczycy Wole obojętne (nietoksyczne) to wole z eutyreozą, nie wykazujące
Tyreologia opis przypadku 1
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 1 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 59-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
lek. Wojciech Mańkowski Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. Edward Wylęgała
lek. Wojciech Mańkowski Zastosowanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu przeszczepu drążącego rogówki i operacji zaćmy Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY. Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa 1 PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE Wady rozwojowe Wole Guzki tarczycy Nowotwory tarczycy Zaburzenia
i uczestnika programu o udzieleniu i otrzymaniu danego świadczenia.
Załącznik nr 19 Zestawienie stawek jednostkowych dla Ogólnopolskiego programu nowotworów głowy i szyi Stawki jednostkowe określone poniżej dotyczą świadczeń zdrowotnych, które będą udzielane w ramach wdrażania
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją?
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją? Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej stale podnosi jakość prowadzonego
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Tyreologia opis przypadku 4
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 4 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 61-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Wznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji.
Wznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji. A. Rzepakowska, prof. K. Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii Pacjentka 65 lat, w lipcu 2015r. Przyjęta do Kliniki z powodu raka ustnej i krtaniowej
Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości:
REKOMENDACJE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO REKOMENDACJE
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU PIOTR TURMIŃSKI Porównanie skuteczności wybranych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu skręceń stawu skokowego STRESZCZENIE ROZPRAWY DOKTORSKIEJ
Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii Zastosowanie neuromobilizacji rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych w leczeniu niedowładów spastycznych u pacjentów po udarach
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Pooperacyjna Niewydolność Oddechowa
Pooperacyjna Niewydolność Oddechowa Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra
Wstydliwy problem: Nietrzymanie stolca oraz wybrane metody jego leczenia
Koło Chirurgiczne przy III Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Roman M. Herman Opiekun: lek. med. Michał Nowakowski Wstydliwy problem: Nietrzymanie
Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Adamski Ryszard, Tura Krzysztof 1 Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym Wstęp Streszczenie:
Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)
Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia
Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne
Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i
ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)
Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...
Tyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
4.8. Porównanie uzyskanych wyników badań w latach do wyników badań tej samej grupy przeprowadzonych w latach
4.8. Porównanie uzyskanych wyników badań w latach 1998-99 do wyników badań tej samej grupy przeprowadzonych w latach 1989-9. 4.8.1. Porównanie częstości wola rozpoznanego w badaniu palpacyjnym u 891 osób
Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
OCENA. Ocena rozprawy doktorskiej mgr Jolanty Gałeckiej
Klinika Neurologii Wojskowy Instytut Medyczny 00 909 Warszawa ul Szaserów 128 Warszawa dn. 02.06.2019 r. OCENA Rozprawy doktorskiej mgr Jolanty Gałeckiej Ocena skuteczności wybranych metod fizjoterapeutycznych
Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Trudne drogi oddechowe
Trudne drogi oddechowe Tryb planowy. Tryb ratunkowy: Miejsce wypadku. Miejsce zdarzenia: Izba Przyjęć/ Szpitalny Oddział Ratunkowy. Oddziały szpitalne sala chorych. Diagnostyka pracownie. Trudne drogi
Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego
Tomasz Borkowski Department of Urology Medical University of Warsaw Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego VII Pomorskie spotkanie Uroonkologiczne Rak pęcherza moczowego Henry Gray (1825
DIPOLOWY MODEL SERCA
Ćwiczenie nr 14 DIPOLOWY MODEL SERCA Aparatura Generator sygnałów, woltomierz, plastikowa kuweta z dipolem elektrycznym oraz dwiema ruchomymi elektrodami pomiarowymi. Rys. 1 Schemat kuwety pomiarowej Rys.
Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych
Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM
PROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania podczas wykonywania tracheotomii przezskórnej
Data obowiązywania: 17.05.2014 r Wydanie: 1 Strona 1 z 5 Cel procedury: Określenie oraz ujednolicenie standardów postępowania podczas bezpiecznego wykonywania tracheotomii przezskórnej. Zakres obowiązywania:
Efektywność ekonomiczna oddziału zabiegowego Jak poprawić? Marek Wesołowski
Efektywność ekonomiczna oddziału zabiegowego Jak poprawić? Marek Wesołowski Jaka jest nasza efektywność? Poprawa efektywności ekonomicznej Efektywność medyczna Koszty materiałów i zasobów Organizacja
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Harmonogram pracy Przychodni Specjalistycznej PCCHP. Harmonogram pracy gabinetów zabiegowych PCCHP
Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Harmonogram pracy Przychodni Specjalistycznej PCCHP Przychodnia jest czynna: poniedziałek 7.05 18.00 wtorek 7.05 15.00 środa 7.05 15.00 czwartek 7.05 15.00
Ocena dokładności diagnozy
Ocena dokładności diagnozy Diagnoza medyczna, w wielu przypadkach może być interpretowana jako działanie polegające na podjęciu jednej z dwóch decyzji odnośnie stanu zdrowotnego pacjenta: 0 pacjent zdrowy
Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.
Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik
Tyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu Kierunek: Fizjoterapia SYLABUS Nazwa przedmiotu Podstawy fizjoterapii klinicznej
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII Prof. nadzw. dr hab. med. Marek Jemielity Klinika Kardiochirurgii UM w Poznaniu Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
Tyreologia opis przypadku 13
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 13 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 24-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
4.1. Charakterystyka porównawcza obu badanych grup
IV. Wyniki Badana populacja pacjentów (57 osób) składała się z dwóch grup grupy 1 (G1) i grupy 2 (G2). W obu grupach u wszystkich chorych po zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego
Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego
Dariusz Kaczmarczyk Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Alina Morawiec Sztandera Opis
LIMFADENEKTOMIA W LECZENIU RAKA TRZONU MACICY. Andrzej Bieńkiewicz Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi
LIMFADENEKTOMIA W LECZENIU RAKA TRZONU MACICY Andrzej Bieńkiewicz Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi II Kongres PTGO, POZNAŃ 2011 ARGUMENTY "ZA" ARGUMENTY "PRZECIW"
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa. wprowadzenie
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA: Czym jest prokalcytonina? PCT w diagnostyce i monitowaniu sepsy PCT w diagnostyce zapalenia dolnych dróg oddechowych Interpretacje
Wysoki DFT jak postępować w przypadku jego wystąpienia.
Wysoki DFT jak postępować w przypadku jego wystąpienia. dr Jarosław Blicharz, Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im.św.łukasza SP ZOZ w Tarnowie DEFINICJE Wysoki próg defibrylacji (Defibrillation
OCENA ZASTOSOWANIA NADGŁOŚNIOWYCH URZĄDZEŃ DO WENTYLACJI W WARUNKACH RATUNKOWEGO ZABEZPIECZENIA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH
lek. med. Andrzej Bielski OCENA ZASTOSOWANIA NADGŁOŚNIOWYCH URZĄDZEŃ DO WENTYLACJI W WARUNKACH RATUNKOWEGO ZABEZPIECZENIA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Streszczenie
Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder
Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Efektywna kontrola ścisła obserwacja po leczeniu
Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci
Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Kolejki i inne ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych w onkologii
www.watchhealthcare.eu Kolejki i inne ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych w onkologii Lek. med. Krzysztof Łanda KSIĘŻYCE MARSA: DEIMOS (Z GR. TRWOGA) I PHOBOS ( Z GR. STRACH) OBSZAR A KOSZYK
ahead of print], Impact Factor 1,426; punktacja MNiSW 20 pkt.). Przeanalizowane zostały dwie grupy chorych: w pierwszej znalazło się 441 chorych z
Streszczenie rozprawy doktorskiej lek. Michała Natkańca pt.: Czynniki wpływające na trudności, bezpieczeństwo i wyniki krótkoterminowe laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego bocznego
Założenia Deklaracji Helsińskiej
Założenia Deklaracji Helsińskiej Deklaracja Helsińska W 2010 na kongresie Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w Helsinkach podpisano tzw. Deklarację Helsińską w Sprawie Bezpieczeństwa Pacjenta w Anestezjologii.
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania Jan Głowacki Współcześnie stosowane metody w diagnostyce chorób KLP: -zdjęcie sumacyjne P-A i boczne -zdjęcie
z dnia 22 września 2011 roku
Uchwała Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi w sprawie wystosowania do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia apelu o dodanie możliwości rozliczeń procedur ambulatoryjnych
dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
Kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej Z-ca kierownika: lek. med. Henryk Napora - specjalista chirurgii ogólnej Pielęgniarka koordynująca: mgr
II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK
II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Zawał serca ból wieńcowy p30 min +CPK +Troponiny Zawał serca z p ST STEMI ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Z wytworzeniem załamka Q Zawał serca bez pst NSTEMI Zamknięcie
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
302 Piotr SUMMARY / Chirurgia ślinianki przyusznej to przede wszystkim chirurgia onkologiczna. Interwencje chirurgiczne w obrębie ślinianki przyusznej z przyczyn innych niż guz nowotworowy nie są częste
BIOPSJA OTWARTA KURS USG PIERSI RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA
BIOPSJA OTWARTA RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? KURS USG PIERSI DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I MAŁOINWAZYJNEJ SZPITAL POMNIK CHRZTU POLSKI W GNIEŹNIE RODZAJE BIOPSJI CIENKOIGŁOWA (PCI,
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24 Cel - przegląd ma na celu określenie częstości występowania
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i
Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
układu krążenia Paweł Piwowarczyk
Monitorowanie układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie Badanie przedmiotowe EKG Pomiar ciśnienia tętniczego Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Echokardiografia
J.Rostkowska, A. Geremek-Samsonowicz, H. Skarżyński
J.Rostkowska, A. Geremek-Samsonowicz, H. Skarżyński Niedosłuch w grupie 65+ 75% osób po 70 roku życia ma różne problemy związane ze słuchem. (Sprawozdanie merytoryczno-finansowe Instytutu Fizjologii i
Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej
Lek. Olgierd Woźniak Streszczenie rozprawy doktorskiej Ocena czynników ryzyka adekwatnych interwencji kardiowerteradefibrylatora u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Wstęp Arytmogenna
Program monitorowania i standaryzacji praktyk klinicznych w neonatologii i intensywnej terapii dziecięcej po 3 latach
Program monitorowania i standaryzacji praktyk klinicznych w neonatologii i intensywnej terapii dziecięcej po 3 latach Janusz Świetliński Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w imieniu grupy inicjatywnej
Endoskopowa dyscektomia piersiowa
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 186/2013 z dnia 8 lipca 2013 r. o projekcie Programu profilaktycznego raka tarczycy powiatu wadowickiego Po zapoznaniu
Maciej Pawlak. Zastosowanie nowoczesnych implantów i technik operacyjnych w leczeniu przepuklin brzusznych.
Maciej Pawlak Zastosowanie nowoczesnych implantów i technik operacyjnych w leczeniu przepuklin brzusznych. Prospektywne randomizowane badanie porównujące zastosowanie dwóch różnych koncepcji siatki i staplera
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Centralny Szpital Kliniczny
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Critical Care 2019, marzec Systematyczny
INFORMACJA O ZABIEGU USUNIĘCIA
INFORMACJA O ZABIEGU USUNIĘCIA TARCZYCY (STRUMEKTOMII) Szanowni Państwo! Na podstawie przeprowadzonych badań, rozpoznano u Państwa chorobę tarczycy, która wymaga leczenia operacyjnego. Przed zabiegiem
Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel
Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel PO CO?? PO CO?? Znaczenie diagnostyczne Cel terapeutyczny Wartość rokownicza Nieoperacyjne metody oceny węzłów chłonnych Ultrasonografia
Jerzy Stockfisch 1, Jarosław Markowski 2, Jan Pilch 2, Brunon Zemła 3, Włodzimierz Dziubdziela 4, Wirginia Likus 5, Grzegorz Bajor 5 STRESZCZENIE
Czynniki ryzyka związane ze stylem i jakością życia a częstość zachorowań na nowotwory złośliwe górnych dróg oddechowych w mikroregionie Mysłowice, Imielin i Chełm Śląski Jerzy Stockfisch 1, Jarosław Markowski
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 228/2012 z dnia 19 listopada 2012 r. o projekcie programu zdrowotnego miasta Kraków Program profilaktyki chorób
CRT co nowego w 2012?
2012;14:358-364 CRT co nowego w 2012? Czas aktywacji lewej komory (LVAT) mierzony w zapisie EKG jako jeden z czynników rokowniczych pacjentów kwalifikowanych do CRT Na podstawie artykułu Baseline delayed
Wanda Siemiątkowska - Stengert
Wanda Siemiątkowska - Stengert Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy na ciśnienie śródczaszkowe i układ krążenia noworodków wymagających wentylacji zastępczej, po zastosowaniu różnej premedykacji farmakologicznej.
CENNIK BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ZAKŁAD RADIOLOGII
CENNIK BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ZAKŁAD RADIOLOGII LP KOD ICD-9 Nazwa procedury Cena badania w zł Pracownia radiologii (rtg) 1 87.04.1 Tomografia siodła tureckiego 64,00 2 87.092 RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej Jednym z najczęstszych miejsc, gdzie nowotwory narządu ruchu dają przerzuty, są płuca Część zmian stwierdzanych w płucach będzie wymagała
Przegląd epidemiologiczny metod diagnostyki i leczenia łagodnego rozrostu stercza na terenie Polski.
Przegląd epidemiologiczny metod diagnostyki i leczenia łagodnego rozrostu stercza na terenie Polski. Program MOTO-BIP /PM_L_0257/ Ocena wyników programu epidemiologicznego. Dr n. med. Bartosz Małkiewicz
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Marzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Województwa Opolskiego ROK 2008 STRESZCZENIE.
Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Województwa Opolskiego ROK 2008 STRESZCZENIE Marcin Kautsch Opracowanie dla Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego Kraków,
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna im. Z. i J. Łyko. Syllabus przedmiotowy 2017/ /2022 r.
Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna im. Z. i J. Łyko Syllabus przedmiotowy 207/208 202/2022 r. Wydział Fizjoterapii Kierunek studiów Fizjoterapia Specjalność ----------- Forma studiów Stacjonarne Stopień
Jarosław B. Ćwikła. Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Nowe algorytmy oceny odpowiedzi na leczenie w badaniach strukturalnych, dużo dalej niż klasyczne kryteria RECIST Jarosław B. Ćwikła Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie Radiologiczna
Wszyscy Wykonawcy. Ad. 2 Zamawiający posiada na swoim stanie IPC Konsolę zasilającą o numerze seryjnym ENTC z roku 2015.
Szpital Specjalistyczny w Zabrzu Sp. z o.o. Ul. M. Curie-Skłodowskiej 10 41-800 Zabrze Zabrze, dn. 30.03.2016r DZP/11PN/2016 Wszyscy Wykonawcy Dotyczy: zapytania do postępowania o udzielenie zamówienia
ZAKŁAD RADIOLOGII. Nazwa procedury
CENNIK BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ZAKŁAD RADIOLOGII (Obowiązuje od 1.08.2014r.) Pracownie Radiologii Nazwa procedury jednostkowa 1 87.04.1 Tomografia siodła tureckiego 68,00 2 87.092 RTG krtani bez kontrastu
Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna im. Z. i J. Łyko. Syllabus przedmiotowy 2017/ /2022 r.
Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna im. Z. i J. Łyko Syllabus przedmiotowy 07/08 0/0 r. Wydział Fizjoterapii Kierunek studiów Fizjoterapia Specjalność ----------- Forma studiów Stacjonarne Stopień studiów