WNIOSEK O UDZIELENIE POJEDYNCZEJ GWARANCJI

Transkrypt

1 WNIOSEK O UDZIELE POJEDYNCZEJ GWARANCJI gwarancja zapłaty wadium Dotyczy: gwarancja należytego wykonania kontraktu gwarancja usunięcia wad lub usterek Dane Zobowiązanego Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy: Rodzaj działalności: Ulica, nr budynku/lokalu: Miejscowość: NIP: Kod pocztowy: NIP EU*: REGON: KRS*: Rok założenia: Struktura właścicielska firmy Imię, nazwisko Funkcja Udziały* (%/jednostki) PESEL Osoba do kontaktu (imię, nazwisko): Adres Telefon/fax: Największe czynne gwarancje (wydane przez banki i inne niż Balcia Insurance SE zakłady ubezpieczeń. Można także załączyć wykaz gwarancji, umieszczając taką informację poniżej) Liczba gwarancji: Nazwa wystawcy Suma gwarancyjna () Termin ważności Złożone zabezpieczenia Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego Liczba banków: Kredyty i pożyczki Liczba kredytów: Nazwa kredytodawcy/pożyczkodawcy Wysokość zobowiązania () Saldo () 1/5

2 Przeterminowane zobowiązania (w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych) Liczba zobowiązań: Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania () Odroczone, zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego, organów administracji państwowej i lokalnej oraz organów celnych) Saldo () Liczba zobowiązań: Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania () Saldo () Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o ogłoszenie upadłości? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie naprawcze? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie egzekucyjne? Czywobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie likwidacyjne? Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nienależycie wykonanego kontraktu, usunięcia wad lub usterek? Liczba zgłoszeń: Nazwa Beneficjenta Rodzaj zobowiązania Czego dotyczyło zobowiązanie? Wysokość zobowiązania () Wykaz ważniejszych kontraktów zrealizowanych w ciągu ostatnich dwóch lat oraz realizowanych obecnie Liczba kontraktów: Beneficjent Nazwa zlecenia Powiązania kapitałowe Wnioskodawcy z innymi podmiotami Liczba podmiotów: Nazwa podmiotu Udziały/akcje (udział w %) Udziały/akcje () Udzielone przez Wnioskodawcę poręczenia Liczba poręczeń: Beneficjent Wysokość poręczenia () Dłużnik Rodzaj poręczenia 2/5

3 Lista kontraktów realizowanych w chwili obecnej Liczba kontraktów: Zleceniodawca Nazwa (opis) zadania Wartość zlecenia () Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji zapłaty wadium Nr przetargu Data ogłoszenia przetargu do: Wnioskowana Suma Gwarancyjna Szacowana wartość kontraktu Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji należytego wykonania kontraktu Nr kontraktu/umowy do: Kwota Gwarancji Wartość kontraktu Data podpisania kontraktu/umowy Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji usunięcia wad i usterek Nr kontraktu/umowy do: Kwota Gwarancji Wartość kontraktu Data podpisania kontraktu/umowy Proponowane zabezpieczenia Nazwa zabezpieczenia Liczba (szt.) Dane wystawcy/poręczyciela/banku/nr księgi wieczystej/inne weksel własny in blanco a) weksel poręczony przelew (cesja) wierzytelności z rachunku bankowego przewłaszczenie rzeczy ruchomych (należy załączyć wycenę lub wykaz z określeniem ich wartości []) hipoteka (załączyć wycenę rzeczoznawcy), nr księgi wieczystej, adres, wartość rynkowa () inne (podać jakie, np. lokata, cesja) 3/5

4 Dokumentacja wymagana do oceny standingu przedsiębiorstwa Jednoosobowa działalność gospodarcza: - wydruk z CEIDG, - deklaracja majątkowa. Spółka cywilna: - umowa spółki cywilnej, - zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, - deklaracja majątkowa wszystkich wspólników. Spółka jawna, partnerska, komandytowa: - umowa spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej, - deklaracje majątkowe wszystkich wspólników, dla sp. komandytowej tylko komplementariusz. Spółka akcyjna, spółka z o.o.: - statut lub umowa spółki, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników). Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - statut przedsiębiorstwa, spółdzielni, - jeżeli odrębne przepisy tego wymagają, dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie. - Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości (wydane przez Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku), - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - opinie z wszystkich banków prowadzących rachunki Zobowiązanego, z podaniem informacji dotyczącej udzielonych kredytów i terminowości ich obsługi, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - referencje ( minimum 5 sztuk). Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna: - dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony (powyżej mln EUR), - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe (w zależności od formy rozliczania): PIT i/lub Bilans i RZiS jeżeli jest prowadzony (powyżej EUR) - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników), - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji zapłaty wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - aktualny bilans i rachunek wyników za trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01, - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe: Bilans i RZiS. Zeznanie podatkowe za ubiegły rok, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe), jeżeli są wymagane, - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji zapłaty wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Dokument stwierdzający rozdzielność majątkową 4/5

5 Oświadczenia Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych? Czy firma jest w okresie likwidacji? Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu? Czy którykolwiek ze współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom? Wnioskodawca oświadcza, że: dane wskazane w niniejszym dokumencie są zgodne z prawdą i zostały przez niego podane według najlepszej wiedzy. Wnioskodawca zobowiązuje się niezwłocznie informować Balcia Insurance SE o zmianach danych zawartych w niniejszym dokumencie; został poinformowany, że administratorem jego danych osobowych jest Balcia Insurance SE; wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów marketingu usług oferowanych przez Balcia Insurance SE oraz podmiotów współpracujących z Balcia Insurance SE na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo, w tym na prowadzenie badań marketingowych. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania; wyraża zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej od Balcia Insurance SE oraz podmiotów współpracujących z Balcia Insurance SE na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo; został poinformowany, że ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Miejscowość i data Miejscowość: Data: / / 20 r. Podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców) właściwe zakreślić X * niepotrzebne skreślić 5/5