Zastosowanie wszczepów śródkostnych jako wsparcia dla protez ruchomych u dzieci i młodzieży z ciężką oligodoncją przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 2, Zastosowanie wszczepów śródkostnych jako wsparcia dla protez ruchomych u dzieci i młodzieży z ciężką oligodoncją przegląd piśmiennictwa The usage of osseointegrated implants as support for removable dentures in children and adolescents with severe oligodontia literature review Mariusz Cierech, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implanty zębowe, leczenie młodocianych, protezy ruchome KEY WORDS: dental implants, treatment of children and adolescents, removable dentures Streszczenie Oligodoncja wśród młodocianych, szczególnie w postaci ciężkiej, stanowi trudne zadanie dla lekarza protetyka. Trudności napotykane podczas terapii spowodowane są słabą retencją protez ruchomych oraz ciągłymi procesami wzrostowymi całego układu stomatognatycznego. Zastosowanie implantów u dzieci i młodzieży jest przeciwwskazane do momentu zakończenia wzrostu. Wyjątkiem od tej reguły są przypadki zaawansowanej agenezji zębów, gdzie implanty wykorzystywane są jako elementy retencyjne dla protez ruchomych. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa i omówienie możliwości rehabilitacji protetycznej u młodocianych z licznymi brakami zawiązków zębów stałych. W przypadku łuku górnego przeciwwskazane jest sztywne łączenie implantów umieszczonych bilateralnie, co mogłoby powodować zaburzenia we wzroście poprzecznym szczęki. W przypadku żuchwy najlepszym miejscem do osadzenia implantów jest jej przedni odcinek, który w przypadku braku zębów podlega niewielkim zmianom w czasie wzrostu organizmu. Należy jednak podkreślić, iż plan leczenia powinien być indywidualnie skonstruowany dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem miejscowych i ogólnych uwarunkowań. Summary Oligodontia among adolescents, especially in its severe form is a great challenge to a prosthodontist. The difficulties encountered during the treatment are caused by a poor denture retention and continuous growth processes of the stomatognathic system. The use of implants in children and adolescents is contraindicated until the craniofacial growth is completed. The exception to this rule involves the advanced tooth agenesis, where implants are used as a support for removable dentures. The aim of this study was to review and discuss the possibility of using implants in prosthetic rehabilitation of adolescents with severe tooth agenesis. In the case of the upper arch, the rigid connection between bilaterally positioned implants is contraindicated as it could lead to disturbances in the transversal growth of the maxilla. The best place to position implants in the mandible is its anterior region which, in tooth agenesis, undergoes slight changes in terms of the skeletal growth. It should be noted, however, that the treatment plan requires an individual approach to each case, taking into account local and systemic conditions. 140

2 Implantoprotetyka Leczenie protetyczne dzieci i młodzieży stanowi trudne zadanie dla lekarza stomatologa. Ograniczenia spotykane podczas terapii wynikają nie tylko z niewielkiej bazy kostnej, czy niewykształconych w pełni struktur pola protetycznego, lecz przede wszystkim z ciągłych procesów wzrostowych zachodzących w obrębie całego układu stomatognatycznego (1-4). Sytuacja staje się bardziej skomplikowana, gdy w wyniku zaburzeń rozwojowych dochodzi do zmniejszenia liczby zawiązków zębów stałych, szczególnie w postaci ciężkiej oligodoncji, a w skrajnych przypadkach także anodoncji. Najczęściej zmiany te mają powiązanie z chorobami genetycznymi takimi jak dysplazja ektodermalna czy zespół Downa (5-7). Rehabilitacja protetyczna u tych pacjentów składa się z dwóch etapów. Pierwszy z nich przypada na okres dzieciństwa, kiedy to uzupełnienie protetyczne nie powinno ograniczać, ale pobudzać i ukierunkowywać dalszy wzrost twarzoczaszki. Bardzo ważne jest zapewnienie prawidłowego funkcjonowania narządu żucia, możliwy komfort użytkowania uzupełnienia przez pacjenta oraz zadowalający efekt estetyczny (4). Niezbędna może okazać się w tym czasie konsultacja ortodontyczna i wspólny skoordynowany tok leczenia. Drugi etap to uzupełnienie długoczasowe, które zaprojektowane powinno być po zakończeniu wzrostu twarzoczaszki. Agenezja zębów skutkuje zaburzeniami w obrębie podstawowej funkcji narządu żucia, czyli przyjmowania i rozdrabniania pokarmów. Ma to duży wpływ na dostępność składników odżywczych, a tym samym wzrost i prawidłowy rozwój całego organizmu. Ponadto dochodzi do zmniejszenia ilości bodźców przekazywanych przez ozębną na kość, co prowadzi do zaburzeń prawidłowego i równomiernego wzrostu całego układu stomatognatycznego (8). Uzupełnieniami protetycznymi znajdującymi zastosowanie w rozległych brakach zębowych są częściowe lub całkowite protezy płytowe. Niestety niskie, niewykształcone w trzech wymiarach wyrostki zębodołowe szczęki, czy części zębodołowe żuchwy stwarzają trudności w uzyskaniu zadowalającej retencji i stabilizacji dla protez ruchomych. Ma to szczególne znaczenie w rehabilitacji pacjentów z brakami całkowitymi w żuchwie, gdzie zadanie to staje się ekstremalnie trudne lub wręcz niewykonalne (3). Doniesienia Sennerby i wsp. (9), dotyczące zachodzenia zjawiska osteointegracji także w rozwijającej się kości, dały podstawę do wykorzystania implantów jako wsparcia dla protez ruchomych u dzieci i młodzieży. Zastosowanie wszczepów śródkostnych jest przez większość autorów polecane po zakończeniu wzrostu, dając w ten sposób gwarancję stałości zastosowanego leczenia (2, 10, 11). Implanty wszczepione w rozwijającą się kość nie podążają za jej wzrostem, upodobniając się tym samym do zębów będących w stanie ankylozy, co powoduje miejscowe zahamowanie wzrostu (12). Skutkuje to między innymi infraokluzją korony opartej na implancie (2). Stwierdzono także niekorzystny wpływ tytanowych wszczepów na zawiązki zębów stałych. Obserwuje się wtedy utrudnioną erupcję, a także zaburzenia w kształcie i kolorze przyszłych koron klinicznych (13). W przypadku zastosowania implantów jako wsparcia dla protez typu overdenture, u pacjentów z ciężką oligodoncją czy anodoncją, powikłania te mają mniejsze znaczenie. Oligodoncja definiowana jest jako brak sześciu lub większej ilości zawiązków zębów stałych (z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych) (14). Możliwy jest także bardziej szczegółowy podział na oligodoncję średnią, przy braku od 6 do 9 zawiązków lub oligodoncję ciężką, przy braku 10 lub większej ilości zawiązków zębów stałych (15). Jest to schorzenie rzadkie, a jego częstość występowania szacuje się na 0,1-0,9% populacji (16). Całkowity brak zawiązków zębów stałych zdarza się bardzo rzadko i nosi nazwę anodocji. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 141

3 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska Dane z piśmiennictwa podają, że w ostatnich 50-ciu latach zanotowano zaledwie 17 przypadków tego schorzenia (17). Według Vastardis (18) oligodoncja jest jednym z objawów ponad 60-ciu różnych zespołów genetycznych. Szczególnie często występuje w przypadku dysplazji ektodermalnej, charakteryzującej się zaburzeniami w wykształceniu tkanek i narządów pochodzących z zewnętrznego listka zarodkowego ektodermy (6). Dysplazja ektodermalna jest niezwykle rzadkim schorzeniem z częstością występowania ok. 7/ urodzeń (7). Zaburzenia w obrębie wyrzniętych zębów dotyczą zarówno ich wielkości (mikrodoncja) oraz anomalii w ich kształcie (zęby stożkowate, pieńkowate, taurodontyczne). Skutkuje to zmniejszeniem ich wartości jako filarów protetycznych, a tym samym słabą retencją i stabilizacją protez ruchomych. Dysplazja ektodermalna może występować w dwóch postaciach: ahydrotycznej charakteryzującej się brakiem lub zaburzeniem czynności gruczołów łojowych i potowych oraz hydrotycznej, gdzie czynność gruczołów jest prawidłowa. Postać ahydrotyczna skutkuje zaburzeniami w termoregulacji organizmu i może powodować niebezpieczne wzrosty temperatury po wysiłku fizycznym czy nawet spożywaniu pokarmów (19). Choroba ta często nie jest diagnozowana zaraz po urodzeniu, gdyż rzadkie włosy, cienka skóra czy brak zębów są typowe na tym etapie rozwoju organizmu (3). Z czasem, na podstawie obserwacji, wysnuwa się podejrzenie, które jest następnie potwierdzane przez biopsję skóry, czy badanie genetyczne (20). Niezwykle istotna jest wczesna diagnoza agenezji zębów. W przypadku 8 letniego dziecka z brakiem chociaż jednego stałego zęba siecznego rekomendowane jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego. Badanie to jest w stanie zidentyfikować 65% dzieci z brakiem 6 lub większej ilości zawiązków oraz 85% dzieci z brakiem 9 lub większej ilości zawiązków zębów stałych (21). Rehabilitacja protetyczna pacjentów z zespołem ektodermalnym jest niezwykle trudna i w wielu przypadkach wymaga skoordynowanych działań lekarzy wielu specjalności. Celem pracy było przedstawienie na podstawie dostępnego piśmiennictwa możliwości zastosowania wszczepów śródkostnych jako elementów retencyjnych dla protez ruchomych u dzieci i młodzieży w przypadkach mnogich braków zawiązków zębowych. Ze względu na odmienności w budowie jak i rozwoju szczęki i żuchwy rehabilitacja górnego i dolnego łuku zostanie omówiona oddzielnie. Zarówno szczęka jak i żuchwa podlegają dynamicznym zmianom w okresie wzrostu młodego organizmu (3, 22). W przypadku szczęki duże znaczenie ma komponenta resorpcyjna zarówno od strony jej przedniej powierzchni, jak i od strony podniebienia (3). Implanty nie podążają za zmianami w kości, zachowując się jak zęby w stanie ankylozy, co może skutkować nieprzewidywalnymi pozornymi przemieszczeniami wszczepów, z ich odsłonięciem i utratą włącznie (23). Ponadto w przypadku bilateralnego umieszczenia implantów, ze stałym ich połączeniem (np. za pomocą belki Doldera), dochodzi do poważnych zaburzeń wzrostu szczęki na szerokość, co w głównej mierze odbywa się wzdłuż szwu podniebiennego (3). W 2002 roku Guckes i wsp. (24) opublikowali wyniki badań, w których pogrążyli 264 implanty u pacjentów w wieku od 8 do 68 lat (średnia wieku 20,5 roku). Do badania były kwalifikowane tylko osoby z wystarczającą objętością kości dla utrzymania implantu. Ze względu na możliwe komplikacje, związane z wertykalnym wzrostem szczęki, implanty w górnym łuku były osadzane tylko u pacjentów z zakończonym wzrostem twarzoczaszki. Wśród badanych znalazł się pacjent z dysplazją ektodermalną i obustronnym rozszczepem podniebienia. W przednim odcinku szczęki, zostało umieszczonych łącznie u leczonych pacjentów 142 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2

4 Implantoprotetyka 28 wszczepów. Zostały one wykorzystane jako elementy retencyjne dla protez typu overdenture. Przeżycie 24-miesięczne dla implantów umieszczonych w szczęce wynosiło 71%, natomiast 91% dla implantów osadzonych w żuchwie. Stwierdzono zarazem, iż implanty w przednim odcinku łuku górnego są 2,8 krotnie bardziej narażone na utratę niż te pogrążone w części zębodołowej żuchwy. Autorzy podkreślają jednak, iż ze względu na znacząco mniejszą łączną liczbę wszczepów poddanych obserwacji w szczęce wyniki badań powinny być interpretowane z należytą ostrożnością. Ciekawą koncepcję rehabilitacji protetycznej szczęki zaproponowali Heuberer i wsp. (4). Jako wsparcie dla ruchomej protezy płytowej górnej wykorzystali oni wykonane na zamówienie onplanty (OnPlant, Nobel Biocare), czyli tytanowe dyski o grubości 3,3 mm i średnicy 7,7 mm. Po raz pierwszy onplanty zostały użyte przez Blocka i Hoffmana w 1995 roku (25). W 2002 roku Janssens i wsp. (26) opisali możliwości wykorzystania onplantów jako zakotwienia w leczeniu ortodontycznym. Dyskoidalny kształt wszczepów zapobiegał urazom korzeni oraz perforacjom do jamy nosowej (27). Plan leczenia (4) obejmował bilateralne umieszczenie wszczepów w przedniej części podniebienia twardego. Zabieg był przeprowadzany dwuetapowo, onplanty zostały odsłonięte po 4 miesiącach od pogrążenia. Dla zapewnienia retencji protezy, wszczepy zostały połączone belką Doldera (Degussa, Wiedeń, Austria) i usytuowaną w płycie protezy matrycą. Belka dzięki jej podzieleniu i połączeniu z matrycą z zachowaniem pewnej ruchomości umożliwiała dalszy wzrost w okolicy szwu podniebiennego. Kontrola protezy odbywała się co 6 miesięcy i według wskazań była ona korygowana lub wymieniana na nową. Powyższej terapii zostało poddanych czworo dzieci, u których pogrążono 8 onplantów. Średnia ilość brakujących zawiązków zębów w szczęce wynosiła 10 (+/ 1), a średni wiek w momencie umieszczania onplantów wynosił 12 (+/-1) rok. Według opinii autorów głównym wskazaniem do zastosowania onplantów są: znaczna ilość wrodzonych braków zawiązków zębów stałych i nieadekwatna objętość kości szczęk, która nie stanowi wystarczającego wsparcia dla retencji uzupełnień protetycznych. Przedstawione leczenie ma charakter tymczasowy, do momentu zakończenia wzrostu i zaprojektowania długoczasowego uzupełnienia protetycznego, jakim może być także odbudowa stała na implantach (28). Autorzy (4) podczas przeprowadzanych wizyt kontrolnych nie stwierdzili pogorszenia stabilności wszczepów czy perforacji do jamy nosowej powodowanej resorpcją kości. Podkreślają ponadto świetną adaptację do protez przez pacjentów, co zostało także potwierdzone przez ich opiekunów. Co więcej, jeden z pacjentów odmówił definitywnego leczenia, ponieważ był zadowolony z protez wspartych na onplantach. W przypadku rehabilitacji protetycznej żuchwy większość autorów zwraca uwagę, iż bezpiecznym miejscem dla osadzania implantów jest jej przedni odcinek, pomiędzy otworami bródkowymi (3, 4). W okresie intensywnego wzrostu zmiana wymiarów żuchwy zachodzi przede wszystkim w jej tylnej części, zarówno w projekcji przednio-tylnej, poprzecznej, jak i wertykalnej (23). Wzrost na wysokość jest szczególnie mocno wyrażony w obecności zębów, które przekazują na kość główne bodźce wzrostowe (3). Dodatkowo żuchwa ulega anterio lub posteriorotacji, co także ma wpływ na aspekt wertykalny łuku zębowego (29). W przednim odcinku żuchwy zmiany te są mniej dramatyczne. Wzrost na szerokość kończy się we wczesnym dzieciństwie. Spojenie żuchwy ulega skostnieniu już w 1 roku życia, a wzrost w projekcji przednio-tylnej w głównej mierze odbywa się w jej tylnej części (29). Główna komponenta wzrostu w przednim odcinku żuchwy przypada na zmianę wymiarów w projekcji wertykalnej. Osadzanie implantów w tym odcinku, jako oparcia dla protez stałych, może PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 143

5 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska skutkować infraokluzją uzupełnienia i nie jest polecane przez większość klinicystów (1, 2, 24, 30). Baumrind i wsp. (31) stwierdzają, że wzrost pionowy w tym miejscu zależy od aktywnej oraz pasywnej czynności wyrzynania się dolnych zębów. W przypadku jednak bezzębnego przedniego odcinka żuchwy wzrost ten jest minimalny (32). Daje to możliwość stabilnego osadzania wszczepów jako wsparcia dla protez ruchomych. W ostatnich latach wielu autorów zajmowało się umieszczaniem implantów w przednim odcinku szczęk. Guckes i wsp (24) uzyskali 91% przeżywalność po 24 miesiącach od osadzenia. Podzielili oni dodatkowo pacjentów na 3 grupy wiekowe: poniżej 11 lat, lat oraz powyżej 18 lat, nie odnotowując istotnych statystycznie różnic w przeżywalności implantów dla każdej z tych grup wiekowych. Kramer i wsp. (3) pogrążyli 2 implanty u dziecka w wieku 8 lat z dysplazją ektodermalną, z powodu niewystarczającej retencji protezy ruchomej dolnej. Implanty połączyli belką Doldera uzyskując satysfakcjonujące wyniki zarówno w sferze funkcjonalnej jak i estetycznej. Pacjent szybko zaadaptował się do uzupełnień, co wyrażane było przez codzienne użytkowanie protez. Zauważono, iż po wymianie protez zmieniły się nawyki żywieniowe pacjenta, pacjent rozpoczął jedzenie pokarmów mięsnych oraz owoców, pożywienia którego unikał przed leczeniem. Dzięki zróżnicowanej diecie ułatwiony został prawidłowy rozwój młodego organizmu. Heuberer i wsp. (4) poddali leczeniu troje dzieci z ciężką oligodoncją (średnia wieku 9 (+/-2) lata) za pomocą implantów wszczepionych w odcinku między otworami bródkowymi. Średnia ilość brakujących zawiązków zębów w dolnym łuku wynosiła 12 (+/- 1). Plan leczenia obejmował wszczepienie od 2 do 4 implantów w zależności od sytuacji klinicznej. Wykonane zostały ruchome uzupełnienia protetyczne wsparte na 2 lub 4 koronach teleskopowych opartych na implantach. Korony teleskopowe zapobiegały przesuwaniu się protez ruchomych a dodatkowo poprzez łatwość oczyszczania ułatwiały pacjentom zachowanie właściwej higieny jamy ustnej. Braki w uzębieniu u dzieci z ciężką oligodoncją wpływają nie tylko na zaburzenia w funkcjonowaniu czy rozwoju układu stomatognatycznego, ale także na psychoemocjonalny rozwój młodego organizmu (33). Hogberg i wsp. (34) stwierdzili, iż dzieci już w wieku 9 lat zaczynają zdawać sobie sprawę z odmienności pomiędzy nimi a rówieśnikami. Wiek ten przypada na okres dojrzewania i zawiązywania pierwszych kontaktów społecznych, gdzie początkowe niepowodzenia mogą skutkować nawet zaburzeniami depresyjnymi (35). Prawidłowe utrzymanie protez i satysfakcjonujący wygląd estetyczny stają się zatem niezwykle istotne pod względem prawidłowego rozwoju psychoemocjonalnego. W rehabilitacji rozległej agenezji zębów w szczęce należy zawsze w pierwszej kolejności maksymalnie wykorzystać możliwości naturalnej retencji protez. W okresie wzrostu, tylko w wyjątkowych sytuacjach należy decydować się na osadzanie implantów, które w żadnym wypadku nie mogą być sztywno połączone. Możliwości uzyskania zadowalającej retencji w żuchwie są natomiast bardzo ograniczone. Najlepszym miejscem dla osadzenia wszczepów jest przestrzeń pomiędzy otworami bródkowymi, gdzie w przypadku bezzębia wzrost jest minimalny. Johnson i wsp. (8) zaobserwowali, iż różnice we wzroście przedniego odcinka żuchwy u pacjentów leczonych za pomocą implantów nie różniły się znacząco od grupy kontrolnej. Zaobserwowano również, iż anterio lub posteriorotacja żuchwy może wpłynąć na kątowość implantu, stwarzając konieczność korekty lub wymiany protezy. Autorzy podkreślają ponadto, iż każdy przypadek należy traktować indywidualnie, rozważając ilość i rozmieszczenie brakujących 144 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2

6 Implantoprotetyka zawiązków, możliwość wykorzystania zębów wyrzniętych, objętość kości niezbędną dla osadzenia implantu, a także możliwości współpracy z pacjentem oraz jego opiekunami. Takie kompleksowe podejście do terapii może spełnić oczekiwania pacjentów, a także być powodem satysfakcji całego zespołu specjalistów biorących udział w leczeniu. Piśmiennictwo 1. Bergendal B., Bergendal T., Hallonsten A-L., Koch G., Kurol J., Kvint S.: A multidisciplinary approach to oral rehabilitation with osseointegrated implants in children and adolescents with multiple aplasia. Eur. J. Orthod., 1996, 18, Thilander B., Odman J., Lekholm U.: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur. J. Orthod., 2001, 23, Kramer F. J., Baethge C., Tschernitschek H.: Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, Heuberer S., Dworak G., Zauza K., Watzek G.: The use of onplants and implants in children with severe oligodontia: a retrospective evaluation. Clin. Oral Impl. Res., 2012, 23, 7, Mestrovic S. R., Raic Z., Papic J. Z.: Hypodontia in patients with Down syndrome. Coll. Anthropol., 1998, 22, Jakób-Doleżal K., Knychalska-Karwan Z., Piątkowska E.: Wrodzona dysplazja ektodermalna. Czas. Stomatol., 2000, LIII, 9, Itin P.H., Fistarol S.K.: Ectodermal dysplasias. Am. J. Med. Gen., 2004, 131C, Johnson E. L., Roberts M. W., Guckes A. D., Bailey L. J., Phillips, C. L., Wrig J. T.: Analysis of craniofacial development in children with hypohidrotic ectodermal dysplasia. Am. J. Med. Gen., 2002, 112, Sennerby L., Odman J., Lekholm U., Thilander B.: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin. Oral Impl. Res., 1993, 4, 2, Bergendal B., Koch G., Kvint S., Johansson U.: Consensus Conference on Oral Implants in young Patients. The Institute for Postgraduate Dental Education, Jönköping, Sweden, 1996, Bergendal B., Koch G., Kurol J., Wänndahl G.: Consensus Conference on Ektodermal Dyspasia with Special reference to dental treatment. The Institute for Postgraduate Dental Education, Jönköping, Sweden, 1998, OpHeji D.G., Opdebeeck H., van Steenberghe D., Quirinen M.: Age as compromising factor or implant insertion. Periodontology, 2000, 2003, 33, Rossi E., Andreasen J. O.: Maxillary bone growth and implant positioning in a young patient: a case report. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2003, 23, Schalk Van der Weide V., Prahl-Andersen B., Bosman F.: Tooth formation in patients with oligodontia. Angle Orthod., 1993, 63, Ogaard B., Krogstad O.: Craniofacial structure and soft tissue profile in patients with severe hypodontia. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1995, 108, Biedziak B.: Etiologia i występowanie agenezji zębów przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl., 2004, 41, Ohno K., Ohmori I.: Anodontia with hypohydrotic ectodermal dysplasia in a young female: a case report. Pediatr. Dent., 2000, 22, Vastardis H.: The genetics of human tooth agenesis: New discoveries for understanding dental anomalies. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2000, 117, Ciechowicz K., Mateńko D., Feder T., Kubani M., Zadurska M.: Zespołowe leczenie ortodontyczno-chirurgiczno-protetyczne pa- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 145

7 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska cjentów z zespołem ektodermalnym. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 3, Vincent M. C., Biancalana V., Ginisty D., Mandel J. L., Calvas P.: Mutational spectrum of the ED 1 gene in x-linked ectodermal dysplasia. Eur. J. Human Gen., 2001, 9, Bergendal B., Norderyd J., Bagesund M., Holst A.: Signs and symptoms from ectodermal organs in young Swedish individuals with oligodontia. Int. J. Paediatr. Dent., 2006, 16, Björk A.: Growth of the maxilla in three dimensions as revealed by the implant method. Br. J. Orthod., 1977, 4, Enlow D. H.: Facial Growth. Saunders Publishers, 3rd edition, Philadelphia Guckes A. D., Scurria M. S., McCarth, G. R., Brahim J. S.: Prospective clinical trial of dental implants in persons with ectodermal dysplasia. J. Prosthet. Dent., 2002, 88, Block M. S., Hoffman D. R.: A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1995, 107, Janssens F., Swennen G., Dujardin T., Glineur R., Malevez C.: Use of an onplant as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2002, 122, Crismani A. G., Bernhart T., Tangl S., Bantleon H. P., Watzek G.: Nasal cavity perforation by palatal implants: false positive records on the lateral cephalogram. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2005, 20, Bayat M., Khobyari M. M., Dalband M., Momen-Heravi F.: Full mouth implant rehabilitation of a patient with ectodermal dysplasia after orthognathic surgery, sinus and ridge augmentation: clinical report. J. Adv. Prosthodont., 2011, 3, Skieller V., Björk A., Linde-Hansen T.: Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am. J. Orthod., 1984, 42, Bergendal B.: When should we extract deciduous teeth and place implants in young individuals with tooth agenesis? J. Oral Rehabil., 2008, 35, suppl. 1, Baumrind S., Beb-Bassat Y., Korn E. L., Bravo L. A., Curry S.: Mandibular remodeling measured on cephalograms. I. Osseus changes relative to superimposition on metallic implants. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1992, 102, Oesterle L. J.: Implant considerations in the growing child. In: Orthodontic Applications of Osseointegrated Implants. Eds.: Higuchi K., Quintessence Publishing Co., Chicago Remiszewski A.: Przyczynek do zagadnienia występowania dyspla zji ektodermalnej u dzieci. Ped. Pol., 1983, LVIII, 3, Hogberg G., Lagerheim B., Sennerstam R.: The 9-year crisis reflected at a rehabilitation center, at a health care center and at a child and adolescent psychiatric center. Lakartidningen, 1986, 83, Nussbaum B., Carrel R.: The behavior modification of a dentally disabled child. J. Dentistry in Children, 1976, 43, Zaakceptowano do druku: 13.I.2013 r. Adres autora: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2