This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 1, Streszczenie Nie sposób wyobrazić sobie współczesnej stomatologii bez zastosowania wszczepów śródkostnych. Leczenie implantologiczne dorosłych nie budzi obecnie kontrowersji, jednakże w przypadku pacjentów młodocianych napotyka liczne ograniczenia i możliwe powikłania. Wynikają one nie tylko z niewielkiej bazy kostnej, ale także, a może przede wszystkim z ciągłych procesów przebudowy i wzrostu otaczających tkanek. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa i omówienie możliwości zastosowania implantów jako filarów pod stałe uzupełnienia protetyczne u dzieci i młodzieży. Umieszczanie wszczepów w niedojrzałej tkance kostnej upodabnia implant do zęba będącego w stanie ankylozy. Dochodzi wtedy do miejscowego zahamowania wzrostu, czego wynikiem jest infraokluzja korony opartej na implancie. Wpływa to zarówno na estetyczną jak i funkcjonalną stronę leczenia. Większość autorów uważa zatem, iż wszczepy śródkostne można stosować po lub tuż przed zakończeniem wzrostu. Wyjątkiem od tej reguły są pacjenci młodociani z ciężką oligodoncją lub nawet anodoncją, gdy implanty stosuje się jako element retencyjny dla protez overdenture. Rehabilitacja implantoprote- 28 Zastosowanie wszczepów śródkostnych jako filarów dla stałych uzupełnień protetycznych u dzieci i młodzieży przegląd piśmiennictwa Osseointegrated implants used as abutments for fixed prosthodontic constructions in children and adolescents: A literature review Mariusz Cierech, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implanty zębowe, leczenie młodocianych, stałe uzupełnienia protetyczne KEY WORDS: dental implants, treatment of adolescents, fixed prosthodontic constructions Summary It is difficult to imagine modern dentistry without endosseous implants. Nowadays, the usage of implants in adults is not controversial, but in young patients it is restricted due to numerous limitations and possible complications. The problem arises not only from the underdeveloped bone volume, but also from the continuous process of reconstruction and growth of surrounding tissues. The aim of this study was to review and discuss the possibility of using implants as abutments for fixed prosthodontic constructions in children and adolescents. Implants placed in the immature bone tissue become ankylosed teeth. This can lead to local inhibition of skeletal growth, which results in the infraocclusion of implantsupported crown. This affects both the aesthetic and functional aspects of treatment. Therefore, the majority of authors state that endosseous implants can be used after or just before the end of patient s growth. The exception to this rule are young patients with severe oligodontia or even anodontia. In such cases, implants are used as an abutment for the overdenture prostheses. In view of the above, implant rehabilitation of

2 tyczna nieletnich wymaga zatem indywidualnego podejścia do każdego przypadku, rozważenia zastosowania innych metod leczenia, a także współpracy pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Implantologia, począwszy od zastosowania po raz pierwszy leczenia implantoprotetycznego przez profesora Per-Ingvar Brånemarka w 1965 roku, stała się jedną z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin stomatologii. Rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem wszczepów śródkostnych stanowi obecnie w wielu przypadkach metodę leczenia z wyboru u pacjentów dorosłych. Badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym przez Sennerby i wsp. (1) pokazały, iż zjawisko osteointegracji, będące podstawą powodzenia leczenia implantoprotetycznego, zachodzi także w rozwijającej się kości. Dało to podstawę do dalszych badań oraz prób zastosowania wszczepów sródkostnych u dzieci i młodzieży. Braki zębowe w tej grupie populacji nie wynikają jedynie ze skutków próchnicy lub urazów, ale także braku wykształcenia w odontogenezie zawiązków zębów stałych. Oligodoncja, czyli brak 6 lub większej ilości zębów stałych (z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych) występuje z częstotliwością ok. 0,1 0,9% (2) i jest uznawana jako jeden z objawów ponad 60-ciu różnych zespołów genetycznych (3). Już w 1965 roku Hedegard (4) we wnioskach swojej pracy stwierdził, iż w rehabilitacji narządu żucia u dzieci powinno zastosować się wszystkie możliwe sposoby aby uniknąć uzupełnień protetycznych. Mogą stać się one czynnikami traumatyzującymi podłoże, a także negatywnie wpływać na dalszy wzrost twarzoczaszki. W leczeniu dzieci i młodzieży w przypadkach braków zębowych powinny być brane pod uwagę metody alternatywne, takie jak próby ortodontycznego zamykania wolnych przestrzeni, autotransplantacje zębów, Implantoprotetyka juveniles requires an individual approach to each case and the cooperation between different specialists. Possible use of other treatment methods should also be considered. próby pozostawienia zębów mlecznych powyżej czasu ich fizjologicznej wymiany lub ich wcześniejsza ekstrakcja z jednoczesnym sterowaniem wyrzynania się ich stałych następców (5, 6). Zastosowanie jednej z powyższych metod powinno być poprzedzone dokładnym badaniem pacjenta i indywidualnie rozpatrzone w każdym przypadku. Lekarz powinien także zdawać sobie sprawę z ograniczeń i możliwych komplikacji wynikających z ich zastosowania np. zwiększonej możliwości resorpcji niedojrzałych zębów podczas leczenia ortodontycznego (7). Niektóre z tych propozycji są rozwiązaniami czasowymi w oczekiwaniu na zakończenie wzrostu i możliwość rozpoczęcia standardowego leczenia protetycznego również z zastosowaniem implantów. Wszczepy śródkostne są w różny sposób wykorzystywane do odbudowy braków uzębienia. Pierwsza możliwość to stworzenie filarów dla stałych uzupełnień protetycznych, a druga to zapewnienie retencji i stabilizacji dla protez ruchomych. Zastosowanie implantów jest szczególnie istotne w przypadkach ciężkiej oligodoncji lub anodoncji u dzieci, gdzie baza kostna podłoża protetycznego nie daje wystarczającej retencji dla protez ruchomych, co skutkuje znacznymi ograniczeniami lub niemożliwością ich użytkowania. Rehabilitacja narządu żucia u dzieci i młodzieży z brakami zębowymi stanowi wyzwanie dla lekarza stomatologa, a w wielu przypadkach wymaga skoordynowanych działań lekarzy wielu specjalności. Niezwykle istotna dla końcowego efektu jest ścisła współpraca z pacjentem i jego opiekunami (8, 9). Zastosowanie wszczepów śródkostnych u dorosłych nie budzi obecnie kontrowersji, jednakże PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 29

3 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska rehabilitacja implantoprotetyczna dzieci i młodzieży niesie za sobą wiele ograniczeń, które powinny zostać rozważone podczas planowania leczenia. Ograniczenia te, wynikają nie tylko z nieukształtowanej oraz niewielkiej bazy kostnej podłoża protetycznego młodego organizmu, ale także, a może przede wszystkim z ciągłego procesu przebudowy i wzrostu otaczających tkanek. Celem powyższej pracy był przegląd piśmiennictwa i omówienie możliwości zastosowania implantów jako filarów dla stałych uzupełnień protetycznych. Wykorzystanie implantów będących wsparciem dla protez ruchomych u dzieci z ciężką oligodoncją lub anodoncją omówione zostanie w oddzielnym artykule. Z postanowień konferencji dotyczącej zastosowania implantów u pacjentów młodocianych z 1996 roku (10) jasno wynika, iż pogrążanie implantów nie powinno być praktykowane przed zakończeniem wzrostu. Powyższe ustalenia zostały potwierdzone podczas konferencji dotyczącej dysplazji ektodermalnej z 1998 roku (11). Wyjątkiem od tej reguły są sytuacje ciężkiej oligodoncji, w której stosuje się implanty jako element retencji protez ruchomych (9, 10, 12, 13). Zjawisko osteointegracji zachodzące w rozwijającej się kości ma klinicznie podwójne znaczenie. Z jednej strony pozytywnie wpływa na stabilizację wszczepu i możliwości przenoszenia na kość sił żucia, z drugiej jednak strony działa na otaczające tkanki jak ząb znajdujący się w stanie ankylozy (14, 15). Skutkuje to miejscowym zahamowaniem wzrostu, a co za tym idzie infraokluzją korony opartej na implancie, co wpływa zarówno na funkcjonalną, jak i estetyczną stronę leczenia (1, 12, 16). Co więcej wszczepy śródkostne pogrążane w pobliżu zawiązków zębów stałych mogą wpływać na ich nieprawidłowe położenie, a także zaburzać rozwój skutkując nieprawidłowym kształtem lub barwą zębów stałych (14, 17). Obecnie większość autorów uważa, iż zastosowanie leczenia implantologicznego powinno rozpocząć się w momencie zakończenia wzrostu lub w okresie tuż przed jego zakończeniem (16, 18). Klinicyści spotykają się z różnymi problemami i ograniczeniami w przypadku pogrążania implantów w przednim lub bocznym odcinku uzębienia. W przypadku braku pojedynczych zawiązków zębów stałych podstawowym dylematem przed jakim staje lekarz stomatolog jest rozstrzygnięcie kwestii przetrwałych zębów mlecznych. Złotym standardem wydaje się pozostawienie ich do momentu ukształtowania bazy kostnej, kiedy to można rozpocząć leczenie implantoprotetyczne (19-21). Zęby mleczne pozbawione stałych następców, szczególnie w żuchwie, mogą wykazywać niewielką resorpcję korzeni i pozostawać w kontakcie funkcjonalnym z łukiem przeciwstawnym znacznie przekraczając okres ich fizjologicznej wymiany. Zaobserwowano, że jeśli taka sytuacja utrzymuje się do czasu ukończenia wzrostu, czyli wieku ok lat, zęby takie rokują dobrze i mogą spełniać swoją funkcję przez długie lata (21). Muszą one jednak być obserwowane i w momencie pojawienia się infraokluzji usunięte. W niedługim czasie po ekstrakcji powinno zostać rozważone leczenie impantoprotetyczne (22). Postępowanie takie ma na celu zachowanie bazy kostnej, której ubytek po ekstrakcji jest największy w wymiarze przedsionkowo-językowym. Według doniesień Ostler i wsp. (23) zwężenie wyrostka zębodołowego sięga w tych sytuacjach 25% w ciągu pierwszych 3 lat, by osiągnąć wartość 30% po 7 latach od ekstrakcji. Z drugiej strony przetrwałe zęby mleczne mogą ulegać szybkiej resorpcji i dążyć do reinkluzji hamując miejscowo wzrost kości, co jest wskazaniem do ich niezwłocznego usunięcia. Potwierdza to przypadek pacjentki z brakiem wszystkich zębów przedtrzonowych (16). Zdecydowano się w wieku 14 lat i 11 miesięcy (stadium wzrostu MP3-I wg Hägg i Taranger (24) pozostawić zęby mleczne będące w kontakcie funkcjonalnym, a usunąć zęby 30 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

4 będące w infraokluzji i po niedługim czasie od zabiegu pogrążyć implanty, które będą filarami stałych uzupełnień protetycznych. W wieku 24 lat pozostawione zęby mleczne wykazywały niewielką resorpcję i pozostawały w funkcjonalnym kontakcie, podobnie jak korony wsparte na wszczepach. Autorzy zwracają uwagę na niewielką różnicę poziomu pomiędzy koronami wspartymi na implantach a sąsiednimi zębami trzonowymi. Przyczyn tego zjawiska można doszukiwać się w kontynuacji wzrostu sąsiednich zębów trzonowych, co pozostaje w zgodzie z doniesieniami Iseri i Solow (25). Sytuacja ta może być także tłumaczona niewielką kompensacyjną erupcją zębów z łuku przeciwstawnego w czasie od pogrążenia implantu do osadzenia korony. Aby uniknąć tego powikłania autorzy sugerują szynowanie odpowiedniego fragmentu łuku przeciwstawnego w tym okresie. Zęby mleczne powinny być w dalszym ciągu obserwowane, a w momencie pojawienia się infraokluzji lub znacznej resorpcji usunięte i zastąpione implantami. Leczenie takie najczęściej ma szanse powodzenia w przypadku przetrwałych drugich zębów trzonowych w żuchwie i kłów w obu łukach, które najdłużej pozostają w kontakcie funkcjonalnym z łukiem przeciwstawnym w rejonach agenezy (18). Zastosowanie implantów zębowych ma stosunkowo krótką historię, a rozważając taką metodę leczenia u młodych ludzi, powinno się zakładać przetrwanie wszczepów w jamie ustnej nawet letnie, co wynika z oczekiwanej i wciąż wzrastającej średniej długości życia. Nie jest znany tak odległy wpływ na organizm człowieka powyższych rozwiązań, zatem najwłaściwszym wydaje się zastosowanie leczenia implantologicznego najpóźniej jak to możliwe, rozważając w pierwszej kolejności inne koncepcje leczenia (autotransplantacje, leczenie ortodontyczne) (18, 26). Obecnie brak jest badań obejmujących duże grupy badawcze z długim okresem obserwacji, większość prac stanowią opisy przypadków, a także raporty z Implantoprotetyka pracy wielospecjalistycznych zespołów, zatem brak jest skonstruowanego planu leczenia, który mógłby posłużyć jako wzorzec dla określonych sytuacji klinicznych. W przednim odcinku szczęki stosunkowo często obserwuje się brak zawiązka stałego siekacza bocznego (5). Niezmiernie rzadko udaje się utrzymać jego mlecznego poprzednika, który stosunkowo szybko w porównaniu na przykład z drugim trzonowcem mlecznym ulega resorpcji i eksfoliacji (18). W 2001 roku Thillander i wsp. (16) opublikowali wyniki 10 letnich obserwacji pacjentów młodocianych, u których stosowali leczenie implantoprotetyczne. U 10 pacjentów w wieku od 14 do 17 lat wprowadzono 17 implantów w odcinku górnych siekaczy. W prowadzonych obserwacjach zauważono, iż korony wsparte na implantach pozostawały w infraokluzji w stosunku do otaczających zębów adekwatnie do wzrostu organizmu w czasie leczenia. Autorzy zaobserwowali ponadto, iż pomimo zakończenia wzrostu organizmu, potwierdzonego zarówno poprzez pomiary wysokości pacjenta jak i przez zdjęcie tele boczne czaszki, infraokluzja dalej postępowała, co tłumaczy się ciągłym wzrostem na wysokość otaczających zębów, średnio 0,1mm/ rok. Zwrócono także uwagę, iż infraokluzja nie dotyczyła tylko brzegu siecznego ale także dziąsła brzeżnego. Okluzja jest zatem stanem dynamicznym, zmieniającym się nie tylko w okresie rozwoju twarzoczaszki, ale także po zakończeniu wzrostu, co ma kluczowe znaczenie dla pogrążania implantów. Podczas planowania leczenia u pacjentów młodocianych pod uwagę powinien być brany nie tylko wiek metrykalny, ale także stopień rozwoju kośćca, wiek zębowy, a także dalszy spodziewany wzrost organizmu. Stwierdzono, iż niepożądany efekt estetyczny zachodził tylko w przypadku pogrążania jednego implantu, w przypadku bilateralnego umieszczenia wszczepów różnice w poziomach brzegów siecznych ze względu na symetrię uzębienia nie były zauważalne. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 31

5 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska W okresie przeprowadzanych wizyt kontrolnych w większości przypadków nie obserwowano znacznego ubytku kości w okolicy przy implancie (średnio 0,5mm+0,3mm przy najbardziej odległej kontroli). W trzech przypadkach zaobserwowano znaczną resorpcję blaszki policzkowej, co skutkowało także przebarwieniem dziąsła brzeżnego i retrakcją dziąsła. Sytuacja taka może mieć swoją przyczynę także w nieprawidłowym sposobie szczotkowania, osłabiającym kondycję dziąsła brzeżnego. Utratę kości obserwowano również w zębach sąsiadujących z implantem, co wskazuje że im bliższe jest położenie implant-ząb tym większy jest zanik kości. Stwierdzono zatem, iż pogrążanie implantów powinno odbywać się w fazie retencyjnej postępowania ortodontycznego przy wystarczającej przestrzeni dla implantu, gdyż ruchy ortodontyczne po pogrążeniu implantu mogą powodować kontakt ząb implant ze wszystkimi negatywnymi tego skutkami. W 1993 roku Lindskog-Stokland i wsp. (27) przeprowadzili badania na modelu zwierzęcym na podstawie których stwierdzili, iż zęby prawidłowo osadzone w kości mogą z powodzeniem być ortodontycznie przesuwane w rejony o znacznie zmniejszonej objętości kości, przy zachowaniu przez nie prawidłowego wsparcia ozębnej. Powyższe wnioski zostały potwierdzone klinicznie m. in. w badaniach Thilandera (28). Powyższa koncepcja leczenia może mieć zastosowanie jako leczenie przedprotetyczne, szczególnie u dzieci u których brak zawiązków zębów stałych w bocznych regionach uzębienia skutkuje brakiem dystalnego filaru dla stworzenia konwencjonalnych protez stałych (29) lub odpowiedniej bazy kostnej dla pogrążenia implantów (16). Powyższa koncepcja wydaje się słuszna, gdyż po roku od zakończenia dystalizacji zęba nie obserwowano zmian w poziomie kości go otaczającej. Natomiast w przypadku braku odbudowy protetycznej w nowo powstałej bezzębnej przestrzeni zanotowano resorpcję blaszki kostnej, większą w wymiarze językowo policzkowym niż wertykalnym, co pozostaje w zgodzie z badaniami Van der Weijden (30). Wydaje się wiec logicznym jak najszybsze pogrążenie implantu w nowo powstałej przestrzeni w celu zachowania jak największej objętości kości. Autorzy sugerują możliwość dalszej dystalizacji zęba z uzyskaniem miejsca dla pogrążenia kolejnego implantu (16). Reasumując powyższe rozważania należy podkreślić, iż rehabilitacja protetyczna pacjentów przed zakończeniem wzrostu wymaga indywidualnego podejścia do każdego przypadku oraz ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Rozważając rozpoczęcie leczenia implantoprotetycznego należy być świadomym wszystkich ograniczeń i możliwych komplikacji wynikających ze specyficznych warunków niedojrzałego podłoża protetycznego. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa można stwierdzić, iż zadowalające, długoczasowe wyniki leczenia w aspekcie zarówno funkcjonalnym, jak i estetycznym osiągalne są przy zastosowaniu wszczepów śródkostnych po lub tuż przed okresem zakończenia wzrostu. W celu określenia właściwego momentu pogrążenia implantu należy brać pod uwagę stopień rozwoju kośćca oraz w pełni wyrznięte zęby stałe, a w mniejszym stopniu wiek chronologiczny pacjenta. Rehabilitacja protetyczna w tych przypadkach przypada na czas dojrzewania, a wykonanie uzupełnień protetycznych w pełni akceptowalnych przez pacjenta ma fundamentalny wpływ na jego rozwój psychofizyczny i akceptację otoczenia. Piśmiennictwo 1. Sennerby L., Odman J., Lekholm U., Thilander B.: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin. Oral Impl. Res., 1993, 4, 2, Jędryszek A., Kmiecik M., Paszkiewicz A.: Przegląd współczesnej wiedzy na temat hipo- 32 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

6 Implantoprotetyka doncji. Dent. Med. Probl., 2009, 46, 1, Biedziak B.: Etiologia i występowanie agenezji zębów przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl., 2004, 41, Hedegard B.: The traumatised front tooth. Some prosthetic aspects of therapeutic procedures. Transactions of the European Orthodontic Society, 1965, Bergendal B., Bergendal T., Hallonsten A.-L., Koch G., Kurol J., Kvint S.: A multidisciplinary approach to oral rehabilitation with osseointegrated implants in children and adolescents with multiple aplasia. Eur. J. Orthod., 1996, 18, Worsaae N., Jensen B. N., Holm B., Holsko J.: Treatment of severe hypodontia-oligodontia an interdisciplinary concept. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, 36, Levander E., Malmgren O., Stenback K.: Apical root resorption during orthodontic treatment of patients with multiple aplasia: a study of maxillary incisors. Eur. J. Orthod., 1998, 20, Piórkowska K., Gładkowski J.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów z wadami wrodzonymi. Protet. Stomatol., 2008, LVIII, 1, Heuberer S., Dworak G., Zauza K., Watzek G.: The use of onplants and implants in children with severe oligodontia: a retrospective evaluation. Clin. Oral. Impl. Res., 2012, 23, 7, Bergendal B., Koch G., Kvint S., Johansson U.: Consensus Conference on Oral Implants in young Patients. The Institute for Postgraduate Dental Education, Jönköping, Sweden, 1996, Bergendal B., Koch G., Kurol J., Wänndahl G.: Consensus Conference on Ektodermal Dyspasia with Special reference to dental treatment. The Institute for Postgraduate Dental Education, Jönköping, Sweden, 1998, Kramer F., Baethge C., Tschernitschek H.: Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin. Oral. Impl. Res., 2007, 18, 1, Créton M., Cune M., Verhoeven W., Muradin M., Wismeijer D., Meijer G.: Implant treatment in patients with severe hypodontia: a retrospective evaluation. J. Oral Maxillofac. Surg., 2010, 68, Odman J., Gröndahl K., Lekholm U., Thilander B.: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. Eur. J. Orthod., 1991, 13, 4, Op Heij D. G., Opdebeeck H., van Steenberghe D., Quirynen M.: Age as compromising factor for implant insertion. Periodontology, 2000, 2003, 33, 1, Thilander B., Odman J., Lekholm U.: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur. J. Orthod., 2001, 23, Rossi E., Andreasen J. O.: Maxillary bone growth and implant positioning in a young patient: a case report. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2003, 23, Bergendal B.: When should we extract deciduous teeth and place implants in young individuals with tooth agenesis? J. Oral Rehabil., 2008, 35, suppl. 1, Ith-Hansen K., Kjær I.: Persistence of deciduous molars in subjects with agenesis of the second premolars. Eur. J. Orthod., 2000, 22, 3, Kurol J., Thilander B.: Infraocclusion of primary molars with aplasia of the permanent successor. A longitudinal study. Angle Orthod., 1984, 54, Bjerklin K., Bennett J:. The long-term survival of lower second primary molars in subjects with agenesis of the premolars. Eur. J. Orthod., 2000, 2, Uhryn M.: Uwarunkowania rehabilitacji implantoprotetycznej w zależności od wieku leczonych pacjentów. Implantoprotet., 2007, 8, 1-2, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 33

7 M. Cierech, E. Mierzwińska-Nastalska 23. Ostler M. S., Kokich V. G.: Alveolar ridge changes in patients congenitally missing mandibular second premolars. J. Prosthet. Dent., 1994, 71, Hägg U., Taranger J.: Skeletel stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta. Odontol. Scan., 1980, 38, Iseri H., Solow B.: Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. Eur. J. Orthod., 1996, 18, 3, Waterhouse P. J., Hobson R. S., Meechan J. G.: Autotransplantation as a treatment op tion after loss of a maxillary permanent incisor tooth. A case report. Int. J. Paed. Dent., 1999, 9, Lindskog-Stokland B., Wennström J. L., Nyman S., Thilander B.: Orthodontic tooth movement into edentulous areas with reduced bone height. An experimental study in the dog. Eur. J. Orthod., 1993, 15, Thilander B.: Infrabony pockets and reduced alveolar bone height in relation to orthodontic therapy. Seminars in Orthodontics, 1996, 2, Diedrich P. R., Fuhrmann R. A., Wehrbein H., Erpenstein H.: Distal movement of premolars to provide posterior abutments for missing molars., American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1996, 109, Van der Weijden F., Dell Acqua F., Slot D. E.: Alveolar bone dimensional changes of post- -extraction sockets in humans: a systematic review. J. Clin. Periodontology, 2009, 36, Zaakceptowano do druku 25.X.2012 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1