This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.451,issn OCENA EFEKTÓW REHABILITACJI W NIEDOKRWIENNYM UDARZE MÓZGU STUDIUM PRZYPADKU EVALUATION OF THE EFFECTS OF REHABILITATION AFTER ISCHEMIC STROKE A CASE STUDY Mateusz Curyło 1, Jacek Głodzik 2, Magdalena Pruszyńska 3, Jan W. Raczkowski 3 1. Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital Powiatowy ul. Krakowska Dębica 2 Zakład Medycyny Fizykalnej i Odnowy Biologicznej, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha, al. Jana Pawła II, Kraków 3 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Żeromskiego 11, Łódź, *praca finansowana ze środków własnych Streszczenie: Celem pracy była ocena efektów indywidualnej fizjoterapii pacjenta po niedokrwiennym udarze mózgu. Program fizjoterapii został indywidualnie opracowany i dostosowany do stanu i możliwości pacjenta. Materiał i metody: Badaniem objęto 69-letniego mężczyznę z udarem niedokrwiennym prawej półkuli mózgu i niedowładem lewostronnym. Był to pacjent leczony w XI 2008 roku w Oddziale Rehabilitacji Szpitala w Dębicy. Następnie leczenie kontynuowano w warunkach domowych. Dla określenia ograniczeń funkcjonalnych wykorzystano pomiary goniometryczne stawów niedowładnych kończyn, test up and go, indeks Barthela, skalę równowagi Berg a, skalę Rankin, RMA oraz test Brunnstrom. Wyniki:Po zastosowaniu leczenia w warunkach szpitalnych uzyskano znaczną poprawę ruchomości w stawie barkowym, łokciowym biodrowym oraz kolanowym. Usprawnianie w warunkach domowych podtrzymało uzyskaną ruchomość dla stawu łokciowego i kolanowego, natomiast ruchomość stawu barkowego i biodrowego pogorszyła się w stosunku do okresu opuszczenia szpitala. Wnioski: Zastosowany sześciotygodniowy szpitalny program fizjoterapeutyczny wpłynął na znaczną poprawę ruchomości stawów niedowładnych kończyn oraz sprawności funkcjonalnej pacjenta. Kontynuacja usprawniania w warunkach domowych, poprzez stale powtarzanie czynności dnia codziennego, utrwaliła pozytywne efekty rehabilitacji szpitalnej. Usprawnianie w warunkach domowych jest ważnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów po niedokrwiennych udarach mózgu.

2 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.452,issn Summary: Objective: To assess the effects of individual physiotherapy in a patient after ischemic stroke. The physiotherapy program was individually designed and tailored to the patient's condition and capabilities. Material and methods: The study involved a 69-year-old man with ischemic stroke of the right cerebral hemisphere and left-sided paresis treated in November 2008 in the Department of Rehabilitation of the Regional Hospital in Dębica. Afterwards, the treatment was continued at home. To determine functional limitations the goniometric measurements of joints in the paretic limbs were used together with "up and go" test, Barthel Index, Berg balance scale, Rankin scale, "RMA" and Brunnstrom test. Results: After hospital treatment a significant improvement in the mobility of the shoulder, elbow, hip and knee joints was obtained. Rehabilitation at home maintained the achieved mobility in the elbow and the knee, while the mobility in the shoulder and hip joints deteriorated in relation to the time of discharge from hospital. Conclusions: A six-week hospital physiotherapy program contributed to a significant improvement in joint mobility of the paretic limbs and the functional capacity of the patient. Continued rehabilitation at home, through constant repetition of activities of daily living, strengthened the positive effects of the hospital treatment. Rehabilitation in home environment is an important part of physical therapy for patients after ischemic stroke. Słowa kluczowe: udar mózgu, fizjoterapia poudarowa Keywords: stroke, post-stroke physiotherapy Wstęp Choroby naczyniowe mózgu, a w szczególności udary mózgu, ze względu na powszechność występowania i olbrzymie koszty leczenia są poważnym problemem współczesnej medycyny. Często prowadzą one do inwalidztwa pacjentów, którzy tracą prawidłowe funkcje rodzinne, społeczne i zawodowe. Z tego powodu leczenie pacjenta po udarze jest bardzo ważna i powinna być nastawiona przede wszystkim na poprawę jego aktywności funkcjonalnej W roku 1990 udary mózgu były przyczyną śmierci około 4,4 mln osób na świecie, a w 1999 już 5,54 mln osób. Szacuje się że ok. roku 2030 liczba zgonów z powodu udaru mózgu może osiągnąć wielkość 7,68 mln osób i będzie stanowić jeden z poważniejszych problemów medycznych [1,2]. Założenia i cel pracy Celem pracy była ocena efektów indywidualnej, kompleksowej fizjoterapii pacjenta po niedokrwiennym udarze mózgu. Badaniem objęto 69-letniego mężczyznę, u którego wystąpił prawostronny udar niedokrwienny mózgu. Program leczenia obejmował 6- tygodniową fizjoterapię na Oddziale Rehabilitacji Wczesnej Interwencji Neurologicznej oraz 12-miesięczne usprawnianie w warunkach domowych. Do oceny

3 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.453,issn efektów rehabilitacji użyto: pomiarów goniometrycznych stawów niedowładnych kończyn, test up and go, indeks Barthela, skalę równowagi Berg a, skalę Rankin, RMA (ang. rivermead motor assessment gross function) oraz test Brunnstrom. Badania przeprowadzono 4-krotnie: w dzień przyjęcia na oddział, po 3 i 6 tygodniach usprawniania oraz po 12 miesiącach od wypisu ze szpitala. Materiał i metody badań Badaniem objęto 69-letniego mężczyznę z udarem niedokrwiennym prawej półkuli mózgu i niedowładem lewostronnym. Był to pacjent leczony w XI 2008 roku w Oddziale Rehabilitacji Wczesnej Interwencji Neurologicznej Szpitala Powiatowego w Dębicy. Przy przyjęciu badanie CT ujawniło ogniska hipotensyjne odpowiadające niedokrwieniu w dolnej części jądra soczewkowatego i w bocznej części prawego środka półowalnego. Badany mężczyzna charakteryzował się BMI na poziomie 31 kg/m 2 (masa ciała - 88 kg, wysokość ciała 1,68 m). Badany chorował na nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca i nietolerancję glukozy. Do badania użyto: pomiarów goniometrycznych stawów niedowładnych kończyn, test up and go, indeks Barthela, skalę równowagi Berg a, skalę Rankin, RMA (ang. rivermead motor assessment gross function) oraz test Brunnstrom [Michaluk, 2007: Klukowski, 2002: Opara, 1999]. Badania zostały przeprowadzone czterokrotnie: w dzień przyjęcia na oddział (badanie 1), po trzech tygodniach (badanie 2), po sześciu tygodniach - w dzień wypisu (badanie 3) oraz po upływie dwunastu miesięcy od wypisu (badanie 4).[3,4,5] Pacjent prowadzony był według następującego programu kinezyterapeutycznego: - ćwiczenia wg koncepcji PNF: praca pośrednia, bezpośrednia, mobilność na stabilności w łańcuchach zamkniętych (poprawa czucia głębokiego), techniki rytmiczne pobudzanie ruchu, kombinacje skurczów izotonicznych (poprawa koordynacji). Wykorzystano wzorce ruchowe dla kończyn górnych i dolnych z pracą nad dysocjacją łopatka-miednica poprzez kombinacje wzorców miednicy i łopatki. - ćwiczenia czynne wolne z użyciem taśm elastycznych, - ćwiczenia w odciążeniu stawów biodrowych i kolanowych, - ćwiczenia na zestawie manipulacyjnym rąk, - ćwiczenia na macie: nauka zmiany pozycji ciała poprzez kombinacje wzorców ruchowych, - praca w łańcuchach zamkniętych: kończyn górnych i dolnych, - ćwiczenia z osiowym obciążaniem kończyny bezpośrednio zajętej w fazie przeniesienia (mobilność na stabilności), - ćwiczenia równoważne i reedukacja chodu, - ćwiczenia na rotorze elektrycznym (Viva2) kończyn górnych i dolnych z zastosowaniem biofeedbacku - nauka chodu po schodach, - nauka chodu w terenie po nierównej nawierzchni, - ćwiczenia oddechowe. Po wypisie z oddziału szpitalnego pacjent i jego rodzina zostali uświadomieni o konieczności dalszej, systematycznej rehabilitacji. Ponadto zostali oni przeszkoleni przez fizjoterapeutę w wykonywaniu ćwiczeń kinezyterapeutycznych w warunkach domowych. W skład tych ćwiczeń wchodziły: ćwiczenia czynne wolne, w tym ćwiczenia dystalnych części ciała,

4 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.454,issn ćwiczenia oddechowe, - ćwiczenia motoryki małej (ćwiczenia manualne) - ćwiczenia doskonalenia chodu w mieszkaniu i w terenie, - drobne prace ogrodnicze (hobby pacjenta). Zalecono także racjonalne odżywianie oraz systematyczne pomiary ciśnienia tętniczego krwi. Wyniki badań W badaniu przeprowadzonym w dzień przyjęcia na Oddział Rehabilitacji stwierdzono brak możliwości samodzielnego chodu z powodu niedowładu (pacjent przemieszczał się za pomocą wózka inwalidzkiego). Do transferu przesiadania pacjent potrzebował znacznej pomocy osób trzecich, chód możliwy był tylko w wysokim balkoniku przy znacznej asekuracji i pomocy. Pacjent był logiczny, bez zaburzeń poznawczych kontakt prawidłowy, ponadto wymagający całodobowej opieki pielęgniarskiej (brak samoobsługi). Odnotowano ograniczenie ruchów czynnych w stawach lewej, porażonej strony ciała. Po zastosowaniu leczenia w warunkach szpitalnych uzyskano znaczną poprawę ruchomości w stawie barkowym, łokciowym biodrowym oraz kolanowym. Usprawnianie w warunkach domowych podtrzymało uzyskaną ruchomość dla stawu łokciowego i kolanowego, natomiast ruchomość stawu barkowego i biodrowego pogorszyła się w stosunku do okresu opuszczenia szpitala (ryc. 1, 2, 3 i 4). Rycina 1. Pomiar ruchów czynnych stawu barkowego strony porażonej [w stopniach]

5 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.455,issn Rycina 2. Ruchy czynne stawu łokciowego strony porażonej [w stopniach] Rycina 3. Ruchy czynne stawu biodrowego strony porażonej [w stopniach]

6 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.456,issn Rycina 4. Ruchy czynne stawu kolanowego strony porażonej [w stopniach] Przy przyjęciu do oddziału wykonanie testu up and go było niewykonalne, Po zastosowanej 3-tygodniowej terapii próba ta była już możliwa i zajmowała 22 sek. W 3 badaniu uzyskano skrócenie czasu testu o 8 sek., a w 4 o kolejne 5 sek. (Ryc. 5). Rycina 5. Wyniki uzyskane przez pacjenta w teście up ang go [w sekundach] Ocena aktywności życia codziennego oraz czynności fizjologicznych poprzez określenie indeksu Barthela przy przyjęciu dała wynik 45 pkt. Po zastosowaniu rehabilitacji, w kolejnych badaniach wynik ten zwiększył się odpowiednio o 25 i 45 pkt. w stosunku do 1 badania. W ostatnim, 4 badaniu uzyskano maksymalny wynik pkt. (ryc. 6).

7 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.457,issn Rycina 6. Wyniki uzyskane przez pacjenta w indeksie Barthela [w punktach] Przy badaniu równowagi skalą Berg a początkowo badany pacjent uzyskał 7 punktów na 56 możliwych. Kolejne pomiary zwiększyły się w odniesieniu do pierwszego o 13, 35 i 45 pkt. (Ryc. 7). Rycina 7. Wyniki uzyskane przez pacjenta w skali równowagi Berg a [w punktach] Pomiar upośledzenia przy przyjęciu skali Rankin dało wynik 4 pkt., a po trzech tygodniach - 3 pkt. W ostatnich dwóch badaniach wynik ten zmniejszył się o kolejne 2 pkt. (ryc. 8).

8 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.458,issn Rycina 8. Wyniki uzyskane przez pacjenta w skali Rankin [w punktach] W ocenie deficytów motorycznych RMA początkowo pacjent uzyskał 2 pkt., w 2 badaniu rezultat ten zwiększył się o 3 pkt., a w następnych (badanie 3 i 4) wzrósł o kolejne 6 pkt. (ryc. 9). Rycina 9. Wyniki uzyskane przez pacjenta w teście RMA [w punktach] Test Brunnstrom oceniał osobno funkcje niedowładnej kończyny górnej (kg), ręki i kończyny dolnej w skali od 1 do 6 pkt. Pierwsza ocena kończyny górnej oraz reki wynosiła 3 pkt., natomiast dla kończyny dolnej rezultat ten był wyższy o 1 pkt. Po zastosowanej rehabilitacji w uzyskano wzrost mierzonych parametrów, osiągając w każdym przypadku wyższy o 2 pkt. rezultat 3 badania. Po zastosowaniu domowego usprawniania uzyskano dalszą poprawę funkcjonalną ręki i kończyny górnej, natomiast funkcja kończyny dolnej pogorszyła się o 1 pkt. (ryc. 10).

9 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.459,issn Rycina 10. Wyniki uzyskane przez pacjenta w teście Brunnstrom [w punktach] Dyskusja Rehabilitacja chorych z uszkodzeniami mózgu na podłożu naczyniowym jest kluczowym postępowaniem w procesie leczniczym. Stosowanie odpowiedniej kinezyterapii znacznie przyśpiesza powrót do sprawności oraz ogranicza liczne powikłania. W ostatnich latach rozwinęły się różne metody neurorehabilitacyjne, u podstaw których leży teoria plastyczności mózgu, wykorzystująca zdolność mózgu do regeneracji i adaptacji [2]. Zgodnie z polską szkołą rehabilitacji usprawnianie chorych po udarach mózgu powinno być: wczesne (prowadzane już od pierwszej doby), powszechne (dostępne dla wszystkich), kompleksowe (prowadzone przez zespół rehabilitacyjny i obejmujące różnorodne aspekty) oraz ciągłe (realizowane przez całe życie). Jednak nie zawsze rehabilitacja ta prowadzona jest w ten sposób, czego dowodem są badania Rutkowskiej i Hałas dotyczące ograniczeń w leczeniu pacjentów po udarze mózgu. Badania te wykazały, że fizjoterapia prowadzona jest głównie we wczesnym okresie choroby, natomiast powyżej jednego roku po udarze grupa rehabilitowanych zmniejsza się aż o 30%. Ponadto proces rehabilitacji nie ma procesu ciągłego, a chorzy nie są przygotowani do kontynuacji usprawniania w warunkach domowych. Wśród głównych barier ograniczających usprawnianie wymienia się najczęściej: brak środków finansowych, trudności z transportem, konieczność długiego czekania na poradę [2,6,7] Rehabilitacja badanego pacjenta prowadzona była przez zespół rehabilitacyjny, w skład którego wchodzili: lekarz neurologii i rehabilitacji, fizjoterapeuta oraz pielęgniarki. Leczenie prowadzone było początkowo w warunkach szpitalnych, a następnie w warunkach domowych. Rehabilitację rozpoczęto wcześnie, zaraz po przyjęciu do szpitala i postawieniu prawidłowej diagnozy. O konieczności wprowadzenia wczesnej rehabilitacji przy udarach mózgu świadczą badania Głowackiej i wsp., które wykazały poprawę parametrów motorycznych po zastosowaniu usprawniania ruchowego we wczesnym okresie choroby. Wykazano także, że wszelkie działania rehabilitacyjne pełnią podstawową rolę w profilaktyce potencjalnych powikłań po udarze mózgu [8].

10 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.460,issn Późne wprowadzenie rehabilitacji jest czynnikiem istotnie wpływającym na gorszą samodzielność chorych po udarze mózgu. Badania wykazały istotną rolę czasu rozpoczęcia leczenia rehabilitacyjnego jako niezależnego czynnika wpływającego na samodzielność chorych w trzydziestej dobie po udarze niedokrwiennym mózgu. Ponadto badania przeprowadzone przez Zaborskiego wskazują, że czynnikiem wpływającym pozytywnie na skuteczność wczesnej rehabilitacji pacjentów z niedokrwiennym udarem jest długość usprawniania oraz niewielkie wyjściowe ubytki neurologiczne, natomiast zespół zaniedbania połowicznego i klasyczne neuroleptyki mogą być czynnikami, które zaburzają ten proces. Badania Przysady i wsp. wskazują także, że na końcowe efekty usprawniania może mieć wpływ strona udaru: chorzy z niedowładem prawostronnym w badaniach tych uzyskali większą średnią poprawę po leczeniu niż chorzy z niedowładem lewostronnym [1,9,10]. Należy podkreślić także o ciągłości prowadzenia fizjoterapii u badanego pacjenta oraz o dużym zaangażowaniu jego i rodziny w proces usprawniania,. Ustalenie indywidualnego programu rehabilitacji zostało poprzedzone dokładną funkcjonalną oceną pacjenta. Wykonano szereg testów oceniających wiele składowych, wpływających na holistyczny program usprawniania, który na bieżąco był modyfikowany zgodnie z możliwościami i potrzebami pacjenta w celu optymalizacji jego skuteczności. Stosowanie odpowiednich testów pozwoliło na zaplanowanie i realizowanie właściwej rehabilitacji, o czym świadczy doniesienie Włodarczyk- Przybylskiej i wsp. Praca ta miała na celu przegląd i analizę testów do oceny postępów rehabilitacji po niedokrwiennym udarze mózgu w aspekcie wczesnej i późnej rehabilitacji. Wynika z niej, że odpowiednio dobrane skale (w tym skale Brunnstrom, Barthel, Rankin) są obiektywnym wskaźnikiem oceny leczenia usprawniającego chorych po niedokrwiennym udarze mózgu [11]. Badany pacjent charakteryzował się także współistnieniem nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i nietolerancji glukozy. Choroby te nie zakłócały planowanego leczenia rehabilitacyjnego, jednak pomiary ciśnienia tętniczego oraz subiektywne objawy niewydolności układu krążenia i zmęczenia były dodatkowymi czynnikami determinującymi intensywność rehabilitacji. Badania na temat prowadzenia rehabilitacji u pacjentów po udarze mózgu obciążonych chorobami współistniejącymi przeprowadzili Kapłan i wsp. Wykazały one, że choroby współistniejące, często występujące u pacjentów z udarami mózgu, nie są przeszkodą w rozpoczęciu procesu rehabilitacji. Jedynie u 3% badanych konieczna jest modyfikacja lub przerwanie usprawniania [12]. Poziom zaburzeń ruchowych u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu istotnie wpływa na jego poziom i jakość życia. Podobnie było u badanego pacjenta, u którego początkowo szczególnie dotkliwym objawem był lewostronny niedowład, uniemożliwiający samodzielne poruszanie się i transfer z wózka inwalidzkiego na łóżko. Innymi zaburzeniami był problem z równowagą, hipotonia w czasie zmiany pozycji oraz zaburzenia mowy (głos bardzo cichy i monotonny). Po zastosowanej rehabilitacji objawy niedowładu uległy osłabieniu, a tym samym poprawiło się codzienne funkcjonowanie i jakość życia pacjenta. Chód stał się możliwy bez zaopatrzenia ortopedycznego, w czasie chodu zauważono większe obciążenia niedowładnej kończyny, co wiąże się z uzyskaniem stabilniejszej pozycji. Pojawiły się komponenty ruchu naprzemienności. Wzmocnienie mięśni wpłynęło na zwiększenie dystansu chodu i zmniejszenie przerw przy poruszaniu się. Proste czynności życia

11 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.461,issn codziennego takie jak ubieranie się czy spożywanie posiłków nie wymagały pomocy osób trzecich, co na początku choroby nie było możliwe. Znaczną poprawę zauważono również w subiektywnej ocenie samopoczucia pacjenta. Po terapii nabrał on uśmiechu, optymizmu i wiary, że będzie sprawny i samodzielny, że leczenie ma sens, co przełożyło się na częstsze i bardziej sumienne wykonywanie ćwiczeń i wszystkich zalecanych aktywności podczas terapii. Przy wypisie ze szpitala osiągnięto znaczną poprawę psycho-ruchową, czego wynikiem była znaczna samodzielność funkcjonalna pacjenta i duże zainteresowanie kontynuacją odpowiedniej rehabilitacji w warunkach domowych. W tym celu przeprowadzono edukację pacjenta i jego rodziny odnoście profilaktyki chorób układu krążenia i konieczności ciągłej rehabilitacji oraz przeprowadzono szczegółowy instruktaż codziennych ćwiczeń ruchowych. Udzielono także porad dotyczących odpowiedniego dostosowania mieszkania dla jego potrzeb. Domowy program rehabilitacji był okresowo kontrolowany przez fizjoterapeutę. [13] Analizując wyniki zakresów ruchów czynnych niedowładnych kończyn należy zauważyć zdecydowaną ich poprawę w trakcie leczenia szpitalnego, gdzie na ten element kładziono duży nacisk. Po upływie roku uzyskana przy wypisie ze szpitala ruchomość pozostała na podobnym poziomie (dla zgięcia w stawie łokciowym i kolanowym) lub nieznacznie uległa zmniejszeniu (dla pozostałych badanych stawów), co można tłumaczyć brakiem konieczności wykonywania maksymalnych zakresów ruchów w tych stawach podczas codziennych czynności. Pomimo tego sprawność funkcjonalna pacjenta nie uległa pogorszeniu, o czym świadczą kolejne krótsze czasy testu up and go i wyższe wartości indeksu Barthela oraz skali Berg a. Należy zauważyć, że rezultaty uzyskane w skali Rankin oraz w teście RMA po 12 miesiącach utrzymały się na takim samym poziomie jak przy wypisie z szpitala. Ciekawe są rezultaty testu Brunnstrom, które w kolejnych badaniach są wyższe, co świadczy o poprawie motoryki i funkcjonalności zarówno w obrębie kończyny górnej jak i dolnej. Jednak wyniki badania po 12 miesiącach dla ręki i kończyny górnej uległy zwiększeniu, natomiast dla kończyny dolnej zmniejszeniu o 1 pkt. (w porównaniu do badania przy wypisie). Świadczyć to może o większym zaangażowaniu ręki i kończyny dolnej podczas codziennych czynności, podczas gdy kończyna dolna wykorzystywana jest jedynie przy lokomocji. Wobec znacznego postępu indywidualnej rehabilitacji badanego chorego należy przytoczyć pracę Woldańskiej-Okońskiej i Czernickiego, którzy w swojej pracy oceniali wyniki rehabilitacji 90 chorych z udarem mózgu. Do oceny stanu zastosowano skalę Barthel i Rankina, a badanie przeprowadzono czterokrotnie: w chwili przyjęcia do leczenia, w momencie rozpoczęcia leczenia rehabilitacyjnego i po jego zakończeniu oraz dwanaście miesięcy od czasu wystąpienia udaru i nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w kolejnych badaniach: w momencie rozpoczęcia leczenia rehabilitacyjnego, po jej ukończeniu i po 12 miesiącach od incydentu udarowego [14]. Praca badawcza Kijowskiego i wsp. przeprowadzona na grupie 120 chorych z niedowładem połowiczym po przebytym udarze mózgu (95 niedokrwiennych; 25 krwotocznych) u których w czasie 4 tygodni prowadzono intensywna rehabilitację przez 5 dni w tygodniu, w celu określenia skuteczności prowadzonej terapii, systematycznie rehabilitowanych było 90 pacjentów, 30 pacjentów nie miało systematycznej rehabilitacji. Ocenie podlegały parametry chodu za pomocą platformy tensometrycznej do pedografii. Badanie pedografii wykonano przed i po leczeniu. Za poprawę po leczeniu uznano zniesienie asymetrii chodu. Porównano efekty w

12 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.462,issn zależności od intensywności oraz czasu rozpoczęcia rehabilitacji od incydentu udarowego. Badania wskazują że tylko regularna ciągła i systematyczna rehabilitacja pacjenta po udarze mózgu rozpoczęta w jak najkrótszym czasie od wystąpienie incydentu udarowego daje dobre efekty terapeutyczne, gdyż umożliwia ona uzyskanie najlepszych efektów [15]. Należy podkreślić, że w pierwszym etapie usprawniana szczególny nacisk położono na metodę PNF oraz ćwiczenia z wykorzystaniem biofeedbacku. O korzystnym działaniu sprzężenia zwrotnego u pacjentów z niedowładem połowiczym przekonuje w swoich badaniach Szponar i wsp., którzy poddali tej metodzie 30 pacjentów. Autorzy wykorzystali statyczno-dynamiczne parapodium, w którym wykorzystano wzrokowe i słuchowe sprzężenie zwrotne. Aparat ten pozwalał na wykonanie ćwiczeń stania, równowagi i koordynacji ruchów. W badanej grupie pacjentów w krótkim czasie uzyskano poprawę ogólnej sprawności fizycznej, równowagi w staniu oraz koordynacji ruchów w kończynach dolnych i tułowiu [16]. Podsumowanie Zastosowany sześciotygodniowy szpitalny program fizjoterapeutyczny wpłynął na znaczną poprawę ruchomości stawów niedowładnych kończyn oraz sprawności funkcjonalnej pacjenta. Kontynuacja usprawniania w warunkach domowych, poprzez stale powtarzanie czynności dnia codziennego, utrwaliła pozytywne efekty rehabilitacji szpitalnej. Usprawnianie w warunkach domowych jest ważnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów po niedokrwiennych udarach mózgu. Piśmiennictwo 1. Szczudlik A., Longana K., Słowik A., Turaj W., Róg T., Zwolińska G., Pankiewicz J., Rodzińska M., Banuch M.: Wczesna rehabilitacja po udarze mózgu znaczenie dla rokowania. Postępy Rehabilitacji 1999, 13(1): Kwolek A.: Rehabilitacja w udarze mózgu. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów Michaluk K.: Dokumentacja fizjoterapeutyczna (tom 1 testy funkcjonalne), Reha Plus, Kraków Klukowski K.: Testy czynnościowe i ich odrębności w przypadku osób niepełnosprawnych. W: Kinezyterapia tom 1. (red. A. Zembaty), Wydawnictwo Kasper, Kraków Opara J.: Skale udarów. Oficyna Wydawnicza Politechniki Opolskiej, Opole Kwolek A.: Schorzenia i urazy mózgowia. W: Rehabilitacja medyczna tom 2. (red. A. Kwolek), Urban & Partner, Wrocław Rudkowska E., Hałas I.: Bariery w organizacji rehabilitacji osób po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 2009, 13: Głowacka I., Nowacka K., Włodarczyk Przybylska D., Hagner-Derengowska M., Woźniak-Grajkowska A., Płócienniczak L.: Rola wczesnej rehabilitacji w powrocie do sprawności u pacjentów przytomnych po przebytym udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 2009, 13: Zaborski J.: Czynniki warunkujące skuteczność wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja w udarach mózgu 2004, 3: 38.

13 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.463,issn Przysada G., Kwolek A., Mazur A.: Wpływ wybranych czynników na efekty rehabilitacji u chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna 2007, 11(3): Włodarczyk-Przybylska D., Nowacka K., Hunger- Derengowska M., Głowacka I., Grzelak L., Płócienniczak L. : Usprawnianie chorych z półkulowymi niedokrwiennymi udarami mózgu w aspekcie wczesnej i późnej rehabilitacji. Postępy Rehabilitacji 2009, 13: Kapłan E., Majcher P., Fatyga M., Kapłan D.: Fizjoterapia pacjentów w okresie wczesnym i odległym po udarze mózgu chorób aspekcie chorób towarzyszących. Rehabilitacja w udarach mózgu 2004, 6: Włodarczyk-Przybylska D., Nowacka K., Hunger-Derengowska M., Głowacka I., Grzelak L., Płóciennicza chorych.: Usprawnianie chorych z półkulowymi niedokrwiennymi udarami mózgu w aspekcie wczesnej i późnej rehabilitacji. Postępy Rehabilitacji 2009, 13: Woldańska-Okońska M., Czernicki J.: Ocena wyników rehabilitacji kobiet i mężczyzn po udarze niedokrwiennym mózgu, Post. Rehabil., vol. 13(2), 1999, s Kijowski S., Świat M., Opala G.: Wpływ czasu rozpoczęcia i intensywności rehabilitacji na poprawę zaburzeń chodu u chorych po przebytym udarze mózgu. Rehabilitacja Medyzcan 2010,14(1): Szponar P., Kołodziej K., Kwolek A., Przysada G.: Wykorzystanie sprzężenia zwrotnego w rehabilitacji chorych ze schorzeniami neurologicznymi. Postępy Rehabilitacji 2009, 13: 215. Adres do korespondencji: Mateusz Curyło ul. Glogera 43E/12, Kraków