This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.303,issn SKUTECZNOŚĆ WYBRANYCH METOD FIZJOTEAPEUTYCZNYCH STOSOWANYCH W OKRESIE WCZESNEJ REHABILITACJI PACJENTÓW PO UDARZE MÓZGU EFFECTIVENESS OF SELECTED PHYSIOTHERAPEUTIC METHODS USED IN EARLY REHABILITATION OF PATIENTS AFTER STROKE Magdalena Pruszyńska 1, Henryk Chmielewski 2 1 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Klinika Neurologii i Epileptologii z Oddziałem Udarowym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi * Praca finansowana ze środków własnych Streszczenie Udar mózgu jest najczęściej występującą postacią uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i jedną z głównych przyczyn zgonu oraz długotrwałej niesprawności w populacji osób dorosłych. Rosnąca liczba pacjentów z udarem mózgu narzuca konieczność poszukiwania nowych, efektywnych, wydajnych i skutecznych terapii. Celem pracy było porównanie wpływu różnych modeli wczesnej rehabilitacji na sprawność funkcjonalną pacjentów po udarze mózgu (metody Bobathów i ćwiczeń biernych prowadzonych mechanicznie za pomocą szyny CPM, stosowanych jako uzupełnienie usprawniania). Materiał obejmował grupę 96 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Neurologii i Epileptologii z Oddziałem Udarowym USK im. WAM w Łodzi, w latach , u których rozpoznano udar mózgu z deficytami funkcji ruchowych i zlecono kinezyterapię. Przeprowadzona analiza statystyczna uzyskanych wyników wykazała, że włączenie postępowania fizjoterapeutycznego do terapii pacjentów we wczesnym okresie po udarze mózgu wpływa pozytywnie na poprawę sprawności funkcjonalnej. Większa skuteczność terapii w aspekcie sprawności funkcjonalnej dotyczy pacjentów, u których wydłużono czas terapii stosując metodę Bobath. Summary: Stroke is the most frequently occurring form of damage to the central nervous system and one of the main causes of death and long-term disability in the adult population. A growing number of patients with stroke imposes the necessity to seek a new, more efficient and effective therapy. The aim of the study was to compare the influence of different models of early rehabilitation on physical performance in patients after stroke (the Bobath method and passive exercises conducted mechanically by CPM splint used as a supplement to rehabilitation). The material included a group of 96 patients

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.304,issn hospitalized in the Department of Neurology and Epileptology with the Stroke Unit, Medical University of Lodz, in the years The patients suffered from stroke with deficits of motor function and were prescribed kinesitherapy. Statistical analysis of the results showed that the inclusion of physiotherapy for the treatment of patients in the early period after stroke has a positive effect on the improvement of functional performance. Increased effectiveness of the therapy in terms of functionality relates to the patients in whom the rehabilitation time was extended by applying Bobath method. Słowa kluczowe wczesna rehabilitacja, udar mózgu, sprawność funkcjonalna Keywords: early rehabilitation, stroke, functional performance Wstęp Udar mózgu należy do najczęstszych powikłań chorób układu krążenia. Jest jedną z głównych przyczyn zgonu oraz długotrwałej niesprawności w populacji osób dorosłych, co niesie istotne następstwa kliniczne, społeczne i ekonomiczne [1,2]. Zgodnie z danymi Polskiego Rejestru Zapobiegania i Leczenia Udarów niezadowalający wynik leczenia obserwuje się średnio u 57,5% chorych po udarze niedokrwiennym [3]. Dotyczy to pacjentów, którzy uzyskali trzy i więcej punktów w skali Rankina (umiarkowana, dość znaczna, znaczna niesprawność lub śmierć pacjenta) w momencie wypisu z oddziału po okresie ostrym udaru. Opublikowane w 2011 roku wyniki Europejskich Rejestrów Udaru dotyczące populacji sześciu krajów Europy opisują sprawność pacjentów trzy miesiące po przebytym udarze [4]. Zły wynik leczenia definiowany jako: zależność od otoczenia (Indeks Barthel poniżej 12 punktów), pobyt w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub śmierć pacjenta, zaobserwowano u ponad 40 % pacjentów. Zgodnie z Deklaracją Helsingborgską Europejskich Strategii Udarowych, należy dążyć do podniesienia poziomu leczenia chorych po udarze, aby więcej niż 70% pacjentów miało szansę na odzyskanie niezależności w codziennych czynnościach w ciągu pierwszych trzech miesięcy od udaru [5]. Aktualną potrzebę stanowi zatem opracowanie nowych strategii rehabilitacji, wprowadzanych jak najwcześniej (jeszcze w trakcie leczenia pacjenta na oddziale udarowym), które spełniałaby także kryteria takie jak: łatwość organizacyjna (z uwagi na niedostatki kadrowe), efektywność kosztowa i dobra tolerancja przez chorych. Cel pracy Celem pracy było porównanie wpływu różnych modeli wczesnej rehabilitacji na sprawność funkcjonalną pacjentów po udarze mózgu. Podjęto także próbę oceny skuteczności metody Bobathów i ćwiczeń biernych prowadzonych mechanicznie za pomocą szyny CPM (Continuous passive motion), stosowanych jako uzupełnienie postępowania w okresie wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu w aspekcie oceny sprawności funkcjonalnej.

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 305,ISSN Materiał i metodyka Do grupy badanych włączono 96 pacjentów (48 kobiet i 48 mężczyzn) w wieku od 52 do 88 lat (średnia wieku 70,65±8,04 lat) hospitalizowanych w Klinice Neurologii i Epileptologii z Oddziałem Udarowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej Centralny Szpital Weteranów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w latach , u których rozpoznano udar mózgu z deficytami funkcji ruchowych i zlecono kinezyterapię. Chorzy określonej płci byli losowo przydzielani do jednej z trzech grup różniących się wdrożoną rehabilitacją. We wszystkich grupach przeprowadzono standardową kinezyterapię przez 8 kolejnych dni, która obejmowała: ćwiczenia bierne właściwe oraz ćwiczenia prowadzone kończyn po stronie zajętej, ćwiczenia samowspomagane kończyn górnych i dolnych, terapię ułożeniową, ćwiczenia oddechowe, stopniową pionizację i reedukację chodu. Kinezyterapia przebiegała z częstotliwością 3 razy dziennie w sesjach 15-minutowych dostosowanych do wydolności i stanu ogólnego chorego. U pacjentów włączonych do grupy pierwszej (grupa I) i grupy drugiej (grupa II) zastosowano dodatkowe (30 minutowe) ćwiczenia powtarzane przez 8 dni jako uzupełnienie podstawowego programu. W grupie I wykonano ćwiczenia bierne kończyny dolnej po stronie zajętej w płaszczyźnie strzałkowej (ruch zgięcia i wyprostu w stawach: biodrowym, kolanowym i skokowym) z wykorzystaniem szyny CPM. U pacjentów z grupy II postępowanie usprawniające zostało poszerzone o dodatkowe ćwiczenia związane z poprawą funkcji kończyn dolnych zaczerpnięte z metody Bobath. U wszystkich włączonych do badania przeprowadzono następujące badania i testy: ankieta autorska (zawierająca pytania dotyczące sprawności przed udarem oraz subiektywnej oceny skuteczności terapii); ocena siły mięśni kończyny dolnej (Zmodyfikowana Skala Lovetta); autorski test stabilności tułowia (ocena zdolności do utrzymania równowagi w pozycji siedzącej oraz podczas sięgania na boki); ocena sprawności motorycznej - Skala Oceny Czynnościowej Rivermead /RMA/ (ocenia (0 lub 1) umiejętności wykonania zadań ruchowych dla kończyny dolnej i górnej po stronie zajętej oraz zmian pozycji w łóżku, siadania, transferów z łóżka na krzesło, stania, chodzenia i biegania; mierzy sprawność ruchową w zakresie funkcji globalnych RMA (A), wybranych aktywności kończyny dolnej i tułowia RMA (B), oraz kończyny górnej RMA (C); ocena aktywności dnia codziennego Skala Barthel (ocena zdolności do samoobsługi i lokomocji w dziesięciu podstawowych czynnościach m.in. przemieszczanie się po płaskim terenie, umiejętność przesiadania się, chodzenie po schodach, ubieranie się, spożywanie posiłków, higiena osobista, zdolność do samodzielnej kąpieli, korzystanie z toalety, kontrola zwieraczy). Badania wykonano dwukrotnie: przed i po zastosowanym usprawnianiu. Za postęp w rehabilitacji uznano różnicę w wartości wyników testów pomiędzy badaniem wstępnym (bad.i) i badaniem końcowym (bad.ii). Analizę wyników przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu statystycznego STATISTICA PL Za istotne statystycznie uznano wyniki przy p<0,05.

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 306,ISSN Wyniki Po przeprowadzonej rehabilitacji u pacjentów we wszystkich grupach obserwowano istotny statystycznie przyrost siły mięśniowej kończyny dolnej po stronie niedowładu ocenianej w skali Lovetta. Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów w grupie usprawnianej metodą Bobath (grupa II). Rycina 1. Wyniki sumarycznej oceny siły mięśniowej zajętej kończyny dolnej w skali Lovetta przed i po rehabilitacji w grupach (mediana, kwartyle Q25 i Q75, minimum, maksimum). Siła mięśniowa w skali Lovetta I II III Grupa przed rehabilitacją po rehabilitacji We wszystkich grupach pacjentów po wczesnej rehabilitacji nastąpiła istotna poprawa stabilności tułowia ocenianej za pomocą autorskiego testu co ilustruje rycina 2. Porównanie poszczególnych grup ze względu na różnicę w wynikach nie wykazało istotności statystycznej. Rycina 2. Wyniki testu stabilności tułowia wykonywanego przed i po rehabilitacji u pacjentów w badanych grupach (mediana, kwartyle Q25 i Q75, minimum, maksimum). Test stabilności tułowia 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5 I II III Grupa przed rehabilitacją po rehabilitacji Po dalszej analizie wyników z części d testu stabilności tułowia (polegającej na pomiarze w centymetrach wielkości największego wychylenia tułowia, po którym badany zachowywał równowagę) zaobserwowano istotną statystycznie różnice między

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.307,issn grupami. Zdecydowanie najmniej chorych niezdolnych do wykonania powyższego zadania było wśród pacjentów usprawnianych metodą Bobath grupa II (Tab. 1). Tabela 1. Wyniki testu stabilności dla części d w badanych grupach. N utrzymanie pozycji + sięganie Grup (% a zaliczenie ) brak zaliczenia zadania N prohibited. I - (% 13 (40,63%) 19 (59,38%) CPM ) II - N Boba (% 5 (15,63%) 27 (84,38%) th ) N III (% 14 (43,75%) 18 (56,25%) ) poziom p p<0,05 distribution - U wszystkich pacjentów poddanych wczesnej rehabilitacji nastąpiła istotna poprawa sprawności motorycznej ocenianej w skali RMA. Największa zmiana sumarycznych wyników obserwowana była w grupie II, choć różnica w postępach usprawniania między grupami nie osiągnęła znamienności statystycznej. only Wyniki ilustruje rycina 3. Rycina 3. Wyniki oceny sprawności motorycznej w skali RMA (A+B+C) pacjentów badanych grup przed i po rehabilitacji (mediana, kwartyle Q25 i Q75, minimum, maksimum). use personal 5 0 for -5 I II III przed rehabilitacją Grupa po rehabilitacji is Istotną statystycznie różnicę miedzy grupami poddawanymi różnym modelom wczesnej rehabilitacji wykazano porównując wyniki poszczególnych części skali oceny motorycznej RMA. Istotna różnica między grupami występuje dla RMA A (p<0,01) oceniającej copy globalną sprawność motoryczną związaną z utrzymaniem pozycji siedzącej, transferem z łóżka na krzesło, staniem, chodzeniem (w tym chodzeniem po schodach) i bieganiem. Porównując parami grupy stwierdzono występowanie różnicy na poziomie istotności między grupami II oraz III (p<0,05) wyższe wartości obserwowano w grupie II (Ryc. 4).This Sprawność motoryczna w skali RMA (A,B,C)

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.308,issn Rycina 4. Zmiana globalnej sprawności motorycznej ocenianej w skali RMA (A) po rehabilitacji u pacjentów w badanych grupach (mediana, kwartyle Q25 i Q75, minimum, maksimum). Zmiana globalnej sprawności motorycznej (RMA A) I II III Grupa We wszystkich badanych grupach uległa poprawie sprawność w zakresie przemieszczania się chorych z łóżka na krzesło przez bezpośrednio zajętą stronę, chodu na dystansie 10 metrów z pomocą oraz samodzielnego wejścia na schody (Tab. 2). Wymienione czynności to elementy (składowe) skali RMA (A), w której poprawne wykonanie zadania oznacza 1 punkt. Zaobserwowano istotną różnicę w wynikach dotyczących zmiany sprawności ruchowej pomiędzy grupami pacjentów usprawnianych w odmienny sposób. Tabela 2. Wyniki oceny wykonania wybranych zadań ruchowych w skali RMA A, przed i po rehabilitacji. Zmienna N (%) RMA A5 RMA A6 GRUPA I - CPM GRUPA II - Bobath GRUPA III Przed Po Przed Po Przed Po 1 N (%) 2 (6,25%) 21(65,63%) 3(9,38%) 27 (84,38%) 3 (9,38%) 21 (65,63%) poziom p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 1 N (%) 4 (12,50%) 22 (68,75%) 6 (18,75%) 27 84,38%) 5 (15,63%) 22(68,75%) poziom p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 RMA A7 1 N (%) 1 (3,13%) 11 (34,38%) 1 (3,13%) 16 (50%) 1 (3,13%) 12 (37,50%) poziom p p < 0,01 p < 0,001 p < 0,01 RMA A5 - transfer z łóżka na krzesło przez bezpośrednio zajętą stronę, RMA A6 - chód 10 metrów wewnątrz z pomocą, RMA A7 - samodzielne wejście na schody Istotnej poprawie uległa także sprawność ruchowa w zakresie kończyny dolnej i tułowia oceniana przy pomocy skali RMA (B) po zakończeniu analizowanego etapu usprawniania. W każdej grupie występuje istotna zmiana w danych uzyskanych przed i po rehabilitacji, co ilustruje rycina 4. Różnice w wynikach między poszczególnymi grupami nie osiągnęły istotności statystycznej. Po wczesnej rehabilitacji u pacjentów we wszystkich grupach obserwowano istotną statystycznie poprawę sprawności dotyczącą wykonania zmiany pozycji w łóżku przez obrót na pośrednio zajętą stronę oraz przejście z siadu do stania (Tab. 3). Wymienione czynności to składowe skali RMA (B), w której

7 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.309,issn oprawne wykonanie zadania daje 1 punkt. Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów w grupie usprawnianej metodą Bobath (grupa II). Tabela 3. Wyniki oceny wykonania wybranych zadań ruchowych w skali RMA (B) przed i po rehabilitacji. Zmienna N (%) RMA B2 RMA B4 GRUPA I - CPM GRUPA II - Bobath GRUPA III Przed Po Przed Po Przed Po 1 N (%) 9 (28,13%) 25 (78,13%) 9 (28,13%) 32 (100,00%) 6 (18,75%) 28 (87,50%) poziom p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 1 N (%) 4 (12,50%) 14 (43,75%) 6 (18,75%) 21 (65,63%) 4 (12,50%) 13 (40,63%) poziom p p < 0,01 p < 0,001 p < 0,01 RMA B2 - obrót na pośrednio zajęta stronę, RMA B4 - przejście z siadu do stania U wszystkich pacjentów poddanych wczesnej rehabilitacji nastąpiła istotne zwiększenie sprawności funkcjonalnej ocenianej w skali Barthel. Największa zmiana obserwowana była w grupie II, różnica w postępach usprawniania między grupami nie osiągnęła jednak znamienności statystycznej. Przed rehabilitacją w 31 chorych uzyskało z grupy I, 30 z grupy II i 28 z grup III uzyskało wynik mniejszy niż 60 punktów. Po usprawnianiu mniej niż 60 punktów zaobserwowano u 23 chorych z grupy I, 20 z grupy II i 24 z grup III. Oceniana przed i po okresie wczesnej rehabilitacji zdolność przemieszczania się i lokomocji chorych po udarze zwiększyła się we wszystkich grupach. 0 oznacza, że wynik przed i po jest taki sam (albo po jest gorszy) a 1 oznacza, że wynik po jest lepszy niż przed zastosowaniem usprawniania. Największa zmiana dotyczyła grup, u których zastosowano dodatkowe ćwiczenia - grupy I i II. Tabela 4. Wyniki oceny sprawności przemieszczania się (skala Barthel - transfery) oraz lokomocji (skala Barthel - lokomocja przed i po rehabilitacji. Grupa Barthel transfery poprawa Barthel lokomocja poprawa CPM N (%) 5 (15,63%) 27 (84,38%) 14(43,75%) 18(56,25%) Bobath N (%) 4(12,50%) 28(87,50%) 13(40,62%) 19(59,37%) trad. N (%) 7(21,88%) 25 (78,13%) 18(56,25%) 14(43,75%) Wszyscy badani pacjenci ocenili pozytywnie prowadzoną rehabilitację. W skali od 2 do 5. 75% chorych dało ocenę 5, 18.75% - ocenę 4 a 6,25% badanych pacjentów przyznało 3. Niższe oceny nie występowały. Zaobserwowano istotną zależność (p<0,01) między przynależnością do grupy a oceną grupa II w większości wystawiła ocenę 5 (blisko 94% pacjentów). W grupie I oraz III około 2/3 chorych przyznało najwyższą ocenę za otrzymaną rehabilitację. Na 3 oceniło terapię jedynie 2 chorych (6,25%) grupy I oraz 4 pacjentów (12,50%) z grupy III. Żaden pacjent z grupy II, w której zastosowano

8 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.310,issn dodatkowe ćwiczenia oparte na metodzie Bobathów nie wystawił niż dobra. oceny niższej Rycina 5. Wyniki oceny poszczególnych programów rehabilitacji wystawianej przez pacjentów badanych grup. Dyskusja Zasadniczym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie lub kompensacja funkcji, adekwatnie do możliwości i potrzeb pacjenta (fizycznych, społecznych, psychicznych) [5,6]. Sprawność ruchowa pacjentów po udarze mózgu jest tematem licznych opracowań naukowych [7,8]. Obejmuje m.in. zdolność do wykonywania codziennych czynności związanych z lokomocją i samoobsługą. Trudności w przemieszczaniu się i wykonywaniu innych codziennych czynności sprzyjają ograniczeniu aktywności ruchowej oraz zwiększają uzależnienie chorego od otoczenia. Obniżenie sprawności chodu, konieczność korzystania z pomocy ortopedycznych oraz upośledzenie funkcji poznawczych zwiększa ryzyko upadków, ich ewentualnych zdrowotnych i społecznych następstw [9]. Próby oceny skuteczności specjalnych metod usprawniania, wspomagających rehabilitację poudarową podejmowane są przez wielu badaczy [10,11]. Wciąż jednak brakuje dowodów naukowych potwierdzających przewagę określonych sposobów usprawniania nad innymi, które pozwoliłyby na sformułowanie szczegółowych zaleceń [6,12]. W przedstawionej pracy własnej dokonano oceny skuteczności dwóch różnych modeli wczesnej rehabilitacji o takim samym czasie trwania i liczbie wykonywanych sesji terapeutycznych. Porównanie wpływu elementów metody Bobath oraz ćwiczeń biernych prowadzonych na szynie CPM na funkcje ruchowe w zakresie umiejętności zmian i zdolności do utrzymania tych pozycji oraz lokomocji wykazało istotną przewagę ćwiczeń opartych na metodzie Bobath. Wyniki nie są zaskoczeniem z uwagi na fakt, że metoda ta opiera się na wykorzystaniu strategii sprzyjających przywróceniu sprawności motorycznej w zakresie użytecznych czynności dnia codziennego związanych m.in. z przemieszczaniem się chorego. Głównym celem terapii jest uzyskanie maksymalnej

9 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.311,issn samodzielności i niezależności pacjentów [13]. W grupie, w której zastosowano elementy metody Bobath uzyskano także największy postęp w zakresie poprawy stabilności tułowia. Zbieżne jest to z założeniami metody, w której za priorytetowe uważa się poprawę kontroli tzw. mechanizmu odruchu postawy. Pacjenci z grupy II, w której zastosowano dodatkowe ćwiczenia oparte na metodzie Bobathów najwyżej ocenili skuteczność zastosowanej fizjoterapii. Żaden pacjent z tej grupy nie wystawił oceny niższej niż dobra. Wyniki przeglądu piśmiennictwa potwierdzają tezę, że koncepcja Bobathów jest wysoko ceniona zarówno przez fizjoterapeutów, jak i przez pacjentów [14,15]. Wielu autorów uważa tę metodę za wiodącą w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Kollen i wsp. dokonali przeglądu badań poświęconych skuteczności ćwiczeń opartych na metodzie Bobath [16]. We wnioskach nie potwierdzono przewagi tej metody nad innymi sposobami usprawniania. Przedstawione wyniki badań własnych także nie wykazały różnicy w przyroście sprawności pacjentów poszczególnych grup jeżeli brano pod uwagę jedynie zbiorcze wyniki testów funkcjonalnych. Jednakże analizując poszczególne składowe skal RMA i Barthel zaobserwowano istotną różnicę w postępach rehabilitacji. Warte podkreślenia jest to, że są to podstawowe elementy, które w największym stopniu determinują możliwości samodzielnego funkcjonowania pacjenta (sprawność w zakresie zmian pozycji i lokomocji). Dlatego na podstawie uzyskanych wyników w badaniu własnym można stwierdzić, że wykorzystanie elementów metody Bobath we wczesnym okresie rehabilitacji poudarowej wydaje się uzasadnione. Koncepcja ta zawiera ćwiczenia, sprzyjające przywrócenia czynności użytecznych dnia codziennego i lokomocji stąd stwarza dobrą szansę na poprawę sprawności funkcjonalnej i jakości życia chorych po udarach. Wnioski 1. Włączenie postępowania fizjoterapeutycznego do terapii pacjentów we wczesnym okresie po udarze mózgu wpływa pozytywnie na poprawę sprawności funkcjonalnej. 2. Pod wpływem zastosowanej fizjoterapii we wszystkich grupach pacjentów zaobserwowano przyrost siły mięśniowej kończyny dolnej po stronie niedowładu, poprawę stabilności tułowia, zwiększenie sprawności motorycznej ocenianej w Skali Oceny Czynnościowej Rivermead (RMA) oraz sprawności funkcjonalnej w Skali Barthel. 3. Większa skuteczność terapii w aspekcie oceny sprawności funkcjonalnej była widoczna u pacjentów, u których wydłużono czas terapii stosując metodę Bobath. Piśmiennictwo: 1. Lopez AD., Mathers CD., Ezzati M., Jamison DT., Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006, 367,

10 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.312,issn World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. dostęp: html. 3. Niewada M., Skowrońska M., Ryglewicz D. i wsp. Acute ischemic stroke care and outcome in centers participating in the Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry. Stroke 2006,37, Heuschmann PU., Wiedmann S., Wellwood I. i wsp. Three month stroke outcome: the European Registers of Stroke (EROS) investigators. Neurology 2011,76, Deklaracja Helsingborgska 2006 Europejskich Strategii Udarowych. Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2008,42,4 (supl.3), Rehabilitacja po udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego - Postępowanie w udarze mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2012,46,1(supl.1), Pollock A., Baer G., Langhorne P., Pomeroy V. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: a systematic review. Clin. Rehabil. 2007,21, ; 8. Pasek J., Opara J., Pasek T., i wsp. Ocena czynnosci dnia codzienego w zależnosci od podtypu przebytego udaru niedokrwiennego mózgu i przeprowadzonej wczesnej rehabilitacji. Udar Mózgu 2009,11, Czernuszenko A., Członkowska A. Risk factors for falls in stroke patients during inpatient rehabilitation. Clin. Rehabil. 2009,23, ; 10. Miller E. Ocena skuteczności wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu Wiadomości Lekarskie 2008, 61,10 12, Wan Peppen RP., Kwakkel G., Wood-Dauphinee S., i wsp. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what s the evidence? Clin. Rehabil. 2004,18, Hamzei F., Binkofski F., Buccino G., Ertelt D., i wsp. Neurorehabilitacja oparta na dowodach naukowych. Wrocław,MedPharm Polska Raine S., Meadows L., Lynch-Ellerington M. Bobath Concept. Theory and Clinical Practise in Neurological Rehabilitation Wiley-Blackwell 2009.

11 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.313,issn Davison I. And Waters K. Physiotherapists working with stroke patients: A national survey Physiotherapy 2000, 86,2, Sackley C. And Lincoln N. Physiotherapy Treatment for Stroke Patients: A survey of Current Practice Physiotherapy Theory and Practice 1996,12, Kollen BJ. Lennon S., Lyons B. i wsp. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009, 40,4, Adres do korespondencji: Magdalena Pruszyńska Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi magdalena.pruszynska@umed.lodz.pl