Wpływ blizny pooperacyjnej na nawrót dolegliwości bólowych po dyscektomii

Transkrypt

1 Gdańsk, 22 II 2016 r. Dr hab. n. med. Wojciech Kloc, prof. UWM Katedra Neurologii i Neurochirurgii Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie Recenzja Rozprawy doktorskiej Lek. med. Krzysztofa Hnatyszyna p.t. Wpływ blizny pooperacyjnej na nawrót dolegliwości bólowych po dyscektomii Przedstawiona mi do recenzji rozprawa doktorska porusza bardzo częsty problem, z jakim styka się neurochirurg w swej codziennej praktyce klinicznej, a mianowicie z bólem kręgosłupa po leczeniu operacyjnym. Bóle krzyża należą do najczęstszych dolegliwości człowieka, porównywalnych tylko z bólami głowy. Stanowią chorobę cywilizacyjną i plagę społeczną, zwłaszcza, że przeważnie dotyczą osób w wieku lat. Oblicza się, że 90% osób dorosłych cierpi w pewnym okresie życia na bóle krzyża, z czego u 35% rozwija się kliniczny obraz rwy kulszowej. Na dolegliwości kręgosłupa cierpi coraz więcej osób, a koszty leczenia 1

2 choroby stale wzrastają. Rocznie około 5% populacji zasięga z tego tytułu porad lekarskich w krajach rozwiniętych. Stanowi to źródło poważnych niepokojów specjalistów z schorzeń układu nerwowego i ruchu. W coraz większym zakresie i z nakładem coraz większych środków gromadzi się dane i analizuje metody leczenia oraz ocenia jego skuteczność i efektywność. Wypadnięte jądro miażdżyste zachowuje się w kanale kręgowym jak ciało obce i chociaż ma tendencję do zmniejszania swojej objętości, to objawy kliniczne utrzymują się, a wokół niego pojawia się ziarnina, wnikają do niego naczynia i tworzy się blizna. Te zmiany anatomiczne może ujawnić tomografia komputerowa, a zwłaszcza rezonans magnetyczny. Badania wzmocnione kontrastem, są szczególnie przydatne w przypadkach nawrotowych bólów krzyża i służy do różnicowania nowej przepukliny jądra miażdżystego z blizną pooperacyjną. Współczesne badania nie wykazują powiązania w wynikach w zależności od wielkości samej blizny w obrazie MRI. W pierwszych dwunastu tygodniach po operacji badanie to jest trudne do interpretacji i dopiero po tym okresie odpowiada ściślej obrazowi klinicznemu, rozstrzygając niejednokrotnie między blizną a nową przepukliną jądra miażdżystego. Kwestią sporną, jest w chirurgii kręgosłupa, rola pooperacyjnej blizny około korzeniowej w nawrocie dolegliwości bólowych po dyskoidektomii. Zabiegi dyskoidektomii od zawsze wiążą się z dążeniem do jak najmniejszej traumatyzacja tkanek oraz utraty krwi, ponieważ zakres interwencji chirurgicznej wiąże się z rozwojem dodatkowych zmian bliznowatych. Techniki małoinwazyjne zabezpieczają lepiej przed powstaniem wewnątrz i okołooponowej blizny niż stosowanie różnego typu metod osłaniania korzenia. Podczas operacji przestrzeń martwa jest minimalna, mniejsze jest uszkodzenie i 2

3 odnerwienie mięśni, a w ranie pozostaje mniej materiałów obcych, co zapewnia lepsze i szybsze jej gojenie. Do powikłań przewlekłych operacji kręgosłupa należy zaliczyć blizny okołooperacyjne śródoponowe powstające pomiędzy 1 a 6 miesiącem, oraz zewnątrzoponowa powstające około 6 miesiąca, zapalenie pajęczynówki, infekcję i discitis. Za złe wyniki leczenia operacyjnego odpowiadają w 58% różne formy bocznego zwężenia kanału kręgowego, w 16% zapalenie pajęczynówki, w 12% nawroty, w 8% blizna, a w 7% centralne zwężenie kanału kręgowego. Ponowna operacja niesie za sobą ryzyko dodatkowej niestabilności kręgosłupa, zwyrodnienia stawów i powstania nowej blizny. W okresie od 1 miesiąca do roku, za ponowne operacje odpowiadają w 46% nawroty na tym samym poziomie a w 40% niewielkie, resztkowe przepukliny jądra miażdżystego z blizną w miejscu operacji. Po roku reoperacje z powodu blizny stanowią już tylko 20%. Chorzy z niewielką, tzw. szczątkową przepuklina jądra miażdżystego i blizną pooperacyjną rokują najgorzej, ponieważ blizna może doprowadzić do jatrogennego zwężenia kanału kręgowego. Stosowanie osłonek, takich jak np. ADCON-L i tłuszczu, nie zabezpiecza przed powstaniem blizny tak dobrze jak operacja mikrochirurgiczna, która zmniejsza ryzyko powstania blizny do minimum. Mimo, że ponowna operacja jest bardziej trudna technicznie i uszkadzająca, niesie w sobie nowe ryzyko zmian zwyrodnieniowych stawów, niestabilności i powstania nowej blizny, to można jednak spodziewać się około 90% wyników dobrych. W ostateczności przewlekłe bóle korzeniowe, związane z blizną pooperacyjną lub uszkodzeniem korzenia nerwowego, mogą wymagać operacyjnego przecięcia korzenia rizotomii lub założenia stymulatora przeciwbólowego. 3

4 W rozdziale Założenia i cel pracy doktorant uzasadnia zaplanowane przez siebie badania w nawiązaniu do przedstawionego we wstępie współczesnego stanu wiedzy w zakresie ocenianego przez siebie przedmiotu. W 3 punktach przedstawia tezy wyznaczające kierunek badań. Celem przedstawionej mi do oceny rozprawy była identyfikacja czynników, innych niż ucisk elementów nerwowych kanału kręgowego przez zmiany zwyrodnieniowe, prowadzących do nawrotu dolegliwości bólowych po dyscektomii, określenie roli okołooponowej blizny pooperacyjnej w nawrocie dolegliwości bólowych po operacyjnym leczeniu przepukliny jądra miażdżystego oraz określenie roli okołooponowej blizny pooperacyjnej w zaburzeniach sprawności ruchowej po operacyjnym leczeniu przepukliny jadra miażdżystego. Cel pracy jest, zatem ciekawy z naukowego punktu widzenia, ujęty ściśle w spektrum zagadnień rozprawy. Zasługuje to na podkreślenie, gdyż niewiele jest prac tego typu w piśmiennictwie. Metody badawcze zastosowane w pracy są prawidłowe i nie budzą moich zastrzeżeń. Przedmiotem badań była grupa 26 pacjentów leczonych operacyjnie Katedrze i Klinice Neurochirurgii PUM od do , Przeszli oni operację usunięcia przepukliny jądra miażdżystego a następnie z powodu nawrotu lub utrzymujących się dolegliwości bólowych zostali zakwalifikowani do operacji dyscektomii ze spondylodezą międzytrzonową. Każdy chory miał wykonane badanie rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym oraz wypełnił kwestionariusz osobowy. Po 6 miesiącach od reoperacji wszyscy badani zostali ponownie zbadani wg takiego samego schematu. Ocenę badanych dokonano na podstawie wizualnej skali analogowej, kwestionariusz Oswestry oraz kwestionariusza na temat 4

5 wykształcenia, stopnia aktywności zawodowej, stanu cywilnego, rehabilitacji oraz leków przyjmowanych prze chorego przed reoperacją. Ocenę stopnia zbliznowacenia dokonano na podstawie skali Jeffrey a Ross a. W analizie statystycznej użyto testu koleracji par Wilcoxona oraz przyjęto poziom istotności 0,05. Te metody statystyczne są powszechnie stosowane. W oparciu o dane zawarte w rozdziale Wyniki doktorant umiejętnie ocenia badania własne. Przedstawia je w sposób przejrzysty w tabelach i rycinach, opisując w większości z nich wyniki badań i pomiarów. Zastrzeżenie jednak budzi brak naniesienia pełnych danych na ryciny, jak również brak sprecyzowania czy skala bólu VAS odnosi się do bólu krzyża czy kończyny. W rozdziale Omówienie autor zestawił własne spostrzeżenia i wyniki z dobranymi danymi z piśmiennictwa w sposób umiejętny i logiczny a dane z piśmiennictwa cytowane są poprawnie. Piśmiennictwo zawiera 184 pozycji. Zwraca uwagę znaczna liczba pozycji z ostatnich lat, w tym prace krajowe, co wskazuje, że doktorant dobrze zaznajomił się z najnowszymi doniesieniami dotyczącymi opracowanego przez siebie tematu. Szkoda, że autor nie uwzględnił takiej pozycji przeglądowej jak np. praca Patricka Fransena z Journal of Neurosurgical Sciences. Wnioski stanowią wyczerpującą odpowiedź na tezy stawiane na początku rozprawy. W przedstawionej mi do recenzji rozprawie brakuje zamieszczonego syntetycznego streszczenia i znalazłem jedynie nieliczne błędy stylistyczne, które nie rzutują na jej ogólny wizerunek i 5

6 nie zmieniają mojej pozytywnej oceny dysertacji, a wynikają z nałożonych obowiązków recenzenta. Przedstawiona do recenzji praca stanowi samodzielny oryginalny dorobek naukowy i odpowiada wymogom stawianym rozprawom na stopień doktora nauk medycznych. Przedstawiona praca dowodzi, że Doktorant opanował zdolność samodzielnego rozwiązywania problemów naukowych. Biorąc powyższe pod uwagę mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wniosek o dopuszczenie lekarza Krzysztofa Hnatyszyna do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Rozprawa doktorska p.t. Wpływ blizny pooperacyjnej na nawrót dolegliwości bólowych po dyscektomii odpowiada w pełni warunkom określonym w art. 11 Ustawy o tytule naukowym i stopniach naukowych (Dz.U. nr 65/90 poz 386) i wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie o nadanie lekarzowi Krzysztofowi Hnatyszyn stopnia doktora nauk medycznych. 6