Paweł Sobczyński. Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Paweł Sobczyński. Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP"

Iwona Sikora
9 lat temu
Przeglądów:

1 Regulacja ciepłoty ciała - wpływ znieczulenia Paweł Sobczyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP

2 Hypotermia okołooperacyjna jako powikłanie znieczulenia i zabiegu operacyjnego Upośledzenie fizjologicznych mechanizmów termoregulacji przez znieczulenie. Wpływ środowiska sali operacyjnej. Specyficzny wpływ operacji na zwiększenie utraty ciepła.

3 Hypotermia w okresie okołooperacyjnym Znaczenie problemu Obniżenie temperatury ciała o 1-2 o C powoduje następujące powikłania: trzykrotny wzrost powikłań sercowych. trzykrotny wzrost częstości powikłań infekcyjnych związany z przedłużeniem czasu hospitalizacji o 20%. istotny wzrost okołooperacyjnej utraty krwi oraz ilości przetaczanych produktów krwiopochodnych. Sessler DI, 2000

trzykrotny wzrost częstości powikłań infekcyjnych związany z przedłużeniem czasu hospitalizacji

4 Przedziały cieplne ustroju Kompartment centralny (głowa, tułów) precyzyjna regulacja temperatury (± 0,2 o C) szybka dystrybucja ciepła (dobre ukrwienie) Kompartment obwodowy (kończyny górne i dolne) różnice temperatury między odcinkami proksymalnymi i dystalnymi (2-4 o C) w wysokiej temperaturze otoczenia różnice te znacznie maleją Sessler DI, 2000

obwodowy (kończyny górne i dolne) różnice temperatury między odcinkami proksymalnymi i

5 Sessler, 2000

6 Podstawowe mechanizmy wyrównawcze w hypotermii Spadek temperatury ośrodkowej ciała Skurcz obwodowego łożyska naczyniowego Dreszcze Wzrost zużycia tlenu i produkcji ciepła

7 Sessler, 2000

8 Hypotermia Definicje Spadek temperatury centralnej poniżej 35 o C Hypotermia łagodna 32,2-35,0 o C Hypotermia umiarkowana 28,0-32,1 o C Hypotermia głęboka < 28 o C

9 Hypotermia okołooperacyjna Miejsca pomiaru temperatury centralnej Dolny odcinek przełyku Błona bębenkowa Jama nosowo - gardłowa Tętnica płucna Odbyt Pęcherz moczowy Wiarygodne Mniej dokładne Rubinstein EH et al, 1990 Matsukawa T et al, 1993

nosowo - gardłowa Tętnica płucna Odbyt Pęcherz moczowy

10 Hypotermia Pomiar temperatury skóry Wskaźnik komfortu cieplnego chorego Pomiar temperatury pod pachą wiarygodny w przypadku hypertermii złośliwej Słaba korelacja z temperaturą ośrodkową ciała Przydatność pomiaru ograniczona konstrukcją termometrów rtęciowych Smith CL et al, 1996

hypertermii złośliwej Słaba korelacja z temperaturą ośrodkową ciała

11 Sessler DI et al, 2000

12 Redystrybucja ciepła Sessler DI, 2000

13 Faza linearna Stopniowy spadek temperatury centralnej (ok. 2 h) utrata ciepła przewyższa produkcję ciepła jako produkt metabolizmu efekt anestezji ogólnej (obniżenie metabolizmu o 15-40%) utrata ciepła poprzez powłoki ciała: promieniowanie przewodzenie konwekcja parowanie Sessler DI, 2000 English MJM et al, 1996

anestezji ogólnej (obniżenie metabolizmu o 15-40%) utrata ciepła poprzez

14 Mechanizmy hypotermii Promieniowanie Promieniowanie podczerwone 5-20 µm P = σɛat 4 P T T 2 4 Ruch mas cieplnych od eksponowanej powierzchni skóry do innych obiektów (40-50% całkowitych strat ciepła). chory całkowicie obnażony 50 kcal/h chory pokryty całkowicie bielizna operacyjną : 10 kcal/h Smith CE et al, 1996

innych obiektów (40-50% całkowitych strat ciepła).

15 Mechanizmy hypotermii Przewodzenie Przepływ mas cieplnych bezpośrednio od struktur tkankowych do zimniejszych obiektów Stół operacyjny Płyny irygacyjne do płukania ran i jam ciała Płyny infuzyjne krystaloid 21 o C: 16 kcal/l masa eytrocytarna 4 o C: 30 kcal/l Sessler DI, 1994

operacyjny Płyny irygacyjne do płukania ran i jam ciała Płyny

16 Mechanizmy hypotermii Konwekcja Ruch powietrza ogrzanego przez skórę oraz narządy wewnętrzne ok. 10 kcal/h (ok. 30% całkowitych strat ciepła). mechanizm znaczący nawet przy niewielkim ruchu powietrza w sali operacyjnej (20 cm/s). Sessler DI, 2000

17 Mechanizmy hypotermii Parowanie Około 10% całkowitych strat ciepła Parowanie 1g H 2 O pochłania 0,6 kcal parowanie 1 g H 2 O w 100 o C wymaga 6 razy więcej energii aniżeli podgrzanie wody od o C! Skóra i układ oddechowy kcal/h Ekspozycja trzew i jam ciała - do 400 kcal/h Mycie okolicy operowanej: 6-8 kcal/0,2 m 2 (45 cm 45 cm) Smith CE et al., 1996

18 Faza plateau Faza stabilizacji temperatury ośrodkowej, występująca po 2-4 godzinach anestezji Faza biernego plateau (utrzymanie stałej temperatury nie wymaga uruchomienia mechanizmów termoregulacyjnych) Faza aktywnego plateau (uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych) temperatura progowa w trakcie anestezji ogólnej (34-35 o C) obkurczenie połączeń tętniczo - żylnych na obwodzie ciała Sessler et al 1991 Hales JRS, 1985

Faza aktywnego plateau (uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych) temperatura progowa w trakcie anestezji

19 Szmuk et al, 1997

20 Joris et al, 1994

21 Hypotermia umiarkowana Wpływ na układ oddechowy Hypowentylacja (zmniejszenie częstości oddechów, wzrost przestrzeni martwej) Depresja odruchów obronnych w drogach oddechowych Wzrost wydzielania w drzewie tchawiczo - oskrzelowym Osłabienie hipoksycznego skurczu naczyń płucnych Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

22 Hypotermia Wpływ na układ krążenia Obkurczenie łożyska naczyniowego Wzrost lepkości krwi Akumulacja kwaśnych metabolitów w tkankach pozbawionych adekwatnej perfuzji Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

23 Hypotermia Zaburzenia rytmu serca Tachykardia zatokowa Bradykardia Przedłużenie odstępu PR, QT oraz zespołu QRS 32 o C Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

24 Hypotermia umiarkowana Zaburzenia rytmu serca Ektopia komorowa Migotanie przedsionków Tachykardia komorowa Migotanie komór Asystolia (< 15 o C) Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

25 Hypotermia Wpływ na funkcję nerek Upośledzenie zagęszczania moczu Wzrost diurezy Możliwość rozwoju ostrej niewydolności nerek (myoglobinuria) Bessen et al, 1992

26 Hypotermia Wpływ na hemostazę Zaburzenia hemostazy płytkowej spadek liczby płytek zaburzenia funkcji (zahamowanie syntezy TXA 2 ) Zaburzenia hemostazy osoczowej ( PT, PTT) stężenie czynników osoczowych w normie depresja czynnościowa (pod warunkiem wykonania badań w obniżonej temperaturze) Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

27 Hypotermia Wpływ na metabolizm leków znieczulenia ogólnego Anestetyki wziewne - redukcja MAC Anestetyki dożylne (propofol) - spadek tempa metabolizmu o 30% Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe: Czas działania dwukrotnie wydłużony przy spadku temperatury ośrodkowej o 2 o C wekuronium atrakurium Sessler DI, 2000

28 Hypotermia Zwiększona podatność na zakażenie Zaburzenia odporności komórkowej (chemotaksja, fagocytoza) Ułatwione wiązanie się bakterii z powierzchnią komórek Zmniejszona perfuzja rany operacyjnej i spadek tkankowego po 2 Polk HC et al, 1983 Bremmegaard A et al, 1989

29 Hypotermia okołooperacyjna Zapobieganie i leczenie Temperatura sali operacyjnej Utrzymanie temperatury optymalnej dla chorego pogarsza czujność personelu dorośli 23 o C niemowlęta 26 o C Stosowanie okryć izolacyjnych Pojedyncza warstwa zmniejsza utratę o 30% Potrójna warstwa zmniejsza utratę ciepła o 50% Skuteczność zbliżona dla większości stosowanych materiałów Smith CE et al, 1996 Sessler DI, 2000

30 Sessler DI et al, 1991

31 Hypotermia okołooperacyjna Zapobieganie i leczenie Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny gazów oddechowych Wydajność aktywnego nagrzewania znikoma Stosowanie aktywnych systemów nagrzewających nie jest ekonomicznie uzasadnione Stosowanie wymienników ciepła i wilgoci (p/bakteryjnych) jest wystarczające Bickler et al, 1990 Bissonnette et al 1989

32 Hypotermia okołooperacyjna Zapobieganie i leczenie Ogrzewanie płynów infuzyjnych Znaczenie metody rośnie wraz z objętością przetaczanego płynu Dla większości chorych wydajność poszczególnych urządzeń jest porównywalna Sessler DI, 2001

33 Sessler DI, 1994

34 Hypotermia okołooperacyjna Zapobieganie i leczenie Aktywne nagrzewanie powierzchni ciała materace wodne mała skuteczność efektywność wzrasta przy okryciu chorego dmuchawy z ciepłym powietrzem - jedyny w pełni skuteczny sposób Morris et al, 1972

35 Kurz et al, 1993

36 Hynson et al, 1993

37 Hypotermia okołooperacyjna Zapobieganie i leczenie Ogrzewanie za pomocą krążenia pozaustrojowego Skuteczny sposób leczenia w głębokiej hypotermii po zatrzymaniu krążenia Konieczność heparynizacji Ograniczona dostępność Ziarkowski AS et al, 1999

38 Okołooperacyjne monitorowanie temperatury Wskazania Monitorowanie okołooperacyjnej hypotermii Prewencja przegrzania w trakcie zabiegu Wykrycie hypertermii złośliwej (parametr pomocniczy)

39 Wskazówki dotyczące monitorowania i postępowania termicznego w okresie okołooperacyjnym Temperatura centralna powinna być rutynowo monitorowana podczas operacji w znieczuleniu ogólnym. Temperatura centralna powinna być monitorowana podczas operacji w znieczuleniu przewodowym: zabiegi z ekspozycją jam ciała Zabiegi rozległe i długotrwałe Temperatura centralna podczas wszystkich zabiegów operacyjnych (z wyjątkiem planowanej hypotermii) powinna przekraczać 36 o C

Podobne dokumenty

Mechanizmy utraty ciepła

HIPOTERMIA Mechanizmy utraty ciepła Promieniowanie 55-65 % Parowanie - oddychanie 20-30 % Konwekcja 12-15% na wietrze Kondukcja 5 razy w mokrym ubraniu, 25-30 x w zimnej wodzie Hipotermia Spadek temperatury