Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Transkrypt

1 Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

2 Adekwatne znieczulenie Sen. Uśmierzenie bólu. Zwiotczenie mięśni (miorelaksacja). Stabilność hemodynamiczna.

3 Środki zwiotczające mięśnie Używane : W znieczuleniu ogólnym: Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej. Dla przeprowadzenia operacji. W tzw. szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia). Jako składowa sedacji. W ciężkich zaburzeniach natlenienia.

4 Adekwatne znieczulenie Sen. Uśmierzenie bólu. Zwiotczenie mięśni (TOF). Stabilność hemodynamiczna.

5 Rodzaje bloku nerwowomięśniowego Depolaryzacyjny. Niedepolaryzacyjny. Podwójny. Mieszany. Nieacetylocholinowy: Zaburzenia wyzwalania (botulina, hipokalcemia, hiperkaliemia, hipermagnezjemia). Zaburzenia syntezy. Antycholinoesterazowy (neostygmina). Niekompetencyjny.

6 Charakterystyka bloku depolaryzacyjnego niepełnego Stała amplituda odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem. Potrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową. TOFR > 0,7. Brak torowania potężcowego. Blok mieszany po podaniu pierwszej dawki leku niedepolaryzującego. Możliwy blok podwójnej fazy po podaniu kolejnych dawek leków z grupy depolaryzujących. Pogłębienie blokady po podaniu leków antycholinoesterazowych.

7 Charakterystyka bloku niedepolaryzacyjnego niepełnego Obniżenie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem. Zanikanie odpowiedzi na stymulację tężcową. TOFR < 0,7. Obecność torowania potężcowego. Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi.

8 Monitorowanie blokady bezprzyrządowe subiektywne Wiedza i doświadczenie. Stan fizyczny chorego. Technika znieczulenia. Rodzaj użytego leku (latencja/ czas działania/ metabolizm). Rodzaj użytego anestetyku i techn. wentylacji. Informacje od operatora (napięcie mięśniowe).

9 Testy kliniczne oceny PNM Zawodne. Niezawodne.

10 Testy kliniczne oceny PNM Zawodne: Utrzymywanie otwartych oczu. Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej. Prawidłowa objętość oddechowa. Maksymalne ciśnienie wdechu: < -40 cm H 2 O.

11 Testy kliniczne oceny PNM Niezawodne: Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sek. Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sek. Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sek. Tongue depressor test przez 5 sek. Maksymalne ciśnienie wdechu: -40 cm H 2 O.

12 Przydatność monitorowania PNM Nieprawidłowa farmakokinetyka środków zwiotczających mięśnie (choroby wątroby, nerek, seniorzy). Zmiana farmakokinetyki środków zwiotczających mięśnie (choroby nerwowo-mięśniowe, męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne). Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych do przerwania blokady n-m (choroby serca, POChP). Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (POChP, otyłość). Długie zabiegi operacyjne. Podawanie środków zwiotczających w ciągłym wlewie.

13 Inhibitory cholinoesterazy Bradykardia (drażnienie n. błędnego). Skurcz oskrzeli. Zwiększone wydzielanie śliny. Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego. Skurcz jelit. Skurcz pęcherza moczowego.

14 Inhibitory cholinoesterazy - dawka

15 Zalety monitorowania PNM Optymalny moment intubacji i ekstubacji. Określona dawka leku konieczna do wywołania blokady nerwowo-mięśniowej. Najlepszy moment do przerwania blokady nerwowo-mięśniowej (leki antycholinoesterazowe).

16 Monitorowanie PNM Polega na: Stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego. Obserwacji (subiektywnie), analizie i rejestracji (obiektywnie) odpowiedzi mięśnia zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

17 Bodziec maksymalny/ supramaksymalny Jednofazowy (prąd stały). Prostokątny. 0,2-0,3 sek ma. Bodziec maksymalny - skurcz wszystkich włókien mięśniowych unerwianych przez nerw. Bodziec supramaksymalny bodziec większy o 25% od bodźca maksymalnego.

18 Przygotowanie Miejsce stymulacji: Nerw łokciowy. Nerw strzałkowy tylny. Nerw strzałkowy wspólny. Nerw twarzowy. Miejsce odpowiedzi: Mięsień przywodziciel kciuka. Paluch. Mięsień marszczący brwi.

19 Przygotowanie Miejsce stymulacji: Nerw łokciowy. Nerw strzałkowy tylny. Nerw strzałkowy wspólny. Nerw twarzowy. Miejsce odpowiedzi: Mięsień przywodziciel kciuka. Paluch. Mięsień marszczący brwi.

20 Metody stymulacji nerwowej Stymulacja: Pojedynczym impulsem. Ciągiem czterech impulsów (TOF). Bodźcem tężcowym (Tet). Podwójną salwą (DBS). Liczba potężcowa (PTCS).

21 Stymulacja pojedynczym impulsem (STS) Częstotliwość 1 Hz (1/ sek.) 0,1 Hz (1/ 10 sek.).

22 Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF) Cztery bodźce supramaksymalne w odstępie ½ sek. (2 Hz). Sekwencja co sek. Niepełny blok depolaryzacyjny Niepełny blok niedepolaryzacyjny

23 Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF)/ TOFR niepełny Porównanie 4 odpowiedzi do 1 = współczynnik TOF (TOFR). Bez podania leków zwiotczających: Po podaniu leków depol. Po podaniu leków n-depol.: II faza leków z gr. depol.: TOFR=1,0. TOFR=1,0. TOFR<1,0. TOFR<1,0.

24 Znieczulenie Podanie leku n.depol. Głęboka blokada (okres bez odpowiedzi) Blokada umiarkowana Powrót przewodnictwa (chirurgiczna) nerwowo-mięśniowego

25 Blok głęboki Występuje 1-6 min. po podaniu leku zwiotczającego. Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na TOF). Można go oceniać liczbą potężcową (PTCS).

26 Liczba potężcowa (PTCS) Ocena bloku głębokiego (brak odpowiedzi na stymulację TOF). Stymulacja tężcowa 50 Hz przez 5 sek. Przerwa 3 sekundowa. Stymulacja pojedynczym bodźcem supramaksymalnym 1 Hz. Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 min. (możliwość antagonizmu bloku n-m). Brak ruchu przepony jedynie przy PTCS 0.

27 Stymulacja podwójną salwą (DBS) Ocena blokady resztkowej. Współczynnik stymulacji podwójną salwą (DBSR) iloraz amplitudy drugiej odpowiedzi do pierwszej. Stymulacja dwoma bodźcami tężcowymi (50 Hz). Czas trwania bodźca: 0,2 sek. Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3. Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

28 Monitorowanie PNM kiedy? W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala pooperacyjna Hipnotyk Stymulacja supramaksymalna Intubacja Silna blokada Umiarkowana blokada Odwrócenie STS 1 Hz 0,1 Hz TOF PTC DBS

29 Zakończenie znieczulenia Leki antagonistyczne kiedy obecne min. 2 odpowiedzi na TOF. Szybka ekstubacja (ok. 10 min.) możliwa, jeżeli: TOFR>0,7. >3 odpowiedzi na TOF. Po podaniu inhibitorów cholinoesterazy. Bezpieczna przy TOFR>0,9.

30 Czynniki wpływające na głębokość blokady n-m Przepływ krwi. Temperatura ciała (obniżenie przedłużenie; o 5 st. C 4x). pco 2 i ph: Zasadowica przedłużenie blokady. Kwasica podwyższenie stężenia leku w surowicy. Stężenie w osoczu. Wydalanie nerkowe.

31 Czynniki wpływające na głębokość blokady n-m Antybiotyki: Streptomycyna i neomycyna nasilają bl. depol. Polimyksyna B działają, jak słabe leki depol. Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blokadę). Anestetyki wziewne postsynaptycznej na acetylocholinę). (obniżenie wrażliwości błony Wiek.

32