ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA"

Szczepan Zalewski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja dla pacjenta Szanowni Państwo! Informacje zawarte w tej ankiecie mają na celu właściwe przygotowanie Pani/Pana do znieczulenia. Znieczulenie jest procedurą bezpieczną, tym niemniej wiele czynników zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań śród- i okołooperacyjnych. Do czynników tych należą m. in. schorzenia ostre i przewlekłe, alergie, stosowane dotychczas leczenie, przyjmowanie wielu środków i powszechnie stosowanych leków. Dlatego niezwykle istotne jest staranne i zgodne z prawdą wypełnienie tej ankiety. Należy odpowiedzieć na wszystkie zawarte w ankiecie pytania. W przypadku wątpliwości co do odpowiedzi prosimy pozostawić pole niewypełnione. Na jej podstawie anestezjolog dokona kwalifikacji do znieczulenia oraz wybierze najlepszy rodzaj znieczulenia. W przypadkach uzasadnionych bezpieczeństwem pacjenta zabieg może zostać przesunięty na inny termin. Najczęstszymi przyczynami takiego postępowania są: obecność niewyrównanej choroby współistniejącej, ostra infekcja, spożyty niedawno posiłek, brak podstawowych badań laboratoryjnych oraz wysokie ryzyko okołooperacyjne wystąpienia powikłań. Do możliwych powikłań znieczulenia należą m. in.: zgon, niewydolność krążenia (zapaść, wstrząs), niewydolność oddychania, reakcje alergiczne, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenia naczyń i nerwów, zaostrzenie współistniejącej choroby przewlekłej, odma opłucnowa, nudności, wymioty, zakażenie miejscowe, sepsa, udar mózgu, zatorowość płucna, powikłania zakrzepowe, hipertermia złośliwa i inne. Znaczne nasilenie wyżej wymienionych zaburzeń może prowadzić do konieczności leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii, kalectwa lub nagłego zgonu. Po przeanalizowaniu ankiety anestezjolog spotka się z Państwem w celu przedstawienia postępowania okołooperacyjnego, szacowanego ryzyka oraz uzyskania Państwa świadomej zgody na znieczulenie. W żadnym wypadku nie wolno podpisywać zgody pod nieobecność anestezjologa oraz przed uzyskaniem odpowiedzi na wszelkie nurtujące Państwa wątpliwości. Prosimy również pamiętać, że wyrażenie zgody na zabieg operacyjny nie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na znieczulenie. Układ krążenia Choroba niedokrwienna serca: Nadciśnienie tętnicze:: Stopień nasilenia wg CCS: przeciętne wartości ciśnienia: Wada serca: rodzaj: kiedy: operowana: Przebyty zawał mięśnia sercowego: rodzaj i data operacji: Implantowana na steny Zaburzenia rytmu serca: Duszność: jakie: Kardiomiopatia: kiedy: w jakich sytuacjach: stopień nasilenia wg NYHA wydruk z systemu KS-MEDIS SYSTEM ADMINISTRATOR :34:41 strona: 1/5

2 Układ oddechowy Astma: Przewlekłe zapalenie oskrzeli: czynniki wyzwalające napad: Mukowiscydoza płucna: Rozedma: Zespół bezdechu sennego: Inne schorzenia: Układ nerwowy i mięśniowy Mózgowe porażenie dziec.: Padaczka: rehabilitowane ostatni napad, data: Autyzm: Zaburzenia psychiczne: sposób leczenia: jakie: Dystrofia mięśniowa: Zespół miotoniczny: Miastenia: Neuropatia: Przewód pokarmowy Choroba wrzodowa: Choroby zapalne jelit: Marskość wątroby: Zespół złego wchłaniania: przyczyna: Choroby metaboliczne i endokrynne Cukrzyca: Hiperlipidemia: typowe wartości glikemii: typ: Nadczynność tarczycy: Niedoczynność tarczycy: Otyłość: Wyniszczenie: Choroby nadnerczy: Guz chromochłonny: Układ krwionośny Hemofilia A lub B: Białaczka, chłoniak: Małopłytkowość: Niedokrwistość: Skaza naczyniowa: Inne zaburzenia: wydruk z systemu KS-MEDIS SYSTEM ADMINISTRATOR :34:41 strona: 2/5

3 Układ moczowy Niewydolność nerek: Zapalenie nerek: leczona dializami: Rodzaj: Przerost prostaty operowane: Choroby zakaźne Zapalenie wątroby typ B: Zapalenie wątroby typ C: Cytomegalia: AIDS, nosiciel HIV: Stan po przeszczepie nerki: Wady wrodzone ukł. moczowego: Gruźlica: Inna: Alergie Alergie na leki: Uczulenia kontaktowe: jakie: na co: rodzaj reakcji: Katar sienny: Uczulenia na pokarmy: alergeny: jakie: rodzaj reakcji: Używki Alkohol: Papierosy: ile tygodniowo: ile dzienne: jak często: jak długo: Narkotyki: jakie: jakie: Krew i preparaty krwiopochodne Sterydy anaboliczne i stymulanty: Przetoczenia krwii: Osocze, albuminy: kiedy: kiedy: Wywiad rodzinny Czy w rodzine zdarzyły się przypadki nagłego zgonu w czasie operacji: Czy w rodzinie występowały choroby mięśni: wydruk z systemu KS-MEDIS SYSTEM ADMINISTRATOR :34:41 strona: 3/5

4 rodzaj zabiegu, data: Dotychczasowe operacje rodzaj zabiegu, data: rodzaj zabiegu, data: Inne uwagi dotyczące stanu zdrowia wydruk z systemu KS-MEDIS SYSTEM ADMINISTRATOR :34:41 strona: 4/5

5 Zgoda na znieczulenie i inne procedury związane ze znieczuleniem Oświadczam, że wyżej podane informacje są prawdziwe. Zdaję sobie sprawę, że zatajenie lub podanie nieprawdziwych informacji może spowodować stan bezpośredniego zagrożenia życia u osoby znieczulanej. Uzyskałem/-am pełną informację dotyczącą aktualnego znieczulenia i postępowania okołooperacyjnego. Otrzymałem/-am wyczerpujące odpowiedzi na moje pytania. Mając świadomość, że brak zgody na niektóre czynności może spowodować odmowę wykonania znieczulenia wyrażam zgodę i proszę o wykonanie następujących procedur: Znieczulenie ogólne: Znieczulenie przewodowe: Założenie wkłucia centralnego: Założenie kaniuli dotętniczej: Założenie cewnika do pęcherza moczowego: Założenie zgłębnika do żołądka: Przetoczenie krwi lub prep. krwiopochodnych: Leczenie w Oddz. Intensywnej Terapii: Resuscytację krążeniowo-oddechową: Inne konieczne procedury:... data i podpis pacjenta... data i podpis anestezjologa wydruk z systemu KS-MEDIS SYSTEM ADMINISTRATOR :34:41 strona: 5/5

Podobne dokumenty

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;