(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) (miejsce zatrudnienia, stanowisko iub funkcja)

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) (miejsce zatrudnienia, stanowisko iub funkcja)"

Laura Wolska
5 lat temu
Przeglądów:

1 ~ -. - 'I i,ir -Z \- ~ ',11,11 I. "'JU'"'', (\,~/\tl'vvl~."~ 'N;r ::"""I,i' I.. E I _t:.'..0 c. E U,-tj.!.\" \ ~iu;o, ( " J.r U~- \ - Wplynt::99~; '1 ~ ' lrl'a' ''Jr Q'1.)!.! ".. 'RPIJ/132794/201' N Np~. q -, 1~ '0 ~~ 1 D ',1, L. dol. j " (.. " I,\,),', Dat.a: , r1nk~ \ OSWlADCZ~NIE MAJ",TKOWE \ wojta, zastf~pcy wojft.. sekretarza gmi~y, ska~ika gminyj kierownika jednostki organizacyjnej gminy. osoby ~~ilazajctcejl~lon, ~!!q"!.9.ahuza~~dzajctc~go g,!,i~n~ oso,bct prawnct oraz osoby wydcijctcej decyzje admlnlstracyjne w Imlemu wojta S "...~~....., duia.{ (~ (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgod nego z prawd", starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajctca oswiadczenle obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sldadnik6w majcttkowych, dochodow i zobowictzan do majcttku odr~bnego i majcttku objqtego maaenskct wsp61noscict ma jcttkowct~ 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswladczenie majcttkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pleni~zne. ' 6. W cz~cl A o5wiadczenia zawarte Set informacje jawne, w cz~ci B zas,infonnacje niejawne dotyczctce adresu zamieszkania skladajctcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. ' cz~sc A ' r:j Ja, nizej podpisany(a)..... ~A fh..~a~... ~C2.M-:.....!.. r."l~.y~~ , urodzony(a)..1. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).t,.l f.:...j..q.~~. ~... w... &.;.9..X.~.....~I\~glfi.:. : ~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko iub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U.2006 r. Nr 216 paz z p6zn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (tj. Dz. U. Z 2013 r. poz. 594 z p6zn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad maltenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrt;!bny: I. Zasoby pienit;!zne: - srodki pienit;!i:ne zgromadzone w walucie polskiej: ~.Qo.r...~.Q..q.... ~"?L. f.!......: srodki pienit;!zne zgromadzone w walucie obcej: <~;~~0;~~~,~~~ :~ ~~5~

2 1\ Dom 0 POWielZchniji'}.C. m', 0 wartosci}\~4i. ~ 000.?L~ prawny:.cj..~w.;fura;.0')\.~w.t: 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m 2, 0 wartosci: tym prawny:fj.1t:.m.:... ~.6).~/. fj.>. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: powierzchnia: ~o:::~~; H.Q&.? :f1~ ty1u~ prawny: Z tego tytutu osiqgnqlem(ejam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: Inne nieruchomosci:. '. powierzchnia:. ~ 9..Q?,~.~... ~.~~...~{... :... ~~.'::':f.!... ::.~.~~ \I.ACJ.~... :...)Q. Q. A}.....~ o wartosci: ,....., ,....,., : : III. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych -nalei:y podac l iczb~ i emitenta udzial6w: Z tego tytulu osiqgnqlem(ejam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: r.t. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalei:y podac liczb~ i emitenta akcji: : ::.: :: : :::: ::: ::: ::::: :::::: :':::: : ::: : :: : : : ::::::::: : : : :::::: :: :'::::: ::: :::' :::::::: :::: :2:': ::: : :~ : ~;\:::: : : : : : : :: :: ::: : : : :: : :: ::: : : : : : : :: : : ::: : ::: : :: : : akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nii: 10% akcji w sp6lce: Z tego tytutu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci v. Naby~em(am) {nabyl m6j mali:onek, z wylqczeniem mienia przynalei:nego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis. mienia i dat~ nabycia, od kogo:

3 VI. - wsp61nie z innymi osobami Z tego lyi~i~ ~~i;;;;~~i;;;;;~~iioi~~~t;;;l7~j~}~i~ ;;;;y~k~(gj;:j;:e;;/jl;r j,;xlj~i \-p~tj 2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalei:y podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci): "...~. ~~~~~~~~~.'.'. '. '.'.'.'.'.'.'. '.'.'.'.'.'. ~ ~'.~~~ '. : :::: :::::::::::: :::::::::: ::::: :.:: :: :::!~0~(....~ ~.I1 ::id :: :::::::.:::::::.':..:::::::::..:.:......~~~~::... - wsp61nie z innymi osobami Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa. siedziba sp61ki): j ~ ~~~ ~ ~~~~~~i~ ~ ~~~~~~ ~~~ ~;~~;;; : : : ::: : :. : :... :. : ~......~ 1~ : :: ::::::: : : : ::: ::: ::::: :: :::: : : : ::::: :. jestem cztonkiem rady nadzorczej {od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnq!em(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: W sp~dzielniach: " jestem cztonkiem zarzqdu (ad kiedy): \ jestem cztonkiem rady nadzorczej3 {od kiedy) A~.~.~.W) jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq: ~...~.~~~~~.~;~~~~~~.~~~~~.~~~.~;~~~; ;.:: : ~ :::...:......~.~J.1.~ :::::.. ::'.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. Jestem czlonklem rady nadzorczej {od kledy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane Z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c. z podaniem.kwot uzyskiwanych z katdego tytutu: ;. ~= ;;(lqk~i4~ ;,) I( L}J.~1}C LJJ.+: I~ ' ~ut::i~...~~l\.....f~.. :......(;~ll~... Y J)~.~... ~~...~.votw... 'V:+>4>1tlJP..lt1 fa...b...(' J.D '" ~ IX. SkJadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej z/otych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~. mod~! i rok produkcji): L~.\ ffi!g ~,tr ~1 ::: ~(?~ crq 0! ~i~ : :C~.v...~.. ~...,...~. ~.....r..f. ~...~..;...~.:f~~~?~v...~.l...,..1.,1.~v.r kr...>...;.rv'...r-...~.....w.o':1...~ ).../.... x. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej zjotych. w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki. na jakich zostajy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem. w jakiej wysokosci): ~ " '"..., " '"...,

5 CZ~SCB Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi k<.3ra -ppzbawienia wolnosci. \ A,~~ w( I (miejscowosc, data). (podpis), Niewlasciwe skreslit. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzl?cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych.

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE

$OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE$ OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE Wydzlal Organlzacyjny 1 0-03- 2016 czfonka za'rzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownik ej powiatu, osoby zarzctdzajctcej i czfonka organu zarzctd2ajctcego