Wypełnij tylko białe pola Krosno 26 lipiec 2011 Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH

Transkrypt

1 Krosno 26 lipiec Miejscowość, ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, Krosno tel.: ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Nazwa Adres Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, Krosno NIP / REGON 1 Telefon Reprezentowany przez: (13) Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych żywności pasz krwi/surowicy zwierząt ryb hodowlanych próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu materiału biologicznego pochodzącego od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka paragon Gotówka faktura VAT Faktura VAT przelew 14dni Płatnik proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON 1 Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. 1 Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej Podpis i pieczątka płatnika oraz w zależności od rodzaju płatnika strona 1/2

2 Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: 1) Pocztą Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, Krosno Fax numer 2) Pocztą Odbiorę osobiście Fax numer Odbiorę osobiście 1. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 2. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy. 3. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania. 4. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator. 5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. 6. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. 7. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. 8. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania. 9. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. 10. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym. 11. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 12. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe. 13. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych. 14. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Przegląd zlecenia uwagi: strona 2/2

3 załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mięso i przetwory mięsne badanie mikrobiologiczne ŻYWNOŚĆ MIĘSO I PRZETWORY MIĘSNE BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, masa próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii zawartość tłuszczu (%) Kiełbasa żywiecka 5 23 lipiec 30 lipiec 26 lipiec kg 20% Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Obecność pałeczek Salmonella. Metoda jakościowa. PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007 Obecność Listeria monocytogenes. Metoda jakościowa. PN-EN ISO :1999+A1:2005 Obecność bakterii z grupy coli. Metoda jakościowa. PB-11 edycja 2 z dnia r. 10g 25g g 25g g 1g 0,1g 0,01g 0,001g g Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

4 załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mięso i przetwory mięsne badanie mikrobiologiczne Obecność gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda 1g 0,1g 0,01g 4 jakościowa. PN-EN ISO :2004+AC:2005 0,001g g Obecność beztlenowych bakterii przetrwalnikuących i 1g 0,1g 0,01g 5 beztlenowych bakterii przetrwalnikuących redukujących siarczany (IV). PB-13 edycja 2 z dnia r. 0,001g g Liczba Listeria monocytogenes. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2000+A1:2005+Ap1:2006+Ap2:2007 Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 30ºC. Metoda ilościowa. PN-EN ISO 4833:2004+Ap1:2005 Liczba β-glukuronidazo-dodatnich Escherichia coli. Metoda płytkowa w temperaturze 44 C. Metoda ilościowa. PN-ISO :2004 Liczba gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2001+A1:2004 Liczba Enterobacteriaceae. Metoda NPL z przednamnażaniem. PN-ISO :2005 Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

5 załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mięso i przetwory mięsne badanie chemiczne ŻYWNOŚĆ MIĘSO I PRZETWORY MIĘSNE BADANIE CHEMICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, masa próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii Kiełbasa krakowska 5 22 lipiec 31 lipiec 26 lipiec kg Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Zawartość azotynów i azotanów. Metoda spektrofotometryczna. PB-01 edycja 2 z dnia r. Zawartość azotynów i azotanów. Metoda spektrofotometryczna. PN-EN :2006 +Ap1: Zawartość fosforu. Metoda wagowa. PN-A-82060: Zawartość azotu. Metoda miareczkowa. PN-A-04018: Az3: Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa (Volharda). PN-ISO : Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa (Mohra). PN-A-82112: Az 1:2002 Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

6 załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mięso i przetwory mięsne badanie chemiczne Zawartość wody. Metoda wagowa. PN-ISO 1442: Zawartość tłuszczu. Metoda Gerbera. PN-A-82100:1985 pkt Zawartość tłuszczu. Metoda wagowa(soxhleta). PN- ISO 1444: Zawartość hydroksyproliny. Metoda spektrofotometryczna. PN-ISO 3496: Zawartość popiołu. Metoda wagowa. PN-ISO 936: ph. Metoda elektrometryczna. PN-ISO 2917: Ap1:2002 Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

7 załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mleko i przetwory mleczne badanie mikrobiologiczne ŻYWNOŚĆ MLEKO I PRZETWORY MLECZNE BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, objętość próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii Jogurt truskawkowy 5 próbek 200 ml 25 lipiec 31 lipiec 26 lipiec ml Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Obecność pałeczek Salmonella. Metoda jakościowa. PN-EN ISO 6579:2003+A1: g/ml g/ml Obecność Listeria monocytogenes. Metoda jakościowa. PN-EN ISO :1999+A1:2005 Liczba Listeria monocytogenes. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2000+A1:2005+Ap1:2006+Ap2:2007 Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 30ºC. Metoda ilościowa. PN-EN ISO 4833:2004+Ap1: g/ml g/ml Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

8 załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mleko i przetwory mleczne badanie mikrobiologiczne Liczba Enterobacteriaceae. Metoda ilościowa. PN-ISO : Liczba β-glukuronidazo-dodatnich Escherichia coli. Metoda płytkowa w temperaturze 44 C. Metoda ilościowa. PN-ISO : Liczba gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2001+A1:2004 Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

9 załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mleko i przetwory mleczne badanie chemiczne ŻYWNOŚĆ MLEKO I PRZETWORY MLECZNE BADANIE CHEMICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, objętość próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii Jogurt malinowy 5 25 lipiec 30 lipiec 26 lipiec litrów Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Kwasowość ogólna Metoda miareczkowa. PB-41 edycja1 z dnia r. 2 Zawartość tłuszczu. Metoda Gerbera. PB-42 edycja1 z dnia r. 3 4 Obecność antybiotyków i innych substancji przeciwbakteryjnych test Eclipse 50. Metoda jakościowa. PB-39 edycja1 z dnia r. Obecność antybiotyków i innych substancji przeciwbakteryjnych test Eclipse 50. Metoda jakościowa. PB-39 edycja1 z dnia r. 5 Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa. PN-A-86232:1973+Az2:2002 Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

10 załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność mleko i przetwory mleczne badanie chemiczne Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI pole wypełniane w przypadku konieczności przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

11 załącznik nr 5 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność ryby i przetwory rybne badanie mikrobiologiczne ŻYWNOŚĆ RYBY I PRZETWORY RYBNE BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, masa próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii zawartość tłuszczu (%) Filety śledziowe w sosie pomidorowym 5 21 lipiec 21 lipiec lipiec kg 20 Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Obecność pałeczek Salmonella. Metoda jakościowa. PN-EN ISO 6579:2003+A1: g g 25g 2 Obecność Listeria monocytogenes. Metoda jakościowa. PN-EN ISO :1999+A1: g g 3 Obecność bakterii z grupy coli. Metoda jakościowa. PB-11 edycja 2 z dnia r. 1g 0,1g 0,01g 0,001g g Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

12 załącznik nr 5 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność ryby i przetwory rybne badanie mikrobiologiczne Obecność gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda 1g 0,1g 0,01g 4 jakościowa. PN-EN ISO :2004+AC:2005 0,001g g Obecność beztlenowych bakterii przetrwalnikuących i 1g 0,1g 0,01g 5 beztlenowych bakterii przetrwalnikuących redukujących siarczany (IV). PB-13 edycja 2 z dnia r. 0,001g g Liczba Listeria monocytogenes. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2000+A1:2005+Ap1:2006+Ap2:2007 Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 30ºC. Metoda ilościowa. PN-EN ISO 4833:2004+Ap1:2005 Liczba β-glukuronidazo-dodatnich Escherichia coli. Metoda płytkowa w temperaturze 44 C. Metoda ilościowa. PN-ISO :2004 Liczba gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda ilościowa. PN-EN ISO :2001+A1:2004 Liczba Enterobacteriaceae. Metoda NPL z przednamnażaniem. PN-ISO :2005 Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

13 załącznik nr 6 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność ryby i przetwory rybne badanie chemiczne ŻYWNOŚĆ RYBY I PRZETWORY RYBNE BADANIE CHEMICZNE Dane dotyczące próbek: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, masa próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii Filety śledziowe w sosie pomidorowym 5 21 lipiec 21 lipiec lipiec kg Pobierający imię i nazwisko: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa. PN-A-86739: Kwasowość ogólna w przeliczeniu na kwas octowy. Metoda miareczkowa. PN-A-86746: Zawartość histaminy Metoda spektrofotometryczna. PN-A-86784:1987 Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

14 załącznik nr 6 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność ryby i przetwory rybne badanie chemiczne Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

15 załącznik nr 7 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność badanie molekularne ŻYWNOŚĆ BADANIE MOLEKULARNE Dane dotyczące próbek żywności: rodzaj żywności nazwa produktu liczba próbek, masa próbek produkcji ważności pobrania nr partii wielkość partii Mięso mielone 5 25 lipiec 30 lipiec lipiec kg Dane dotyczące próbek pasz: Pobierający imię i nazwisko: Dla próbek żywności proszę określić termin badania: Badanie bieżące próbek Badanie przechowalnicze podaj datę rozpoczęcia badania i temperaturę przechowywania Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2

16 załącznik nr 7 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność, pasze badanie molekularne Masa próbki badanej 2 Norma / Metoda Norma / Metoda badawcza badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Obecność kwasu nukleinowego (DNA) specyficznego dla 10g 25g 1 Salmonella spp.. Metoda jakościowa PCR. g PB-36 edycja 3 z dnia r. Obecność kwasu nukleinowego (DNA) specyficznego dla 25g g 2 Listeria monocytogenes. Metoda jakościowa PCR. PB-37 edycja 3 z dnia r. Lp. Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB Zakres akredytacji dostępny na stronie 26 lipiec Podpis Zleceniodawcy, UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2