Wypełnij tylko białe pola Krosno 26 lipiec 2011 Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH

Transkrypt

1 Krosno 26 lipiec 2011 Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, Krosno tel.: ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Nazwa Adres Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, Krosno NIP / REGON 1 Telefon Reprezentowany przez:, (13) żywności Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych pasz krwi/surowicy zwierząt ryb hodowlanych próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu materiału biologicznego pochodzącego od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka paragon Gotówka faktura VAT Faktura VAT przelew 14dni Płatnik proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON 1 Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. 1 Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej Podpis i pieczątka płatnika oraz w zależności od rodzaju płatnika strona 1/2

2 Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: 1) Pocztą Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, Krosno Fax numer 2) Pocztą Odbiorę osobiście Fax numer Odbiorę osobiście 1. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 2. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy. 3. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania. 4. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator. 5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. 6. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. 7. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. 8. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania. 9. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. 10. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym. 11. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 12. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe. 13. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych. 14. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Przegląd zlecenia uwagi: strona 2/2 Data i podpis osoby dokonującej przeglądu

3 załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny kał badanie mikrobiologiczne Dane dotyczące próbek: MATERIAŁ BIOLOGICZNY KAŁ BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Numer stada (WNI) Gatunek zwierząt kura kaczka gęś indyk inny - jaki Wielkość stada 50 sztuk Wiek 3 tygodnie Użytkowość nioski hodowlane rzeźne Sposób chowu klatkowy ściółkowy wolnowybiegowy TERYT Szczepienia TAK NIE Ewentualne leczenie opis Nie stosowano leczenia Pobierający imię i nazwisko: Lek wet. Janina Kowalska Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Obecność, identyfikacja biochemiczna i serologiczna pałeczek Salmonella w monitoringu zakażeń i materiale klinicznym. Metoda jakościowa. PB-16 edycja 2 z dnia r. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia r. Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2

4 załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny kał badanie mikrobiologiczne Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

5 załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny mleko i wydzielina gruczołu mlekowego badanie mikrobiologiczne MATERIAŁ BIOLOGICZNY MLEKO I WYDZIELINA GRUCZOŁU MLEKOWEGO BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: Rodzaj próbki mleko wydzielina gr. mlekowego (mleko ćwiartkowe) Gatunek zwierzęcia krowa koza inny jaki Rasa Jersey Numer kolczyka P L Wiek 5 lat Ewentualne leczenie opis Stosowano leczenie preparatem dowymieniowymi Lincocin Forte S (3 tygodnie temu) Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 wybrana przez Zleceniodawcę Obecność, izolacja oraz identyfikacja drobnoustrojów chorobotwórczych gruczołu mlekowego metoda mikrobiologiczna hodowlana in vitro. Metoda jakościowa. PB-18 edycja 2 z dnia r. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej 2 standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia r. Lp. Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2

6 załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny mleko i wydzielina gruczołu mlekowego badanie mikrobiologiczne Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

7 załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny badanie parazytologiczne Dane dotyczące próbek: MATERIAŁ BIOLOGICZNY BADANIE PARAZYTOLOGICZNE RODZAJ PRÓBKI Gatunek zwierzęcia kał zeskrobina wymaz wypłuczyny wydzielina wola krowa koń świnia owca koza pies inny jaki Rasa Golden Retriver Płeć Samiec Samica Wiek zwierzęcia 8 lat i 6miesięcy Inne informacje Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. wybrana przez Zleceniodawcę Badanie koproskopowe w kierunku endopasożytów metodą flotacji, dekantacji oraz metodą Vajdy i Baermanna w kier. larw nicieni płucnych "Rozpoznawanie inwazji pasożytniczych" Stefański, Żarnowski 2 Badanie mikroskopowe w kierunku ektopasożytów "Rozpoznawanie inwazji pasożytniczych" Stefański, Żarnowski Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data strona 1/2

8 załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny badanie parazytologiczne UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2

9 załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny badanie mikrobiologiczne MATERIAŁ BIOLOGICZNY BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: RODZAJ PRÓBKI GATUNEK ZWIERZĘCIA mocz wymazy środowiskowe wymazy krew zeskrobina wypłuczyny krowa koń owca koza świnia pies kot inny jaki Numer identyfikacyjny zwierzęcia Numer chipa: Rasa Norweski kot leśny Płeć samiec samica Wiek zwierzęcia 3 lata i dwa miesiące Ewentualne leczenie - opis Leczenie miejscowe przez 3 tygodnie ropnej zmiany. Zastosowane antybiotyki: Gentamycyna, Apmicylina Leczenia zaprzestano 7 dni temu Inne informacje Pobierający imię i nazwisko: Lek. wet Janina Kowalska Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 wybrana przez Zleceniodawcę Lp Badania bakteriologiczne- ogólne w kier. gronkowców, paciorkowców, Enterobacteriaceae oraz drożdży, Pseudomonas sp - wykrywanie Pseudomonas aeruginosa. Metoda jakościowa. Mikrobiologia weterynaryjna Truszczyński M. Instrukcje producentów podłóż. Obecność bakterii beztlenowych przetrwalnikujących; wykrywanie bakterii z rodzaju Clostridium. Metoda jakościowa. Mikrobiologia weterynaryjna Truszczyński M. Instrukcje producentów podłóż. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia r. Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2

10 załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny badanie mikrobiologiczne Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2