pt.: "Poczucie koherencji, poziom nadziei i umiejscowienie poczucia kontroli a efekt

Transkrypt

1 Dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz Oddział Rehabilitacji Neurologicznej II Klinika Neurologii Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa, ul. Sobieskiego 9 Tel idlugosz@ipin.edu.pl Warszawa Ocena rozprawy doktorskiej mgr Patryka Lisikiewicza pt.: "Poczucie koherencji, poziom nadziei i umiejscowienie poczucia kontroli a efekt procesu rehabilitacji po udarze niedokrwiennym mózgu" dla Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Choroby naczyń mózgowych, a w szczególności udar mózgu, stanowią coraz istotniejszy problem zarówno medyczny, jak i społeczny. Wpływ udarów mózgu na zdrowie całych populacji wzrasta systematycznie wraz ze stopniowym wydłużaniem się życia ludzi i wzrostem odsetka osób powyżej 65 roku życia. Na przestrzeni lat udar mózgu stał się trzecią pod względem częstości przyczyną utraty lat życia w pełnej sprawności, podczas gdy w 1990 roku była to piąta przyczyna. Biorąc pod uwagę stale zwiększające się społeczne znaczenie chorób naczyń mózgowych niezbędne jest wprowadzenie szeroko zakrojonych działań mających na celu redukcję ryzyka wystąpienia udaru oraz zmniejszenie stopnia niepełnosprawności oraz śmiertelności po udarze. Działania mające na celu zmniejszenie społecznych skutków udaru muszą być wieloetapowe i obejmować m.in. proces kompleksowej rehabilitacji, edukacji pacjenta i jego rodziny. Dlatego też pracę mgr Patryka Lisikiewicz oceniającą wpływ poczucia koherencji, poziomu nadziei i umiejscowienia poczucia kontroli na efektywność procesu rehabilitacji po udarze niedokrwiennym mózgu należy uznać za ważną zarówno ze względów poznawczych jak i praktycznych. Oceniana rozprawa ma 128 stron wraz z piśmiennictwem. Zbudowana jest według wzorca obejmującego: wstęp, rozdziałów omawiających wiedzę na temat poruszanej w rozprawie tematyki, w których Autor przedstawia informacje na temat udaru mózgu, rehabilitacji po udarze mózgu, poczucia koherencji, nadziei oraz poczucia umiejscowienia kontroli u chorych po udarze mózgu, 1

2 rozdziału zawierającego cele, metodę i przebieg badań. Następnie przedstawione są uzyskane przez Autora wyniki, ich omówienie w postaci dyskusji oraz podsumowanie pracy. Całość uzupełniają wnioski końcowe, streszczenie, bibliografia, spis rycin oraz spis tabel. Tekst dysertacji rozpoczyna 6-cio stronicowy wstęp będący wprowadzeniem do tematu oraz przedstawieniem schematu pracy z krótkim opisem, jakie informacje czytelnik może odnaleźć w kolejnych rozdziałach. Mimo, że praca zawiera 10 rozdziałów we wstępie omówionych jest tylko osiem, nie ma natomiast informacji o pozostałych 2 rozdziałach tj. dyskusji wyników i wnioskach. W mojej ocenie rozdział wstęp mógłby zostać znacznie skrócony, zwłaszcza że zawarte w nim informacje: - są w dalszych częściach pracy ponownie przedstawiane, np. akapit rozpoczynający się od słów "Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu..." jest w całości powtórzony na str. 41. Zdanie "Motywacja pacjenta wywiera ogromny wpływ na przebieg leczenia oraz jego skuteczność" jest powtórzone na str nie mają związku z badanym tematem np. fragment na temat głaskania mięśni spastycznych mającego doprowadzać do krótkotrwałego obniżenia spastyczności na str. 6. Jeśli jednak autor uważa, że informacja na temat rehabilitacji w spastyczności poudarowej jest niezbędna to powinny być przedstawione najskuteczniejsze metody, o udowodnionych w badaniach z randomizacją efektach terapeutycznych. Fragment dotyczący zaopatrzenia pomocniczego na str. 8 także nie ma żadnego związku z omawianym w pracy tematem. W rozdziale "Udar mózgu - incydent mózgowo-naczyniowy" Doktorant przedstawia zagadnienia związane z udarem mózgu podając definicję, klasyfikację oraz epidemiologię udarów mózgu i zasady postępowania w profilaktyce udarów. W podrozdziale definicja i klasyfikacja udarów mózgu powinien znaleźć się przede wszystkim podział na udary niedokrwienne i udary krwotoczne, a dopiero następnie szczegółowe podziały udarów niedokrwiennych. W przypadku omawiania przyczyn udaru na str. 15 powinno być nadmienione, że dotyczy to udaru niedokrwiennego mózgu. Nie mogę zgodzić się z informacjami zawartymi na str. 16 w Tab. 1, dotyczącymi czynników ryzyka, mimo, że informacje te są cytowane za Hebel i wsp. Doustne środki antykoncepcyjne oraz hormonalna terapia zastępcza są czynnikami modyfikowalnymi - możliwe i zawsze zalecane w profilaktyce wtórnej udarów jest zaprzestanie ich stosowania. Do 2

3 niemodyfikowalnych czynników ryzyka zaliczamy: wiek, płeć, rasę - pochodzenie etniczne, czynniki genetyczne oraz lokalizację geograficzną miejsca zamieszkania. Fragment dotyczący markerów udarów mózgu stosowanych w badaniach naukowych (str ) jest bardzo interesujący, ale w mojej ocenie jest bez związku z tematyką pracy i zawartością podrozdziału "Etiologia i patofizjologia udarów mózgu" i może być usunięty bez uszczerbku dla wartości pracy. Niektóre informacje powtarzane są w odrębnych podrozdziałach: ta sama klasyfikacja etiologiczna udarów niedokrwiennych zawarta jest dwukrotnie - na str. 11 oraz na rycinie na str. 13, podobnie jak klasyfikacja OCSP zawarta jest zarówno na str. 12 jak i na str. 23, a klasyfikacja dynamiki objawów znajduje się na str. 12 i na str. 26. Podobnie postępowanie profilaktyczne w udarze jest częściowo poruszane na str i następnie na str oraz na str Tematyka czynników ryzyka jest także omawiana zarówno na str.16-17, jak i w kolejnym rozdziale na str W rozdziale "Pacjent po udarze mózgu - przegląd piśmiennictwa" omówiono w sposób ogólny rolę rehabilitacji, przeanalizowano kilka pozycji piśmiennictwa polskiego dotyczących problematyki stanu funkcjonalnego i wsparcia społecznego osób po udarze mózgu. Opis publikacji Pasek i wsp. jest interesujący, niestety nie można wyciągnąć na jego podstawie żadnych wniosków bez przeczytania cytowanej pracy, ponieważ doktorant nie wyjaśnił co oznaczają według autorów podtypy udarów A, B, C i D. Rozdział "Proces rehabilitacji po przebytym udarze mózgu" zwraca uwagę na olbrzymią rolę wczesnej, kompleksowej rehabilitacji poudarowej. Drobne uwagi do rozdziału wynikają z podejścia do tematu opartego na faktach i dowodach naukowych. Zgodnie z takimi dowodami, celem fizjoterapii po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie lub kompensacja utraconych zdolności ruchowych. Oczywiście w pierwszym okresie po udarze postępowanie rehabilitacyjne powinno zmierzać do odtworzenia funkcji, a dopiero jeżeli okaże się to niemożliwe wdraża się naukę kompensacji utraconych zdolności. Zespół zaniedbywania połowiczego nie jest natomiast następstwem braku rehabilitacji lub niewłaściwego postępowania fizjoterapeutycznego, ale jest skutkiem uszkodzenia mózgu. Dlatego też zabiegi fizjoterapii nie zapobiegają występowaniu zespołu zaniedbywania połowiczego, ale mogą razem z terapią neuropsychologiczną przyczyniać się do jego eliminacji. Według obecnych danych naukowych nie ma dowodów na szkodliwość bardzo wczesnej mobilizacji «24 godz.), w tym pionizacji u pacjentów zarówno z udarem niedokrwiennym jak i krwotocznym, a co za tym idzie proces postępowania rehabilitacyjnego postępuje zwykle szybciej niż opisano na str

4 Następny rozdział zawiera wyjaśnienie pojęcia koherencji oraz jego składników a także przegląd artykułów poświeconych tej tematyce. Wątpliwości moje budzi akapit na stronie 67, który wygląda jakby został skopiówany z innej pracy - brak jest w nim cytowania jak w całej pracy doktorskiej, a obecne jest cytowanie w nawiasie kwadratowym "... [4-6]... ". W kolejnych rozdziałach autor porusza tematykę nadziei roli poczucia umiejscowienia kontroli w sposób jasny i spójny. W następnym rozdziale doktorant przedstawia cele swojej pracy, za jakie przyjmuje: "pogłębienie aktualnej wiedzy z zakresu czynników wpływających na proces rehabilitacji ruchowej pacjentów oraz dzięki poszerzeniu tej wiedzy usprawnienie i przyspieszenie procesu rehabilitacji". Autor uznał, że główne cele pracy łatwiej będzie osiągnąć określając szczegółowe pytania badawcze (w liczbie sześciu), których realizacja ma przybliżyć go do zrealizowania zamierzenia badawczego. W dalszej kolejność autor sformułował siedem hipotez badawczych oraz omówił analizowane zmienne, a także wymienił i krótko scharakteryzował metody, techniki i narzędzia badawcze. Metodyka badań i narzędzia badawcze zostały opisane bardzo skrótowo, bez informacji w jakim dokładnie celu poszczególne narzędzia badawcze były w pracy wykorzystane, nie dostarcza też informacji jakie czynniki socjo-demograficzne były w pracy oceniane. Przy każdym kolejnym narzędziu badawczym wymienionym przez doktoranta jest zawarta informacje, że "wykazuje się wysoką/dobrą rzetelnością i trafnością", brak jest natomiast piśmiennictwa potwierdzającego taką ocenę. Nie jest zdefiniowane co autor rozumie pod pojęciem "efektywność/skuteczność procesu rehabilitacji" - a jest to podstawowy parametr poddawany ocenie w pracy. W sposób bardzo lakoniczny opisana jest grupa badana i sposób przeprowadzenia badania. Zastrzeżenia moje budzi fakt, że nie są przedstawione szczegółowe informacje dotyczące kryteriów włączenia i wyłączenia z badania oraz nie jest wyjaśnione co Autor miał na myśli pisząc "dobór do grup był celowy". W pracy powinna być informacja czy byli to wszyscy kolejni pacjenci spełniający kryteria włączenia do badania, czy też była dokonywana wstępna selekcja. Ponadto powinna być zawarta informacja jaki odsetek chorych nie wyraził zgody na udział w badaniu, oraz w jakim przedziale czasowym grupa badana była zbierana (np. 12 kolejnych miesięcy). Wątpliwości potęguje informacja, że pierwsze badanie odbywało się podczas przyjęcia pacjenta na oddział, a ostatnie na dobę przed wypisem. Tak przyjęte punkty czasowe budzą istotne zastrzeżenia metodologiczne i nie pozwalają na dokładne określenie czasu jak upłynął od zachorowania na udar do momentu pierwszego badania, ani czasu pomiędzy pierwszym a ostatnim 4

5 badaniem. Stwierdzenie, że czas pobytu pacjenta na oddziale wynosił około 6 tygodni jest nie wystarczające przy publikacji naukowej. Konieczne jest dokładne określenie punktów czasowych wykonywania badań. Opis wykorzystanych metod statystycznych - prawdopodobnie omyłkowo - znajduje się w pierwszej części rozdziału poświęconego analizie wyników własnych, a nie tak jak to powinno mieć miejsce w rozdziale obejmującym metody badawcze. Brak jest także informacji na temat zgody Komisji Etycznej na przeprowadzenie badania. Wyniki pracy przedstawiono na zaledwie 5 stronach oraz udokumentowano w 1 tabeli i na 3 rycinach, na których brak jest wartości n pozwalającej w sposób łatwy ocenę liczebności grup. Tak skrótowo przedstawione wyniki nie zawierają podstawowych informacji niezbędnych do dokładnej analizy. Brak jest jakiejkolwiek charakterystyki grupy badanej - informacji takich jak: wiek, płeć, czas od zachorowania, efektywność rehabilitacji, stan funkcjonalny oceniany za pomocą skali Barthel, stan cywilny, wykształcenie, miejsce stałego zamieszkania. Badając chorych po udarze mózgu warto także przeanalizować wyniki w zależności od zajętej półkuli mózgu. Poziom nadziei, umiejscowienie poczucia kontroli, poczucie koherencji przedstawiono tylko w całej grupie, a warto byłoby pokusić się przedstawić te wyniki także w grupach w zależności od płci, wieku, stanu cywilnego, wykształcenia, efektywności rehabilitacji. Brak jest także opisu wyników wykonywanych skal i testów: Test Orientacji Życiowej, Test Pamięci Wzrokowej Bentona, MMSE. Czytelnik nie może zweryfikować jak bardzo jednorodna lub niejednorodna była grupa badana i jaki to mogło mieć wpływ na uzyskane wyniki. Rozdział zatytułowany "Dyskusja wyników" jest interesujący, jednak nie stanowi jakiegokolwiek odniesienia uzyskanych przez Doktoranta wyników do danych z literatury. Rozdział zawiera cały akapit, który już wcześniej był przedstawiony w rozdziale omawiającym problematykę poruszaną w pracy - fragment ze strony 94 "... Nilson i in. (2001) analizowali samopoczucie..." stanowi drugi akapit na stronie 67. W tej części pracy poruszanych jest szereg kwestii, które są bardzo istotne z punktu widzenia specjalistów zajmujących się rehabilitacją pacjentów po udarze mózgu (np. problematyka odzyskania funkcji kończyny górnej, chodu, równowagi czy tematyka powikłań wpływających na efekty postępowania usprawniającego), jednak wszystkie te problemy opisywane w sposób bardzo obszerny na stronach nie mają związku z wykonanymi przez Doktoranta analizami i nie powinny zostać umieszczone w rozdziale poświęconym dyskusji wyników. Podrozdział "Podsumowanie" w istocie nie podsumowuje uzyskanych w pracy wyników i wniosków tylko porusza problematykę rehabilitacji chorych po udarze mózgu. 5

6 Na zakończenie pracy Autor sformułował 10 wniosków, które należałoby przeredagować, trudno jest bowiem zrozumieć co znaczy stwierdzenie "wpływa dodatnio/ujemnie na poziom rehabilitacji ruchowej". Tym bardziej, że w pracy nie badano poziomu rehabilitacji, ani go nie zdefiniowano. Piśmiennictwo obejmuje 214 pozycji, z których wiele to prace poglądowe opublikowane w ostatnich latach. Zawsze w pracy naukowej należy cytować dokument źródłowy, a nie jego tłumaczenie czy też publikację, w której praca źródłowa była cytowana m.in. str. S, 7, 11, 12, 15, 23, 24,28, 52, 71, 72. Warto także zaznaczyć, że dokument "Postępowanie w udarze mózgu - Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego" opublikowany w 2012 roku w czasopiśmie Neurologia i Neurochirurgia Polska powinien być dobrze znany Autorowi i cytowany jako najważniejszy i najbardziej aktualny dokument regulujący zasady leczenia, rehabilitacji i profilaktyki wtórnej udaru mózgu w Polsce.. Z obowiązku recenzenta dodam, że: - Konieczne jest staranne cytowanie piśmiennictwa, tj. każdy fakt podawany przez Autora rozprawy, który nie jest jego własną obserwacją, musi zostać właściwie zacytowany. W ocenianej pracy brak jest cytowań na str. 12, 27, 28, 32, 33, 35, 36,67,74,80,83. - Tabele i ryciny powinny zawierać tylko niezbędne informacje omawiane w tekście artykułu, w którym należy zamieścić odnośniki do poszczególnych rycin i tabel. Nie powinno mieć miejsca zamieszczanie rycin/tabel w pracy bez związku z opisywanym w danym momencie tematem i bez jakiejkolwiek adnotacji w tekście na temat przedstawionych w niej informacji (ryc.l na str. 8, ryc. 4 i ryc. 5 na str. 14, tab. 3 str. 18, ryc. 1 str. 26, ryc. 2 na str. 29, ryc. 3 na str. 30, ryc. 5 na str. 35, ryc. 6 na str. 41, ryc. 7 str. 46, ryc. 13 na str. 53, tab. 7 na str. 69, tab. 8 na str. 82). Należy ponadto zwrócić uwagę na poprawne i kolejne ponumerowanie rycin, które powinno być zgodne ze spisem rycin zamieszczonym na stronach W pracy pojawiają się błędy stylistyczne, gramatyczne, interpunkcyjne oraz literowe (zwłaszcza zmieniające znaczenie słów np. "podpuszczkowy", "złożeniowe"). - Warto także zwrócić uwagę na poprawną pisownię języka polskiego - zwłaszcza na nie pozostawianie na końcu wiersza jednoliterowych spójników i przyimków ("a",,y', "o", "u", "w", "z"). 6

7 - Brakuje rozwinięcia skrótów powszechnie znanych i mniej znanych używanych po raz pierwszy w tekście np. str. 11, 15, 17, 32, 42, 65, 73. Pełne nazwy powinny się znaleźć w tekście przy pierwszym użyciu skrótu lub chociażby na początku pracy w rozdziale "Wykaz skrótów". - W pracy pojawia się szereg niefortunnych zdań czy sformułowań: - choroby naczyń mózgowych zaliczone są do chorób serca "... choroby serca (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń mózgowych)... ", - "... identyfikowanie czynników wspomagających proces rehabilitacji po incydentach stanowi istotne zagadnienie współczesnej medycyny... ". Chodzi zapewne o incydent naczyniowomózgowy. - "Efektywna rehabilitacja po udarze mózgu jest wówczas, kiedy chory wraca do domu w stanie, który nie wymaga stałej opieki, a jego dalszy czas przeżycia wynosi 7,5 roku" - owszem takie stwierdzenie w literaturze istnieje, ale należałoby nadmienić, że jest to tylko jeden z wielu poglądów (i poprawnie zacytować autora tego stwierdzenia, bo nie jest nim prof. Jaracz). Nie możemy bowiem uznać, że rehabilitacja jest nieefektywna w przypadku gdy chory całkowicie niesamodzielny we wszystkich czynnościach życia codziennego w następstwie udaru dzięki prowadzonej rehabilitacji uzyska częściową samodzielność i wymaga po zakończeniu cyklu rehabilitacji tylko niewielkiej pomocy lub nadzoru w czynnościach codziennych, lub gdy chory po uzyskaniu samodzielności i wdrożeniu metod profilaktyki wtórnej dozna kolejnego udaru i umrze w ciągu 5 lat. - "Najważniejszym elementem w zakresie rehabilitacji osób po udarze mózgu jest dostępność do niej". Chodzi oczywiście o fakt ograniczonego dostępu do rehabilitacji po wypisie ze szpitala chorych po udarze mózgu na terenie Polski. Ograniczony dostęp nie jest jednak najważniejszym elementem rehabilitacji. - "Objawy chorobowe udaru mózgu bardzo często występują nawet klika lat wcześniej, przed zachorowaniem". Udar jest stanem nagłym, w związku z powyższym jego objawy nie mogą występować kilka lat przed zachorowaniem. Przed zachorowaniem mogą być obserwowane przemijające zaburzenia krążenia mózgowego, które często bywają zwiastunem wystąpienia udaru mózgu w przyszłości. - "Dane statystyczne wskazują, że udar mózgu w populacji ogólnej tylko w nieco większym stopniu dotyczy mężczyzn niż kobiet - 1,3:1,0". Stosunek względnego ryzyka udaru mózgu u mężczyzn (1,3) do kobiet (1,0) oznacza, że udar u mężczyzn występuje o 30% częściej. 7

8 - 1I choroby mięśnia sercowego (migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego, stany patologiczne... ) - Czy zawał mięśnia sercowego nie jest lista nem patologicznym"? - II'" Wśród najczęściej występujących objawów w obrazie klinicznym udarze mózgu wymienia się: zaburzenia przytomności pod różnymi postaciami... ". Najczęstszymi objawami udaru są niedowłady połowicze oraz zaburzenia językowe o typie afazji. Dlatego powinno być II'" Wśród najczęściej występujących zaburzeń świadomości w obrazie klinicznym udaru mózgu wymienia się:... ". - IISkandynawska Skala Uszkodzeń" to w istocie IISkandynawska Skala Udarów". - 1I Następstwami udaru mózgu może być kalectwo pourazowe...". Powinno być liniepełnosprawność poudarowa". Słowo "kalectwo", z jego pejoratywnym wydźwiękiem nie powinno być używane w publikacjach naukowych, nawet jeśli jest cytowane za autorami podręcznika. - IIDeklaracja Helsingborska" - powinno być IIDeklaracja Helsingborgska" od miasta Heslingborg w Szwecji, gdzie została opracowana. - "... Udar mózgu najskuteczniej leczy się na szpitalnych oddziałach IIrehabilitacji neurologicznej", tak zwanych "udarowych"...". Według obowiązujących zasad oraz opublikowanych wytycznych trzonem zintegrowanej opieki medycznej dla chorych na udar mózgu jest oddział/pododdział udarowy, który musie być integralnie i funkcjonalnie połączony z oddziałem neurologii lub stanowić jego część. Oddział rehabilitacji neurologicznej prowadzi opiekę nad pacjentami z udarem po wypisie z oddziału/pododdziału udarowego. - II'" wynik w granicy 68 punktów wskazuje na częściową niezależność..." - w przypadku wskaźnika Barthel niemożliwe jest uzyskanie 68 punktów. Wartości punktowe skali stanowią krotność cyfry 5. W związku z powyższym możliwe jest osiągnięcie przez pacjenta np. 60, 65 lub 70 punktów, nie zaś II'" Wczesna rehabilitacja po udarze mózgu to istotny aspekt, a usprawnianie w tej fazie leczenia jest równoznaczne z intensywną opieką pielęgniarską i lekarską..." - chyba powinno być IIWczesna rehabilitacja po udarze mózgu ma istotne znaczenie, a uprawnianie ruchowe powinno stanowić dopełnienie intensywnej opieki pielęgniarskiej i lekarskiej." - II'" Istotne znaczenie wywiera wspólna aktywność w czasie reedukcji, cechująca się wysoką skuteczna i przyczyniająca się przeciwdziała depresyjnym nastrojom obu stron... " 8

9 W mojej ocenie praca byłaby bardziej przejrzysta, gdyby rozdziały 1-6 stanowiły jeden wspólny rozdział zatytułowany "Wstęp", w którym by wyodrębniono podrozdziały : 1. Wprowadzenie, 2. Udar mózgu - "incydent naczyniowo-mózgowy", 3. Pacjent po udarze mózgu, 4. Proces rehabilitacji po przebytym udarze mózgu", 5. Poczucie koherencji u chorych z udarem mózgu, 6. Nadzieja u chorych po udarze mózgu - czynnik pozytywnego funkcjonowania, 7. Rola poczucia umiejscowienia kontroli u chorych po udarze mózgu". W moim odczuciu silną stroną pracy jest poruszany temat, który wciąż nie jest dostatecznie zbadany i nie są znane populacje chorych, którzy odnoszą szczególne korzyści z wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej ani też czynniki, które sprawiają, że rokowanie jest niekorzystne. Tematyka pracy może zainteresować zarówno neurologów, specjalistów rehabilitacji medycznej jak i psychologów oraz fizjoterapeutów ze względu na jej interdyscyplinarny charakter. Celem rozprawy doktorskiej jest m.in. wykazanie się: posiadaną wiedzą teoretyczną kandydata w danej dyscyplinie naukowej oraz zdolnością do przeprowadzenia pracy naukowej pod kierunkiem, w szczególności umiejętnością zaplanowania i realizacji badania oraz wyciągnięcia wniosków z uzyskanych wyników. Przedstawiona mi do recenzji rozprawa doktorska mgr Patryka Lisikiewicza pt. "Poczucie koherencji, poziom nadziei i wymaga znacznych poprawek i uzupełnienia aby osiągnęła ten cel i spełniała podstawowe wymagania stawiane rozprawom doktorskim. Zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląsk i ego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o umożliwienie magistrowi Patrykowi Lisikiewiczowi uzupełnienie i poprawienie pracy doktorskiej, ponownej oceny oraz przeprowadzenia dalszych etapów przewodu doktorskiego. 9

10