Recenzja. pt.:" Wpływ. Przedstawiona do recenzji praca doktorska lekarza Aleksandra Kisały

Transkrypt

1 Recenzja rozprawy doktorskiej lekarza Aleksandra Kisały pt.: "Wpływ zaburzeń funkcji nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka na stan szkieletu obrazowany metodami densytometrycznymi i ultradźwiękowymi" Recenzja Przedstawiona do recenzji praca doktorska lekarza Aleksandra Kisały pt.:" Wpływ zaburzeń funkcji nerwu pośrodkowego w zespole cie śni nadgarstka na stan szkieletu obrazowany metodami densytometrycznymi i ultrad źw iękowymi ", dotyczy aktualnego i interesującego zagadnienia. Tematyka przedstawionej do oceny pracy porusza bardzo istotny problem, jakim jest zasadnicze pytanie: czy i jak lokalnie występujące zmiany czynnościowe w przebiegu zespołu ciasnoty kanału nadgarstka (ZeN) wpływają na stan kośćca paliczków rąk i przedramion u kobiet? Doktorant przyjął założenie, że u chorych z zen może dochodzi ć do zaburzeń ilościowych / jakościowych w kościach przedramienia i ręki po stronie zajętej zespołem chorobowym. Doktorant sformuło wa ł cele ogólne i szczegółowe swojej pracy i podjął badania zarówno prospektywne, jak i retrospektywne. Z wydawniczego punktu widzenia przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska ma klasyczny układ, typowy dla tego rodzaju opracowań. Praca obejmuje 32 strony maszynopisu i zawiera spis skrótów, 9 tabel, 1 rycinę, 48 pozycji dobrze dobranego i aktualnego piśmi e nnictwa, spis rycin oraz spis tabel. W spisie tre śc i autor uwzględnił klasycznie przyjęt e w rozprawach naukowyc h rozdziały : Wstęp; Założenia i cele pracy; Materiał i metody; Wyniki; Dysku sję i Wnioski. Pracę kończą spis wykorzystanego piśmiennictwa i przejrzyste streszczenia w języku polskim i angielskim. Integralną częścią pracy doktorskiej przygotowanej zgodnie z aktualnymi zasadami jest wykaz publikacji wchodzących w skład rozpra wy doktorskiej z o świa dczeniami doktoranta o udziale w publikacjach oraz odbitki opublikowanych już publikacji ogło sz onych w czasopismach recenzowanych. Wykaz używanych skrótów użytych w pracy zamieszczony został bezpo śre dnio przed spisem treści, aby zapewnić czytelnikowi pracy łatwy do nich dostęp podczas czytania pracy. W zakresie merytorycznym przedstawionej pracy przekonująco brzmią pytania badawcze postawione w pracy prospektywnej i retrospektywnej. W badaniu prospektywnym postawiono za cel uzysk anie odpowiedzi na pytania : czy istnieje związek pomiędzy ZeN a stanem kośćca paliczków rąk i przedramion? Jakie czynniki miały ewentualny wpływ na zmiany kośćca pow stałe w przebiegu ZeN? oraz czy skuteczne leczenie operacyjne ma wpływ na stan kości paliczków rąk i przedramion w czasie 12 mie s ięcznej obserwacji?

2 W badaniu retrospektywnym za cele pracy postawiono sprawdzenie czy przebycie, a na s tępnie skuteczne leczenie ZCN ma wpływ na stan kośćca paliczków rąk i przedramion oraz ustalenie czy parametry określające czas trwania choroby, czas rekonwalescencji pooperacyjnej i stopień zaawansowania ZCN mają wpływ na stan kośćca dystalnej części kończyn górnych. Użyte terminy angielskie zastosowano zgodnie i ich użyciem w pi śm iennictwie anglojęzycznym. Terminologia polska wskazuje na pewne rozbieżności w odniesieniu do mianownictwa anatomicznego i technicznego. Do przykładów należą: Zespół cieśni nadgarstka użyty z mowy potocznej lub niewalidowanego tłumaczenia z języka angielskiego, zamiast zespół ciasnoty kanału nadgarstka (co oddaje lokalizację anatomiczną zespołu chorobowego, ponieważ w nadgarstku nie ma anatomicznie cie ś ni, zaś kanał nadgarstka jest wyróżnioną strukturą anatomiczną); szybkość fali ultradźwiękowej za miast prędkość propagacji fali ultradźwiękowej ; oraz pojedyncze przypa dki uż yc ia określenia metoda ultrasonograficzna zamiast ilo śc io wa metoda ultradźwiękowa lub badanie ultrasonometryczne. W wersji polskojęzycznej użyte zostało popularne miano "nasady bliższe kości udowych" zamiast poprawnego anatomicznie "końce bliższe kości udowych". Opinie na temat poprawno ści za stosowania miana prędko ść zamiast szybkość dyskutowane są w środowisku fizyków z niejednoznacznym wskazaniem na większą poprawność określenia "prędkość". Pomimo, że zastosowane miana w języku polskim, nie są ścisłe to nie powodują problemów ze zrozumieniem pracy. Badawc zą część pracy kończą w nioski wynikające bezpośrednio z rezultatów uzyskanych w badaniach. Przedstawione w pracy badania zostały przeprowadzone za zgodą Komisji Bioetycznej numer uch w ał y KNF/022/KB1/121/13 z dnia r. Autor wzmiankuje, że badania prowadzono w oparciu o wyże j wymienioną uch wa łę Komisji Bioetycznej, ale nie za łącz y ł kopii dokumentu uch wa ł y komisji bioetycznej, formularza św iadomej zgody na badania ani też informacji dla pacjenta. W jednej z prac (retrospektywnej) została zamieszczona informacja o braku źródła finansowania przeprowadzonych badań. W drugiej z opublikowanych prac brak takiej informacji. W recenzowanej pracy grupy badane liczyły odpowiednio 32 i 23 pacjentki. Do badań w grupie retrospektywnej rekrutację przeprowadzono wśród 173 a w prospektywnej 191 pacjentek. Postawione kryteria włączenia do badań spełniło odpowiednio 23 pacjentki w grupie prospektywnej i 32 w grupie retrospektywnej. Ostatecznie analizę wyników przeprowadzono w grupach 15 osobowych w obu badaniach, u których zgromadzono kompletnie wyniki badań. Badania z punktu w idzenia analizy statystycznej zostały przeprowa dzone na grupach o mał yc h liczebno śc iach. W opisie metodologii badań autor nie wspom ina o przeprowadzeniu analizy mocy testu i wyliczeniu liczby minimalnej kobiet badanych, niezbędnej do wiarygodnej analizy wyników badań. Brak analizy mocy testu pozwoliłby na określenie liczebno ści koniecznej do przeprowadzenia rzetelniej badań. Podejście takie winien mieć badacz na początku opracowania protokołu badawczego. Zwykle w praktyce zalecane jest skorzystanie

3 z konsultacji specjalisty od analiz statystycznych. Wymieniona niedoskonałość pracy badawczej nie została jednak rozpoznana przez recenzentów czasopism, w których opublikowano prace stanowiące podstawę tej rozprawy. Badania przeprowadzono w większości poza miejscem, udzielania świadczenia chirurgicznego (operacje w Strzelcach Opolskich), z koniecznością dojechania pacjentów na badania diagnostyczne na sporą odległość. Badania DXA wykonane zostały w Pracowni Densytometrii Zakładu Chorób Metabolicznych Kości przy Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu przy pomocy aparatu Hologic Explorer. Tam również wykonywano badanie,badanie ilościową metodą ultradźwiękową (Quantitative Ultrasound - QUS). Badanie QUS przeprowadzano w obrębie końców dalszych trzonów paliczków proksymalnych palców 2-5 obu rąk przy pomocy aparatu DBM Sonic 1200 IGEA (Carpi, Włochy). Do oceny stanu zaburzeń czynnościowych przed leczeniem ZCN wykorzystano kwestionariusz Levine'a i elektroneurografię (ENG) preferowaną do potwierdzenia rozpoznania. Oceniono latencję wyrażaną w milisekundach [ms], amplitudę w miliwoltach [mv], szybkość przewodzenia fali w metrach na sekundę [m/s] dla włókien ruchowych i czuciowych. Do atutów pracy należy, fakt, że badania ograniczono do bardzo homogennej, także pod względem płci grupy badanych (tylko kobiety). Pacjentki zakwalifikowane do udziału w badaniu były operowane przez doktoranta. Badania DXA były wykonane i opracowane przez tego samego doświadczonego technika. Podobnie wszystkie badania QUS były wykonane i opracowane tego samego doświadczonego specjalistę. Wybranie populacji kobiet do badania jest uzasadnione z uwagi na zarówno wyższe ryzyko złamań, jak i częstszą zachorowalność na ZCN wśród kobiet. Autor wykazał, że przebyty zespół cieśni nadgarstka może powodować lokalną ograniczoną do szkieletu rąk, zmianę ilościową w tkance kostnej w paliczkach rąk wykrywalną ilościowym badaniem ultradźwiękowym. Nie zostały wykryte densytometryczne zmiany gęstości mineralnej dystalnej części kości przedramienia między stroną chorą i zdrową w badaniach. Zatem nie został również potwierdzony wzrost ryzyka wystąpienia złamania. Przyjęcie założenia, że wzrost ryzyka wystąpienia złamania osteoporotycznego związany jest ze stopniem obniżenia gęstości mineralnej kości spowodowało konieczność wykorzystania metod densytometrycznych w zrealizowanych badaniach. Badania z wykorzystaniem metody QUS zostały słusznie podjęte, ponieważ odnoszą się do definicji osteoporozy ogłoszonej na konferencji NIH w 2000 roku i adresują wyniki badania w sposób możliwy do przekształcenia na realne wartości fizyczne wytrzymałości kości. Wytrzymałość kości, a w szczególności jej współczynnik sprężystości - moduł

4 Yo un ga może zostać wyliczo ny na podst awie pomiaru ultrasonometrycz nego jako war to ść róż nicy impedancji falowych. Wprawdz ie, takie obliczenia nie zo s t a ł y przeprowa dzone w recenzowanej pracy, ale poka z ują właśc i we pod ejśc ie do metodologii badań. Do dzi ś badacze nie osiągnęli konse nsusu w sprawie rozpoznawania osteoporozy na podstawie badań ultradź wię kow yc h i QUS nie jest badaniem ogólnie pr zy j ę t y m s łużąc y m do j ej rozpoznania. Jednak że wykrycie tą m e todą za burzeń ilo ś cio wyc h tkanki kostnej mo że być przy datne w całościowej ocenie pacjentów zagrożonych osteoporozą Brak ko nsensusu w sprawie QUS pomimo ws pomnianyc h prze s łan ek mat e riało w o wy trz yma ło śc iow yc h sprawia, że na wet doktorant pomiary prędkości propagacji fali ultradźwiękowej określa mianem zmian jako śc io wyc h. W badaniach prospektywnych do grupy badanej włączono pacjentki z jednostronnym zespołem c i eśni nadgarstka zakwa lifikowane do lecze nia operacyjnego. Pacje ntki bada no przed za biegiem operacyjnym a n astępnie obserwowano prz ez 12 mie s i ęcy po operacji. Zastosowany został model : kończyna chora w porównaniu ze zdrową. Kryteriami włączenia do badania były : ukończon y 18 rok życia, płeć żeńska, aktualnie występujące objawy jed nostronnego ZeN, wypełnienie przez pacjentkę przed operacją w sposó b kompletny kwestionariusza Levin a, z wynikiem punktowym wskazującym na niepra wi dło wośc i charakterystyczne dla zespołu, przedoperacyjne potwierdzenie badaniem elektroneurograficzn ym (ENG) zaburzeń funkcji nerw u po ś rodkowego na poziomie kanału nadgarstka, wyraże ni e św i ado mej pi semnej zgo dy na ud ział w badaniu, zapoznanie s ię i akceptacja wa runków ubezp ieczenia odpowiedzialności cyw ilnej. Wyłączo no z badania osoby z: objawami obustronnego ZeN lub po przebyt ym zab iegu operacyjnym zen na którejkolw iek kończynie, przebytym złamaniem w obrębie kręgosłupa lub kości kończyn, obecno śc ią chorób przewlekłych mających istotny w pł yw na ru c homo ść kończyn lub zaburzających wyniki badania densytometryc zne go (DXA). Do chorób takich zaliczono reumatoidalne za palenie stawów, zesztywni a ją ce zapalenie stawów kręgosłupa, przewlekłą niewydolność nerek, dnę moczano wą. Kryteriami wy ł ącze nia w trakc ie trwa nia badania prospektywnego b y ł y: rezygnacja pacjentki z dalszego udziału w badaniu, przebycie z łamania w obrębie kręgosłupa lub ko ś ci kończyn, ujaw nienie c i ężk i e j choroby, której proces diagnost yczno-terapeutyczn y uniemo żl i w i ał b y dalszy udział pacjentki w badaniu, niepowodzeni e leczenia operacyjnego lub za istnienie istotnyc h jego po w i kłań po w odujących brak poprawy klinicznej. Należy są d zić, że zagadnienie wieku (brak danych w pracy) potencjalnie mo głob y mie ć w pływ na uzyska ne wyniki badań. Odniesienia s ię do tego zagadnienia brakuje rów nież w dyskusji. Zrozumiałe jest dobranie grupy kobiet, które osiągnęły dojrzałość ko st ną.

5 Lekarz Aleksander Kisała przeprowadził analizę wyników badań własnych, co pozwoliło mu na wyciagnięcie właściwych wniosków, które dają odpowiedź na postawione wcześniej pytania badawcze i stanowią kwintesencję tej rozprawy. Doktorant wskazał na potrzebę dalszych badań w temacie. W rozdziale "Wyniki" Doktorant w systematyczny, jasny i szczegółowy sposób przedstawił rezultaty swoich badań, które po analizie statystycznej zostały zaprezentowane w postaci ryciny i tabel. Interesująco napisana dyskusja świadczy o bardzo dobrej znajomości tematyki badawczej i przybliża aktualne problemy z nią związane, co podnosi dodatkowo wartość pracy. Testy do analizy statystycznej zostały dobrane poprawnie chociaż w fazie planowania badań zabrakło analizy mocy testu na podstawie, której łatwiej byłoby doktorantowi określić liczbę przypadków w planowanych badaniach. Przedstawienie analizowanych zagadnień w przystępny sposób, a także podjęcie badań w homogennej grupie chorych, świadczy o dobrej znajomości tematyki przez Doktoranta. Reasumując; praca lekarza Aleksandra Kisały została w poprawny sposób zaplanowana i prawidłowo zrealizowana z wykorzystaniem nowoczesnych metod badawczych. Uzyska ne wyniki zostały poddane analizie statystycznej we właściwy sposób, a ich znaczenie wszechstronnie omówione i ocenione. Praca została napisana starannie, poprawnym językiem polskim w części pol skojęzycz nej i poprawnym językiem angielskim w artykule opublikowanym w J Clin Densitometry oraz wnosi nowe wartości poznawcze, jak i ważne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Zaobserwowane niedociągnięcia pracy nie umniejszają jej wartości merytorycznej. Przyjęta w pracy metodyka pozwoliła na zawężenie obszaru poszukiwań oraz wyznaczenie kierunku da lszych badań. Analiza wyników badań została omówiona w sposób przejrzysty i dojr za ły w obszernej, interesującej dyskusji, w której Doktorant wnikliwie ustosunkował się do w ła s n yc h wyników, odnosząc je także do danych dostępnych w bogatej literaturze świa towej z ostatnich lat. Problemy badawcze zostały przedyskutowane w sposób dojrzały. Przedstawione wyniki badań zawarte w rozprawie doktorskiej zostały opublikowane w recenzowanych czasopismach, przy czym jedno z nich o wysokiej dziedzinowo punktacji Impact Factor, z listy filadelfijskiej. Recenzowana praca lekarza Aleksandra Kisały pt.: "W pływ zaburzeń funkcji nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka na stan szkieletu obrazowany metodami densytometrycznymi i u l tradźwiękowymi" odpowiada wymaganiom stawianym rozprawom doktorskim. Potwierdzam, że rozprawa doktorska lekarza spełnia warunki określone w art.13 Ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U. nr 65, poz. 595z późn.zm.) ". Wnioskuję, zatem do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko Dentystycznym w Zabrzu o dopuszczenie lekarza Aleksandra Kisały do da lszych etapów przewodu doktorskiego.