15. KWALIFIKACJA DO LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO OSTEOPOROZY NA PODSTAWIE METODY FRAX I METODY JAKOŚCIOWEJ. BADANIE POMOST

Transkrypt

1 15. KWALIFIKACJA DO LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO OSTEOPOROZY NA PODSTAWIE METODY FRAX I METODY JAKOŚCIOWEJ. BADANIE POMOST J. Przedlacki, K. Księżopolska-Orłowska, A. Grodzki, T. Bartuszek, D. Bartuszek, A. Świrski, J. Musiał, E. Łuczak, E. Loth, P. Teter, A. Łasiewicki, A. Walkiewicz, I. Drozdowska-Rusinowicz Krajowe Centrum Osteoporozy w Warszawie Wstęp W Polsce toczy się nadal dyskusja na temat wypracowania zasad optymalnego postępowania diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie. Istnieje szeroka akceptacja koncepcji 10-letniego ryzyka złamania kości, które jest podstawą podejmowania decyzji o konieczności leczenia farmakologicznego za pomocą leków o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej. Ponieważ stosowana w KCO metoda jakościowa uwzględniająca obecność wybranych czynników klinicznych ryzyka złamania kości i odpowiedniego wyniku badania DXA została wprowadzona przed 3 laty, kiedy nie były obecne w naszym kraju powszechnie zaakceptowane inne zasady postępowania, proponowane nowe metody każą nam odnieść się do tych propozycji i odpowiedzieć na pytanie, czy metoda nasza może być nadal stosowana w całości, czy musi zostać ponownie zmodyfikowana, czy też zastąpioną całkowicie. Metoda nasza oparta była przede wszystkim na dostępnej w 2005 roku jakościowej metodzie kanadyjskiej. Od tego czasu metoda kanadyjska została zastąpiona nową, a metoda KCO zmodyfikowana. Ostatnio, po długich zapowiedziach została wprowadzona przez WHO metoda FRAX wyliczająca 10-letnie ryzyko złamania kości. Kalkulator ryzyka jest dostępny na stronie internetowej IOF. Metody wykorzystujące 10-letnie ryzyko złamania kości wymagają przyjęcia procentowego progu ryzyka złamania kości upoważniającego do wdrożenia leczenia. Aby wartość ta nie była oparta na arbitralnej decyzji musi być uzasadniona ekonomicznym wyliczeniem zasadności rozpoczęcia leczenia. Autorzy metody FRAX podkreślają niedoszacowanie ryzyka złamania kości w przypadku licznych złamań kości i nieuwzględnienie ciężkości złamania kości. Cel pracy Celem pracy było porównanie metody FRAX opartej na ocenie indywidualnego 10-letniego ryzyka złamania kości i metody jakościowej stosowanej w Krajowym Centrum Osteoporozy (KCO) w kwalifikowaniu pacjentów do leczenia farmakologicznego osteoporozy za pomocą leków o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej. Metoda FRAX kalkulacji ryzyka złamania kości została opracowana przez WHO. Materiał i Metoda Badania wykonano u 539 osób (73 mężczyzn i 466 kobiet) w wieku 68,7±7,1 lat (49-98 lat), spośród 1193 skierowanych pierwszorazowo do KCO w okresie 1 roku ( ) głównie przez lekarzy rodzinnych, w celu diagnostyki i leczenia osteoporozy, w ramach umowy refundacyjnej podpisanej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Badanie jest fragmentem programu POMOST. Do badania zakwalifikowano osoby nie leczone dotąd farmakologicznie z powodu osteoporozy, u których wykonano przy przyjęciu badanie DXA szyjki kości udowej. Przeprowadzono oddzielnie analizę przy zastosowaniu metody stosowanej w KCO opartej na obecności określonych czynników ryzyka złamania kości oraz wyniku badania DXA w zakresie szyjki kości udowej (T-score) oraz analizę przy zastosowaniu metody FRAX. Korzystano z kalkulatora ryzyka złamania kości dostępnego na stronie internetowej IOF. Po uwzględnieniu obecności określonych czynników ryzyka złamania kości: wiek, płeć, BMI, przebyte złamanie osteoporotyczne, przebyte złamanie biodra u rodziców, aktualne palenie tytoniu, przewlekłe przyjmowanie glikokortykoidów, obecność

2 RZS, osteoporozy wtórnej, nadużywanie alkoholu oraz wynik BMD w zakresie szyjki kości udowej (T-score) wyliczono ryzyko głównych złamań kości (klinicznie jawne złamanie kręgosłupa, złamanie biodra, kości przedramienia, barku). Ponieważ nie jest dostępny na stronie IOF kalkulator opracowany dla Polski (jest dla 9 krajów), podjęto arbitralną decyzję o wyborze wersji przygotowanej dla Wielkiej Brytanii (z uwagi na głównego autora opracowania prof. J. Kanisa). Na przykładzie losowo wybranych 16 pacjentów porównano wyniki 10-letniego ryzyka złamania kości 6 krajów europejskich oraz wyniki uzyskane z zastosowania kalkulatora dostępnego na stronie Polskiej Fundacji Osteoporozy dotyczące polskiej populacji. Za graniczną wartość 10-letniego ryzyka złamania kości będącego wskazaniem do leczenia farmakologicznego przy użyciu leków o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej w metodzie FRAX przyjęto proponowaną w Polsce (Terapia 2008) wartość 20% ryzyka złamania kości dla najważniejszych lokalizacji (wymienione wyżej). Wyniki Na podstawie metody stosowanej w KCO do leczenia zakwalifikowano 180 osób (33,4% wszystkich, 24 mężczyzn i 156 kobiet). Przy zastosowaniu metody FRAX 101 osób (18,7% wszystkich, 18 mężczyzn i 83 kobiety) zostałoby zakwalifikowanych do leczenia. Gdyby przy kwalifikacji do leczenia uwzględniono 20% próg ryzyka, ale wyłącznie w zakresie biodra, to jedynie 12 osób spośród wszystkich badanych zostałoby do tego leczenia zakwalifikowanych. Ogólnie, decyzje kwalifikujące do leczenia (Na TAK i na NIE) według metody KCO były zgodne w 452 przypadkach (83,9%) z metodą FRAX. Spośród 101 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia farmakologicznego według metody FRAX, 97 pacjentów (96%) było zakwalifikowanych do leczenia według metody KCO. Spośród tych 4 pacjentów, 3 nie miało, według kryteriów KCO, wskazań do badania DXA. Spośród 438 pacjentów nie zakwalifikowanych do leczenia według metody FRAX, taką samą decyzję o nie leczeniu podjęto według metody KCO u 355 pacjentów (81,1%). Spośród pozostałych 83 pacjentów, 59 zostało zakwalifikowanych do leczenia na podstawie jedynie odpowiedniego wieku i wyniku badania DXA, 12 miało przebyte złamanie kręgosłupa o charakterze osteoporotycznym, 3 innych przyjmowało przewlekle glikokortykoidy (Tscore<-2,0). Pytania dotyczące zastosowania w Polsce metody FRAX: 1. Czy dostępne na stronie internetowej IOF kalkulatory dla 10-letniego ryzyka złamania kości mogą być zastosowane w Polsce, a jeżeli tak, to który z nich byłby najbardziej przydatny? 2. Czy dostępny na stronie internetowej Polskiej Fundacji Osteoporozy kalkulator odpowiada metodzie FRAX i może być zastosowany w Polsce? 3. Jaki graniczny próg 10-letniego ryzyka złamania kości powinien być zastosowany w Polsce? Czy należy zaakceptować proponowany arbitralnie próg 20%? Propozycje odpowiedzi Ad. 1. Nie jest możliwe ustalenie, który z krajów jest najbardziej zbliżony do Polski pod względem ryzyka złamania kości. Najwięcej zgodnych decyzji leczniczych uzyskano w porównaniu do Szwecji, najmniej do Turcji. Najwięcej zgodnych decyzji w porównaniu do metody dostępnej na stronie internetowej PFO dotyczyło również Szwecji, a zaraz potem Wielkiej Brytanii i Włoch. Ad. 2. Nie jest pewne czy kalkulator dostępny na stronie internetowej PFO oparty na koncepcji metody FRAX odpowiada pod względem sposobu wyliczenia 10-letniego ryzyka złamania kości rzeczywiście metodzie FRAX, ponieważ: a) 10-letnie ryzyko złamania kości wyliczone według metody FRAX zależy od wartości BMI (ciężaru i wysokości pacjenta), czego nie uwzględnia metoda PFO

3 b) 10-letnie ryzyko złamania kości wyliczone według metody FRAX dla mężczyzny w porównaniu do kobiety w tym samym wieku i o tym samym ciężarze ciała i wysokości jest znacznie niższe, czego nie uwzględnia metoda PFO (ryzyko jest takie samo). c) metoda FRAX nie uwzględnia wyliczeń na podstawie badania kręgosłupa lędźwiowego. Zakładając jednak przyjęcie metody PFO, pozwala ona utrzymać dotychczasowe postępowanie w KCO polegające na stosowaniu metody jakościowej. Każe jednak przesunąć graniczną wartość T- score w kierunku niższych wartości. Kobiety w wieku 65 lat i starszym byłyby zakwalifikowane do leczenia farmakologicznego przy nieobecności innych klinicznych (poza wiekiem) czynników ryzyka złamania kości, kiedy T-score wynosiłoby od -3,5 dla wieku 65 lat do -3,0 dla wieku 80 lat, przy założeniu granicznego 20% ryzyka złamania kości. Wychodząc naprzeciw propozycjom PFO większego granicznego ryzyka złamania kości będącego wskazaniem do leczenia farmakologicznego w starszym wieku (np. 80 lat graniczne ryzyko 25%) można zaproponować dla wszystkich kobiet w wieku 65 lat bez obecności dodatkowych czynników ryzyka złamania kości następujące schematy postępowania: A. przyjmując graniczny próg ryzyka złamania kości jako 20%, należy przyjąć za graniczną wartość T-score -3,5. Przyjmując wyliczenia PFO taki sam próg należałoby przyjąć również dla mężczyzn. Przyjmując wyliczenia ze strony IOF, dla mężczyzn należałoby obniżyć graniczną wartość T- score o około 1, do -4,5. B. Przyjmując graniczny próg ryzyka złamania kości jako 15%, należy przyjąć za graniczną wartość T-score -3,0. Pozostałe rozważania jw. C. Zachowanie granicznej wartości T-score -2,5 zapewniałoby leczenie kobiet w wieku 65 lat z 10-letnim ryzykiem złamania kości 12% (wg PFO). Ad. 3. Należy rozważyć przesunięcie granicznej wartości T-score do -2,5 dla kobiet w wieku 65 i więcej lat z przebytym złamaniem osteoporotycznym (poza kręgosłupem i biodrem) i/lub przebytym złamaniem biodra u rodziców. Ad. 4. Bez danych dotyczących częstości występowania poszczególnych złamań kości, kosztów leczenia i nie leczenia złamań, decyzja o progu interwencji farmakologicznej może być tylko arbitralna. PFO proponuje też przyjęcie różnych progów interwencji w zależności od wieku pacjenta (u starszych wyższy). W chwili obecnej dla kalkulacji przyjęliśmy próg 20% jako próg interwencji farmakologicznej. Wnioski 1. Uzyskano znaczną zgodność jakościowej metody kwalifikacji do leczenia farmakologicznego osteoporozy stosowanej w Krajowym Centrum Osteoporozy z metodą FRAX (Wielka Brytania), szczególnie w odniesieniu do decyzji kwalifikującymi pozytywnie do leczenia. 2. Uzyskane wyniki nakazują zwrócenie szczególnie uwagi na sposóbkwalifikowania do leczenia farmakologicznego według metody stosowanej w KCO jedynie na podstawie wieku badanej osoby i wyniku badania DXA, bez obecności innych czynników ryzyka złamania kości. 3. Wydaje się właściwe obniżenie granicznej wartości T-score w przypadku kwalifikowania do leczenia osób w starszym wieku bez obecności klinicznych czynników ryzyka złamania kości. Należy również rozważyć przesunięcie w górę granicy wieku będącego samodzielnym wskazaniem do badania w kierunku osteoporozy. 4. Na podstawie uzyskanych danych nie widzimy powodu do rezygnacji z prostej, jakościowej metody kwalifikacji do leczenia farmakologicznego osteoporozy stosowanej dotąd w KCO, a

4 uzyskane wyniki będą brane pod uwagę przy przygotowywaniu kolejnej aktualizacji metody postępowania w Krajowym Centrum Osteoporozy. 5. Przy analizie wyników należy pamiętać o arbitralności decyzji przyjęcia progu 20% ryzyka złamania kości przy kwalifikowaniu do leczenia farmakologicznego osteoporozy. Decyzja ta wymaga precyzyjnej oceny wielu aspektów, w tym ekonomicznych.

5

6