Wiadomości Lekarskie

Transkrypt

1 TOM LXV, 2012, Nr 4 ISSN Wiadomości Lekarskie Czasopismo Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Rok założenia 1928 cena 25 zł (w tym 5% vat) CZASOPISMO JEST INDEKSOWANE W INDEX MEDICUS (MEDLINE), EBSCO, INDEX COPERNICUS ORAZ MNiSW I POLSKIEJ BIBLIOGRAFII LEKARSKIEJ

2 Wiadomości Lekarskie 2012, tom LXV nr 4 Blue Sparks Publishing Group PRACE POGLĄDOWE REVIEW ARTICLES Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część I ultrasonografia dwuwymiarowa Ultrasonography in the diagnostics of reasons for the urinary incontinence at the postmenopausal woman. Part I two-dimensional ultrasonography Norbert Stachowicz 1, Dorota Morawska 1, Sylwia Stachowicz 2, Jan Kotarski 1 1 I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii, UM w Lublinie 2 Katedra i Klinika Neurologii, UM w Lublinie STRESZCZENIE W pracy przedstawiono możliwości diagnostyki dolnego odcinka układu moczowego w dwuwymiarowej ultrasonografii. Opisano elementy składowe badania pozwalające szczegółowo oceniać zmiany anatomiczne zachodzące u pacjentek z objawami nietrzymania moczu. SŁOWA KLUCZOWE nietrzymanie moczu, ultrasonografia dwuwymiarowa ABSTRACT This article presents suitability of two-dimensional sonography in lower urinary tract diagnostics. Examination components, allowing for a detailed evaluation of anatomical changes in patients with urinary incontinence, were described. KEY WORDS urinary incontinence, two-dimensional sonography Wiad Lek 2012; 65 (4): Nietrzymanie moczu (NM) wgedług definicji International Continence Society (ICS) określane jest jako wykazany w sposób obiektywny, brak kontroli nad oddawaniem moczu. Jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób u kobiet zwłaszcza w okresie około- i pomenopauzalnym, a częstość jego występowania szacuje się wg. różnych autorów od 15 do 60% [1, 2, 3, 4, 5]. Nietrzymanie moczu obniża jakość życia często zaburzając aktywność zawodową i społeczną [6]. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny braku kontroli świadomego oddawania moczu ma podstawowe znaczenie w wyborze skutecznej terapii. Objawy wszystkich rodzajów nietrzymania moczu są podobne, jednak patomechanizm ich powstawania jest różny. W diagnostyce NM poza badaniem klinicznym podstawową rolę pełni badanie urodynamiczne, mimo iż w około 10% nie pozwala na rozpoznanie rodzaju nietrzymania moczu [7]. Również cystografia fikcyjna, urografia, rezonans magnetyczny i ultrasonografia są przydatnymi metodami w diagnostyce NM. We wstępnej ocenie anatomii dolnego odcinka układu moczowego ważną rolę pełni ultrasonografia zarówno przezbrzuszna i przezpochwowa, jak też przez przedsionkowa i przezroczowa. Ocena pęcherza moczowego jest możliwa praktycznie w każdym badaniu ultrasonograficznym pod warunkiem wypełnienia go, chociaż w niewielkim stopniu. Każde badanie przezbrzuszne wykonywane przy 216

3 Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu wypełnionym pęcherzu pozwala na ocenę jego ścian, ich grubości oraz ocenę zawartości światła pęcherza czy wreszcie zobrazowania ewentualnych zmian zlokalizowanych w jego świetle lub powodujących deformację jego kształtu. Wprowadzenie sond dojamowych, a zwłaszcza sond przezpochwowych w znacznym stopniu zwiększyło dokładność oceny detali anatomicznych zlokalizowanych w miednicy mniejszej. Szczegółowe zlokalizowanie zmian pozwala bardziej dokładnie różnicować patologię również dolnego odcinka układu moczowego. Jednym z pierwszych parametrów ocenianych w diagnostyce pęcherza moczowego jest grubość i kształt jego ściany [8]. Oczywiście, aby możliwe było to badanie pęcherz musi być przynajmniej w średnim stopniu wypełniony. Przyjmuje się, że wypełnienie pęcherza moczowego powinno wynosić około 250 ml. Ocenę grubości przeprowadzamy najczęściej na tylnej dalszej od sondy ścianie pęcherza. Unikamy wtedy możliwości powstania deformacji, wynikających z ucisku przez sondę. Prawidłowa grubość ściany pęcherza powinna się wahać w granicach 3 do 6 mm [9]. Stanami, które mogą powodować wzrost grubości są: zapalenia pęcherza, zwłaszcza śródmiąższowe, blizny pooperacyjne, nacieki nowotworowe i stany po przebytej radioterapii. Pogrubienie ściany powyżej 5 mm, u kobiet, u których występują objawy nietrzymania moczu może świadczyć o występowaniu tzw. pęcherza nadreaktywnego [8]. Kolejną cechą ocenianą w badaniu sonograficznym jest objętość moczu w pęcherzu moczowym, a zwłaszcza objętość zalegająca po mikcji. Niewątpliwą zaletą takiego badania jest to, że nie musimy wprowadzać cewników do światła pęcherza, dzięki czemu minimalizujemy możliwość wystąpienia infekcji. Oczywiście wraz ze wzrostem objętości moczu w pęcherzu moczowym pomiar ten staje się bardziej precyzyjny [9]. Przyjmuje się, że w warunkach fizjologicznych prawidłowe zaleganie moczu po mikcji waha się w granicach ml [9]. Stwierdzenie u pacjentki w badaniu USG znacznej objętości zalegającego moczu, przy braku jakichkolwiek objawów parcia może sugerować występowanie objawów nietrzymania moczu wynikających z przepełnienia. Echogeniczność moczu w pęcherzu moczowym jest zwykle niska i jednorodna. Okresowo mogą pojawiać się artefakty wynikające z ruchu napływającego z moczowodów moczu. Stwierdzenie w badaniu różnorodnej echogeniczności może świadczyć o występowaniu stanów zapalnych lub o obecności w pęcherzu złogów piasku lub kamieni, czy ewentualnych rozrostów błony śluzowej pęcherza np.: polipów. Badanie USG w diagnostyce nowotworów złośliwych zależy w znacznym stopniu od wielkości zmiany. Malone podaje, że przy średnicy guza przekraczającej 2 cm czułość diagnostyczna osiąga 95%, przy wielkości ponad 1 cm ponad 80%, natomiast spada poniżej 33% przy zmianach mniejszych od 0,5 cm [10]. Kolejnym etapem badania ultrasonograficznego w uroginekologii jest ocena wzajemnych relacji między cewką i pęcherzem moczowym. Badanie to najlepiej jest wykonywać sondą przez przedsionek pochwy, a jeszcze lepiej przez wargi sromowe. Ocena wzajemnego położenia cewki i pęcherza sondą przezbrzuszną jest również możliwa, jednakże tego typu badanie jest obarczone błędem znacznego stopnia i nie pozwala uznać go za wartościowe w diagnostyce nietrzymania moczu. Stosując badanie sondą przezwargową uzyskujemy najlepsze obrazy sonograficzne, pozwalające ocenić wszystkie elementy budowy aparatu odpowiadającego za trzymanie moczu, co daje możliwość uwidocznienia okolicy szyi pęcherza i cewki moczowej na całej długości oraz spojenia łonowego jako punktu orientacyjnego z równoczesną oceną topografii pochwy i odbytnicy. Rycina 1 przedstawia schematyczny obraz uzyskany w badaniu przezwargowym. Ampulla recti Anal canal Cul de sac Vagina Uterus Bladder Cranial Symphysis pubis Urethra Ryc. 1. Schemat narządów miednicy mniejszej w przezwargowym badaniu USG. Wykonując badanie ultrasonograficzne w diagnostyce nietrzymania moczu oceniamy: tylny kąt cewkowo-pęcherzowy (TKCP), stopień obniżenia szyi pęcherza moczowego, kąt obrotowy. Zastosowanie tych parametrów w uroginekologii opracował TH Green [11] (tab. I). Obniżenie ujścia cewki Tylny kąt cewkowo-pę- -cherzowy Kąt obrotowy Norma Cystocele Obniżenie pionowe Obniżenie rotacyjne <2 cm >2 cm >2 cm >2 cm <140 <140 >140 >140 <50 <50 <50 >50 Tabela I. Klasyfikacja zmian anatomicznych wg Greena [11]. 217

4 Norbert Stachowicz i wsp. Ryc. 2. Sposób oceny tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy jest kątem zawartym między tylną ściana pęcherza moczowego a tylną ścianą cewki moczowej i służy on do różnicowania prostego obniżenia przedniej ściany pochwy od pionowego lub obrotowego obniżenia szyi pęcherza moczowego. Ocena tego kąta wykonywana jest w trakcie spoczynku oraz podczas próby Valsalvy. Im większe wartości otrzymujemy, tym większa jest ruchomość cewki i większe jest prawdopodobieństwo występowania wysiłkowego nietrzymania moczu. Na podstawie przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie badań sądzimy, iż pomiar TKCP umożliwia dokładniejsze różnicowanie pomiędzy wysiłkowym i naglącym nietrzymaniem moczu. W naszej pracy nie staraliśmy się wyznaczać wartości granicznych TKCP dla określonego rodzaju nietrzymania moczu, ale wydaje się, że w czasie próby Valsalvy kąt o wartości Położenie szyi pęcherza w spoczynku OSP Położenie szyi pęcherza przy parciu Spojenie łonowe Cewka moczowa Ryc. 3. Schemat pomiaru obniżenia szyi pęcherza moczowego. OSP obniżenie szyi pęcherza. powyżej 130 jest charakterystyczny dla grupy kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu [3, 12]. Rycina 2 przedstawia sposób pomiaru tylnego kąta cewkowo- -pęcherzowego. Obniżenie szyi pęcherza moczowego oceniamy mierząc odległość między ujściem wewnętrznym cewki moczowej a linią prosta opierającą się o dolny brzeg spojenia łonowego. Stopień obniżenia wyliczamy odejmując wielkość mierzoną podczas parcia od wartości podczas spoczynku. Uzyskanie wyniku przekraczającego 20 mm może świadczyć o niewydolności mięśni dna miednicy. Schemat pomiaru obniżenia szyi pęcherza przedstawia rycina 3. Kąt obrotowy jest to różnica pomiędzy katem pochylenia cewki moczowej podczas parcia i w spoczynku. Kąt pochylenia cewki moczowej oceniamy mierząc kąt między długą osią cewki moczowej a linią przeprowadzona w osi pionowej obrazu. Ocena tego kąta służy do różnicowania pionowego i obrotowego obniżenia szyi pęcherza moczowego. Wartości kąta rotacji przekraczające 50 stopni świadczą o rotacyjnym obniżeniu szyi pęcherza moczowego [9, 13]. Zastosowanie opisanej techniki we wstępnej diagnostyce objawów nietrzymania moczu ma większą wartość diagnostyczną niż badania radiologiczne. Brak konieczności cewnikowania, podawania kontrastu i łatwość dostępu do aparatury może pozwolić na wstępną diagnostykę i kwalifikację pacjentek do dalszych, bardziej specjalistycznych badań, takich jak badanie urodynamiczne. Wprowadzanie nowych aparatów ultrasonograficznych, a zwłaszcza ultrasonografii trójwymiarowej dodatkowo rozszerza możliwości diagnostyki nieinwazyjnej nietrzymania moczu, pozwa- 218

5 Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu lając na ocenę wrót dźwigacza czy ocenę przepony dna miednicy. W naszej pracy nie staraliśmy się wyznaczać wartości granicznych dla określonego rodzaju nietrzymania moczu, chcemy tylko przypomnieć o łatwej i taniej metodzie wstępnego różnicowania choroby. PIŚMIENNICTWO 1. Abrams A. i wsp.: Incontinence. 1 International Consultation on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd Konon H., Kisiel A., Oszukowski P.: Retrospektywna ocena efektów leczenia operacyjnego drogą brzuszną i pochwowa wysiłkowego nietrzymania moczu. Gin. Prakt. 2001, 7, Stachowicz N., Bednarek W., Czekierdowski A. i wsp.: Ultrasound examination of the urinary tract after hysterectomy. Materiały zjazdowe Kongres International Continence Society (ICS) 30th Annual Meeting Tampere, Finland. 4. Toozs-Hobson P., Khullar V., Cardozo L.: Three-dimensional ultrasound: a novel technique for investigating the urethral sphincter in the third trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2001, 17, Yarnell J.W. i wsp.: The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J. Epidemiol Community Health 1981, 35, Stachowicz S., Stachowicz N., Smoleń A., Kotarski J., Maciejewski R.: Urinary incontinence as a symptom of physical and psychical disability in women with neurological diseases. In Epidemiological analysis of selected medical and social problems connected with non-infectious diseases in Poland Editor I.D. Karwat, Liber, Lublin 2004, Sudoł-Szopińska I., Cendrowski K., Jakubowski W. i wsp.: Możliwości trójwymiarowej endosonografii w ocenie dolnych dróg moczowych u kobiet z nietrzymaniem moczu. Gin. Prakt. 2002, 2, Khullar V., Cadrozo L.D., Salvatore S., Hill S.: Ultrasound: a noninvasive screaning test for instability. Br. J. Obstet. Gynecol. 1996, 103, Dębski R.: Diagnostyka ultrasonograficzna nietrzymania moczu. W: Nietrzymanie moczu u kobiet (red. T. Rechberger, J.A. Jakowicki), wyd. II. Biofolium, Lublin 2005, Malone P.R.: Transabdominal ultrasound surveillance for bladder kancer. Urol. Clin. North Am., 1989,16(4), Green T.H.: Urinary stress incontinence: differential diagnosis, pathophysiology and management. AM. J. Obstet. Gynecol. 1975, 122, Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A. i wsp.: Trójwymiarowa ultrasonografia możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Urol. Pol. 2003, 56, Zalewski J., Wojciechowski A., Floriański J.: Zastosowanie ultrasonografii przezprzedsionkowej w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Prakt. 1999, 8, ADRES DO KORESPONDENCJI: Norbert Stachowicz I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM Lublin, ul. Staszica 16 tel. (81) ginonkol@umlub.pl Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. INFORMACJA WŁASNA W dniu 20 listopada 2012 roku odbyła się w Warszawie konferencja prasowa zorganizowana z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia we współpracy z Biurem Regionalnym Wspólnego Programu Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. HIV/AIDS (UNAIDS) na Europę Wschodnią i Azję Środkową oraz Krajowym Centrum ds. AIDS, na której oficjalnie zaprezentowany został Raport UNAIDS 2012 na temat stanu epidemii HIV/AIDS na świecie i problemów z nim związanych. Szczególną uwagę poświęcono bieżącej sytuacji w Europie Wschodniej i Azji Centralnej. Raport opublikowany został z uwagi na zbliżający się i przypadający 1 grudnia Światowy Dzień AIDS. Polska w tym roku przewodzi Radzie Koordynacyjnej Programu UNAIDS i z tego względu prezentacja tegorocznego Raportu miała miejsce w Warszawie. Na konferencji prasowej podkreślono, że epidemia HIV/AIDS pomimo wykorzystania najnowszych zdobyczy wiedzy medycznej wciąż stanowi duże wyzwanie dla zdrowia publicznego tak w Europie, jak i na całym świecie. Podczas spotkania przestawiono również Regiony, w których jest największe zagrożenie epidemiologiczne oraz zarekomendowano działania mające na celu poprawę niepokojącej sytuacji. W konferencji udział wzięli: dr Igor Radziewicz-Winnicki Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia i Przewodniczący Rady Koordynacyjnej Programu UNAIDS; dr Jean-Elie Malkin Dyrektor Biura Regionalnego UNAIDS na Europę i Azję Środkową; przedstawiciele środowiska pacjentów oraz reprezentanci mediów krajowych i zagranicznych. Raport UNAIDS 2012 dostępny _globalreport2012/globalreport/ 219