Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu

Transkrypt

1 Andrzej Skręt, Tomasz Kluz Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu Oddział Ginekologii i Położnictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie Ordynator Oddziału: prof. dr hab. Andrzej Skręt Nietrzymaniem moczu określa się niezależne od woli wyciekanie moczu z cewki moczowej, będące następstwem zmian w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym, przebytego urazu, przebytej operacji powodującej uszkodzenie zwieracza lub zaburzeń statyki miednicy mniejszej. Według ICS (International Continence Society) jest to stan, w którym niekontrolowana utrata moczu stanowi problem społeczny i higieniczny. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) występuje najczęściej wśród kobiet starszych i wieloródek, ale większość doświadcza podobnych objawów w różnych okresach swego życia. Dolegliwość częściej występuje wśród otyłych i ulega nasileniu w okresie menopauzy. Z wywiadów wiadomo, że pierwsze objawy nietrzymania moczu występują po urodzeniu bardzo dużych dzieci, po porodach nagłych lub kleszczowych. Leczenie konieczne jest jedynie w przypadkach, gdy stan ten przekracza pewną normę lub znacznie utrudnia wykonywanie zwykłych czynności codziennych i zawodowych. Ma ono na celu eliminację lub znaczne zmniejszenie objawów i leczenie towarzyszących schorzeń. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnego i realnego leczenia WNM w praktyce ginekologicznej. Nietrzymanie moczu może być pochodzenia pozacewkowego: wrodzone (moczowód ektopowy) lub nabyte (przetoki), albo cewkowego (WNM, niewydolność zwieracza cewki, nadmierna aktywność mięśnia detrusora, nietrzymanie z retencją i przelewaniem, uchyłki cewki, relaksacja cewki). Nietrzymanie moczu: pozacewkowe wrodzone (ektopowy moczowód) nabyte (przetoki) cewkowe wysiłkowe nietrzymanie moczu (utrata wsparcia lub nadmierna ruchomość cewki) niewydolność zwieracza cewki nadmierna aktywność wypieracza nietrzymanie z zaleganiem i przelewaniem uchyłki cewki relaksacja cewki 105

2 Do wysiłkowego nietrzymania moczu dochodzi wówczas, gdy zwiększone ciśnienie śródbrzuszne nie jest równomiernie transmitowane na pęcherz i cewkę moczową lub gdy ciśnienie wewnątrzcewkowe przewyższa ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Zaburzenia te powstają na skutek utraty wsparcia lub nadmiernej ruchomości cewki moczowej. Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu można podzielić na leczenie operacyjne, farmakoterapię i fizykoterapię ( jak na poniższym schemacie). Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu: farmakoterapia fizjoterapia leczenie operacyjne Operator musi pamiętać, że WNM jest tylko jedną z postaci nietrzymania moczu oraz że leczenie operacyjne jest jedną z opcji leczenia tego schorzenia. Niejednokrotnie zachodzi konieczność kompleksowego leczenia kojarzącego te trzy metody. Celem leczenia operacyjnego jest eliminacja lub znaczne zmiejszenie WNM oraz leczenie towarzyszących schorzeń. Konieczna jest indywidualizacja sposobu leczenia operacyjnego, uwzględniająca aktywność fizyczną, prokreację oraz funkcje seksualne pacjentki. Wybór odpowiedniego sposobu leczenia wymaga wnikliwej diagnostyki. Proste metody badania mogą okazać się bardzo przydatne w praktyce ginekologicznej. Często do właściwego rozpoznania oprócz badania klinicznego wystarcza dokładnie zebrany wywiad (np. w oparciu o jeden z kwestionariuszy), badanie ogólne moczu, podstawowe badanie neurologiczne i reumatologiczne, zdjęcie kręgosłupa, pomiar objętości moczu zalegającego, próba trzymania moczu, ewentualnie cystoskopia. Podobnie jak i w innych specjalnościach, również w uroginekologii pojawiło się wiele skomplikowanych metod badawczych, wymagających bardzo kosztownej aparatury. Większość ginekologów nigdy nie będzie miała potrzeby i możliwości wykonania tych badań. Niemniej jednak wydaje się, że w pewnych przypadkach są one konieczne, stąd wiedza o ich istnieniu, jak również znajomość wskazań są potrzebne operatorowi. 106

3 Wysiłkowe nietrzymanie moczu obniżenie przedniej ściany pochwy i szyi pęcherza moczowego nie wywiad: kwestionariusz leki, ch. ogólne ch. neurologiczne ch. reumatologiczne badania: cystoskopia urografia rtg kręgosłupa neurolog tak zakażenie dróg moczowych etiologia neurologiczna współistniejąca patologia narządów płciowych praca aktywność seksualna operacje urodynamika leczenie urologiczne Kwalifikację do leczenia operacyjnego WNM powinien przeprowadzać bardzo doświadczony specjalista w oparciu o dane z wywiadu, badanie kliniczne i badania dodatkowe. Można wyłonić trzy grupy kobiet zgłaszających się z problemami uroginekologicznymi do lekarza. Najliczniejszą grupę stanowią kobiety, u których stwierdzono obniżenie pochwy i szyi pęcherza oraz nietrzymanie moczu. Druga grupa to pacjentki z obniżonym narządem rodnym bez nietrzymania moczu. Do trzeciej grupy należą kobiety z nietrzymaniem moczu bez klinicznych cech obniżenia narządu rodnego, wymagające wnikliwej analizy włącznie z badaniami urodynamicznymi przed rozpoczęciem leczenia. wysiłkowe nietrzymanie moczu leczenie chirurgiczne i/lub zachowawcze obniżenie przedniej ściany pochwy i szyi pęcherza wnikliwa analiza bad. urodynamiene mieszane postacie WNM urodynamika po operacji leczenie behawioralne leczenie zachowawcze i/lub chirurgiczne 107

4 W leczeniu operacyjnym WNM stosuje się wiele metod operacyjnych, co jednoznacznie dowodzi, że żadna z nich nie jest idealna. op. m. Halban op. m. Beck op. m. Marschall- -Marchetti-Krantz op. m. Kelly op. m. Burch op. m. Pereyra Pośród 1011 operacji ginekologicznych wykonanych w 1998 r. w naszym ośrodku, 138 stanowiły operacje wykonane z powodu WNM, a 49 z powodu obniżenia narządu rodnego bez WNM. Zdecydowaną większość zabiegów wykonanych z powodu WNM (138) stanowiły operacje o typie podwieszenia, kojarzone często z usunięciem mięśniaków (12), całej macicy lub jej trzonu (68) i z następowym umocowaniem kikuta pochwy lub szyjki macicy (50). Jedynie w 24 przypadkach zabieg sposobem Burcha wykonano jako jedyną procedurę. Świadczy to o częstym współistnieniu patologii w obszarze narządu rodnego, które należy zdaniem autorów leczyć równoczasowo. Coraz częściej kojarzy się operacje o typie podwieszenia z plastyką tylną, zabezpieczające przed wytworzeniem się jatrogennego rectocoele lub enetrocoele (39) (tabela 1.). Tabela 1. Operacje wykonane metodą Burcha w 1998 r. op. m. Fothergill op. typu sling Jako jedyna procedura Z hysterektomią/amputacją trzonu Z myomektomią Z plastyką tylną Z podwiesz. do więz. krzyżowo-kolcowego Z podwiesz. szyjki macicy lub kikuta pochwy Z op. m. Baldy-Webster Z konizacją szyjki Z op. m. Moschcowitz Razem: W przypadku obniżenia pochwy i macicy bez objawów WNM w naszym ośrodku wykonuje się operacje drogą pochwową, które odgrywają zdecydowanie mniejszą rolę, a wśród nich najczęściej zabieg sposobem Kellego (48) skojarzony z plastyką tylną (48), a w większości przypadków z amputacją szyjki (34). Do niedawna często stosowano operację sposobem Halbana, z jednoczasowym podwieszeniem macicy do płatka mięśniowo powięziowego sposobem Becka. 108

5 Obecnie istnieje tendencja do zastępowania operacji wykonywanych drogą pochwową na rzecz wszelkiego rodzaju operacji o typie podwieszenia. W zależ-ności od miejsca przymocowania pochwy stosuje się wiele modyfikacji tego rodzaju zabiegów. Operacją, która najbardziej podnosi cewkę i tworzy hamak, jest zabieg sposobem Marshalla-Marcchetti-Kranza. Podwieszenie do więzadeł Coopera w operacji sposobem Burcha tworzy bardziej szerokie zawieszenie. Natomiast przy podwieszeniach bocznych do powięzi zasłonowej i do łuku ścięgnistego wiodącego od spojenia łonowego do kolca kulszowego to zawieszenie jest najszersze i najlepiej eliminuje boczne obniżenie pochwy (schemat poniżej). Operacje podwieszające pochwę załonowo M. M. K. Burch podwieszenie boczne Operacja sposobem Burcha jest zabiegiem stosunkowo prostym. Przy użyciu haków samotrzymających (np. Turnera-Warwicka) istnieje możliwość wykonania tego zabiegu w dwuosobowym składzie operacyjnym (ryc. 1). Ryc. 1. Schemat operacji sposobem Burcha przy użyciu haków samotrzymających. Operator wkłada rękę do pochwy i podnosi jej boczne sklepienie, zsuwając jednocześnie drugą ręką pęcherz moczowy z pochwy przyśrodkowo (ryc. 2). Asystent zakłada szew na pochwę, a następnie do więzadła Coopera. Po 109

6 założeniu szwów dowiązuje szew, natomiast operator unosi pochwę oraz odsuwa pęcherz moczowy (ryc. 3). Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 2. i 3. Czynności manualne ułatwiające wykonanie operacji. Bardzo korzystne jest założenie na pochwę szwu ślimakowego, gdyż w ten sposób unosi się znacznie większą część pochwy. Szwy stosowane do tego typu operacji powinny być długowchłanialne, gdyż zastosowanie szwów niewchłanialnych wiąże się z pewnym niebezpieczeństwem. Szwy niewchłanialne przechodząc przez ścianę pęcherz i cewki mogą być przyczyną nawracających stanów zapalnych lub ośrodkiem powstawania złogów w pęcherzu moczowym. W naszym ośrodku rzadko stosuje się drenaż przestrzeni okołopęcherzowej, natomiast cewnik Foleya pozostawia się każdorazowo w pęcherzu, usuwając go w trzeciej dobie z równoczasowym rozpoczęciem kontroli zalegania moczu w pęcherzu po mikcjach. Po operacji sposobem Burcha może dojść do wielu powikłań w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Najczęstszym powikłaniem są krwawienia ze splotów żylnych okołopęcherzowych oraz uszkodzenia pęcherza moczowego. Rzadziej może dojść do zagięcia moczowodów oraz uszkodzenia cewki moczowej. Podsumowując należy stwierdzić, że: 1. Operacja sposobem Burcha i operacja sposobem Kellego są złotymi standardami. 2. Tego typu operacje można łatwo kojarzyć z innymi rodzajami operacji ginekologicznych. 3. Operacja sposobem Burcha jest jednym z typów podwieszenia pochwy załonowo. 4. Badania urodynamiczne są wskazane przed operacją z powodu nietrzymania moczu, ale w przypadku braku możliwości ich wykonania można je zastąpić dokładnym wywiadem i innymi badaniami dodatkowymi. 110