Naglące nietrzymanie moczu wstępna diagnostyka i leczenie farmakologiczne

Transkrypt

1 Blue Sparks Publishing Group Wiadomości Lekarskie 2012, tom LXV nr 3 Prace POGLĄDOWE REVIEW ARTICLES Naglące nietrzymanie moczu wstępna diagnostyka i leczenie farmakologiczne Urgent Urinary Incontinence preliminary diagnostics and pharmacological treatment Norbert Stachowicz 1, Monika Maciejczyk-Pencuła 1, Dorota Morawska 1, Sylwia Stachowicz 2, Jan Kotarski 1 1 Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Streszczenie W artykule przedstawiono klasyfikacje, wstępną diagnostykę nietrzymania moczu. Przedstawiono również sposoby leczenia farmakologicznego oraz przegląd dostępnych leków stosowanych w leczeniu u pacjentek z objawami nietrzymania moczu pochodzenia neurogennego. Słowa kluczowe leczenie farmakologiczne, nietrzymanie moczu, wstępna diagnostyka Abstract In this paper authors describe classification, preliminary diagnosis of urinary incontinence. They also show ways of pharmacological therapy and kinds of available medicines, which are administer in treatment of women with urinary incontinence symptoms of neurologic descent and overactive bladder. Key words pharmacological treatment, urinary incontinence, preliminary diagnostics Wiad Lek 2012; 65 (3): Nietrzymanie moczu (NM) według definicji International Continence Society (ICS) określane jest jako, wykazany w sposób obiektywny, brak kontroli nad oddawaniem moczu [1, 2]. Definicja obejmuje: skargi chorego, wyniki badania fizykalnego oraz wyniki badania urodynamicznego. Jest jedną z najczęstszych przewlekłych dolegliwości u kobiet, zwłaszcza w okresie około- i pomenopauzalnym, a częstość jego występowania szacuje się wg różnych autorów od 15 do 60% [3, 4]. Dolegliwość ta nie jest poważnym kalectwem, ale w sposób istotny pogarsza komfort życia, odsuwając często kobietę od życia zawodowego, towarzyskiego, a nawet rodzinnego [5, 6, 4, 7]. Różnorodność przyczyn nietrzymania moczu powoduje, że jest to problem wielospecjalistyczny. Chorzy z pierwszymi objawami nietrzymania moczu zgłaszają się do lekarzy rodzinnych i poradni geriatrycznych. Na lekarzach pierwszego kontaktu spoczywa obowiązek wstępnego zdiagnozowania chorych, zapoznania ich z możliwościami leczenia i dalszego specjalistycznego pokierowania procesem diagnostyczno-terapeutycznym. Prawidłowe rozpoznanie przyczyn braku kontroli nad oddawaniem moczu ma podstawowe znaczenie w wyborze skutecznej terapii [4]. Objawy wszystkich rodzajów nietrzymania moczu są podobne, jednak patomechanizm ich powstawania jest różny. Najczęstszymi postaciami są wysiłkowe i naglące nietrzymanie moczu. Aby mogło być wdrożone skuteczne postępowanie terapeutyczne konieczna jest dokładna ocena statyki narządów miednicy mniejszej [8, 9]. Ważnym elementem diagnostycznym jest wywiad, który pozwala zaplanować postępowanie diagnostyczne. Wykorzystuje się różnego rodzaju kwestionariusze pomagające ustalić rozpoznanie i różnicować wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) i nietrzymanie z parcia. Istotnym uzupełnieniem wywiadu jest ocena karty mikcji pacjentki, która traktowana może być jako czynnik weryfiku- 162

2 Naglące nietrzymanie moczu wstępna diagnostyka i leczenie farmakologiczne jący i obiektywizujący dane uzyskane w wywiadzie [1]. Spośród badań dodatkowych należy uwzględnić analizę moczu, a w uzasadnionych przypadkach posiew moczu i określenie antybiogramu, ponieważ infekcje dróg moczowych często manifestują się nietrzymaniem moczu. Obiektywną ocenę stopnia nietrzymania moczu, a także ocenę skuteczności leczenia zachowawczego i operacyjnego może dać jednogodzinny test podpaskowy. Powszechnie stosowana w rozpoznaniu WNM, a także prognozowaniu wyników leczenia operacyjnego jest próba Bonney a. Najlepszym testem oceniającym czynność dolnych dróg moczowych jest badanie urodynamiczne składające się z: uroflowmetrii, cystometrii, profilometrii cewkowej. Jednak nie wszystkie pacjentki wymagają tego badania. Wskazaniami do tego typu oceny są niezadowalające efekty leczenia zachowawczego i planowanie leczenia operacyjnego, szczególnie w przypadkach nawrotów nietrzymania moczu. Jednak nawet badanie urodynamiczne nie pozwala u około 10% pacjentek na rozpoznanie rodzaju nietrzymania moczu [4]. Uzupełnieniem badania klinicznego może być obrazowanie układu moczowego: urografia, cystografia mikcyjna, ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny. Ultrasonografia przezpochwowa, przezprzedsionkowa czy wreszcie przezkroczowa pozwala nam wstępnie oceniać anatomię dolnego odcinka układu moczowego oraz zmiany jakie w nim zachodzą. Jedną z uznanych metod jest ocena kąta cewkowo-pęcherzowego wykonywana w stanie spoczynku, a także w czasie wysiłkowej próby Valsalvy. Wykorzystanie trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) stwarza nowe możliwości diagnostyczne. Uzyskanie dowolnej liczby doskonałej jakości przekrojów skanowanego obszaru oraz możliwość ustawienia dowolnego kąta projekcji i dokładnej oceny objętości mierzonych struktur pozwala na lepszą ocenę mobilności cewki moczowej u kobiet [8, 9, 10]. Nietrzymanie moczu jest objawem polegającym na niekontrolowanym wycieku moczu, niezależnie od przyczyny. Występuje zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Najbardziej ogólnie nietrzymanie moczu można podzielić na cewkowe i pozacewkowe (wg rekomendacji ICS). Jako objaw, nietrzymanie moczu może być przejawem różnorakich patologii w obrębie dolnych dróg moczowych. Mogą to być patologie zarówno strukturalne, jak i czynnościowe. Dlatego też najbardziej użyteczny, z punktu widzenia klinicznego jest podział w zależności od mechanizmu. Pełen podział nietrzymania moczu jest skomplikowany i dlatego ICS wyróżnia następujące rodzaje nietrzymania moczu [11]: 1. wysiłkowe nietrzymanie moczu mimowolny wyciek moczu podczas kaszlu, kichania i wysiłku, 2. naglące nietrzymanie moczu mimowolny wyciek moczu, któremu towarzyszy lub poprzedza go uczucie nagłego parcia na mocz, 3. mieszane nietrzymanie moczu mimowolny wyciek moczu z uczuciem parcia naglącego, jak i podczas kaszlu, kichania i wysiłku, 4. moczenie każdy mimowolny wyciek moczu, 5. moczenie nocne wyciek moczu podczas snu, 6. ciągłe nietrzymanie moczu stały wyciek moczu, 7. inne typy nietrzymania moczu np. o charakterze sytuacyjnym podczas śmiechu, 8. pozacewkowe nietrzymanie moczu ucieczka moczu np. przez przetoki, 9. niesklasyfikowane nietrzymanie moczu. Wysiłkowa postać nietrzymania moczu najczęściej leczona jest operacyjnie, natomiast pozostałe postacie leczone są farmakologicznie [12, 13, 14, 15]. Leczenie zachowawcze jest u pacjentek z objawami nietrzymania moczu pochodzenia neurogennego zwykle postępowaniem z wyboru. Może ono zapewnić poprawę lub ustąpienie dolegliwości w zależności od stopnia nasilenia objawów. Do najczęściej stosowanych leków zaliczamy [15-21, 22-30]: Trójpierścieniowe leki antydepresyjne działają cholinolitycznie i alfa-agonistycznie. Najpopularniejszym lekiem z tej grupy była Imipramina. Skuteczność leczenia Imipraminą oceniana była na 60-70% przypadków, jednakże liczba nawrotów moczenia nocnego również wynosi około 50%. Należy jednak zauważyć, że nie była ona skuteczna w przypadkach, w których epizody moczenia nocnego mają największe nasilenie, właśnie w godzinach porannych i przy prawidłowej pojemności pęcherza moczowego. Mogła wywoływać objawy uboczne ze strony układu krążenia, dlatego też należało ją stosować bardzo ostrożnie zwłaszcza u starszych osób. Leki alfa-adrenergiczne zwiększają napięcie cewki moczowej oraz wykazują działanie antycholinergiczne i miejscowo znieczulające. Do tej grupy zaliczamy pseudoefedrynę i fenylpropanolaminę. Leki te stosowane są głównie w łagodnej i umiarkowanej postaci wysiłkowego nietrzymania moczu i w postaci mieszanej. Hormonalna terapia zastępcza stosowana jest pomocniczo u pacjentek w okresie menopauzy i niedoborów estrogenów. Stosowanie tych leków łagodzi objawy dysuryczne i uczucie parcia na mocz. Wpływają one korzystnie na strukturę włókien kolagenowych wzmacniając zwłaszcza przeponę moczowo-płciową oraz błonę śluzową pochwy. Istotą jest że mogą one być stosowane miejscowo (dopochwowo np. Vagifem) i działają bezpośrednio na narządy docelowe. Duloksetyna zrównoważony i silny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny w synapsach nerwowych oraz słabo hamuje zwrotny wychwyt dopaminy i nie ma powinowactwa do receptorów histaminergicznych, dopaminergicznych, cholinergicznych i adrenergicznych. Stosowana jest w wysiłkowej postaci nietrzymania moczu 163

3 Norbert Stachowicz i wsp. powodując wzrost napięcia i siły skurczu zwieracza cewki moczowej. U połowy pacjentek leczonych duloksetyną odnotowano zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu o 50-58% w stosunku do wartości wyjściowej. Zaobserwowano także korzystny trend dotyczący wydłużenia okresów pomiędzy fikcjami. W opublikowanych badaniach na zjeździe IUGA (Intrnational Urogynecological Association Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne) w Atenach stwierdzono, że stosowanie duloksetyny początkowo przez dwa tygodnie w dawce 2 x dziennie 20 mg a następnie dopiero zwiększenie dawki do 2 x 40 mg znacznie zmniejsza nudności i inne objawy nietolerancji, a przy tym nie zmniejsza objawów leczenia. Desmopresyna syntetyczny analog wazopresyny o silnym działaniu antydiuretycznym pozbawionym aktywności wazopresynowej. Lek stosowany przy nadmiernej nocnej diurezie i nocnym nietrzymaniu moczu. Jego skuteczność sięga 60%. Neurotoksyny leki drugiego rzutu w terapii pęcherza nadreaktywnego. Stosuje się je gdy nie działają leki antycholinergiczne. Najczęściej stosowanym lekiem jest toksyna botulinowa i resiniferatoksyna. Skuteczność tej terapii oceniana jest na 60-75%, Leki antycholinergiczne są stosowane głównie u pacjentek z niestabilnością mięśnia wypieracza i naglącym nietrzymaniem moczu. Niestety ich zastosowanie jest ograniczone często występującymi objawami ubocznymi, takimi jak: suchość błon śluzowych zwłaszcza w ustach i spojówkach, nudności, zaparcia, tachykardia, zaburzenia widzenia, senność. Do leków tych zaliczamy chlorowodorek oksybutyniny, tolterydynę, propywerynę, jak również najnowszy lek z tej grupy solifenacynę (Vesicare). Solifenacyna jest selektywnym lekiem cholinolitycznym wykazującym większą selektywność wobec pęcherza moczowego niż do gruczołów ślinowych, przez co jest ona znacznie lepiej tolerowana. Jest lekiem nowej generacji, który podobnie jak tolteredyna jest w niewielkim stopniu bardziej selektywny wobec receptorów M3 niż M2 jednakże w przeciwieństwie do tolterodyny (a także oksybutyniny, propiweryny i trospium) wykazuje większą selektywność wobec pęcherza moczowego, zarówno in vitro, jak i in vivo. Skuteczność tolterodyny oceniana jest W przypadku solifenacyny nie jest konieczne (tak jak dla oksybutyniny i tolterodyny) opracowywanie form o powolnym uwalnianiu, z uwagi na jej długi okres półtrwania, wynoszący 52 godziny, i czas osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy krwi wynoszący 3-8 godzin. Wyniki badań klinicznych, zarówno z placebo, jak i z aktywnym komparatorem, wykazują, że solifenacyna jest substancją o wysokim profilu skuteczności i bezpieczeństwa. Roczny okres terapii solifenacyną został ukończony przez 81,4% pacjentów, odsetek pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia z powodu braku skuteczności, wyniósł jedynie 4,8%. Taki sam odsetek pacjentów zrezygnował z leczenia z powodu objawów ubocznych. W indywidualnych ocenach skuteczności leczenia przez pacjentów 74% oceniło ją jako satysfakcjonującą i wyższą, a tylko l,3% uzyskało objawy uboczne związane z przyjmowanym lekiem jako nie do zaakceptowania. Kolejne badania kliniczne wykazały, że solifenacyna zmniejsza o 100% liczbę epizodów nietrzymania moczu z parcia, o 60-70% epizodów parć naglących oraz o 50% epizodów częstomoczu nocnego. Po leczeniu solifenacyną zupełne ustąpienie objawów nietrzymania moczu było stwierdzane przez 52% pacjentów. Wykazano wyższą skuteczność solifenacyny w porównaniu z tolterodyną w zakresie liczby parć, nietrzymania moczu z parć naglących oraz wszystkich epizodów popuszczania moczu. 70% efektu stwierdzanego po 12 tygodniach terapii uzyskiwano już po czterech tygodniach. W badaniach opublikowanych na zjeździe IUGA w Atenach w 2006 roku stwierdzono, że z powodu dobrej tolerancji i małego odsetka objawów ubocznych wszystkie pacjentki stosujące ten lek wyrażają chęć kontynuacji leczenia, a preparat ten na dzień dzisiejszy jest złotym standardem w leczeniu nadreaktywności pęcherza moczowego. Fizjoterapia Obok leczenia farmakologicznego, często z wieloma działaniami niepożądanymi, coraz większą rolę odgrywa leczenie fizjoterapeutyczne. Do metod leczenia fizjoterapeutycznego zalicza się: ćwiczenia mięśni przepony moczowo-płciowej, terapię behawioralną: trening pęcherza moczowego, biofeedback, elektrostymulację, masaż medyczny i pole magnetyczne, elektrostymulacja i magnetoterapia. Elektrostymulacja to zabieg polegający na wywoływaniu mimowolnego skurczu mięśni pod wpływem odpowiedniego bodźca elektrycznego. Działa ona przez bezpośrednią stymulację włókien wstępujących nerwu sromowego i aktywację łuku odruchowego, którego skutkiem jest pobudzenie mięśni dna miednicy. Udowodniono możliwość uzyskania wzrostu siły mięśni u osób niewytrenowanych o 50% w ciągu trzech tygodni, przy codziennej minutowej stymulacji [16]. Korzystne jest łączenie kilku metod leczenia fizjoterapeutycznego. W randomizowanych badaniach 87 kobiet w wieku lat z nietrzymaniem moczu zostało poddanych skojarzonemu leczeniu ćwiczeniami mięśni dna miednicy, elektrostymulacją i miejscową estrogenoterapią. Leczenie istotnie zmniejszyło zarówno częstość, jak i ilość popuszczanego moczu. Po sześciu miesiącach od terapii 61% pacjentek było suchych lub też zgłaszało istotną poprawę w porównaniu do 9% kobiet w grupie 164

4 Naglące nietrzymanie moczu wstępna diagnostyka i leczenie farmakologiczne kontrolnej; po 12 miesiącach takich pacjentek było nadal 56% [30]. Wnioski Celem leczenia zespołu pęcherza nadreaktywnego jest zmniejszenie nasilenia uciążliwych objawów klinicznych mających istotny wpływ na jakość życia chorych [31]. Właściwa terapia powinna usuwać objawy nadreaktywności pęcherza, nie wpływając jednocześnie na czynność innych narządów (wybiórcze działanie na układ moczowy) i nie zaburzając mikcji. Wydaje się, że obecnie lekiem najlepiej spełniającym powyższe warunki jest solifenacyna. Podsumowując, można stwierdzić, że solifenacyna Vesicare jest wybiórczym antagonistą receptorów muskarynowych wykazujących następujące właściwości warunkujące jego skuteczność w terapii nadreaktywności pęcherza [18-21, 22, 23, 28, 29]: kompetycyjne, swoiste blokowanie receptorów cholinergicznych, bardziej wybiórcze działanie na pęcherz moczowy niż na gruczoły ślinowe w porównaniu z tolterodyną, oksybutyniną i daryfenacyną, długo działający lek do stosowania doustnego, podawany raz dziennie, dawkowanie od 5 mg do 10 mg, umożliwiające optymalizację terapii, działania niepożądane o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, rzadsze występowanie objawu suchości w jamie ustnej niż podczas stosowania obecnie dostępnych preparatów, możliwość stosowania u większości osób dorosłych, niezależnie od wieku, płci lub rasy, brak konieczności dostosowywania dawki u chorych z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek; u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lek należy stosować ostrożnie, nie przekraczając dawki 5 mg raz na dobę, brak konieczności dostosowywania dawki u chorych z łagodną niewydolnością wątroby; u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby lek należy stosować ostrożnie, nie przekraczając dawki 5 mg raz na dobę, wysoki poziom zadowolenia pacjentów utrzymujący się podczas terapii długotrwałej, poprawa w zakresie głównych objawów podczas leczenia trwającego do roku, skuteczność w leczeniu wszystkich objawów pęcherza nadreaktywnego (OAB overactive bladder). Dodatkowe połączenie leczenia farmakologicznego z fizykoterapią pozwala zwiększyć skuteczność zastosowanej terapii. Korzystne jest łączenie kilku metod leczenia fizjoterapeutycznego. Skojarzone stosowanie elektrostymulacji i ćwiczeń mięśni dna miednicy w połączeniu z leczeniem farmakologicznym jest dużo bardziej skuteczne niż stosowanie tych metod oddzielnie. Piśmiennictwo 1. Abrams P., Wein A.J.: Introduction: overactive bladder and it s treatment. Urology, 2000, 55, Wein A.J., Rovner E.S.: Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology, 2002, 60(5 Suppl. 1), Milsom L.: How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population based prevalence study. BJU Int, 2001, 87, Stachowicz N., Stachowicz S., Smoleń A., Maciejewski R., Kotarski J.: Rola badania urodynamicznego w diagnozowaniu nietrzymania moczu w praktyce lekarza rodzinnego. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska. Sectio D- Medicina, Lublin, Polonia, 2004, 59(Supl. 14), Goepel M., Hoffmann J.A., Piro M., Rubben H., Michel M.C.: Prevalence and physician awareness of symptoms of urinary bladder dysfunction. Eur. Urol., 2002, 41, McGhan W.F.: Cost effectiveness and quality of life considerations in the treatment of patients with overactive bladder. Am. J. Manage Care, 2001, 7(Supl. 2), Wagner T.H., Hu T.W.: Bentkover J. Health related consequences of overactive bladder. Am. J. Manag Care, 2002, 8, Stachowicz N., Czekierdowski A., Smoleń A., Stachowicz S., Maciejewski R., Kotarski J.: Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w pomiarach wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrason. Gin. Pol., 2005, 1, Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A., Bednarek W., Kotarski J.: Trójwymiarowa ultrasonografia możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Urol. Pol., 2003, 56, Stachowicz N., Stachowicz S., Maciejczyk-Pencuła M., Smoleń A., Kotarski J.: Ocena powierzchni wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) doniesienie wstępne. Family Medicine & Primary Care Review, 2006, 4, Abrams P., Cardozo L., Fall M.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology & Urodynamics, 2002, 2, 21, Jakowicki J.A.: Klasyczne operacje w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządu płciowego kobiet ich rola we współczesnej uroginekologii. T. Rechberger (red.) Uroginekologia Praktyczna. BioFolium, Lublin, 2007, Kotarski J., Stachowicz N., Maciejczyk-Pencuła M.: Ukryte nietrzymanie moczu (UNM) czy stosować profilaktyczne leczenie operacyjne? Rechberger T. (red) Uroginekologia Praktyczna. BioFolium, Lublin, 2007, Puchalska-Kosiecz A., Stachowicz N., Smoleń A., Maciejczyk-Pencuła M., Kotarski J.: Two Anti-Incontinence Operations: New Surgical Technique Tvt Obturator And Tension Free Vaginal Tape (Tvt) In The Treatment Of Stress Urinary Incontinence: Preliminary Results In 467 Cases. w: Środowiskowe źródła zagrożeń zdrowotnych. Kaczor A., Borzęcki A. (red.) Iskra M. WSCHÓD, Lublin, 2007, Wróbel A., Rechberger T.: Nowe opcje farmakologicznego leczenia nietrzymania moczu u kobiet. In: T. Rechberger (red) Uroginekologia Praktyczna. BioFolium, Lublin, 2007, Bujnowska-Fedak M., Kassolik K., Andrzejewski W., Steciwko A.: Nietrzymanie moczu. Fizjoterapia w chorobach układu moczowo-płciowego. Wydawnictwo AWF we Wrocławiu, Wrocław, 2004,

5 Norbert Stachowicz i wsp. 17. Bujnowska-Fedak M.M., Steciwko A.: Współczesne aspekty leczenia farmakologicznego chorych z nietrzymaniem moczu. In: Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. Wrocław, 2006, Cardozo L., Lisec M., Millard R. i wsp.: Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent Silifenacin succinate in patients with overactive bladder. J. Urol., 2004, 172, Chapple C.R., Rechberger T., Al-Shukri S. i wsp.: Randomized, double-blind placebo and tolterodine controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU International, 2004, 93, Chapple C.R., Arano P., Bosch J.L., De Ridder D., Kramer A.E., Ridder A.M.: Solifenacin appears effective and well tolerated in patients with symptomatic idiopathic detrusor overactivity in a placebo and tolterodine controlled phase 2 dose finding study. BJU International, 2004, 93, Chapple C.R., Martinez-Garcia R., Selvaggi L. i wsp.: A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at reating overactive bladder syndrome: results of the STAR trial. Eur. Urol., 2005, 48, Haab F., Halaska M., Klover M., [for the Solifenacin Study Group]: Favorable efficacy and tolerability with long-term solifenacin treatment support high patient persistence. In: Presented at 34th International Continence Society (ICS) Annual Meeting. Paris, France, 2004, Haab F., [Solifenacin Study Group]: Long-term Open-label Solifenacin Treatment Associated with Persistence with therapy in Patients with Overactive Bladder Syndrome. Eur. Urol., 2005, 47, Herbison P.: Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ, 2003, 326, Hextall A., Cordozo L.: The role of estrogen supplementation in lower urinary tract dysfunction. Int. Urogynecol. J., 2001, 4, 12, Lorenz J., Waliszewski P.: Analiza przypadku. Sprawdź czy leczysz prawidłowo. Nietrzymanie moczu. Przew Lek, 2000, 1, Michel M.C., Yanagihura T., Minematsu T.: Disposition and metabolism of solifenacinin humans. Br. J. Clin. Pharmacol., 2005, 59, Milsom I.: Can best practice get better? Refining best practice in overactive bladder: STAR study results unveiled (Solifenacin in a flexible dose regimen with tolterodine as an active comparator in a double blind, double dummy, randomized overactive bladder symptom trial). In: Presented at 10th EAU Congress Instanbul, Turkey, Ohtake A., Ukai M., Hatanaka T. i wsp.: In vitro and in vivo tissue selectivity profile of solifenacin succinate (YM905) for urinary bladder over salivary gland in rats. Eur. J. Pharmacol, 2004, 492, Seim A., Hunskaar S.: Female urinary incontinence the role of the general practitioner. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. Wrocław, 4th edn.: 2002, Garely A.D., Burrows L.J.: Current pharmacotherapeutic strategies for overactive bladder. Expert Opin. Pharmacother., 2002, 3, Adres do korespondencji: Norbert Stachowicz I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM Lublin, ul. Staszica 16 tel.: (81) fax: (81) ginonol@am.lublin.pl Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. 166