Nietrzymanie moczu diagnostyka kliniczna

Transkrypt

1 Radzisław Sikorski Nietrzyma moczu diagnostyka kliniczna Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej w Lubli Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. n. med., prof. h. c., dr h. c. mult. Radzisław Sikorski Nietrzyma moczu staje się aktual problemem dotyczącym zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Bates i wsp. w 1983 roku przygotowali definicję ICS (International Continence Society), według której trzyma moczu to stan, w którym bezwiedne oddawa moczu, stwierdzone obiektyw, stanowi problem higieniczny i utrudnia konty międzyludzkie. Dane epidemiologiczne w poszczególnych krajach kształtują się następująco: w roku 1987 w Niemczech stwierdzono osób z tą dolegliwością; w roku 1994 obliczono w USA, że na tę dolegliwość cierpi osób, w tym 2/3 do 3/4 stanowią kobiety; w roku 1997 podano w Chinach, że na trzyma moczu uskarża się 13% kobiet, natomiast w 1998 roku w poszczególnych krajach skandynawskich obliczono, że odsetek chorych z tą chorobą kształtuje się w granicach od 5% do 43%. Różnice te wynikają z faktu, że poszczególne kraje Dania, Szwecja i Norwegia posiadają różne statystyki. Lekarze brytyjscy oceniają, że trzyma moczu jest dolegliwością 2% kobiet w Wielkiej Brytanii. Stwierdzono że, że na wysiłkowe trzyma moczu skarży się 38% studentek w wieku lat. Dolegliwość ta ma jednak u nich charakter przejściowy, podob jak u 40% ciężarnych kobiet będących w ciąży po raz pierwszy, u których trzyma moczu ustępuje po porodzie. W 1990 roku przeprowadzono w amerykańskich domach opieki badania epidemiologiczne, na podstawie których stwierdzono, że 50% spośród zbadanych pensjonariuszy trzymało moczu. Podobne bada przeprowadzone w Kanadzie w roku 1992 wykazało, że na trzyma moczu skarży się 60% osób zamieszkujących w domach opieki. Omawianą dolegliwość zaobserwowano u 79% spośród osób poddanych badaniu w 1993 roku w Australii. Lecze trzymania moczu pochłania ogromne koszty. W roku 1993 w Australii obliczono, że na lecze trzymania moczu firmy ubezpieczeniowe wydają rocz 45 mln. dolarów australijskich, co w przeliczeniu na jedną osobę wynosi tysięcy dolarów. W USA w 1995 roku podano, że kwota ta waha się od 5 do 10 miliardów USD. 49

2 Należy sądzić, że dane epidemiologiczne w pełni odzwierciedlają istjącą sytuację, poważ trzyma moczu jest dolegliwością wstydliwą, a co ważjsze, wielu pacjentów uważa jej za chorobę, którą można poddać leczeniu. Stwierdze, że trzyma moczu jest tematem tabu, popierają następujące dane: 60% pacjentek amerykańskich i 43% pacjentek mieckich mówi lekarzowi o swoich kłopotach związanych z trzymam moczu, jeśli ten wyraź o to zapyta. Okazało się, że u 50% pacjentek objawy choroby manifestowały się co najmj od roku, a u 25% utrzymywały się dłużej niż 5 lat. Przed podjęciem leczenia należy przede wszystkim ustalić, czy rzeczywiście mamy do czynia z trzymam moczu, a jeżeli, to jaki ma ono charakter. Ustalono następujący algorytm postępowania diagnostycznego: Poziom I ocena podstawowa, Poziom II ocena przedoperacyjna, Poziom III ocena po skutecznym leczeniu operacyjnym. Przedmiotem nijszych rozważań będzie pierwszy poziom diagnostyki klinicznej. W oce podstawowej należy przeprowadzić: wywiad, bada ginekologiczne, badania laboratoryjne moczu, testy czynnościowe, oraz założyć kartę częstości i objętości oddawanego moczu. Badania podmiotowe obejmują: ocenę charakteru zaburzeń czynności układu moczowego (wysiłkowe, naglące, mieszane, z przepełnia), możliwe przyczyny zaburzeń (neurologiczne, cukrzyca, okres przekwitania). Tu trzeba dodać, że trzyma moczu pojawia się najczęściej w sclerosis multiplex, ale jest że częste u pacjentów po wylewie i z demencją. Bada neurologiczne jest zatem wskazane, aczkolwiek jest ono obligatoryjne. infekcje dróg moczowych przejawiające się dysurią, nokturią, hematurią, określe dotychczas przeprowadzonego leczenia i aktual prowadzonej farmakoterapii, ocenę przyzwyczajeń pacjentki, ich jak: spożywa płynów, częstotliwość oddawania moczu i sytuacje, w których to następuje itp. 50

3 Istotną rolę odgrywa przeprowadze wywiadu zgod z kwestionariuszem Gaudenza (der Inkontinenz-Fragebogen mit dem neuen Urge-Score und Stress- Score Geburtsh.u.Frauenheilk (1979, 39, ). Aby ocenić, czy u pacjentki występuje wysiłkowe trzyma moczu, należy zadać pyta o występowa epizodów mimowolnego oddawania moczu podczas kaszlu, śmiechu lub kichnięcia. Natomiast kluczowym pytam zadawanym w celu określenia, czy mamy do czynia z naglącym trzymam moczu jest pyta o bezwiedne oddawa moczu po odczuciu silnego lub/i bolesnego parcia na pęcherz przed dojściem do toalety. Przeprowadzając wywiad, należy określić leki wpływające na czynność dolnej części układu moczowego oraz ich oddziaływa na funkcje układu moczowego. Bump i wsp., podczas badań przeprowadzonych w 1992 i 1994 roku, zwrócili uwagę, że pale papierosów zwiększa 2,5-5 razy częstość występowania trzymania moczu u kobiet oraz przyspiesza występowa wysiłkowego trzymania moczu. Okazało się, że u palących pojawia się ono przecięt w 44,2 roku życia, a u palących znacz późj w 50,9 roku życia. Tabela 1. wg Lose i wsp. Ungeskör Löger, 1986, 148, 163. Lek Częstość oddawania moczu Ciś w cewce moczowej Aktywność wypieracza diuretyki + lit + α-adrenomimetyki α-adrenolityki β-adrenomimetyki cholinergiczne antycholinergiczne miorelaksanty antagoniści wapnia PGE 2 inhibitory PG-syntetazy 51

4 Dokonując oceny wartości diagnostycznej wywiadu stwierdzono, że wartość ta w poszczególnych rodzajach trzymania moczu, wyrażona w odsetkach, kształtuje się następująco (tabela 2): Tabela 2. Wartość diagnostyczna wywiadu Rodzaj trzymania moczu Czułość Swoistość Wartość przepow. testu (+) Wartość przepow. testu () Wysiłkowe Naglące Mieszane W przedmiotowym badaniu ginekologicznym (stety, zawsze przeprowadzanym) należy: zwrócić uwagę na występowa w obrębie sromu maceracji skóry i stanów zapalnych, w zakresie przedsionka pochwy określić stan nabłonka i położe ujścia zewnętrznego cewki moczowej, w obrębie pochwy zwrócić uwagę na stan błony śluzowej i stwierdzić, czy występuje obniże ścian pochwy lub wypada macicy (cystourethrocoele, cystocoele, enterocoele, rectocoele, prolapsus uteri, descensus vaginae post hysterectomiam, a że czy są obecne wybroczyny krwawe, objawy atrofii lub suchość pochwy), w zakresie cewki moczowej określić jej wrażliwość na palpację oraz elastyczność, w obrębie dna miednicy ocenić stan mięśni dźwigaczy odbytu, w zakresie macicy i przydatków stwierdzić, czy występują guzy tych narządów oraz czy są obecne w obrębie miednicy mjszej guzy innego pochodzenia. Prowadząc kalendarz mikcji należy pamiętać, że: diureza powinna zawierać się w granicach ml/dobę, prawidłowa częstość oddawania moczu w ciągu dnia wynosi mj niż 8 razy, a w ciągu nocy więcej niż 2 razy, średnia objętość moczu wydalanego jednorazowo powinna mieścić się w granicach ml, a objętość maksymalna w granicach ml. 52

5 Następnym elementem postępowania diagnostycznego jest przeprowadze analizy moczu oraz dokona jego posiewu w celu określenia, czy występuje stan zapalny, a jeśli jest, to jakie drobnoustroje go powodują. Należy wszakże dodać, że chociaż w trzymaniu moczu częściej stwierdza się stany zapalne układu moczowego, aniżeli w innych sytuacjach, to jednak zawsze one występują. Dalszym postępowam diagnostycznym jest przeprowadze prostych badań czynnościowych: Bridge Fluid Test pozwala ocenić wydolność szyi pęcherza moczowego. Do pęcherza moczowego wypełnionego płynem ( ml) wprowadza się cewnik, a potem powoli wysuwa się go aż do momentu, gdy z pęcherza przestaje płynąć płyn. Następ cofa się cewnik do pęcherza o około 5 mm. Jeżeli w tej pozycji cewnika dochodzi podczas wzrostu ciśnia w jamie brzusznej (kaszel) do wypływania płynu przez cewnik, świadczy to o zmjszonej wydolności aparatu zamykającego szyję pęcherza moczowego (Sutherst J. R., Brown M. C.: Detection of urethral incompetence in women using the fluid bridge test. Br. J. Urol., 1980, 52, ). test kaszlowy (test z pessarium, test Bonney a) polega on na tym, że pacjentka kaszle przy wypełnionym pęcherzu. Jeżeli odpływa mocz, do pochwy wprowadza się pessarium i pacjentka ponow kaszle. Lekarz może rówż wprowadzić do pochwy środkowy palec i ucisnąć przednią ścianę pochwy bez ucisku na cewkę moczową. Jeśli mocz w czasie kaszlu wycieka, wówczas test Bonney a jest pozytywny, co oznacza, że zabieg operacyjny prawdopodob wpły korzyst na stan pacjentki. Q-tip Test test ten bywa kiedy stosowany, ale jego wartość predykcyjna jest wysoka. próba Sanda. System do przeprowadzenia testu składa się z układu wprowadzającego płyn do pęcherza moczowego połączonego trójnikiem z manometrem wodnym (OCZ). Oryginal infuzji płynu do pęcherza dokonuje się w pozycji stojącej. Po wprowadzeniu do pęcherza 250 ml płynu sprawdza się ciś w pęcherzu. Ciś wyższe niż 15 cm słupa wody świadczy o nadaktywności wypieracza ściany pęcherza moczowego (Sand P. K. i wsp.: Simple standing incremental cystometry as a screening method for detrusor instability. Obstet. Gynecol., 1991, 77, ). test podpaskowy zgod z zaleceniami International Continence Society (ICS) trwa 1 godzinę. Badana wypija 500 ml płynu i czeka przez 30 minut. Następ biega oraz chodzi po schodach. Od 45 minuty trwania testu wykonuje specjalny program wysiłkowy: 10 razy siada i wstaje, 10 razy kaszle, przez 1 minutę bieg w miejscu, podnosi przedmioty leżące na podło- 53

6 dze, myje ręce pod bieżącą wodą. Po 60 minutach waży się podpaskę. Wzrost masy podpaski: <2g sucho, 2 10 g odpływa moczu miernego stopnia, g intensywne odpływa moczu, >50 g bardzo intensywne odpływa moczu (Abrams P. i wsp.: The standarization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society Int. Urogynecol., J. 1990, 1, 45-48). Odmianą tego testu jest domowy test podpaskowy. Trwa on 12 godzin. Podczas testu badana wypija określoną ilość płynu, a na 15 minut przed zakończem testu wykonuje zestaw ćwiczeń fizycznych (Kinn A. C., Larsson B.: Pad test with fixed bladder volume in urinary stress incontinence. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 1987, 66, ). Inną odmianą testu podpaskowego jest Nappy Test. Modyfikacja polega na pomiarze przewodnictwa elektrycznego podpaski po przeprowadzonym teście, uprzednio nasyconej suchym elektrolitem. Test ten jest mało powtarzalny i rzadko wykonywany (Wilson P. D., Al.-Samarii M. T., Brown A. D.: Quantifying female incontinence with particular reference to the Urilos-system. Urol. Int., 1980, 35, ). Test wody lodowatej polega na wypełniu pęcherza moczowego wodą o temperaturze 0 C w celu wywołania nadmiernej reakcji wypieracza i obserwacji ewentualnego wypływania płynu obok cewnika. Wypływa płynu obok cewnika świadczy o nadreaktywności wypieracza (Geirsson G. i wsp.: Pressure, volume and infusion speed criteria for the ice-water test. Br. J. Urol., 1994, 73, ). Wartość diagnostyczną testów czynnościowych ilustruje tabela 3. Tabela 3. Wartość diagnostyczna testów czynnościowych. Test Czułość Swoistość Wartość przepow. testu (+) Wartość przepow. testu () Bridge Fluid 81,3 83,3 86,6 76,9 Kaszlowy Q-Tip Sanda 64 86,8 83,3 70,2 Podpaskowy Ice Water

7 Do innych badań, które należy w tym kontekście wymienić, a które z reguły są badaniami drugiego lub trzeciego poziomu diagnostyki należą: badania czynnościowe, bada ultrasonograficzne, wideocystometria, rezonans magnetyczny, badania radiologiczne (cystografia, cystografia mikcyjna, cystografia boczna z użyciem łańcuszka), cytologia okolicy cewki moczowej, cystoskopia, elektromiografia. Podsumowując, ogól algorytm diagnostycznego postępowania pierwszego stopnia kształtuje się następująco: bada podmiotowe bada przedmiotowe analiza moczu wynik ujemny wynik dodatni bada czynnościowe lecze przyczynowe naglące trzyma wysiłkowe trzyma moczu moczu 55

8 Kwestionariusz do oceny trzymania moczu Nazwisko: Imiona: Wiek: 56 Telefon: Czy gubi Pani czasem bezwied mocz? Jak często się to zdarza? rzadko, np. podczas przeziębienia sporadycz codzien, wielokrot praktycz ciągle Jak duże ilości moczu gubi Pani? kilka kropli małe porcje mocze obfite Jak często zmienia Pani dzien mokrą bieliznę? wcale ( potrzeba) kilka razy dzien Zakładam podpaskę lub watę przed wyjściem z domu że w domu że na noc Data: Adres: Kiedy zmienia Pani bieliznę lub podpaskę, to czy jest ona sucha wilgotna mokra mokra i kapiąca Gubie moczu jest dla Pani: właściwie żadnym problemem kiedy przeszkadza przeszkadza mi bardzo utrudnia mi życie W jakich sytuacjach gubi Pani bezwied mocz? podczas kaszlu i kichania podczas śmiechu podczas chodzenia i wchodzenia na schody podczas schodzenia ze schodów podczas skakania, podskakiwania, gimnastyki podczas stania podczas siedze i leżenia Po jakim wydarzeniu wystąpiło gubie moczu? po porodzie po operacji w obrębie podbrzusza po menopauzie po innym wydarzeniu Ile miała Pani porodów? żadnego 1-3 ponad 4 Liczba noworodków z wagą ponad g? 0 1 ponad 2 Czy przechodziła Pani operacje w podbrzuszu?, jakie? proszę wymienić Czy oddawaniu moczu towarzyszy ból?, podczas oddawania moczu, po oddaniu moczu Proszę wypełniać Punktacja trzymania z parcia Jak często w ciągu dnia chodzi Pani oddawać mocz? co 3-6 godzin co 1-2 godziny co pół godziny lub częściej ze zmienną częstotliwością Czy budzi się Pani w nocy z uczuciem parcia? Jak często musi Pani w nocy oddawać mocz? nigdy raz, regular 2-4 razy 5 lub więcej Czy moczy się Pani podczas snu? nigdy kiedy, rzadko często, regular Czy może Pani opanować uczucie parcia? mogę przeczekać muszę oddać mocz w ciągu minut muszę natychmiast oddać mocz, w ciągu 1-5 minut Czy zdarza się, że podczas parcia zdąży Pani dojść do toalety i po drodze popuści Pani mocz? nigdy rzadko, np. po przeziębieniu kiedy często, regular Czy zdarza się, że odczuwa Pani silne parcie i zaraz oczekiwa oddaje Pani mocz mogąc tego opanować? nigdy rzadko, często Czy może Pani przerwać oddawa moczu dowol? wiem Czy ma Pani uczucie, że po oddaniu moczu pęcherz jest pusty? zawsze wiem Częste, trudne do opanowania parcie na mocz jest dla m: właściwie żadnym problemem kiedy jest kłopotliwe jest kłopotliwe bardzo kłopotliwe Ile Pani waży? do 50 kg i wyżej Czy odczuwa Pani uderzenia gorąca? Czy przyjmuje Pani hormony w tabletkach lub ikcjach? Punktacja trzymania przy wysiłku Pole diagnostyki