ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Transkrypt

1 ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

2 ZAKAŻENIA MIEJSCOWE Zakażenia pochwy: drożdżyca (Candida) rzęsistkowica (Trichomonas vaginalis) bacterial vaginosis

3 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZAKAŻEŃ POCHWY objawy kliniczne ph wydzielina pochwowa test z KOH preparat bezpośredni

4 Objawy kliniczne drożdżyca swędzenie, pieczenie, upławy rzęsistkowica świąd,dysuria,pieniste upławy, nieprzyjemny zapach, Strawberry-spots bacterial vag. upławy, nieprzyjemny zapach nasilający się po stosunku płciowym

5 ph fizjologia rzęsistkowica < 4,5 > drożdżyca bacterial vaginosis

6 Wydzielina pochwowa Fizjologia biała, przezroczysta, kłaczkowata rzęsistkowica drożdżyca bacterial vag. żółto-zielona biała, grudkowata jednorodna pienista serowata mleczna, szara

7 Test z 10% KOH zapach amin aromatycznych Fizjologia nieobecny rzęsistkowica drożdżyca bacterial vag. nieobecny nieobecny obecny (rybi zapach)

8 Obraz mikroskopowy preparat bezpośredni Fizjologia komórki nabłonkowe rzęsistkowica drożdżyca bacterial vag. poruszające się pseudostrzępki clue cells rzęsistki (komorki jeżowe)

9 rzęsistkowica Leczenie drożdżyca miejscowo: nystatyna, natamycyna, klotrimazol I- Metronidazol dopochwowo (doustnie ryzyko uszkodzenia OUN, układu krwiotwórczego) II,III - Metronidazo Leczenie partnera!!! bacterial vag. I-Metronidazol dopochwowo II,III - Metronidazol lub Klindamycyna

10 ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY Chlamydia trachomatis 5-37% (najczęstsza STD w krajach zachodnich ) zapalenie kanału szyjki i cewki moczowej Niespecyficzne, skąpe objawy (dyzuryczne, bóle podbrzusza, upławy), często bezobjawowo Nieudowodniony związek zakażenia z ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego U noworodków: zapalenie spojówek (20-50%), zapalenie płuc (3-15%) W połogu: wyższe ryzyko endometritis, PID leczenie: erytromycyna 7-14 dni lub amoksycylina 7 dni

11 ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae) 1-7 % ciężarnych Zapalenie kanału szyjki i cewki moczowej Często bezobjawowe, ewentualnie upławy, obj. dyzuryczne, zapalenie odbytu (świąd) Nieleczone rozsiew drogą krwionośną (gorączka, wysypka, zapalenie stawów) Diagnostyka: posiew z kanału, cewki, ew. odbytu, gardła Powikłania: poronienie, poród przedwczesny, PROM, zakażenie wewnątrzowodniowe, zakażenie połogowe U noworodków: ropne zapalenie spojówek (nieleczone prowadzi do owrzodzeń i ślepoty) leczenie: ceftriakson i.v./i.m. (też leczenie partnera, rozważyć dodanie leków przeciw Ch. trachomatis)

12 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE 1-5% ciąż donoszonych do 25% porodów przedwczesnych najczęstsza przyczyna - zakażenie wstępujące z pochwy lub szyjki macicy beztlenowce, E. coli, inne pałeczki Gramm -, paciorkowce z grupy B,

13 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Czynniki ryzyka: młody wiek ciężarnej niski status socjoekonomiczny wieloródki przedłużony czas trwania porodu i odpływania płynu owodniowego istniejące zakażenie dróg rodnych podczas ciąży Infekcje ogolnoustrojowe

14 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Objawy kliniczne: gorączka u matki, tachykardia u płodu, tachykardia u matki, wykładniki stanu zapalnego w ciężkich przypadkach: zwiększona bolesność macicy, odpływanie ropnego płynu owodniowego

15 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Powikłania: posocznica u matki, wstrząs dystocja szyjkowa (większy odsetek cc z powodu braku postępu porodu) zakażenia rany operacyjnej PROM, poronienie, poród przedwczesny Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (mniejszy przepływ łożyskowy, spadek saturacji tlenem krwi, odklejenia łożyska) 5-20% wrodzone zapalenie płuc lub bakteriemia u noworodków

16 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Postępowanie: Ukończenie ciąży (cc ze wskazań położniczych) Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie Augmentin i.v / Klindamycyna i.v ew. Cefuroksym, Ceftriakson Ciężkie zakażenia: 2 antybiotyki (B-laktamowy o szerokim spoektrum, np. Tykarcylina, Karbapenemy) + Doksycyklina lub Klindamycyna z Gentamycyną i.v.

17 Poronienie septyczne bakterie Gramm (najczęściej E. Coli) zakażenie wewnątrzowodniowe, prowadzące do posocznicy i wstrząsu septycznego (nieleczony prowadzi do niewydolności wielonarządowej) Objawy kliniczne: temp >39 st. C z dreszczami, tkliwość macicy, upławy, objawy wstrząsu (hipotonia, tachykardia, zaburzenia świadomości, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, wybroczyny)

18 Poronienie septyczne Postępowanie: antybiotykoterapia (i.v., po uzyskaniu wyniku posiewu - zgodnie z antybiogramem), opróżnienie macicy (zabiegowe, farmakologiczne), leczenie wstrząsu (podaż płynów, leki obkurczające naczynia, heparyna, leczenie niewydolności narządowej), ocena stanu ogólnego (RR, HR, bilans płynów, temperatura, wydolność oddechowa, OCŻ, gospodarka wodno-elektrolitowa)

19 CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY TORCH T - TOXOPLAZOMOZA O - OTHER R - RÓŻYCZKA C - CYTOMEGALIA H - HSV, HIV, Hepatits

20 Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii) Przenoszenie: spożycie cyst z surowym mięsem, zarażenie oocystami z kocich zanieczyszczeń (70% kotów sero+), brudnych warzyw Większość infekcji bezobjawowa (jeśli objawowa to obraz najczęściej podobny do mononukleozy) zarażonych ok % osób

21 Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii) Ryzyko zarażenia płodu: I 20%; II 50%; III 80% Im wcześniej doszło do infekcji, tym gorszy przebieg. Infekcja płodu: poronienia, triada Sabina-Pinkertona (małogłowie/ wodogłowie, zwapnienia w mózgu, zapalenie siatkówki), hepatsplenomegalia, hypotrofia 80-90% zarażonych noworodków po porodzie bez objawów; u 40% ujawni się później opóźnienie rozwoju, obniżenie inteligencji, uszkodzenie wzroku

22 Toksoplazmoza Profilaktyka! I wizyta - oznaczenie IgG (pojawiają się po 2 tyg, potem spadek i utrzymują się), IgM (pojawiają się po tyg) IgG(-), IgM (-) powtórzenie w hbd IgM (-), IgG (+) rozważyć test awidności IgM (+) lub wysokie IgG - spiramycyna doustnie potwierdzenie infekcji płodu kordocenteza, amniopunkcja: oznaczenie IgM, PCR Leczenie: spiramycyna z wyboru (3x 3mln IU) Po potwierdzeniu zarażenia płodu: pirymetamina (Daraprim) + sulfonamid

23 Parwowirus B19 Rumień twarzy, później kończyny, tułów; objawy grypopodobne, zapalenie stawów, bóle brzucha Anemia, trombocyto-, neutropenia Ryzyko zakażenia płodu ok. 40 % Zakażenie płodu poronienie, uogólniony obrzęk płodu (zakażenie wirusem komórek szpiku płodu - aplastyczna anemia; zapalenie mięśnia sercowego - niewydolność układu krążenia), obumarcie płodu, rzadziej wady narządu wzroku, rozszczepy wargi i podniebienia Diagnostyka - testy serologiczne, ew. badanie płynu owodniowego i krwi płodu na obecność wirusa Leczenie płodu objawowe (transfuzje dopłodowe)

24 RÓŻYCZKA Zakażenie drogą kropelkowa, przez bezposredni kontakt 30 % przebiega bezobjawowo; objawy: wysypka (początkowo na twarzy), nieżyt nosa, powiększenie węzłów Okres inkubacji 2-3tygodnie. zakażenia I trymestr - wysokie ryzyko embriopatii ( 1-6hbd 60%; 7-12hbd 25%, po 17 tyg. możliwe zakazenie ale ryzko wad b. male).

25 RÓŻYCZKA Triada Gregga: głuchota (najczęstszy objaw, może wystąpić jako jedyny objaw), zaćma, wady serca (przetrwaly przewód tętniczy, ASD, VSD). Rzadziej: IUGR, zapalenie opon i mózgu noworodka, małogłowie, autyzm, opóźnienie rozwoju, deformacje kostne, wady uzębienia, objawy przejściowe (hepatosplenomegalia, wysypka noworodka, limfadenopatia). Śmiertelność noworodków do 20 %. Powikłania odległe: cukrzyca w 20 %, zaburzenia funkcji tarczycy w 5 %

26 RÓŻYCZKA diagnostyka: IgM (1 tydz. po infekcji, do 7-10 tyg); IgG (1-2 tygodnie, pozostają na całe życie), USG, amniopunkcja lub kordocenteza i PCR, kordocenteza i oznaczenie IgM postępowanie: immunoglobulina do 8 dni po kontakcie z wirusem, najlepiej do 72h (przed wystąpieniem objawów - zmniejsza ryzyko infekcji ale nie zabezpiecza) szczepienia ochronne od 1988 r obecnie 15 mc; 13rż; wiek rozrodczy (jeśli brak p- ciał). Unikanie koncepcji przez 3 miesiace od szczepienia

27 Cytomegalia Zakaźne: ślina, mocz, nasienie, wydzielina pochwy, krew Przebieg zwykle bezobjawowy (90%), u 10% zesp. mononukleozopodobny 40-85% kobiet seropozytywna ryzyko zakażenia płodu 40% infekcja płodu możliwa przez całą ciąże ale ryzyko wad w I trym. USG: zwapnienia w mózgu, obrzęk immunologiczny, hypotrofia, małogłowie, poszerzenie komór bocznych, hepatosplenomegalia, duże łożysko (zapalenie kosmków, złogi hemosyderyny) Diagnostyka: serologiczna (IgG, IgM mogą nie występować nawet u 25 % zakażonych), zab. funkcji wątroby, limfocytoza, trombocytopenia Potwierdzenie zakażenia u płodu: obecność wirusa w płynie owodniowym

28 Cytomegalia infekcja wrodzona 10% zakażonych noworodków ma objawy (zaburzenia rozwoju umysłowego, hepatosplenomegalia, zapalenia płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki, śpiączka, postępująca głuchota) 15% zakażonych noworodków umiera PRÓBY LECZENIA W CIĄŻY: Nie zaleca się podawania leków przeciwwirusowych. Brak możliwości profilaktyki biernej. Trwają prace nad swoistą szczepionką.

29 HERPES SIMPLEX HSV 1,2 Zakażenie w ciąży: poronienia (30-50%), porody przedwczesne, hypotrofia, obumarcie płodu, małogłowie, wodogłowie, zwapnienie wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia, wady układu kostno-stawowego, wady OUN zakażenie śródporodowe: Ryzyko przy PSN, PROM (pierwotna infekcja - ryzyko 50%; wtórna - 5%). Zgon w 30%, ciężkie uszkodzenia OUN w 30% przypadków. Ryzyko nie występuje przy cc wykonanym do 4 h po pęknięciu błon płodowych.

30 HERPES SIMPLEX HSV 2 Postępowanie - zakażenie pierwotne I i II trymestr : Acyklowir / Valacyklowir 7-10 dni kontynuacja leczenia podczas porodu poród drogami natury III trymestr jeśli infekcja 6 tyg przed porodem Acyklowir wskazane CC w terminie porodu

31 HIV Polska: 30% zakażonych - kobiety w wieku rozrodczym dominują narkomanki Zalecane jest (wg. PTG) wykonywanie badań w kierunku HIV u wszystkich ciężarnych.

32 HIV Zakażenie płodu ryzyko ( bez profilaktyki) (10-60%) ok.25% 70% zakażeń - w czasie porodu 30% zakażeń - w czasie ciąży (2/3-14 dni przed porodem) mikroprzetoczenia krwi w czasie skurczu macicy droga wstępująca z pochwy podczas porodu

33 HIV Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia płodu: wiremia u matki > kopii/ml wysokie < 1000 kopii/ml niskie odpłynięcie płynu owodniowego poród drogą pochwową wcześniactwo narkomania matki karmienie piersią

34 HIV Czynniki zmniejszające ryzyko zakażenia płodu: leczenie farmakologiczne matki okres przedporodowy (6%) podczas porodu (10%) droga porodu poród pochwowy (10%) możliwy jeśli brak wiremii cięcie cesarskie (3,5%): elektywne (2,4%); tryb nagły (8,8%)

35 HIV Leczenie podczas ciąży: wdrożenie gdy wiremia >1000 kopii/ml (poza ciążą > kopii/ml) Leczenie podczas porodu: zydowudyna dla matki i 6 tyg dla dziecka newirapina w pojedynczej dawce dla matki i dziecka

36 WZW Droga zakażenia: HAV i HEV - przewód pokarmowy, HBV, HCV, HDV - parenteralnie HAV: szczepionka, zakażenia noworodków HBV: ryzyko zakażenia płodu: 0% w I trym, 6% w II trym, 67 % w III trym, 100 % do końca połogu. Zakażenie HBV płodu nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad płodu. Po porodzie swoista gammaglobulina (do 36 h) i szczepienie, zabezpieczające przed zakażeniem.

37 WZW HCV: transmisja wertykalna możliwa ale dochodzi do niej rzadziej niż przy HBV HDV: potrzebuje HBV do zakazenia; profilaktyka anty-hbv chroni też przed HDV. HEV: ciężki przebieg wśród cieżarnych - śmiertelność do 20% (głównie Azja i Afryka)

38 Kiła stadia: kiła I-rzędowa (znamię pierwotne), IIrzędowa (rozsiew drogą krwi), III-rzędowa (zajęcie układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego) Ryzyko zakażenia w I i II-rzędowej %, w III rzędowej 10 %. Kiła wrodzona: przejście krętka możliwe po 20 hbd; wcześniej możliwe poronienie Rozpoznanie na podstawie bad. podmiotowego, przedmiotowego i testów serologicznych (1. wizyta)

39 Kiła Różny czas wystąpienia objawów i ich nasilenia u noworodków (najczęściej bezobjawowe po porodzie; mogą wystąpić: hepatosplenomegalia, niedokrwistość, pęcherzyca kiłowa, kiłowy nieżyt nosa, uszkodzenie OUN, zmiany kostne; późne objawy w wieku szkolnym - Triada Hutchinsona: zapalenie rogówki, głuchota, beczułkowate zęby Hutchinsona, poza tym objawy jak w kile III-rzędowej) Leczenie: benzylopenicylina lub penicylina prokainowa i.m. przez dni. W przypadku uczulenia tetracykliny, erytromycyna, cefalosporyny III gen.