ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY

Transkrypt

1 ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY Doc. B. Pietrzak A. Zwierzchowska A. Madej I Klinika i Katedra Położnictwa i Ginekologii WUM

2 Zakażenia miejscowe Zakażenia pochwy norma Bacterial vaginosis Rzęsistkowica Grzybica ph Do 4.7 >4.7 >4.7 Do 4.7 Wydzielina Biała, śluzowa, kłaczkowata, przezroczysta Szara lub mleczna, homogenna Żółtozielona, pienista Serowata, biała-żółta Objawy brak Upławy, rybi zapach Świąd, pieniste upławy, objawy dyzuryczne Świąd, pieczenie, upławy Obraz mikroskopowy Komórki nabłonka Clue cells Rzęsistek, leukocyty Kolonie grzybów

3

4

5

6 Zakażenia miejscowe Leczenie zakażeń pochwy bacterial vag. I-Metronidazol dopochwowo II,III - Metronidazol lub Klindamycyna drożdżyca miejscowo: nystatyna, natamycyna, klotrimazol rzęsistkowica I- Metronidazol dopochwowo (doustnie ryzyko uszkodzenia OUN, układu krwiotwórczego) II,III - Metronidazo Leczenie partnera!!!

7 Zakażenia miejscowe Zakażenia szyjki macicy Chlamydia trachomatis - Nieudowodniony związek zakażenia z ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego - U noworodków: zapalenie spojówek (20-50%), zapalenie płuc (3-15%) - W połogu: wyższe ryzyko endometritis, PID - Leczenie: erytromycyna 7-14 dni lub amoksycylina 7 dni

8 Zakażenia miejscowe Zakażenia szyjki macicy Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae) Nieleczone rozsiew drogą krwionośną (gorączka, wysypka, zapalenie stawów) - Powikłania: poronienie, poród przedwczesny, PROM, zakażenie wewnątrzowodniowe, zakażenie połogowe - U noworodków: ropne zapalenie spojówek (nieleczone prowadzi do owrzodzeń i ślepoty) leczenie: ceftriakson i.v./i.m. rozważyć dodanie leków przeciw Ch. trachomatis)

9 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE 1-5% ciąż donoszonych - 25% porodów przedwczesnych - najczęstsza przyczyna - zakażenie wstępujące z pochwy lub szyjki macicy - beztlenowce, E. coli, inne pałeczki Gramm -, paciorkowce z grupy B Czynniki ryzyka: - młody wiek ciężarnej - przedłużony czas trwania porodu i - wieloródki odpływania płynu owodniowego - niski status socjoekonomiczny - istniejące zakażenie dróg rodnych podczas ciąży

10 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Objawy kliniczne: - gorączka u matki, - tachykardia u płodu, - tachykardia u matki, - wykładniki stanu zapalnego w ciężkich przypadkach: - zwiększona bolesność macicy, - odpływanie ropnego płynu owodniowego.

11 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Powikłania: posocznica u matki, wstrząs dystocja szyjkowa (większy odsetek cc z powodu braku postępu porodu) zakażenia rany operacyjnej PROM, poronienie, poród przedwczesny Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (mniejszy przepływ łożyskowy, spadek saturacji tlenem krwi, odklejenia łożyska) 5-20% wrodzone zapalenie płuc lub bakteriemia u noworodków

12 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Postępowanie: Ukończenie ciąży (cc ze wskazań położniczych) Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie Augmentin i.v / Klindamycyna i.v ew. Cefuroksym, Ceftriakson Ciężkie zakażenia: 2 antybiotyki (B-laktamowy o szerokim spoektrum, np. Tykarcylina, Karbapenemy) + Doksycyklina lub Klindamycyna z Gentamycyną

13 T Toxoplasma gondii O Others (kiła, Parwowirus B19, HIV, WZW typ B i C) R - Rubella virus C - Cytomegalovirus H - Herpes simplex virus

14 TOKSOPLAZMOZA W polskiej populacji ok 40% ciężarnych Przenoszenie: - spożycie cyst z surowym mięsem, - zarażenie oocystami z kocich zanieczyszczeń (70% kotów sero+), brudnych warzyw Większość infekcji bezobjawowa (jeśli objawy to grypopodobne)

15 TOKSOPLAZMOZA Profilaktyka wg. PTG! I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie: - IgM (pojawiają się w 1 tyg. zakażenia) - IgG (pojawiają się po 2 tyg, potem spadek i utrzymują się) gdy IgG(-), IgM (-) powtórzenie w hbd gdy IgM (-), IgG (+) rozważyć test awidności IgG gdy IgM (+) lub wysokie IgG - spiramycyna doustnie potwierdzenie infekcji płodu kordocenteza, amniopunkcja: oznaczenie IgM, PCR

16 TOKSOPLAZMOZA Ryzyko zarażenia płodu: I 25%; II 50%; III 65% Odsetek płodów z objawami toksoplazmozy wrodzone: I 75%; II 55%; III<5% 80-90% zarażonych noworodków bez objawów u nieleczonych prenatalnie noworodków może ujawnić się obniżenie inteligencji (20-75%), uszkodzenie wzroku (68-85%) słuchu (10-30%)a Leczenie: spiramycyna z wyboru (3x 3mln IU) Po potwierdzeniu zarażenia płodu: pirymetamina + sulfonamid

17 TOKSOPLAZMOZA Infekcja płodu: - poronienia, - Triada Sabina-Pinkertona: 1. małogłowie lub wodogłowie, 2. zapalenie siatkówki i naczyniówki, 3. zwapnienia wewnątrzczaszkowe, - hepatsplenomegalia, hypotrofia, małoocze, małopłytkowość.

18 RÓŻYCZKA Zakażenie drogą kropelkowa, przez bezpośredni kontakt % przebiega bezobjawowo; - objawy: grudkowo-plamista wysypka, powiększenie węzłów potylicznych, gorączka, rzadko ciężki przebieg - zakażność 7 dni przed wysypką i 14 dni dni po wysypce - ryzyko zakażenia płodu: I 75%, II 45%, III 100% - ryzyko wad wrodzonych do 12 tyg. - 50% poronień, do 70% wady, tyg % głuchoty, po 18 tyg. bez ryzyka wad

19 RÓŻYCZKA Profilaktyka Szczepienia ochronne od 1988 r. - w 13rż; - wiek rozrodczy (jeśli brak p/ciał) unikanie koncepcji przez 3 miesiące od szczepienia I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie: IgM (1 tydz. po infekcji, do 7-10 tyg); IgG (1-2 tygodnie, pozostają na całe życie), USG, amniopunkcja lub kordocenteza i PCR, postępowanie: immunoglobulina do 72h po ekspozycji modyfikuje objawy

20 RÓŻYCZKA - Triada Gregga: 1. głuchota typu odbiorczego, 2. zaćma, 3. wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ASD, VSD) Rzadziej: małoocze, jaskra, retinopatia, IUGR, małogłowie, autyzm, opóźnienie rozwoju, deformacje kostne, wady uzębienia, hepatosplenomegalia, anemia, Powikłania odległe: cukrzyca w 20 %, zaburzenia funkcji tarczycy w 5 %

21 CYTOMEGALIA Zakaźne: ślina, mocz, nasienie, wydzielina pochwy, krew Przebieg zwykle bezobjawowy (90%), u 10% zesp. Mononukleozopodobny Zakażenie u 1-4% ciężarnych i u 0,2-2 % noworodków - ryzyko zakażenia płodu 20-50% takie samo przez całą ciąże - ryzyko wad głównie w I trym. Diagnostyka: serologiczna (IgG, IgM mogą nie występować nawet u 25 % zakażonych), Potwierdzenie zakażenia u płodu: obecność wirusa w płynie owodniowym metodą PCR

22 CYTOMEGALIA Prenatalnie w USG: hypotrofia, małogłowie, poszerzenie komór bocznych, zwapnienia okołokomorowe, hepatosplenomegalia, obrzęk immunologiczny(2-5%), Po porodzie: Postać ciężka- śmiertelność 30% (hepatosplenomegalia, Zapalenia płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, żółtaczka, śpiączka, zaburzenia rozwoju umysłowego, postępująca głuchota) Postać subkliniczna- postępująca głuchota - nie zaleca się podawania leków przeciwwirusowych. - brak możliwości profilaktyki biernej. - trwają prace nad swoistą szczepionką.

23 WIRUS OPRYSZCZKI HSV1-25%, HSV2-75%- z TEGO 80-95% podczas porodu Ryzyko zakażenia; - pierwotna 50% - niepierwotna 33% - nawracająca 0-3% HSV in utero małogłowie, wodogłowie, zwapnienie wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia, wady układu kostno-stawowego, wady OUN Ryzyko przy PSN, PROM - zgon w 30%, - ciężkie uszkodzenia OUN w 30% przypadków. Ryzyko nie występuje przy cc wykonanym do 4 h po pęknięciu błon płodowych.

24 WIRUS OPRYSZCZKI KOBIETY NIECIĘŻARNE Acyklowir 400 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni, Acyklowir 200 mg p.o 5x/d przez 7-10 dni Famcyklowir 250 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni Walacyklowir 1 g p.o. 2x/d przez 7-10 dni KOBIETY CIĘŻARNE I i II trymestr ciąży doustnie lub dożylnie Acyklowir w standardowych dawkach. Kontynuacja leczenia do czasu porodu zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala ukończyć ciążę PSN. III trymestr ciąży - wskazanie do CC w TP. Gdy zakażenie do 6 tygodni poprzedzających poród włączyć Acyklowir u matki i noworodka.

25 KIŁA Kiła wrodzona wczesna do 2 roku życia - hepatosplenomegalia, niedokrwistość, małopłytkowość, osutka na skórze, zmiany na paznokciach i błonach śluzowych, zmiany kostne i stawowe Kiła wrodzona późna po 2 roku życia - 80% bezobjawowa - Triada Hutchinsona - poza tym objawy jak w kile III-rzędowej) - Leczenie: benzylopenicylina lub penicylina prokainowa i.m. przez dni. W przypadku uczulenia tetracykliny, erytromycyna, cefalosporyny III gen

26 KIŁA stadia: kiła I-rzędowa (znamię pierwotne), II rzędowa (rozsiew drogą krwi), III-rzędowa (zajęcie układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego) - Ryzyko zakażenia w I i II-rzędowej %, w III rzędowej 10 %. Kiła wrodzona najczęściej po 20 tyg. wcześniej możliwe poronienie USG płodu: hepatosplenomegalia, niedokrwistość, obrzęk uogólniony Rozpoznanie na podstawie bad. podmiotowego, przedmiotowego i testów serologicznych (1. wizyta)

27 PARWOWIROZA Zakażenie droga kropelkową albo krwiopochodną 30% przebieg bezobjawowy. Rumień twarzy, później kończyny, tułów; objawy grypopodobne, zapalenie stawów, bóle brzucha, anemia, trombocyto-, neutropenia Ryzyko zakażenia płodu: I trymestr 14%, II trymestr- 50%, III trymestr - 60 %

28 PARWOWIROZA Zakażenie płodu poronienie, uogólniony nieimmunologiczny obrzęk płodu (10%), hepatosplenomegali, zapalenie mięśnia sercowego, obumarcie płodu, IUGR, rzadziej wady narządu wzroku, rozszczepy wargi i podniebienia - Diagnostyka - testy serologiczne, ew. badanie płynu owodniowego i krwi płodu na obecność wirusa - Leczenie płodu objawowe (transfuzje dopłodowe)

29 HIV Polska: 30% zakażonych - kobiety w wieku rozrodczym dominują narkomanki Zalecane jest (wg. PTG) wykonywanie badań w kierunku HIV u wszystkich ciężarnych Zakażenie płodu Ryzyko bez profilaktyki) (10-60%) ok.25% 70% zakażeń - w czasie porodu 30% zakażeń - w czasie ciąży Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia płodu: wiremia u matki > kopii/ml wysokie < 1000 kopii/ml niskie odpłynięcie płynu owodniowego poród drogą pochwową wcześniactwo narkomania matki karmienie piersią

30 HIV PSN możliwy jeśli brak wiremii Leczenie podczas ciąży: wdrożenie gdy wiremia >1000 kopii/ml (poza ciążą > kopii/ml) Leczenie podczas porodu: zydowudyna dla matki i 6 tyg dla dziecka newirapina w pojedynczej dawce dla matki i dziecka

31 WZW - Droga zakażenia: HAV i HEV przewód pokarmowy, HBV, HCV, HDV - parenteralnie HBV: ryzyko zakażenia płodu: 0% w I trym, 6% w II trym, 67 % w III trym, Zakażenie HBV płodu nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad płodu. Po porodzie swoista gammaglobulina (do 36 h) i szczepienie, zabezpieczające przed zakażeniem.

32 WZW HCV: transmisja wertykalna możliwa ale dochodzi do niej rzadziej niż przy HBV HDV: potrzebuje HBV do zakazenia; profilaktyka anty-hbv chroni też przed HDV. HEV: ciężki przebieg wśród ciężarnych - śmiertelność do 20% (głównie Azja iafryka)

33 Dziękuję