Jakich chorób infekcyjnych u ciężarnych obawia się położnik? - przegląd całkowicie subiektywny

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Jakich chorób infekcyjnych u ciężarnych obawia się położnik? - przegląd całkowicie subiektywny"

Mikołaj Pietrzak
5 lat temu
Przeglądów:

1 Jakich chorób infekcyjnych u ciężarnych obawia się położnik? - przegląd całkowicie subiektywny Piotr Węgrzyn Klinika Położnictwa i Perinatologii Szpital Pediatryczny Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Cytomegalowirus Przeciwciała przeciw CMV występują u 40-80% kobiet Ich obecność nie chroni przed ponownym zakażeniem tym samym lub innym szczepem wirusa. CMV jest najczęstszą przyczyną infekcji wirusowych in utero (0,5-1,5%). Infekcja CMV wystąpi w czasie ciąży u 1-4% IgGujemnych kobiet. W ok. 1/3 (30-65%) przypadków dojdzie do infekcji wewnątrzmacicznej.

3 Cytomegalowirus Działania prewencyjne (unikanie bliskiego kontaktu z dziećmi, branie na ręce, całowanie), mycie rąk, używanie rękawiczek (?) zmniejsza ryzyko serokonwersji o 84% W większości krajów rutynowy skrining w ciąży nie jest zalecany ze względu na brak możliwości interwencji (w Polsce MZ-nie, PTG-zalecane).

4 Cytomegalowirus Wraz z wiekiem ciążowym rośnie ryzyko transmisji ale maleje ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań u płodu. U 15-20% zainfekowanych płodów wystąpią powikłania (5-8% ciężarnych z CMV). Diagnostyka u ciężarnej: IgM(+) - utrzymuje się 4-8 mies., ale nie stwierdza się ich u prawie 25% przypadków pierwotnego zakażenia Pojawienie się przeciwciał IgG u ciężarnej lub 4x wzrost ich miana; oznaczenie awidności Diagnostyka u płodu PCR z płynu owodniowego

5 Cytomegalowirus Nawracające infekcje są związane ze zjawiskiem immunosupresji w ciąży Reaktywacja endogennego wirusa Infekcja przewlekła Nadkażenie innym typem CMV Odpowiedzialne za 0,5% wszystkich przypadków infekcji wrodzonych 1,4% (0,5-2%) ryzyko transmisji na płód Noworodki: zwykle nie mają objawów po urodzeniu, niewykrywalne CMV w moczu <10% ryzyko powikłań (głuchota i chorioretinitis)

6 Cytomegalowirus Konsekwencje : dla płodu/noworodka: Żółtaczka, hepatosplenomegalia, hipotrofia, mikrocefalia, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, obrzęk nieimmunologiczny, poród przedwczesny Konsekwencje : W późniejszym okresie: Głuchota Niepełnosprawność intelektualna Opóźnienie rozwoju psychoruchowego Chorioretinitis Zanik n. wzrokowego Drgawki Długoterminowa śmiertelność w ciężkich przypadkach 5%

7 Cytomegalowirus Diagnostyka ultrasonograficzna: Hipotofia, ventrikulomegalia, małowodzie, echogeniczny pęcherz moczowy, hiperechogeniczne jelito, torbiel splotu naczynówkowego (jednostronna), wysięk w opłucnej, zwapnienia w mózgu i wątrobie, obrzęk uogólniony płodu (2-5% ) Nieprawidłowości w USG stwierdza się w 8,5% kobiet infekcją pierwotną (15% zainfekowanych płodów) Jeżeli występują nieprawidłowości w USG to objawy CMV stwierdza się u 35% noworodków kobiet z infekcją pierwotną (78% z zainfekowanych płodów)

Cytomegalowirus Potwierdzenie zakażenia u płodu - diagnostyka inwazyjna: Amniopunkcja - pierwotnym miejscem replikacji wirusa u płodu jest nerka Kordocenteza - NIE IgM tylko u 60%

8 Cytomegalowirus Potwierdzenie zakażenia u płodu - diagnostyka inwazyjna: Amniopunkcja - pierwotnym miejscem replikacji wirusa u płodu jest nerka Kordocenteza - NIE IgM tylko u 60% Czułość rośnie po 21 t.c. Minimum 6 tyg. po pierwotnej infekcji u matki Ilościowy PCR: >10 3 ge/ml 100% potwierdzenie infekcji płodu >10 5 ge/ml 100% potwierdzenie objawów klinicznych

9 Ospa wietrzna / półpasiec Ok 95% dorosłej populacji posiada przeciwciała p-vzv Ryzyko zakażenie kobiety w wieku rozrodczym ok. 5% Dowód niedawnego zakażenia lgm lub 4x wzrost IgG Przebieg ospy u ciężarnej częściej powikłany Półpasiec u ciężarnej nie stanowi ryzyka dla płodu nie stwierdza się wiremii i nie ma dowodów na cięższy przebieg.

10 Ospa wietrzna / półpasiec Zakażenie może prowadzić do poronienia / pp Ryzyko wad wrodzonych: 0,4% przed 12 t.c. 2% między t.c.: zespół wad wrodzonych: zmiany bliznowate na skórze, niedorozwój kk. dolnych, hipoplazja palców, wady OUN i n. wzroku, opóźnienie rozwoju psychoruchowego Zakażenie > 20t.c. 2% ryzyko półpaśca do 2r.ż. W okresie okołoporodowym 30% ryzyko ospy u noworodka śmiertelność 30%

11 Ospa wietrzna / półpasiec Szczepionka zawiera żywe atenuowane wirusy wskazana u kobiet planujących ciążę. Przeciwskazana w okresie prekoncepcyjnym i w ciąży Kontakt seronegatywnej ciężarnej z ospą wietrzną: IgG VZIG i.m. do 96 godzin po ekspozycji Wystąpienie objawów od 5 dni przed do 3 dni po porodzie wskazane podanie IgG VZIG noworodkowi

12 Parwowiroza B19 Przeciwciała obecne u 40-60% ciężarnych Wrażliwe są osoby, u których na powierzchni erytrocytów występuje antygen P Parwowirus B19 namnaża się w proliferujących prekursorach erytrocytów Diagnostyka u ciężarnej: IgG przebyta immunizacja, IgM świeża, ale mogą się utrzymywać przez 2-6 mies. W przypadkach wątpliwych kontrola za 2-3 tyg. Diagnostyka u płodu: Amniopunkcja i płyn owodniowy PCR, Kordocenteza - IgM

13 Parwowiroza B19 Zakażenie w I trymestrze 10% ryzyko poronienia Ryzyko transmisji do płodu: I trymestr 14% II trymestr 50% III trymestr - >60% Jest przyczyną 8-10% przypadków nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego płodu Najczęściej w wyniku zakażenia między 11-18t.c. Objawy u płodu 2-14 tyg. po wystąpieniu wiremii

14 Parwowiroza B19 W badaniu USG cechy ciężkiego zakażenia widoczne po ok 10 tyg. od ekspozycji matki Patogeneza: Zakażenie erytroblastów płodowych Zahamowanie hemopoezy: Niedokrwistość Niedotlenienie Niewydolność układu krążenia przepuszczalności śródbłonka naczyniowego Płyn w jamie otrzewnej, płucnej, osierdziu, tkance podskórnej

15 Parwowiroza B19 Leczenie Unikania kontaktu z chorymi! Podawanie Ig ciężarnej kwestionowane Brak leczenia przyczynowego Monitorowanie płodu: Pomiar PSV MCA (szczytowej prędkości skurczowej w t. środkowej mózgu) Jeżeli PSV MCA > 1.5MoM - kordocenteza i transfuzja KKCz

16 Różyczka W Polsce 10,5% kobiet w wieku rozrodczym nie ma przeciwciał (dane z 2004) ta liczba powinna maleć Szczepienia w Polsce od 1987r. Zdolność do reinfekcji (jeśli niskie IgG) zwykle bezobjawowo, ale możliwość wystąpienia wrodzonej różyczki u płodu (5% ryzyko) Obecność IgM i/lub IgA świeże zachorowanie Wzrost stężenia IgG i IgM(-) reinfekcja Ocena awidności IgG czas zakażenia Amniopunkcja i RT-PCR

17 Różyczka Nawet bezobjawowa choroba u matki poważne następstwa dla płodu Wysoce teratogenny wirus Ryzyko infekcji w przypadku wiremii: do 12 t.c. 57% (50% ryzyko poronienia) t.c. 45% W III trymestrze 100%

18 Różyczka Embriopatia/fetopatia różyczkowa (<12t.c.) - triada Gregga: Narząd wzroku 10-30% (zaćma, małoocze, jaskra lub retinopatia) Narząd słuchu 60-70% (głuchota) Wady serca 10-20% (PDA, PS, VSD) Rzadziej: hipotrofia, małogłowie, hepatosplenomegalia, anemia hemolityczna, trombocytopenia, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Rzadko anomalie w uzębieniu, niedorozwój szczęki

19 Różyczka Zakażenie między t.c.- głównie głuchota Zakażenie> 18 t.c. nie stwarza ryzyka wad wrodzonych, ale może wywoływać hipotrofię, skazę krwotoczną, zapalenie wątroby i śledziony, zapalenie opon mózgowordzeniowych, mięśnia sercowego i płuc. Śmiertelność w różyczce wrodzonej ok. 20%

20 Różyczka Kobiecie planującej ciąże należy udzielić informacji dotyczącej szczepienie na różyczkę. Szczepienie (wirusy atenuowane) nie stosuje się u ciężarnych oraz 30 dni przed koncepcją. Wg. CDC teoretyczne, niewielkie ryzyko nieprawidłowości u płodu związanych ze szczepieniami wirusami atenuowanymi

Różyczka W czasie 1 wizyty (<10t.c.) należy wykonać badania w kierunku przeciwciał przeciw wirusowi różyczki (Rozp. MZ; 20.09.

21 Różyczka W czasie 1 wizyty (<10t.c.) należy wykonać badania w kierunku przeciwciał przeciw wirusowi różyczki (Rozp. MZ; r.) Podanie i.m. 20ml immunoglobuliny do 72h po ekspozycji nie eliminuje ale może zmniejszać ryzyko zachorowania na różyczkę

22 Toksoplazmoza Badanie serologiczne (Rozp. MZ; r.): 1. <10t.c. 2. jeśli 1. - negatywne to jeszcze 21-26t.c. Najczęściej przebieg bezobjawowy, czasem objawy grypopodobne Zakażenie w okresie prekoncepcyjnym nie stanowi zagrożenia dla płodu. Droga wertykalna - przezłożyskowa transmisja tachyzoitów do płodu

23 Toksoplazmoza IgM synteza w 1 tyg. od zarażenia, wzrasta przez kolejne 4 tyg. i utrzymuje się na niskim poziomie przez pewien czas Występowanie IgM nie jest wystarczające do potwierdzenia świeżego zakażenia. IgG (przeciw antygen. błonowym) po 2 tyg. od zakażenia, szybkie narastanie do poziomu maksymalnego przez ok. 2 mies. IgG (przeciw antygen. cytoplazmatycznym) od kilku dni do 4 tyg później niż p-błonowe, max po 3-6 mies. IgG na stałym poziomie dowód immunizacji dawnej IgA w pierwszym mies., max po 2-3 mies. Po roku niewykrywalne w większości przypadków.

24 Toksoplazmoza Ryzyko transmisji dopłodowej: I trym. 25% II trym. 50% II trym. 65% Odsetek płodów z objawami Toxo wrodzonej w zależności od czasu zakażenia matki: I trym. 75% - ciężka postać II trym. 50% II trym. <5% Diagnostyka inwazyjna u matek z potwierdzonym zakażeniem podczas ciąży. Amniopunkcja i PCR w płynie owodniowym

25 Toksoplazmoza Objawowa toksoplazmowa wrodzona u ok. 10% zarażonych noworodków. Klasyczna triada Sabina-Pinkertona: Wodogłowie Zapalenie siatkówki i naczyniówki Zwapnienia wewnątrzczaszkowe Inne objawy: małogłowie, małoocze, hipotrofia, małopłytkowość, hepatosplenomegalia Śmiertelność okołoporodowa ok. 8% U 65-85% noworodków, które nie były leczone w ciąży w późniejszym okresie - upośledzenie widzenia lub ślepota

Toksoplazmoza Profilaktyka: Przestrzeganie zasad higieny! Zakaz spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa (także w trakcie przygotowywania posiłków!

26 Toksoplazmoza Profilaktyka: Przestrzeganie zasad higieny! Zakaz spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa (także w trakcie przygotowywania posiłków!), dokładne mycie sztućców i naczyń wodą z detergentem Stosowanie gumowych rękawic w przypadku kontaktu z ziemią (prace ogrodowe) Mycie i obieranie owoców i warzyw Leczenie: Spiramycyna 9mln j.m./d w 3 dawkach podzielonych Daraprim w przypadku potwierdzenia zakażenia u płodu

27 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie