Anita Olejek. Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu

Transkrypt

1 Anita Olejek Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu

2 - patologia, w której na skutek niezgodności w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy ciężarną a płodem, dochodzi do produkcji matczynych przeciwciał odpornościowych, skierowanych przeciwko antygenom płodowym; - następstwem konfliktu serologicznego jest choroba hemolityczna płodu i/lub noworodka;

3 Przeciek obcoantygenowych krwinek od płodu do matki ma najczęściej miejsce w trakcie porodu lub poronienia - rozwój pełnoobjawowego konfliktu serologicznego ma miejsce w kolejnych ciążach. Konsekwencją ekspozycji na obce antygeny jest zapoczątkowanie złożonej odpowiedzi immunologicznej, w wyniku której dochodzi do wytworzenia przeciwciał skierowanych mniej lub bardziej swoiście przeciwko danemu antygenowi.

4 Pierwotna odpowiedź immunologiczna - przeciwciała z klasy IgM, które nie mają zdolności przechodzenia przez barierę łożyskową. Wtórna odpowiedź powoduje wytworzenie przeciwciał IgG oraz IgE, IgD, IgA, jednak tylko immunoglobulina IgG ma znaczenie patogenne dzięki swojemu małemu rozmiarowi posiada zdolność przechodzenia przez barierę łożyskową i łączenia się z antygenami D błony komórkowej krwinek czerwonych płodu - błona komórkowa zostaje uszkodzona a erytrocyt ulega rozpadowi. Proces ten przebiega głównie w wątrobie i śledzionie płodu.

5 W każdej ciąży dochodzi do nikłego przechodzenia komórek płodu przez łożysko. Przeciek ten, czyli mikrotransfuzja płodowo-matczyna, zazwyczaj utrzymuje się na niewielkim poziomie przez całą ciążę, jednak nie przekracza objętości 0,1 ml. Graniczna objętość mikrotransfuzji płodowo- -matczynej, której przekroczenie jest wystarczające do wytworzenia odpowiedzi immunologicznej, jest oceniana na 0,2-0,25 ml.

6 poronienie (naturalne lub sztuczne); poród (zwłaszcza gwałtowny i zabiegowy); cięcie cesarskie; zabieg Credego; ręczne wydobycie łożyska; przedwczesne odklejenie łożyska; łożysko przodujące z krwawieniem; wyłyżeczkowanie jamy macicy; obrót zewnętrzny; stan przedrzucawkowy; krwawienia przedporodowe; diagnostyczne zabiegi wewnątrzmaciczne (biopsja trofoblastu, amniocenteza, kordocenteza); przezszyjkowa aspiracja kosmków łożyskowych; usunięcie ciąży ekotopowej; zaśniad groniasty; tępy uraz brzucha ciężarnej.

7 zmniejszenie częstości występowania ChHP w wyniku immunizacji RhD - immunoprofilaktyka - przestrzeganie zasad transfuzjologii wzrost częstości innych postaci ChHP - brak swoistej profilaktyki - upowszechnienie krwiolecznictwa

8 Zalecenie obowiązujące od dnia 18 grudnia 2015 roku

9 u każdej kobiety po rozpoznaniu ciąży badanie przesiewowe - stwierdzenie obecności przeciwciał anty-rhd lub innych przeciwciał odpornościowych, mogących mieć znacznie w patologii ciąży Pośredni Test Antyglobulinowy Odczyn Coombsa

10 cel - stwierdzenie obecności lub braku genu RHD płodu real-time PCR badanie wolnego DNA płodowego w surowicy ciężarnej zastosowanie w przypadku immunizacji RhD (gen RHD) RhC, RhE Kell (KEL1) Uzasadnione szczególnie w przypadkach, w których ojciec dziecka jest heterozygotą w zakresie antygenu docelowego

11 Profilaktyka nieswoista konflikty RhD i nie-rhd Profilaktyka swoista = immunoprofilaktyka wyłącznie konflikty RhD Profilaktyka pociążowa Profilaktyka śródciążowa

12 1. Urodzenia dziecka Rh-dodatniego a. 150 μg po porodzie fizjologicznym b. 300 μg po porodzie patologicznym: cięcie cesarskie, poród martwego płodu, poród mnogi, poród z zabiegiem Credego poród z ręcznym wydobyciem łożyska

13 2. - poronienia samoistnego - przerwania ciąży - inwazyjnej diagnostyki (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza) - usunięcia ciąży pozamacicznej - zagrażającego poronienia z towarzyszącym krwawieniem z dróg rodnych - zagrażającego porodu przedwczesnego z towarzyszącym krwawieniem z dróg rodnych - wykonania obrotu zewnętrznego płodu 50 μg do 20 tygodnia ciąży 150 μg po 20 tygodniu ciąży

14 W przypadku kompletnego poronienia samoistnego do 12 tygodnia ciąży (bez łyżeczkowania jamy macicy), które przebiegało bez silnych dolegliwości bólowych immunoglobuliny anty- RhD nie podje się. Czas trwania ciąży powinien być udokumentowany badaniem USG

15 W przypadku powtarzających się krwawień podczas ciąży należy rozważyć podanie dawki immunoglobuliny w standardowej dawce co 6 tygodni

16 W przypadku gdy immunoglobulina anty-rhd nie została podana w rekomendowanym okresie 72 godzin należy zastosować ją niezwłocznie, jednak nie później niż do 10 dni od czasu narażenia na immunizację.

17 Kobiety, u których wykrywa się słabą ekspresję antygenu D określaną jako D słaby typ 1, 2 lub 3 determinowany przez allele RHD*01W.1, RHD*01W.2, RHD*01W.3 oznacza się jako Rh dodatnie. Osoby te nie są podatne na wytwarzanie przeciwciał anty D i nie są kwalifikowane do podawania immunoglobuliny anty-d.

18 1. U ciężarnej po poronieniu i po porodzie: a. Określenie grupy krwi ABO i antygenu RhD (jeśli brak wyniku) b. Badanie na obecność przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych (nie wykonuje się w przypadku, gdy kobieta miała podaną immunoglobulinę anty-rhd w III trymestrze aktualnie zakończonej ciąży tj. w 28 tygodniu lub później) 2. Określenie antygenu RhD we krwi dziecka (może to być krew pępowinowa)

19 Kobieta RhD-ujemna, u której nie wykryto przeciwciał anty-rhd i której dziecko jest RhD-dodatnie W przypadku gdy krew dziecka jest niedostępna kobieta RhD-ujemna, u której nie wykryto przeciwciał anty-rhd

20 Podanie w tygodniu ciąży immunoglobuliny anty-rhd w dawce 300 μg każdej kobiecie RhD-ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał anty RhD. Zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia z podania immunoglobuliny anty-rhd po porodzie kobietom, których dziecko jest RhD dodatnie.

21 Z podania immunoglobuliny anty-d w czasie ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których analiza wolnokrążącego DNA płodu w osoczu ciężarnej wykazała, że płód jest RhD ujemny.

22 Kobieta, która otrzymała w czasie ciąży immunoglobulinę anty-rhd, powinna otrzymać powtórnie odpowiednią dawkę preparatu po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego

23 W przypadku podejrzenia masywnego przecieku matczyno-płodowego dawkę immunoglobuliny anty-rhd określa się indywidualnie na podstawie oceny wielkości przecieku. W przypadku niedostępności preparatu, zawierającego zalecaną dawkę immunoglobuliny, dopuszczalne jest zastosowanie wyższych dawek.

24 Informacja o podaniu immunoglobuliny anty-rhd w czasie ciąży oraz po jej zakończeniu powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjentki. W przypadku niepodania immunoglobuliny należy podać przyczynę dyskwalifikacji.

25 W wyjątkowych przypadkach tj. w przypadku dysponowania immunoglobuliną anty-rhd konfekcjonowaną wyłącznie w ampułkach 125 μg (mikrogramów) dopuszczalne jest podanie dawki 125 μg (mikrogramów) w sytuacji, gdy wytyczne nakazują podanie 50 μg (mikrogramów), dawki 250 μg (mikrogramów) w przypadku konieczności podania dawki 150 μg (mikrogramów) oraz dawki 375 μg (mikrogramów)- w przypadku konieczności podania dawki 300 μg (mikrogramów). Ogólna zasada stosowania leku w takich sytuacjach jest taka, że nie należy podawać preparatu w dawce mniejszej od zalecanej, należy podać dawkę większą.

26 Wyjątkowo, w przypadkach dysponowania preparatami immunoglobuliny pochodzącej od dwóch różnych producentów i konfekcjonowanej w różnych dawkach, dopuszczalne jest łączne podanie obu preparatów, tak aby uzyskać dawkę wyznaczoną wytycznymi Konsultantów Krajowych w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz transfuzjologii kliniczne. Preparatów nie wolno mieszać ze sobą, konieczne jest zatem wykonanie dwóch oddzielnych iniekcji domięśniowych w różnych miejscach ciała. Sumaryczna dawka leku nie może być mniejsza od tej podanej w wytycznych dla poszczególnych sytuacji w ciąży i porodzie.

27 zastosowaniem zbyt małej dawki w stosunku do ilości krwinek płodu w krążeniu matki; wytworzeniem przez kobietę utajonej, niewykrywalnej serologicznie, pierwotnej odpowiedzi immunologicznej jeszcze przed zastosowaniem IgG anty-d; obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko innym antygenom krwinkowym niż antygen D; podaniem dawki zbyt późno (immunoglobulina anty- -D jest najbardziej skuteczna, gdy podaje się ją w czasie do 72 godzin po porodzie lub po narażeniu na działanie krwinek Rh-dodatnich); podaniem immunoglobuliny anty-d o nieodpowiedniej jakości (tzn. o słabej mocy), niemogącej się połączyć z odpowiednią ilością krwinek czerwonych płodu przeniesionych do organizmu matki.

28 Badanie przeciwciał u każdej ciężarnej MCA-PSV od ok. 18 tyg. ciąży lokalnie!!! Pacjentki z rozpoznaną ciężką chorobą ośrodek referencyjny Prowadzenie ciąży jak w ciąży bez ChHP Profilaktyka śródciążowa

29 Dziękuję za uwagę