WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO NA OKRES 20.../20.

Transkrypt

1 PREZYDENT MIASTA RZESZOWA Miejski Ośrdek Pmcy Spłecznej w Rzeszwie ul. Jagiellńska 6, Rzeszów tel fax SW-1 FA ŚP, SZO ZG wypełnia pracwnik rganu WNIOSEK O USTALE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO NA OKRES 20.../20. (kres na jaki ustalane jest praw d świadczenia wychwawczeg trwa d 1 października d 30 września następneg rku kalendarzweg) 1. Zapznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia wychwawczeg umieszcznymi w puczeniu w Części II wnisku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI 3. Pla wybru zaznaczaj x lub v Część I 1. Dane sby składającej wnisek ustalenie prawa d świadczenia wychwawczeg zwanej dalej wniskdawcą Imię Nazwisk Numer pesel Data urdzenia Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) Stan cywilny (2) Obywatelstw Miejsce zamieszkania Miejscwść Kd pcztwy ulica Numer dmu Numer mieszkania Numer telefnu (3) Adres pczty elektrnicznej e mail (4) 1. Wypełnij tylk w przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL 2. Wpisz dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec. 3. Numer nie jest bwiązkwy ale ułatwi kntakt w sprawie wnisku. 4. Pdanie adresu ułatwi kntakt w sprawie wnisku i jest bwiązkwe, gdy składasz wnisek drgą elektrniczną. 2. Ustalenie prawa d świadczenia wychwawczeg na pierwsze dzieck. Świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck jest uzależnine d spełnienia kryterium dchdweg i przysługuje jeżeli dchód rdziny w przeliczeniu na sbę nie przekracza kwty 800,00 zł. Jeżeli człnkiem rdziny jest dzieck niepełnsprawne, świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck przysługuje jeżeli dchód rdziny w przeliczeniu na sbę nie przekracza kwty 1 200,00 zł. Pierwsze dzieck znacza jedyne lub najstarsze dzieck w rdzinie w wieku d ukńczenia 18. rku życia; w przypadku dzieci urdznych teg sameg dnia, miesiąca i rku, będących najstarszymi dziećmi w rdzinie w wieku d ukńczenia 18. rku życia (czyli w przypadku wielraczków) pierwsze dzieck znacza jedn z tych dzieci wskazane przez sbę ubiegającą się. Niepełnsprawne dzieck znacza dzieck legitymujące się rzeczeniem niepełnsprawnści kreślnym w przepisach rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych alb rzeczeniem umiarkwanym lub znacznym stpniu niepełnsprawnści. Składam wnisek świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck zamieszkujące ze mną raz pzstające na mim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia wypełnij tabelę A i wpisz dane pierwszeg dziecka raz jeśli składasz wnisek także na klejne dzieci t wypełnij również tabelę B). Nie składam wnisku świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck zamieszkujące ze mną raz pzstające na mim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia wypełnić tabelę B). 1

2 TABELA A - DANE PIERWSZEGO DZIECKA PIERWSZE DZIECKO ( wypełnij w przypadku, gdy składasz wnisek świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck) IMIĘ I NAZWISKO Numer pesel Data urdzenia Obywatelstw Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) 1. Wypełnij tylk w przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL kbieta Wniskdawca ubiegający się świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck w dalszej części wnisku będzie musiał pdać infrmacje na temat dchdów człnków swjej rdziny. 3. Ustalenie prawa d świadczenia wychwawczeg na klejne dzieck/dzieci w wieku pniżej 18. rku życia, inne niż pierwsze dzieck. Składam wnisek świadczenie wychwawcze na następujące drugie i klejne dzieck/dzieci zamieszkujące ze mną raz pzstające na mim utrzymaniu (świadczenie wychwawcze na drugie i klejne dzieck przysługuje d dnia ukńczenia przez dzieck 18. rku życia i przysługuje niezależnie d siągnięteg dchdu) TABELA B - DANE DRUGIEGO I KOLEJNEGO DZIECKA - tutaj nie wpisujesz danych pierwszeg dziecka DRUGIE DZIECKO - IMIĘ I NAZWISKO Numer pesel Data urdzenia Obywatelstw Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) TRZECIE DZIECKO - IMIĘ I NAZWISKO kbieta Numer pesel Data urdzenia Obywatelstw Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) CZWARTE DZIECKO - IMIĘ I NAZWISKO kbieta Numer pesel Data urdzenia Obywatelstw Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) PIĄTE DZIECKO - IMIĘ I NAZWISKO kbieta Numer pesel Data urdzenia Obywatelstw Seria i numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść (1) 1. Wypełnij tylk w przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL 2 kbieta

3 4. Dane człnków rdziny. Wpisz tutaj wszystkich człnków swjej rdziny, czyli dpwiedni: wniskdawcę (siebie), dane dzieci, na które wniskujesz świadczenie wychwawcze, tutaj musisz pdać również dane pierwszeg dziecka nawet jeśli nie składasz na t dzieck wnisku świadczenie wychwawcze, pzstałe dzieci w wieku d ukńczenia 25 r. życia, na które nie składasz wnisku świadczenie wychwawcze, ale które zamieszkują z Tbą i pzstają na Twim utrzymaniu, dzieck, które ukńczył 25. rk życia, legitymujące się rzeczeniem znacznym stpniu niepełnsprawnści, jeżeli w związku z tą niepełnsprawnścią przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek piekuńczy lub zasiłek dla piekuna, dane Twjeg małżnka/drugieg rdzica z którym wspólnie wychwujesz dzieci. Definicja rdziny: zgdnie z art. 2 pkt 16 ustawy pmcy w państwa w wychwywaniu dzieci rdzina znacza dpwiedni: małżnków, rdziców dzieci, piekuna faktyczneg dziecka (piekun faktyczny dziecka t sba faktycznie piekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wniskiem d sądu piekuńczeg przyspsbienie dziecka) raz zamieszkujące wspólnie z tymi sbami, pzstające na ich utrzymaniu dzieci w wieku d ukńczenia 25. rku życia, a także dzieci, które ukńczyły 25. rk życia, legitymujące się rzeczeniem znacznym stpniu niepełnsprawnści, jeżeli w związku z tą niepełnsprawnścią przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek piekuńczy alb zasiłek dla piekuna, którym mwa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. ustaleniu i wypłacie zasiłków dla piekunów (Dz. U. z 2016 r. pz. 162 i 972). D człnków rdziny nie zalicza się: dziecka pzstająceg pd pieką piekuna prawneg, dziecka pzstająceg w związku małżeńskim, pełnletnieg dziecka psiadająceg własne dzieck. W przypadku, gdy dzieck, zgdnie z rzeczeniem sądu, jest pd pieką naprzemienną bjga rdziców rzwiedzinych lub żyjących w separacji lub żyjących w rzłączeniu sprawwaną w prównywalnych i pwtarzających się kresach, dzieck zalicza się jedncześnie d człnków rdzin bydwjga rdziców. Lp. W skład mjej rdziny zgdnie z ww. definicją wchdzą (pniżej wpisz wszystkich człnków rdziny sby ubiegającej się świadczenie wychwawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B): Imię i nazwisk Pkrewieństw (relacja d wniskdawcy) Numer pesel (1) Urząd skarbwy (2) Stan cywilny (3)

4 W przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer i serię dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 2. Wypełnić tylk w przypadku ubiegania się świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck. 3. Wpisz dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec. 5. Oświadczam, że rzeczeniem niepełnsprawnści lub rzeczeniem umiarkwanym lub znacznym stpniu niepełnsprawnści legitymuje się następujące dzieck wchdzące w skład mjej rdziny: (Wypełnij tylk wtedy gdy składasz wnisek świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck, jeśli człnkiem Twjej rdziny jest dzieck legitymujące się ww. rzeczeniem) Lp. Imię i nazwisk Zaznacz rgan, d któreg są płacane składki na ubezpieczenie zdrwtne za Ciebie i człnków Twjej rdziny. (Wypełnij tylk wtedy gdy składasz wnisek świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck) Zakład Ubezpieczeń Spłecznych Kasa Rlniczeg Ubezpieczenia Spłeczneg Brak (1) Inny - nazwa i adres właściwej jednstki:. 1) Zaznacz "Brak", gdy ani za Ciebie ani za żadneg z człnków Twjej rdziny nie są dprwadzane składki na ubezpieczenie zdrwtne. 7. Dane dtyczące dchdów człnków rdziny: (Wypełnij tylk wtedy, gdy składasz wnisek świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck) 7.1 Łączna kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób spza rdziny w rku (1). wynisła....zł. 1) Wpisz rk kalendarzwy, z któreg dchód stanwi pdstawę ustalenia dchdu rdziny. 7.2 W rku kalendarzwym (1) pprzedzającym kres, na który jest ustalane praw d świadczenia wychwawczeg, Ja lub człnkwie mjej rdziny (wskazani w punkcie 4 wnisku): siągnęli dchdy niepdlegające pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych na zasadach kreślnych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. pz. 361, z późn. zm.), wskazane w puczeniu d Załącznika ZSW-01 (w przypadku zaznaczenia wypełnij ddatkw świadczenie dchdzie Twim lub człnka/człnków Twjej rdziny stanwiące Załącznik ZSW-01 d wnisku) 4

5 siągnęli dchdy z działalnści pdlegającej pdatkwaniu na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne - ryczałt ewidencjnwany lub karta pdatkwa (w przypadku zaznaczenia dłącz d wnisku zaświadczenie z urzędu skarbweg zawierające dane dtyczące pdatkwania działalnści Twjej lub człnka/człnków Twjej rdziny, pdlegającej pdatkwaniu na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne - ryczałt ewidencjnwany lub karta pdatkwa). siągnęli dchdy uzyskane z gspdarstwa rlneg (w przypadku zaznaczenia wypełnij ddatkw świadczenie przeciętnej wielkści Twjeg gspdarstwa rlneg lub gspdarstwa człnka/człnków rdziny stanwiące Załącznik ZSW-03 d wnisku). Pnadt dchdem rdziny sby ubiegającej się świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck są przychdy pdlegające pdatkwaniu na zasadach kreślnych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych, pmniejszne kszty uzyskania przychdu, należny pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenia spłeczne niezaliczne d ksztów uzyskania przychdu raz składki na ubezpieczenie zdrwtne dane tych dchdach rgan uzyskuje samdzielnie. 7.3 Infrmacja na temat sytuacji związanych z uzyskaniem lub utratą dchdu: (Wypełnij tylk w przypadku ubiegania się świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck) Zaznacz jeśli w rku kalendarzwym pprzedzającym kres, na który jest ustalane praw d świadczenia wychwawczeg lub p tym rku: nastąpiła utrata przez Ciebie alb człnka Twjej rdziny dchdu. Utrata dchdu, zgdnie z art. 2 pkt 19 ustawy, znacza utratę dchdu spwdwaną: uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg, utratą zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, utratą zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej wykreśleniem z rejestru pzarlniczej działalnści gspdarczej lub zawieszeniem jej wyknywania w rzumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. ubezpieczeniu spłecznym rlników (Dz. U. z 2017 r. pz raz z 2018 r. pz. 650) lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. systemie ubezpieczeń spłecznych (Dz. U. z 2017 r. pz raz z 2018 r. pz. 106, 138, 357, 398 i 650 utratą zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, utratą zasądznych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskutecznści egzekucji alimentów w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d świadczeń alimentacyjnych utratą świadczenia rdzicielskieg, utratą zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, utratą stypendium dktranckieg kreślneg w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Praw szklnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.). 5

6 nastąpił uzyskanie przez Ciebie alb człnka Twjej rdziny dchdu. Uzyskanie dchdu, zgdnie z art. 2 pkt 20 ustawy, znacza uzyskanie dchdu spwdwane: zakńczeniem urlpu wychwawczeg, uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub wznwieniem jej wyknywania p kresie zawieszenia w rzumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. ubezpieczeniu spłecznym rlników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. systemie ubezpieczeń spłecznych, uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, uzyskaniem świadczenia rdzicielskieg, uzyskaniem zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, uzyskanie stypendium dktranckieg kreślneg w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. - Praw szklnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.). Przepisów utracie i uzyskaniu dchdu nie stsuje się d dchdu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej i dchdu z tytułu wyrejestrwania lub rzpczęcia pzarlniczej działalnści gspdarczej, jeżeli człnek rdziny lub dzieck pzstające pd pieką piekuna prawneg utracili dchód z tych tytułów i w kresie 3 miesięcy licząc d dnia utraty dchdu uzyskali dchód u teg sameg pracdawcy lub zlecenidawcy lub zamawiająceg dzieł lub pnwnie rzpczęli pzarlniczą działalnść gspdarczą. CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA Puczenie 1. Na pdstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 luteg 2016 r. pmcy państwa w wychwywaniu dzieci (Dz. U. z 2017 r., pz z późn. zm.) świadczenie wychwawcze przysługuje: matce, jcu, piekunwi faktycznemu dziecka (piekun faktyczny dziecka t sba faktycznie piekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wniskiem d sądu piekuńczeg przyspsbienie dziecka) alb piekunwi prawnemu dziecka. 2. Świadczenie wychwawcze przysługuje: 1) bywatelm plskim, 2) cudzziemcm: a) d których stsuje się przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg, b) jeżeli wynika t z wiążących Rzeczpsplitą Plską dwustrnnych umów międzynardwych zabezpieczeniu spłecznym, c) przebywającym na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej na pdstawie zezwlenia na pbyt czaswy udzielneg w związku z klicznściami, których mwa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. cudzziemcach (Dz. U. pz. 1650, z późn. zm.), jeżeli zamieszkują z człnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, d) psiadającym kartę pbytu z adntacją dstęp d rynku pracy, jeżeli zamieszkują z człnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, z wyłączeniem bywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwlenie na pracę na terytrium państwa człnkwskieg na kres nieprzekraczający sześciu miesięcy, bywateli państw trzecich przyjętych w celu pdjęcia studiów lub pracy seznwej raz bywateli państw trzecich, którzy mają praw d wyknywania pracy na pdstawie wizy. e) przebywającym na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej na pdstawie: zezwlenia na pbyt czaswy, którym mwa w art. 139a ust. 1 lub 139 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. cudzziemcach, lub dkumentu pbytweg, którym mwa w art. 1 ust. 2 lit. a rzprządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiająceg jednlity wzór dkumentów pbytwych dla bywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z ,str. 1, z późn. zm.) Dz. Urz. UE Plskie wydanie specjalne, rzdz. 19, t. 6, str. 3, z późn. zm.), z adntacją ICT, wydanegprzez inne państw człnkwskie Unii Eurpejskiej, i gdy celem ich pbytu na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej jest wyknywanie pracy w charakterze pracwnika kadry kierwniczej, specjalisty lub pracwnika dbywająceg staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębirstwa, którym mwa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. cudzziemcach przez kres nieprzekraczający 90 dni w kresie 180 dni, jeżeli zamieszkują z człnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, z wyłączeniem cudzziemców, którym zezwln na pbyt i pracę na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej przez kres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej. Praw d świadczenia wychwawczeg przysługuje ww. sbm, jeżeli zamieszkują na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej przez kres, w którym mają trzymywać świadczenie wychwawcze, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej. 3. Świadczenie wychwawcze przysługuje d dnia ukńczenia przez dzieck 18. rku życia (art. 4 ust. 3 ustawy). 4. Świadczenia wychwawcze na pierwsze dzieck przysługuje, jeżeli dchód rdziny w przeliczeniu na sbę w rdzinie nie przekracza 800 zł lub 1200 zł, jeśli człnkiem rdziny jest niepełnsprawne dzieck (art. 5 ust. 3 i ust. 4 ustawy). 6

7 5. Pierwszym dzieckiem jest jedyne lub najstarsze dzieck w rdzinie w wieku d ukńczenia 18. rku życia; w przypadku dzieci urdznych teg sameg dnia, miesiąca i rku, będących najstarszymi dziećmi w rdzinie w wieku d ukńczenia 18. rku życia, pierwsze dzieck znacza jedn z tych dzieci wskazane przez wniskdawcę (art. 2 pkt 14 ustawy). 6. Niepełnsprawne dzieck znacza dzieck legitymujące się rzeczeniem niepełnsprawnści kreślnym w przepisach rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych alb rzeczeniem umiarkwanym lub znacznym stpniu niepełnsprawnści (art. 2 pkt 9 ustawy). 7. Świadczenie wychwawcze przysługuje w wyskści 500 zł miesięcznie na dzieck (art. 5 ust. 1 ustawy). Świadczenie wychwawcze nie przysługuje, jeżeli: 1) dzieck pzstaje w związku małżeńskim (art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy); 2) dzieck zstał umieszczne w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, schrnisku dla nieletnich, młdzieżwym śrdku wychwawczym, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatnie pełne utrzymanie, alb w pieczy zastępczej (art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy); 3) pełnletnie dzieck ma ustalne praw d świadczenia wychwawczeg na własne dzieck (art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy); 4) człnkwi rdziny, przysługuje za granicą świadczenie wychwawcze lub świadczenie charakterze pdbnym d świadczenia wychwawczeg, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej (art. 8 ust. 1 pkt 4 ustawy); Świadczenie wychwawcze na dane dzieck nie przysługuje, jeżeli sbie samtnie wychwującej dzieck nie zstał ustalne, na rzecz teg dziecka d jeg rdzica, świadczenie alimentacyjne na pdstawie tytułu wyknawczeg pchdząceg lub zatwierdzneg przez sąd, chyba że: 1) drugi z rdziców dziecka nie żyje; 2) jciec dziecka jest nieznany; 3) pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne; 4) sąd zbwiązał jedneg z rdziców d pnszenia całkwitych ksztów utrzymania dziecka i nie zbwiązał drugieg z rdziców d świadczenia alimentacyjneg na rzecz teg dziecka; 5) dzieck, zgdnie z rzeczeniem sądu, jest pd pieką naprzemienną bjga rdziców sprawwaną w prównywalnych i pwtarzających się kresach (art. 8 ust. 2 ustawy). 2. Oświadczenia dtyczące ustalenia prawa d świadczenia wychwawczeg na dzieck Oświadczam, że: - pwyższe dane są prawdziwe, - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d świadczenia wychwawczeg, - na dzieck/dzieci, na które ubiegam się świadczenie wychwawcze, nie jest pbierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychwawcze, - pełnletnie dzieck/dzieci, na które ubiegam się świadczenie wychwawcze, nie jest/nie są uprawnine d świadczenia wychwawczeg na własne dzieck, - dzieck/dzieci, na które ubiegam się świadczenie wychwawcze nie pzstaje/nie pzstają w związku małżeńskim ani nie zstał/nie zstały umieszczne w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, młdzieżwym śrdku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatne pełne utrzymanie, - człnkwi rdziny nie przysługuje na dzieck świadczenie wychwawcze lub świadczenie charakterze pdbnym d świadczenia wychwawczeg za granicą lub przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa d takieg świadczenia na pdstawie ustawy, nie przebywam ani człnek mjej rdziny nie przebywa pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej(1) w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg(2), przebywam lub człnek mjej rdziny przebywa pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej(1) w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg(2) (w przypadku zaznaczenia wypełnij pniższą tabelę raz załącznik ZG ) (1) Nie dtyczy wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub związaneg z pdjęciem przez dzieck kształcenia pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej. (2) Przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg mają zastswanie na terenie: Austrii, Belgii, Chrwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Hlandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Prtugalii, Szwecji, Włch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estnii, Litwy, Łtwy, Malty, Plski, Słwacji, Słwenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Nrwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ imię i nazwisk numer PESEL kraj przebywania człnka/człnków rdziny za granicą adres zamieszkania pza granicami RP, nazwę i adres pracdawcy lub miejsce prwadzenia działalnści gspdarczej pza granicami RP 7

8 W przypadku zmian mających wpływ na praw d świadczenia wychwawczeg, w szczególnści zaistnienia klicznści dtyczących uzyskania dchdu lub wystąpienia innych klicznści mających wpływ na praw d świadczenia wychwawczeg, w tym związanych z kniecznścią pnwneg ustalenia prawa d teg świadczenia na pdstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 luteg 2016 r. pmcy państwa w wychwywaniu dzieci, sba ubiegająca się jest bwiązana niezwłcznie pwiadmić tych zmianach gminny rgan właściwy realizujący świadczenie wychwawcze. Niepinfrmwanie gminneg rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczenia wychwawczeg zmianach których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbraneg świadczenia wychwawczeg, a w knsekwencji - kniecznścią jeg zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie. Obwiązek infrmwania zmianach w sytuacji dchdwej rdziny, w szczególnści uzyskania dchdu, dtyczy wyłącznie sób ubiegających się/trzymujących świadczenie wychwawcze na pierwsze dzieck. Prszę wpłatę świadczenia wychwawczeg: gtówką na następujący numer rachunku bankweg: D wnisku dłączam następujące dkumenty (świadczenia są także dkumentami): Oświadczam, że jestem świadma/świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia Miejscwść, data pdpis wniskdawcy Klauzula infrmacyjna przetwarzaniu danych sbwych (RODO) w Miejskim Ośrdku Pmcy Spłecznej w Rzeszwie Szanwni Państw, w związku z wejściem w życie w dniu 25 maja 2018 rku Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (gólne rzprządzenie chrnie danych) tzw. RODO alb GDPR, wypełniając bwiązki nałżne na nas przez art. 13 RODO, przekazujemy Państwu najważniejsze infrmacje dtyczące chrny Państwa danych sbwych: 1. Administratrem Pani/Pana danych sbwych jest Miejski Ośrdek Pmcy Spłecznej z siedzibą w Rzeszwie ul. Jagiellńska 26, Rzeszów; 2. Pdanie danych jest dbrwlne, ale niezbędne w celu realizacji ustawwych zadań Miejskieg Ośrdka Pmcy Spłecznej - na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. a i e raz art. 9 ust. 2 lit. b i g gólneg rzprządzenia chrnie danych sbwych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 3. Odbircami Pani/Pana danych sbwych będą wyłącznie pdmity uprawnine d uzyskania danych sbwych na pdstawie przepisów prawa; 4. Pani/Pana dane sbwe przechwywane będą w czasie kreślnym przepisami prawa, zgdnie z instrukcją kancelaryjną; 5. Ma Pani/Pan praw wniesienia skargi d rganu nadzrczeg gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych sbwych Pani/Pana dtyczących narusza przepisy gólneg rzprządzenia chrnie danych sbwych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 6. Psiada Pani/Pan praw, na zasadach przewidzianych w RODO, dstępu d treści swich danych i ich sprstwania, usunięcia, graniczenia przetwarzania, praw d cfnięcia zgdy w dwlnym mmencie bez wpływu na zgdnść z prawem przetwarzania, chyba że istnieje inna pdstawa prawna przetwarzania Miejscwść, data pdpis wniskdawcy 8