... (imię i nazwisko członka rodziny, PESEL)

Transkrypt

1 Załącznik nr 5. WZS (imię i nazwisk człnka rdziny, PESEL) OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE DATĘ ORAZ WYSOKOŚĆ UTRACONEGO DOCHODU Z ROKU 2015 W OKRESIE DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU O: Część I. Oświadczam, że utrata dchdu z rku kalendarzweg 2015 była spwdwana**): uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg***) d dnia.... (umwa pracę zawarta d - d) utratą prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych***) z dniem. utratą zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej ***) z dniem.. utratą zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej ***) z dniem wyrejestrwaniem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub zawieszeniem jej wyknywania w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz. U. z 2015 r. pz. 584, z późn. zm.) ***) z dniem. utratą zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej***) z dniem.. utratą dchdu z inneg źródła wymienineg w ustawie i składanym wnisku***) - z dniem z tytułu. Część II. Oświadczenie łącznej wyskści utracneg dchdu/dchdów z rku dchód****) wyniósł...zł...gr. 2. pdatek należny wyniósł...zł...gr. 3. składki na ubezp. spłeczne dliczne d dchdu wynisły...zł... gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne wynisły zł....gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) * ) Oświadczenie człnka/człnków rdziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dchdwej w rku ** ) Zaznaczyć klicznść utraty dchdu znakiem X dpwiedni d sytuacji dchdwej człnka rdziny składająceg świadczenie. *** ) Wskazanie dpwiedni na klicznść/ci utraty należy wypełnić część drugą świadczenia dt. wyskści dchdu utracneg. **** ) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.

2 Załącznik nr 5-1. WZS (imię i nazwisk człnka rdziny, PESEL) Na pdstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeksu pstępwania administracyjneg ( Dz. U. z 2016 r. pz. 23 ) puczny/a dpwiedzialnści karnej z art i 2*) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeksu karneg (Dz. U.z 1997r. Nr 88, pz. 553ze zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*, d sprawy dtyczącej: OŚWIADCZAM, ŻE PO ODJĘCIU DOCHODU UTRACONEGO MÓJ DOCHÓD ZA OKRES OD 1 STYCZNIA DO 31 GRUDNIA 2015 ROKU, KTÓRY OTRZYMUJĘ DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU TO : Osiągnięty z tyt.... (zatrudnienia, innej praca zarbkwej, świadczenia emerytaln-rentweg, działalnści gspdarczej lub z inneg tyt.) 1. dchód***) wyniósł....zł...gr. 2. pdatek należny wyniósł...zł...gr. 3. składki na ubezpieczenie. spłeczne dliczne d dchdu wynisły...zł...gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły.... zł....gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. Bydgszcz, dnia (czytelny pdpis sby składającej świadczeni) *) art. 233 Kk 1 Kt składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. 2 Warunkiem dpwiedzialnści jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swich uprawnień, uprzedził zeznająceg dpwiedzialnści karnej za fałszywe zeznanie lub debrał d nieg przyrzeczenie. **) Oświadczenie człnka/człnków rdziny wymagane wyłącznie w przypadku częściwej utraty dchdu z rku 2015 ***) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.

3 Załącznik nr 6. WZS - str (imię i nazwisk człnka rdziny, PESEL) OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W ROKU 2015 ORAZ LICZBĘ MIESIĘCY W KTÓRYCH BYŁ UZYSKIWANY I JEST NADAL OTRZYMYWANY, DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU O: Część I. Oświadczam, że uzyskanie dchdu w rku kalendarzwym 2015 był spwdwane**): zakńczeniem urlpu wychwawczeg***) z dniem.. (umwa pracę zawarta d - d) uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych***) d dnia.. d dnia.. uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej ***) d dnia. (umwa pracę zawarta d - d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej ***) d dnia. d dnia.. rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub wznwieniem jej wyknywania w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz. U. z 2015 r. pz. 584, z późn. zm.) ***) d dnia. uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej***) d dnia.. d dnia. uzyskaniem dchdu z inneg źródła wymienineg w ustawie i składanym wnisku ***) - d dnia..d dnia. z tytułu... Część II. ***) Oświadczenie wyskści dchdu siągnięteg w rku 2015 a) Dchód uzyskany z tyt.. (należy pdać pierwszą wskazaną pwyżej klicznść) 1. dchód****) wyniósł zł... gr. 2. pdatek należny wyniósł zł... gr. 3. składki na ubezpieczenie spłeczne dliczne d dchdu wynisły......zł...gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły zł.....gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) * ) Oświadczenie człnka/człnków rdziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dchdwej w rku ** ) Zaznaczyć klicznść uzyskania dchdu znakiem X dpwiedni d sytuacji dchdwej człnka rdziny składająceg świadczenie. *** ) Wskazanie dpwiedni na klicznść/ci uzyskania należy wypełnić część drugą świadczenia dt. wyskści dchdu siągnięteg drębnie dla każdej klicznści. **** ) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.

4 Załącznik nr 6. WZS - str. 2 Część II. ***) Oświadczenie wyskści dchdu siągnięteg w rku 2015 b) Dchód uzyskany z tyt.. (należy pdać drugą wskazaną pwyżej klicznść) 1. dchód****) wyniósł...zł...gr. 2. pdatek należny wyniósł...zł...gr. 3. składki na ubezpieczenie spłeczne dliczne d dchdu wynisły...zł... gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły zł..gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) Część II. ***) Oświadczenie wyskści dchdu siągnięteg w rku 2015 c) Dchód uzyskany z tyt.. (należy pdać trzecią wskazaną pwyżej klicznść) 1. dchód****) wyniósł...zł...gr. 2. pdatek należny wyniósł...zł...gr. 3. składki na ubezpieczenie spłeczne dliczne d dchdu wynisły...zł....gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły......zł...gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) * ) Oświadczenie człnka/człnków rdziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dchdwej w rku ** ) Zaznaczyć klicznść uzyskania dchdu znakiem X dpwiedni d sytuacji dchdwej człnka rdziny składająceg świadczenie. *** ) Wskazanie dpwiedni na klicznść/ci uzyskania należy wypełnić część drugą świadczenia dt. wyskści dchdu siągnięteg drębnie dla każdej klicznści. **** ) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.

5 Załącznik nr 6-1. WZS (imię i nazwisk człnka rdziny, PESEL) OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W OKRESIE - PO ROKU 2015 I UZYSKIWANEGO NADAL DO DNIA ZŁOŻENIAWNIOSKU O: Część I. Oświadczam, że uzyskanie dchdu p rku kalendarzwym 2015 jest spwdwane**): zakńczeniem urlpu wychwawczeg***) z dniem (umwa pracę zawarta d - d) uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych***)..... (w kresie d d) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej ***).. (umwa zawarta d - d). uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej ***) (decyzja ZUZ lub inneg rganu emerytaln rentweg d - d) rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub wznwieniem jej wyknywania w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz.U. z 2015 r. pz. 584, z późn. zm.) ***) d dnia. uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej***) d. d dnia. uzyskaniem dchdu z inneg źródła wymienineg w ustawie i składanym wnisku ***) - d dnia d dnia.. z tytułu Część II. ***) Oświadczenie wyskści siągnięteg dchdu za miesiąc następujący p miesiącu, w którym nastąpił uzyskanie dchdu ****) 4. dchód*****) wyniósł....zł...gr. 5. pdatek należny wyniósł...zł...gr. 6. składki na ubezpieczenie spłeczne dliczne d dchdu wynisły...zł... gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły.... zł....gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) * ) Oświadczenie człnka/człnków rdziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dchdwej p rku ** ) Zaznaczyć klicznść uzyskania dchdu znakiem X dpwiedni d sytuacji dchdwej człnka rdziny składająceg świadczenie. *** ) Wskazanie dpwiedni na klicznść/ci uzyskania należy wypełnić część drugą świadczenia dt. wyskści dchdu siągnięteg **** ) Np. w przypadku uzyskania nweg źródła dchdu dnia1 lub 15 lub 31 stycznia należy udkumentwać dchód uzyskany za miesiąc luty. ***** ) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.

6 Załącznik nr 6-2. WZS..... (pieczęć zakładu pracy)......, dnia r. (miejscwść) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)... zamieszkały(a)... nr PESEL... nr NIP.. jest zatrudniny(a)* ) w... trzymuje świadczenia* ) z na pdstawie:... (umwy na czas niekreślny/kreślny, decyzji rganu emerytaln rentweg, decyzji PUP * ) d dnia... d... Wyżej wymieniny(a) znajduje się / nie znajduje* ) się w kresie wypwiedzenia umwy pracę. Dchód siągnięty za miesiąc następująceg p miesiącu, w którym dchód zstał uzyskany z tytułu* ) : pdjęcia zatrudnienia; pwrtu d pracy p zakńcznym urlpie wychwawczym w dniu uzyskania prawa d DOCHÓD ZA MIESIĄC r. 1. dchód **) wyniósł zł.gr. 2. pdatek należny wyniósł zł.gr. 3. składki na ubezpieczenie. spłeczne dliczne d dchdu wynisły. zł.gr. 4. składki na ubezpieczenie zdrwtne 9% wynisły zł.gr.... (Pieczęć i pdpis pracdawcy, rganu wypłacająceg świadczenie) *) Należy zaznaczyć właściwe ** ) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu.