WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZWIĘKSZONE KOSZTY GRZEWCZE ZWIĄZANE Z TRWAŁĄ ZMIANĄ SYSTEMU OGRZEWANIA PRZEPROWADZONĄ NIE WCZEŚNIEJ NIŻ r.

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 d uchwały nr Rady Miasta Krakwa z dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZWIĘKSZONE KOSZTY GRZEWCZE ZWIĄZANE Z TRWAŁĄ ZMIANĄ SYSTEMU OGRZEWANIA PRZEPROWADZONĄ NIE WCZEŚNIEJ NIŻ r. CZĘŚĆ I 1. WNIOSKODAWCA... (imię nazwisk, pesel) 2. ADRES ZAMIESZKANIA 3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania). 4. TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU WŁASNOŚĆ NAJEM PODNAJEM SPÓŁDZIELCZE PRAWO DO LOKALU WŁASNOŚĆ LOKALU W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ INNY TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU:. BRAK TYTUŁU DO ZAJMOWANEGO LOKALU ZWIĄZANY Z UPRAWNIENIEM DO LOKALU SOCJALNEGO 5. UMOWA Z DOSTAWCĄ ENERGII CIEPLNEJ Tak Nie/inny tytuł zbwiązujący d pnszenia ksztów grzewania lkalu 6. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU 7. RODZAJ STOSOWANEGO SYSTEMU GRZEWCZEGO OGRZEWANIE GAZOWE OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE OGRZEWANIE OLEJOWE PODŁĄCZENIE DO MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ. 8. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU

2 9. WNIOSKODAWCA PROWADZI GOSPODARSTWO DOMOWE: (przez rdzinę należy rzumieć sby spkrewnine lub niespkrewnine pzstające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gspdarujące) indywidualnie z rdziną liczba sób pzstających we wspólnym gspdarstwie dmwym:. 10. CZY TRWAŁA ZMIANA SYSTEMU OGRZEWANIA ZAJMOWANEGO LOKALU ZOSTAŁA PRZEPROWADZONA W RAMACH PROGRAMU PONE (Przeprwadzenie trwałej zmiany systemu grzewania w ramach Prgramu PONE znacza, że na dknanie zmiany systemu grzewania w lkalu zstała przyznana dtacja w ramach Prgramu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Krakwa i dtyczy t zarówn sytuacji, gdy pdmitem który przeprwadził zmianę i któremu przyznan dtację jest Wniskdawca, jak i inna sba/pdmit) TAK NIE 11. DATA PRZEPROWADZENIA TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA 12. WNIOSKODAWCA ZAMIESZKIWAŁ W LOKALU PRZED PRZEPROWADZENIEM TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA: TAK NIE 13. NR RACHUNKU BANKOWEGO PODMIOTU NA RZECZ KTÓREGO OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O POMOC MA OBOWIĄZEK WNIEŚĆ OPŁATĘ Z TYTUŁU OGRZEWANIA LOKALU LUB NR RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY W PRZYPADKU OGRZEWANIA OLEJOWEGO... Data i pdpis Wniskdawcy Infrmacja na temat załączników d wnisku D wnisku należy załączyć: - dkument ptwierdzający tytuł prawny d zajmwaneg lkalu, a w przypadku braku tytułu prawneg d zajmwaneg lkalu, dkument ptwierdzający uprawnienie d trzymania lkalu scjalneg 1 - umwę z dstawcą energii cieplnej / inny dkument ptwierdzający zbwiązanie d regulwania płat związanych z grzewaniem lkalu, za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe 1 - dkument ptwierdzający wielkść pwierzchni użytkwej lkalu / w przypadku dmów jednrdzinnych w razie braku takieg dkumentu: świadczenie wniskdawcy wielkści pwierzchni użytkwej dmu jednrdzinneg 1

3 - dkumenty których mwa w art. 107 ust. 5b ustawy pmcy spłecznej, ptwierdzające wyskść dchdu sby lub rdziny ustalaneg zgdnie z art. 8 ust ustawy pmcy spłecznej, dłączne dkumenty należy zaznaczyć znakiem x L.p. Nazwa załącznika 1 decyzja właściweg rganu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalneg lub zasiłku przedemerytalneg, emerytury pmstwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, upsażenia w stanie spczynku, renty strukturalnej raz renty scjalnej 2 zaświadczenie alb świadczenie wyskści wynagrdzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające infrmacje wyskści ptrącnej zaliczki na pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrwtne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentwe w części finanswanej przez ubezpieczneg raz składki na ubezpieczenie chrbwe 3 zaświadczenie alb świadczenie wyskści wynagrdzenia uzyskiwaneg na pdstawie umwy agencyjnej, umwy zlecenia, umwy dzieł alb w kresie człnkstwa w rlniczej spółdzielni prdukcyjnej lub spółdzielni kółek rlniczych (usług rlniczych), zawierające infrmacje ptrącnej zaliczce na pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrwtne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentwe w części finanswanej przez ubezpieczneg raz składki na ubezpieczenie chrbwe 4 dwód trzymania renty, emerytury, zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, emerytury pmstwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, upsażenia w stanie spczynku, renty strukturalnej raz renty scjalnej 5 zaświadczenie urzędu gminy alb świadczenie pwierzchni gspdarstwa rlneg w hektarach przeliczeniwych 6 decyzja starsty uznaniu lub dmwie uznania za sbę bezrbtną, utracie statusu sby bezrbtnej, przyznaniu, dmwie przyznania, wstrzymaniu, wznwieniu wypłaty raz utracie lub pzbawieniu prawa d zasiłku dla bezrbtnych, świadczenia szkleniweg, stypendium, ddatku aktywizacyjneg alb świadczenie pzstawaniu w ewidencji bezrbtnych lub pszukujących pracy 7 zaświadczenie alb świadczenie zbwiązaniu d płacania składki na ubezpieczenie spłeczne rlników 8 dwód płacenia składki na ubezpieczenie spłeczne rlników 9 dwód płacenia składki na ubezpieczenie spłeczne przez sby prwadzące pzarlniczą działalnść gspdarczą 10 zaświadczenie alb świadczenie zadeklarwanej pdstawie wymiaru składek na ubezpieczenie spłeczne sób prwadzących pzarlniczą działalnść gspdarczą 11 zaświadczenie alb świadczenie wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej w przypadku prwadzenia działalnści pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych 12 zaświadczenie alb świadczenie zawierające infrmacje frmie pdatkwania w przypadku sób pdatkwanych na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne 13 świadczenie wyskści dchdu w przypadku sób pdatkwanych na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne 14 decyzja przyznająca świadczenia rdzinne 15 decyzja przyznająca świadczenia z funduszu alimentacyjneg 16 decyzja przyznająca ddatek mieszkaniwy 17 Inna decyzja rganu przyznająca świadczenie pieniężne (wskazać pniżej jakieg świadczenia dtyczy)...

4 18 zaświadczenie alb świadczenie uzyskaniu w ciągu 12 miesięcy pprzedzających miesiąc złżenia wnisku dchdu jednrazweg przekraczająceg pięcikrtnie kwty: 1) kryterium dchdweg sby samtnie gspdarującej, w przypadku sby samtnie gspdarującej, 2) kryterium dchdweg rdziny, w przypadku sby w rdzinie 19 zaświadczenie alb świadczenie uzyskaniu jednrazw dchdu należneg za dany kres 20 Inne dkumenty, wymienić jakie: - w przypadku, gdy trwała zmiana systemu grzewania zstała przeprwadzna pza prgramem PONE - dkument wskazujący na trwałą zmianę systemu grzewania wystawiny i pdpisany dpwiedni przez: przedsiębircę realizująceg zmianę systemu grzewania lub kminiarza lub administratra bądź zarządcę lkalu, zawierający kreślenie: 1 a) terminu dknania zmiany systemu grzewania na jeden z systemów preklgicznych, b) ilści zlikwidwanych pieców węglwych lub ktłwni węglwych, c) rdzaju zainstalwaneg nweg źródła grzewania, d) lkalizacji dknania trwałej zmiany systemu grzewania, (Przez dkumenty, których mwa w pkt a d rzumie się: fakturę VAT lub rachunek lub prtkół dbiru lub zaświadczenie lub inny dkument zawierający dane wymienine w pkt. a - d) - w przypadku sób, które trzymały uprzedni pmc w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg świadczenie bądź dkument ptwierdzające pniesienie całści należnści wynikających z zbwiązania d pnszenia płat związanych z grzewaniem lkalu, za rk na który pmc zstała uprzedni przyznana, za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe. 1 chyba że Wniskdawca trzymał uprzedni pmc w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych, załączając ww. dkumenty, wówczas ich załączenie d niniejszeg wnisku nie jest wymagane, pd warunkiem złżenia świadczenia w CZĘŚCI II Wnisku.

5 CZĘŚĆ II (Dtyczy sób, które trzymały uprzedni pmc w ramach Prgramu) Niniejszym świadczam, iż infrmacje wynikające z następujących dkumentów: złżnych przeze mnie w związku z wniskiem z dnia przyznanie pmcy w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych, raz stany faktyczne lub prawne, których te dkumenty dtyczą, nie uległy zmianie.. Data i pdpis Wniskdawcy