Procedura zewnętrzna nr MOPS-27

Transkrypt

1 4. Sprawę załatwia Filia Miejskieg Ośrdka Pmcy Spłecznej w Krakwie właściwa według miejsca zamieszkania wniskdawcy: 1) Filia nr 1 ul. Rzeźnicza 2, tel.: , fax: ; f1@mps.krakw.pl dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy III, XIV, XV Miasta Krakwa; 2) Filia nr 2 ul. Radzikwskieg 37, tel.: , fax: , f2@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy IV Miasta Krakwa; 3) Filia nr 3 ul. Pwstańców Wielkplskich 3, tel.: , fax: , f3@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnic IX, X, XIII Miasta Krakwa raz półncnej części bszaru Dzielnicy XI, wyznacznej w następujący spsób: - d zachdu granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą IX, d ulicy Witsa, - d półncy granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą XIII, - d wschdu granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą XII, d ul. Nwsądeckiej, - d płudnia granicę stanwią półncne strny ul. Witsa i ul. Nwsądeckiej 4) Filia nr 4 s. Szklne 34, tel.: , fax: , f4@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy XVIII Miasta Krakwa; 5) Filia nr 5 ul. Praska 52, tel.: , fax: , f5@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy VIII Miasta Krakwa; 6) Filia nr 6 ul. Dietla 64, tel.: , fax: , f6@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnic I i II MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KRAKOWIE 1. Załatw sprawę elektrnicznie Nie dtyczy. 2. Załączniki Prcedura zewnętrzna nr MOPS-27 Pmc na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych lkalu związanych z trwałą zmianą systemu grzewania przeprwadzną nie wcześniej niż dnia r. 1) Wzór wnisku przyznanie pmcy na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych zawiązanych z trwałą zmianą systemu grzewania. 2) Wzór świadczenia wielkści pwierzchni użytkwej lkalu. 3) Wzór zaświadczenia wyskści dchdu (z tytułu zatrudnienia). 4) Wzór zaświadczenia wyskści dchdu (umwa agencyjna, umwa dzieł, umwa zlecenia). 5) Wzór świadczenia wyskści dchdu (z tytułu zatrudnienia). 6) Wzór świadczenia wyskści dchdu (umwa agencyjna, umwa dzieł, umwa zlecenia). 7) Wzór świadczenia wyskści dchdu jednrazweg/wyskści uzyskaneg jednrazw dchdu należneg za dany kres. 8) Wzór świadczenia wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej (w przypadku prwadzenia działalnści pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych). 9) Wzór świadczenia wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej (prwadznej na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne). 3. Wersja w języku migwym Nie dtyczy.

2 Miasta Krakwa; 7) Filia nr 7 ul. Słwackieg 46, tel.: , fax: , f7@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnic V, VI i VII Miasta Krakwa 8) Filia nr 8 ul. Na Kzłówce 27 (II piętr), tel.: , fax: , f8@mps.krakw.pl,dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy XI i XII Miasta Krakwa raz płudniwej części Dzielnicy XI wyznacznej w następujący spsób: - d półncy granicę stanwią półncne strny ul. Witsa i ul. Nwsądeckiej, - d zachdu granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą IX, d ulicy Witsa, - d płudnia granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą X, - d wschdu granicą Dzielnicy XI z Dzielnicą XII, d ul. Nwsądeckiej 9) Filia nr 9 s. Teatralne 24, tel.: , fax: , f9@mps.krakw.pl, dla sób zamieszkałych na bszarze Dzielnicy XVI, XVII Miasta Krakwa; 5. Dkumenty d wniskdawcy (klienta) 1) Wnisek przyznanie pmcy na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych, zawiązanych z trwałą zmianą systemu grzewania (według wzru stanwiąceg załącznik nr 1 d niniejszej prcedury). 2) Załączniki d wnisku: a) dkument ptwierdzający tytuł prawny d zajmwaneg lkalu, a w przypadku braku tytułu prawneg d zajmwaneg lkalu, dkument ptwierdzający uprawnienie d trzymania lkalu scjalneg; b) dkument ptwierdzający wielkść pwierzchni użytkwej lkalu, a w przypadku dmów jednrdzinnych w razie braku takieg dkumentu świadczenie wniskdawcy wielkści pwierzchni użytkwej (według wzru stanwiąceg załącznik nr 2 d prcedury); c) umwa z dstawcą energii cieplnej lub inny dkument ptwierdzający zbwiązanie d regulwania płat związanych z grzewaniem lkalu (np. umwa najmu, z której wynika bwiązek pnszenia płat za energię cieplną, umwę z dstawcą energii elektrycznej lub gazu, alb rachunki za energię elektryczną lub gaz), za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe; d) w przypadku sób, które trzymały uprzedni pmc na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg - świadczenie, bądź dkument ptwierdzające pniesienie całści należnści wynikających z zbwiązania, którym mwa w lit. c, za rk na który pmc ta zstała wówczas przyznana, za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe; e) w przypadku przeprwadzenia zmiany systemu grzewania pza Prgramem PONE: dkument wskazujący na trwałą zmianę systemu grzewania (faktura VAT lub rachunek lub prtkół dbiru lub zaświadczenie lub inny dkument wskazujący na trwałą zmianę systemu grzewania), wystawiny i pdpisany dpwiedni przez: przedsiębircę realizująceg zmianę systemu grzewania, kminiarza lub administratra, bądź zarządcę lkalu, zawierający kreślenie: - terminu dknania zmiany systemu grzewania na jeden z systemów preklgicznych (grzewanie gazwe, elektryczne, grzewanie lejwe (lekki lej pałwy) pdłączenie d sieci miejskiej); - liczby zlikwidwanych pieców węglwych lub ktłwni węglwych; - rdzaju zainstalwaneg nweg źródła grzewania; - lkalizacji dknania trwałej zmiany systemu grzewania; f) dkumenty, których mwa w art. 107 ust. 5b ustawy z dnia 12 marca 2004 r. pmcy spłecznej, ptwierdzające wyskść dchdu sby lub rdziny ustalneg zgdnie z art. 8 ust pwłanej ustawy. 6. Opłaty Pstępwanie nie pdlega płatm.

3 7. Frma załatwienia Wydanie decyzji administracyjnej przyznaniu lub dmwie przyznania zasiłku celweg na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych lkalu związanych z trwałą zmianą systemu grzewania. 8. Termin załatwienia Bez zbędnej zwłki, nie później niż w ciągu jedneg miesiąca d dnia wszczęcia pstępwania, a w sprawie szczególnie skmplikwanej nie później niż w ciągu dwóch miesięcy d dnia wszczęcia pstępwania. Infrmacje na temat stanu sprawy mżna uzyskać pd pdanymi w sekcji Sprawę załatwia numerami telefnów. 9. Dkumenty uzyskiwane w pstępwaniu 1) Ptwierdzenie przez Wydział Kształtwania Śrdwiska Urzędu Miasta Krakwa przeprwadzenia trwałej zmiany systemu grzewania w kresie bwiązywania Prgramu PONE. 2) W razie kniecznści, inne dkumenty ptwierdzające sytuację strny. 10. Tryb dwławczy Od decyzji przysługuje praw wniesienia dwłania d Samrządweg Klegium Odwławczeg za pśrednictwem rganu, który ją wydał w terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Odwłanie należy składać d Filii MOPS właściwej ze względu na miejscu zamieszkania. Odwłanie nie pdlega płatm. 11. Pdstawa prawna 1) art. 17 ust. 2 pkt 4, art. 39, art. 106 ust. 1, art. 107 ust. 5b, art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. pmcy spłecznej (Dz.U. z 2015 r. pz.163 z późn. zm). 2) rzprządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikwanych kryteriów dchdwych raz kwt świadczeń pieniężnych z pmcy spłecznej (Dz.U pz. 1058). 3) art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks pstępwania administracyjneg (Dz. U. z 2013 r., pz. 267 z późn. zm.). 4) uchwała Rady Miasta Krakwa NR XVIII/317/15 z dnia 24 czerwca 2015 r. w sprawie lkalneg prgramu pmcy spłecznej w pstaci Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych (Dz.Urz.Wj.Małp. z 2015 r. pz. 4349). 12. Infrmacje ddatkwe dla klienta 1) Pmc na dfinanswanie zwiększnych ksztów grzewczych lkalu zawiązanych z trwałą zmianą systemu grzewania przysługuje zgdnie z Uchwałą Rady Miasta Krakwa nr XVIII/317/15 z dnia 24 czerwca 2015 r. w sprawie lkalneg prgramu pmcy spłecznej w pstaci Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych, i na zasadach w niej kreślnych. 2) Przesłanki d uzyskania pmcy: a) pmc w ramach Prgramu mże dtyczyć tylk lkalu, w którym nie wcześniej niż w dniu 14 września 2011 r. przeprwadzn w ramach Prgramu PONE, alb pza nim, trwałą zmianę systemu grzewania, z grzewania parteg na paliwie stałym na grzewanie: gazwe, elektryczne, lejwe (lekki lej pałwy), bądź plegające na pdłączeniu d miejskiej sieci ciepłwniczej. b) pmc w ramach Prgramu mże być przyznana sbm: - które są zbwiązane d regulwania płat na rzecz dstawcy energii cieplnej służącej grzaniu lkalu, którym mwa w lit. a, na pdstawie: umwy z dstawcą, umwy bądź przumienia z właścicielem lkalu lub na

4 pdstawie inneg tytułu zbwiązane są d regulwania płat związanych z grzaniem lkalu, - które faktycznie zamieszkują w lkalu którym mwa w lit. a i zamieszkiwały w nim także przed przeprwadzeniem trwałej zmiany systemu grzewania, - których dchód nie przekracza dpwiedni: w przypadku sby samtnie gspdarującej 500 % kryterium dchdweg, którym mwa w art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. pmcy spłecznej (3170 zł) a w przypadku rdziny 450% kryterium dchdweg, którym mwa w art. 8 ust. 1 pkt 3 pwłanej ustawy ( 2313 zł na sbę w rdzinie). 3) Pmc przyznawana jest raz w rku kalendarzwym, w frmie zasiłku celweg na zasadach i w trybie kreślnym w ustawie pmcy spłecznej. 4) Spsób bliczania wyskści pmcy: Wyskść pmcy przyznawanej na rk kalendarzwy ustala się jak ilczyn: pwierzchni lkalu, stawki dpłaty, raz współczynnika dchdu, kreślanych zgdnie z następującymi zasadami: a) pwierzchnia lkalu - uwzględnia się pwierzchnię faktyczną lkalu, za wyjątkiem gdy jest na większa d pwierzchni nrmatywnej, wtedy uwzględnia się pwierzchnię nrmatywną. Pwierzchnia nrmatywna wynsi dpwiedni: - 35 m 2 dla 1 sby, - 40 m 2 dla 2 sób, - 45 m 2 dla 3 sób, - 55 m 2 dla 4 sób, - 65 m 2 dla 5 sób, -70 m 2 dla 6 sób, a w razie zamieszkiwania w lkalu mieszkalnym większej liczby sób dla każdej klejnej sby zwiększa się nrmatywną pwierzchnię teg lkalu 5 m 2. b) stawka dpłaty stawka dpłaty d 1m2 rcznie, wynikająca z szacwaneg wzrstu ksztu grzewania 1m2 jednym z systemów preklgicznych. Wyskść stawek kształtuje się następując: - miejska sieć ciepłwnicza 17,02 PLN - gaz 28,47 PLN - energia elektryczna 65,96 PLN - lej pałwy 41,92 PLN c) współczynnik dchdu - uzależniny jest d wyskści dchdu gspdarstwa dmweg i wynsi dpwiedni: w przypadku sby samtnie gspdarującej: 100% - dchód nie wyższy niż 1268 zł, 75%, - dchód d 1268,01 d 2219 zł, 50 % - dchód d 2219,01 d 3170 zł, - w przypadku sby gspdarującej w rdzinie: 100% - dchód nie wyższy niż 1028 zł na sbę, 75% - dchód d 1028,01 d 1799 zł na sbę, 50 % - dchód d 1799,01 d 2313 zł na sbę. W razie gdy trwała zmiana systemu grzewania zstała przeprwadzna w rku bjętym pmcą wyskść pmcy jest ustalana prprcjnalnie d liczby miesięcy przypadających na kres p dknaniu zmiany.

5 5) Na strnie internetwej Miejskieg Ośrdka Pmcy Spłecznej w Krakwie - dstępny jest kalkulatr, który umżliwia wstępne bliczenie wyskści pmcy. 6) Jeżeli trwała zmiana systemu grzewania zstała przeprwadzna z wykrzystaniem dtacji uzyskanej w ramach Prgramu PONE, wniskdawca składa stswne świadczenie. Jeżeli trwała zmiana systemu grzewania zstała przeprwadzna pza Prgramem PONE, wniskdawca jest zbwiązany d przedłżenia dkumentów, których mwa w ustępie 5 pkt 2 lit. e niniejszej prcedury. 7) Ptwierdzenie przeprwadzenia trwałej zmiany systemu grzewania, którym mwa w ustępie 9 pkt 1, dknywane jest na pdstawie: a) dkumentacji psiadanej przez Wydział Kształtwania Śrdwiska, w razie przeprwadzenia trwałej zmiany systemu grzewania w ramach Prgramu PONE, alb d) dkumentów przedłżnych przez Wniskdawcę, których mwa w ustępie 5 pkt 2 lit. e, e) kntrli przeprwadzanej przez Wydział Kształtwania Śrdwiska w lkalu zamieszkanym przez ubiegająceg się pmc, stwierdzającej brak czynnych palenisk i ktłwni węglwych. 8) Warunkiem wszczęcia i prwadzenia pstępwania udzielenie pmcy na dany rk kalendarzwy jest złżenie wnisku wraz z wymaganą dkumentacją, której mwa w ustępie 5 pkt 2 niniejszej prcedury, w rku kalendarzwym, na który ma zstać przyznana pmc. 9) W tku pstępwania nie przeprwadza się rdzinneg wywiadu śrdwiskweg, którym mwa w art. 107 ustawy pmcy spłecznej. Sytuację strny ustala się na pdstawie wnisku i zgrmadznych w tku pstępwania dkumentów. Opracwał: Anna Szpytma Data: Zapiniwał: Radca Prawny Mnika Małgrzata Knir- Czarnta Data: Zatwierdził Dyrektr Józefa Grdecka Data:

6 Załącznik nr 1 d prcedury MOPS- 27 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZWIĘKSZONE KOSZTY GRZEWCZE ZWIĄZANE Z TRWAŁĄ ZMIANĄ SYSTEMU OGRZEWANIA PRZEPROWADZONĄ NIE WCZEŚNIEJ NIŻ r. CZĘŚĆ I 1. WNIOSKODAWCA... (imię nazwisk, pesel) 2. ADRES ZAMIESZKANIA 3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania). 4. TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU WŁASNOŚĆ NAJEM PODNAJEM SPÓŁDZIELCZE PRAWO DO LOKALU WŁASNOŚĆ LOKALU W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ INNY TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU:. BRAK TYTUŁU DO ZAJMOWANEGO LOKALU ZWIĄZANY Z UPRAWNIENIEM DO LOKALU SOCJALNEGO 5. UMOWA Z DOSTAWCĄ ENERGII CIEPLNEJ Tak Nie/inny tytuł zbwiązujący d pnszenia ksztów grzewania lkalu 6. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU 7. RODZAJ STOSOWANEGO SYSTEMU GRZEWCZEGO OGRZEWANIE GAZOWE OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE OGRZEWANIE OLEJOWE PODŁĄCZENIE DO MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ. 8. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU

7 9. WNIOSKODAWCA PROWADZI GOSPODARSTWO DOMOWE: (przez rdzinę należy rzumieć sby spkrewnine lub niespkrewnine pzstające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gspdarujące) indywidualnie z rdziną liczba sób pzstających we wspólnym gspdarstwie dmwym:. 10. CZY TRWAŁA ZMIANA SYSTEMU OGRZEWANIA ZAJMOWANEGO LOKALU ZOSTAŁA PRZEPROWADZONA W RAMACH PROGRAMU PONE (Przeprwadzenie trwałej zmiany systemu grzewania w ramach Prgramu PONE znacza, że na dknanie zmiany systemu grzewania w lkalu zstała przyznana dtacja w ramach Prgramu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Krakwa i dtyczy t zarówn sytuacji, gdy pdmitem który przeprwadził zmianę i któremu przyznan dtację jest Wniskdawca, jak i inna sba/pdmit) TAK NIE 11. DATA PRZEPROWADZENIA TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA 12. WNIOSKODAWCA ZAMIESZKIWAŁ W LOKALU PRZED PRZEPROWADZENIEM TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA: TAK NIE 13. NR RACHUNKU BANKOWEGO PODMIOTU NA RZECZ KTÓREGO OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O POMOC MA OBOWIĄZEK WNIEŚĆ OPŁATĘ Z TYTUŁU OGRZEWANIA LOKALU LUB NR RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY W PRZYPADKU OGRZEWANIA OLEJOWEGO... Data i pdpis Wniskdawcy Infrmacja na temat załączników d wnisku D wnisku należy załączyć: - dkument ptwierdzający tytuł prawny d zajmwaneg lkalu, a w przypadku braku tytułu prawneg d zajmwaneg lkalu, dkument ptwierdzający uprawnienie d trzymania lkalu scjalneg 1 - umwę z dstawcą energii cieplnej / inny dkument ptwierdzający zbwiązanie d regulwania płat związanych z grzewaniem lkalu, za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe 1 - dkument ptwierdzający wielkść pwierzchni użytkwej lkalu / w przypadku dmów jednrdzinnych w razie braku takieg dkumentu: świadczenie wniskdawcy wielkści pwierzchni użytkwej dmu jednrdzinneg 1

8 - dkumenty których mwa w art. 107 ust. 5b ustawy pmcy spłecznej, ptwierdzające wyskść dchdu sby lub rdziny ustalaneg zgdnie z art. 8 ust ustawy pmcy spłecznej, dłączne dkumenty należy zaznaczyć znakiem x L.p. Nazwa załącznika 1 decyzja właściweg rganu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalneg lub zasiłku przedemerytalneg, emerytury pmstwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, upsażenia w stanie spczynku, renty strukturalnej raz renty scjalnej 2 zaświadczenie alb świadczenie wyskści wynagrdzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające infrmacje wyskści ptrącnej zaliczki na pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrwtne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentwe w części finanswanej przez ubezpieczneg raz składki na ubezpieczenie chrbwe 3 zaświadczenie alb świadczenie wyskści wynagrdzenia uzyskiwaneg na pdstawie umwy agencyjnej, umwy zlecenia, umwy dzieł alb w kresie człnkstwa w rlniczej spółdzielni prdukcyjnej lub spółdzielni kółek rlniczych (usług rlniczych), zawierające infrmacje ptrącnej zaliczce na pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrwtne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentwe w części finanswanej przez ubezpieczneg raz składki na ubezpieczenie chrbwe 4 dwód trzymania renty, emerytury, zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, emerytury pmstwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, upsażenia w stanie spczynku, renty strukturalnej raz renty scjalnej 5 zaświadczenie urzędu gminy alb świadczenie pwierzchni gspdarstwa rlneg w hektarach przeliczeniwych 6 decyzja starsty uznaniu lub dmwie uznania za sbę bezrbtną, utracie statusu sby bezrbtnej, przyznaniu, dmwie przyznania, wstrzymaniu, wznwieniu wypłaty raz utracie lub pzbawieniu prawa d zasiłku dla bezrbtnych, świadczenia szkleniweg, stypendium, ddatku aktywizacyjneg alb świadczenie pzstawaniu w ewidencji bezrbtnych lub pszukujących pracy 7 zaświadczenie alb świadczenie zbwiązaniu d płacania składki na ubezpieczenie spłeczne rlników 8 dwód płacenia składki na ubezpieczenie spłeczne rlników 9 dwód płacenia składki na ubezpieczenie spłeczne przez sby prwadzące pzarlniczą działalnść gspdarczą 10 zaświadczenie alb świadczenie zadeklarwanej pdstawie wymiaru składek na ubezpieczenie spłeczne sób prwadzących pzarlniczą działalnść gspdarczą 11 zaświadczenie alb świadczenie wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej w przypadku prwadzenia działalnści pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych 12 zaświadczenie alb świadczenie zawierające infrmacje frmie pdatkwania w przypadku sób pdatkwanych na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne 13 świadczenie wyskści dchdu w przypadku sób pdatkwanych na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne 14 decyzja przyznająca świadczenia rdzinne 15 decyzja przyznająca świadczenia z funduszu alimentacyjneg 16 decyzja przyznająca ddatek mieszkaniwy 17 Inna decyzja rganu przyznająca świadczenie pieniężne (wskazać pniżej jakieg świadczenia dtyczy)...

9 18 zaświadczenie alb świadczenie uzyskaniu w ciągu 12 miesięcy pprzedzających miesiąc złżenia wnisku dchdu jednrazweg przekraczająceg pięcikrtnie kwty: 1) kryterium dchdweg sby samtnie gspdarującej, w przypadku sby samtnie gspdarującej, 2) kryterium dchdweg rdziny, w przypadku sby w rdzinie 19 zaświadczenie alb świadczenie uzyskaniu jednrazw dchdu należneg za dany kres 20 Inne dkumenty, wymienić jakie: w przypadku, gdy trwała zmiana systemu grzewania zstała przeprwadzna pza prgramem PONE - dkument wskazujący na trwałą zmianę systemu grzewania wystawiny i pdpisany dpwiedni przez: przedsiębircę realizująceg zmianę systemu grzewania lub kminiarza lub administratra bądź zarządcę lkalu, zawierający kreślenie: 1 a) terminu dknania zmiany systemu grzewania na jeden z systemów preklgicznych, b) ilści zlikwidwanych pieców węglwych lub ktłwni węglwych, c) rdzaju zainstalwaneg nweg źródła grzewania, d) lkalizacji dknania trwałej zmiany systemu grzewania, (Przez dkumenty, których mwa w pkt a d rzumie się: fakturę VAT lub rachunek lub prtkół dbiru lub zaświadczenie lub inny dkument zawierający dane wymienine w pkt. a - d) - w przypadku sób, które trzymały uprzedni pmc w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg świadczenie bądź dkument ptwierdzające pniesienie całści należnści wynikających z zbwiązania d pnszenia płat związanych z grzewaniem lkalu, za rk na który pmc zstała uprzedni przyznana, za wyjątkiem zmiany systemu grzewania na grzewanie lejwe. 1 chyba że Wniskdawca trzymał uprzedni pmc w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych, załączając ww. dkumenty, wówczas ich załączenie d niniejszeg wnisku nie jest wymagane, pd warunkiem złżenia świadczenia w CZĘŚCI II Wnisku.

10 CZĘŚĆ II (Dtyczy sób, które trzymały uprzedni pmc w ramach Prgramu) Niniejszym świadczam, iż infrmacje wynikające z następujących dkumentów: złżnych przeze mnie w związku z wniskiem z dnia przyznanie pmcy w ramach Lkalneg Prgramu Osłnweg dla sób, które pnszą zwiększne kszty grzewcze lkalu związane z trwałą zmianą systemu grzewania parteg na paliwie stałym na jeden z systemów preklgicznych, raz stany faktyczne lub prawne, których te dkumenty dtyczą, nie uległy zmianie.. Data i pdpis Wniskdawcy

11 Załącznik nr 2 d prcedury MOPS- 27. Imię i nazwisk Kraków, dnia. Adres zamieszkania Oświadczenie Jak.. * dmu jednrdzinneg płżneg w Krakwie przy ul. świadczam, że budynek ten psiada pwierzchnię użytkwą wynszącą m2, na którą składają się następujące pmieszczenia: - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 - pwierzchni m2 Niniejsze świadczenie składam w związku z tym, iż nie dyspnuję żadnym dkumentem ptwierdzającym pwierzchnię użytkwą przedmitweg budynku... pdpis * należy uzupełnić zgdnie z psiadanym tytułem prawnym np. właściciel, najemca.

12 . pieczęć zakładu pracy Załącznik nr 3 d prcedury MOPS- 27 ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (z tytułu zatrudnienia) w miesiącu* Pan/i/.. /imię i nazwisk/ zam... /adres/ jest zatrudniny.. /adres zakładu pracy/ na pdstawie umwy pracę /wpisać kres, na jaki zstała zawarta/ uzyskał(a) dchód w wyskści: 1. przychód....zł 2. składka na ubezpieczenie zdrwtne zł 3. składki na ubezpieczenia spłeczne......zł 4. zaliczka na pdatek dchdwy...zł DOCHÓD NETTO / /. zł 1. dchód jednrazwy uzyskany w kresie statnich 12 miesięcy **...zł 2. dchód za kres*** d...d......zł 3. kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób....zł... (pieczęć i pdpis pracdawcy) * Dtyczy faktycznie wypłacneg świadczenia, **Dchód jednrazwy jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym /przykładw: nagrda za siągnięcia zawdwe *** Dchód należny za dany kres jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym ale należny za dany kres /przykładw: 13-tka

13 . pieczęć zakładu pracy Załącznik nr 4 d prcedury MOPS-27 ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (umwa agencyjna, umwa dzieł, umwa zlecenia) w miesiącu * Pan/i/.. /imię i nazwisk/ zam... /adres/ na pdstawie umwy. /wpisać właściwą umwę raz kres, na jaki zstała zawarta/ uzyskał(a) dchód w wyskści: 1. przychód....zł 2. składka na ubezpieczenie zdrwtne zł 3. składki na ubezpieczenia spłeczne......zł 4. zaliczka na pdatek dchdwy...zł DOCHÓD NETTO / /. zł 1. dchód jednrazwy uzyskany w kresie statnich 12 miesięcy...zł 2. dchód za kres d...d......zł 3. kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób....zł... (pieczęć i pdpis pracdawcy) * dtyczy faktycznie wypłacneg świadczenia **Dchód jednrazwy jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym /przykładw: nagrda za siągnięcia zawdwe ****Dchód należny za dany kres jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym ale należny za dany kres /przykładw: 13-tka

14 Załącznik nr 5 d prcedury MOPS-27 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (z tytułu zatrudnienia) w /pdać miesiąc*/ Jestem zatrudniny.. /adres zakładu pracy/ na czas d dnia..d dnia... i uzyskałem/am: 1. przychód....zł 2. składka na ubezpieczenie zdrwtne zł 3. składki na ubezpieczenia spłeczne......zł 4. zaliczka na pdatek dchdwy...zł DOCHÓD/przychód pmniejszny. zł składki i zaliczkę, których mwa w pkt.2,3 i4/ 1. dchód jednrazwy uzyskany w kresie statnich 12 miesięcy ***...zł 2. dchód za kres****d...d......zł 3. kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób..zł Jestem świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia** data, pdpis i pieczęć przyjmująceg świadczenie data i pdpis składająceg świadczenie * dtyczy faktycznie wypłacneg świadczenia **art k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, pz. 553 z późn. zm). ***Dchód jednrazwy jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym przykładw: nagrda za siągnięcia zawdwe ****Dchód należny za dany kres jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym ale należny za dany kres /przykładw: wyrównanie

15 Załącznik nr 6 d prcedury MOPS Kraków, dnia... /imię i nazwisk/... /adres/ OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (umwa agencyjna, umwa dzieł, umwa zlecenia) w.. /pdać miesiąc*/ Pracuję na pdstawie umwy zawartej z i uzyskałem/am: /rdzaj umwy/ /nazwa strny umwy/ 1. przychód....zł 2. składka na ubezpieczenie zdrwtne zł 3. składki na ubezpieczenia spłeczne......zł 4. zaliczka na pdatek dchdwy...zł 1. dchód jednrazwy uzyskany w kresie statnich 12 miesięcy ***...zł 2. dchód za kres**** d...d......zł 3. kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób zł DOCHÓD /przychód pmniejszny składki i zaliczkę, których mwa w pkt. 2, 3 i 4/. zł Jestem świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia** data, pdpis i pieczęć przyjmująceg świadczenie data i pdpis składająceg świadczenie * dtyczy faktycznie wypłacneg świadczenia **art k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, pz. 553 z późn. zm). ***Dchód jednrazwy jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym /przykładw: nagrda za siągnięcia zawdwe ****Dchód należny za dany kres jest t dchód nie będący świadczeniem charakterze peridycznym ale należny za dany kres / przykładw: wyrównanie emerytury lub renty/.

16 Załącznik nr 7 d prcedury MOPS /adres/ Oświadczenie strny wyskści dchdu jednrazweg/wyskści uzyskaneg jednrazw dchdu należneg za dany kres* W ciągu statnich 12 miesięcy nie* uzyskałem(am)/ dchdu jednrazweg lub należneg za dany kres z tytułu: na kwtę.., data uzyskania (za kres d..d ) na kwtę.., data uzyskania..(za kres d d ) na kwtę.., data uzyskania..(za kres d d ) na kwtę.., data uzyskania..(za kres d d ) D świadczenia dłączam następujące dkumenty: Jestem świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia** data, pdpis i pieczęć przyjmująceg świadczenie data i pdpis składająceg świadczenie * wybrać właściwe **art k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, pz. 553 z późn. zm).

17 Załącznik nr 8 d prcedury MOPS Kraków, dnia... /imię i nazwisk/... /adres/ Oświadczenie wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej w przypadku prwadzenia działalnści pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych w.. /pdać rk/ Prwadzę działalnść gspdarczą pdatkwaną na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych. Dchód z pzarlniczej działalnści gspdarczej pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach pdatku dchdwym d sób fizycznych w. rku wynsił:, w tym: 1 kwta przychdu:.. 2 kwta ksztów uzyskania przychdu.. 3 kwta różnicy pmiędzy przychdem a ksztami jeg uzyskania:.. 4 kwta dchdów z innych źródeł niż pzarlnicza działalnść gspdarcza:.. 5 kwta dlicznych d dchdu składek na ubezpieczenia spłeczne:.. 6 kwta należneg pdatku:.. 7 kwta dlicznych d pdatku składek na ubezpieczenie zdrwtne związanych z prwadzeniem pzarlniczej działalnści gspdarczej:... Jestem świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia* data, pdpis i pieczęć przyjmująceg świadczenie data i pdpis składająceg świadczenie *art k.k (Dz. U. z 1997 r.nr 88, pz. 553 z późn. zm.)

18 Załącznik nr 9 d prcedury MOPS Kraków, dnia... /imię i nazwisk/... /adres/ Oświadczenie wyskści dchdu z pzarlniczej działalnści gspdarczej prwadznej na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne w.. /pdać miesiąc i rk/ Prwadzę działalnść gspdarczą na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne. Działalnść jest pdatkwana w frmie. /pdać właściwą frmę pdatkwania/ Dchód z pzarlniczej działalnści gspdarczej pdatkwanej na zasadach kreślnych w przepisach zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne w.. wynsił /pdać miesiąc i rk/ Jestem świadmy dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia* data, pdpis i pieczęć przyjmująceg świadczenie data i pdpis składająceg świadczenie *art k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, pz. 553 z późn. zm).