Osteosynthesis techniques used for mandibular sagittal split osteotomy history of orthognathic procedures and modern practice

Transkrypt

1 Pomernin J Life Sci 2016;62(4):67-75 Osteosynthesis techniques used for mndiulr sgittl split osteotomy history of orthognthic procedures nd modern prctice Zespoleni kości stosowne przy strzłkowej osteotomii głęzi i trzonu żuchwy od pierwszych ziegów chirurgii ortogntycznej, ż po współczesność Rfł Nowk1, Grzegorz Tryek2 1 Uniwersytet Medyczny im. Pistów Śląskich we Wrocłwiu, Ktedr i Klinik Chirurgii Szczękowo-Twrzowej, ul. Borowsk 213, Wrocłw 2 Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Zkłd Chirurgii Stomtologicznej, l. Powstńców Wlkp. 72, Szczecin rfl.nowk@chirurgitwrzy.pl ABSTRACT Choosing n pproprite fixtion technique fter mxillry or mndiulr osteotomy is one of the key fctors ffecting the success of orthognthic surgery. In line with the development of new surgicl methods nd techniques, the surgeons pproch to the fixtion of one frgments hs evolved ccordingly, vrying from non-fusion to different osteosynthesis techniques. Advnces in medicl sciences nd medicl technologies, hve chnged our ttitudes to one frgment reduction in orthopedics nd trumtology, nd lso in mxillofcil surgery. The pivotl underlying principle which determines one heling tht is proper positioning so s to ensure pproprite contct re nd immoilistion so s to ensure osteosynthesis hs remined unchnged for centuries. However, over the yers, ptient comfort nd the predictility of tretment outcomes hve vstly improved. The pper provides n overview of the techniques nd methods used for the fixtion of osteotomized frgments fter ilterl sgittl split osteotomy since its introduction y Hugo Owegeser up to the present dy. Keywords: osteosynthesis; orthognthic surgery; ilterl sgittl split osteotomy; BSSO; one fixtion. ABSTRAKT W chirurgii ortogntycznej jednym z czynników wrunkujących powodzenie leczeni jest zstosownie odpowiednich zespoleń po wykonniu ziegu osteotomii szczęki lu żuchwy. Podonie jk zmieniły się metody i techniki opercyjne, tk również ewluowło podejście chirurgów do sposoów zesplni odłmów kostnych od pozostwini ich ez zesplni do stosowni różnych technik osteosyntezy. Rozwój medycyny i technologii medycznej pozwolił zmienić podejście do unieruchmini odłmów kostnych nie tylko w ortopedii i trumtologii, le również przy plnowych kostnych ziegch korekcyjnych. Nczeln zsd wrunkując gojenie kości czyli jej prwidłowe ustwienie, tk y zpewnić włściwą powierzchnię przylegni, orz unieruchomienie, y umożliwić zrost pozostł od wieków niezmienn, ntomist dzięki postępowi możliwe stło się zwiększenie komfortu pcjent i przewidywlności efektów leczeni. W rtykule przedstwiono techniki i sposoy zesplni odłmów osteotomijnych po wykonniu strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy, począwszy od pierwszych ziegów wykonywnych przez Hugo Owegeser, ż do dzisij. Słow kluczowe: osteosyntez; chirurgi ortogntyczn; BSSO; osteotomi korekcyjn żuchwy; zespolenie kości. INTRODUCTION Contemporry orthognthic surgery involves, depending on the type nd severity of the skeletl defect, either the upper fce (mxill, zygomtic ones, orits, nsl ones) or the lower fce (mndile); the procedures involving the upper nd lower fce cn lso e performed simultneously. It should e emphsized tht the trnsorl pproch is preferred nowdys, since it does not leve visile fcil scrring. The key issues in mndiulr reconstruction re to cut (osteotomy) or to remove (ostectomy) the pproprite one segment, nd to reposition the mndile s predetermined, which enles chieving proper occlusl reltionships, nd WSTĘP We współczesnej chirurgii ortogntycznej, w zleżności od rodzju i nsileni wdy gntycznej, ziegi korekcyjne oejmują lo górny msyw twrzy szczęki, kości jrzmowe, oczodoły, kości nos, lo msyw dolny żuchwę; ziegi oejmujące górny i dolny msyw twrzy wykonuje się tkże jedno czsowo. Nleży zznczyć, że w chirurgii ortogntycznej preferowny jest dostęp wewnątrzustny, y nie pozostwić widocznych lizn n twrzy. W leczeniu znieksztłceń żuchwy nczelną zsdą jest przecięcie (osteotomi) lu wycięcie (ostectomi) odpowiedniego 67

2 Rfł Nowk, Grzegorz Tryek in most cses improves fcil esthetics. The resulting mndiulr segments re fixed in new lignment to ensure their correct union. Surgicl mndiulr correction my e divided in terms of the pproch into trnsorl nd extrorl procedures, while in terms of ntomy it my e divided into the procedures involving the rmus, ody or condylr process of the mndile. Of the numerous surgicl methods nd their modifictions, the ones performed through the trnsorl pproch hve ecome most pprecited. Although more chllenging techniclly nd requiring specil tools, it hs one min dvntge: it does not leve visile fcil scrring. Surgicl methods nd techniques used for treting mndiulr mlformtions hve chnged over the yers, yet the method of mndiulr sgittl split rmus osteotomy proposed in 1955 y Hugo Owegeser [1] hs undoutedly ecome the cnon of orthognthic surgery, nd it is still the method of choice. The mndiulr sgittl split rmus osteotomy hs evolved, lthough its min ssumptions hve remined unchnged, nd so hve the wy of thinking nd the fixtion techniques of the osteotomized one segments, which hve dvnced from externl fixtion to the different osteosynthesis techniques used in modern times. THE PAST Before Hugo Owegeser (Fig. 1) postulted his mndiulr sgittl split rmus osteotomy (the first procedure ws done on Ferury 17 th, 1953) vrious surgicl techniques were pplied for mndiulr repir, which involved mndiulr osteotomy t the pproprite site, followed y the repositioning nd relignment of one segments. Regrdless of the osteotomy site or the pproch, the common feture of ll these procedures ws tht they used externl fixtion, i.e. either rigid intermxillry fixtion or orthopedic fixtion devices. FIGURE 1. Professor Hugo Owegeser (in the middle) nd co-uthor Rfł Nowk PhD (left side) ccompnied y Krzysztof Dowgierd PhD (right side); Ferrr, Itly, 2014 RYCINA 1. Profesor Hugo Owegeser (pośrodku) orz utorzy rtykułu dr n. med. Rfł Nowk (po stronie lewej) i dr n. med. Krzysztof Dowgierd (po stronie prwej); Ferrr, Włochy, 2014 frgmentu kości i ustwienie żuchwy w nowym, zplnownym położeniu, co umożliwi uzysknie prwidłowych wrunków zgryzowych i w większości przypdków poprwę estetyki twrzy. Powstłe odłmy osteotomijne żuchwy unieruchmi się ntomist w nowym położeniu, y uzyskć ich prwidłowy zrost. Ze względu n dostęp chirurgiczny metody opercyjnego leczeni znieksztłceń żuchwy możn podzielić n wewnątrzustne i zewnątrzustne, ze względów ntomicznych n ziegi wykonywne w oręie głęzi, trzonu lu wyrostk kłykciowego żuchwy. Z wielu różnych metod opercyjnych orz ich modyfikcji njwiększe uznnie zyskły te, które są wykonywne z dostępu wewnątrzustnego. Dostęp ten, mimo że jest trudniejszy technicznie i wymg specjlnych nrzędzi, m przede wszystkim tę zletę, że nie pozostwi widocznych lizn n twrzy. W ciągu lt zmieniły się sposoy i techniki opercyjne wykorzystywne w leczeniu znieksztłceń żuchwy, jednk nie m wątpliwości, że metod wewnątrzustnej strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy, zproponown w 1955 r. przez Hugo Owegeser [1], weszł do knonu chirurgii ortogntycznej i jest metodą z wyoru. Podonie jk ewoluowł sm metod, choć jej złożeni pozostły niezmienne, tk również zmienił się technik unieruchmini odłmów kostnych powstłych w trkcie ziegów strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy. Początkowo stosowno unieruchomieni zewnętrzne, ntomist oecnie stosuje się różne typy osteosyntez. WCZORAJ Znim Hugo Owegeser (ryc. 1) zproponowł metodę strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy (pierwszy zieg mił miejsce 17 lutego 1953 r.), w chirurgii korekcyjnej miły zstosownie różne techniki opercyjne polegjące n przecięciu żuchwy w odpowiednim miejscu i ustwieniu odłmów kostnych w nowej pozycji. Bez względu n to, w którym miejscu żuchw ył przecinn i jki dostęp wykorzystywno, wspólną cechą tych ziegów yło stosownie unieruchomień zewnętrznych lo w postci sztywnego wiązni międzyszczękowego, lo z pomocą przyrządów ortopedycznych. Ide stosowni unieruchomień ezpośrednich odłmów kostnych m swój początek w trumtologii szczękowo-twrzowej, t z kolei w ortopedii. Podstwową zsdą leczeni złmń kości jest prwidłowe ustwienie odłmów kostnych (tk y uzyskć dore przylegnie odpowiednich płszczyzn do sieie) orz zstosownie unieruchomieni wewnętrznego lu zewnętrznego, które z kolei umożliwi utrzymnie ich w uzysknym położeniu i powstnie prwidłowego zrostu kostnego. Już od czsów strożytnych w złmnich kości długich stosowno różnego rodzju unieruchomieni zewnętrzne, le ide otwrtego ich leczeni techniką ezpośredniego zesplni odłmów pojwił się dopiero w XIX w. Również w przypdku urzów twrzoczszki do XIX w. powszechnie stosowną metodą yły unieruchomieni zewnętrzne. 68 ojs.pum.edu.pl/pomjlifesci

3 Osteosynthesis techniques used for mndiulr sgittl split osteotomy history of orthognthic procedures nd modern prctice The ide of direct internl osteosynthesis originted in mxillofcil trumtology, which in turn stemmed from orthopedics. The fundmentl principle in the tretment of one frctures is to reduce one segments properly so s to chieve their good lignment, nd to use internl or externl fixtion, which keeps the segments stle until the one heling process is complete. Since ncient times vrious externl fixtion techniques hve een used in long one frctures. However, the ide of frcture reduction with direct, internl fixtion did not emerge until the 19 th century. Similrly, in crniofcil injuries externl fixtion ws the most common frcture tretment until the 19 th century. The first successful humerus frcture reduction with internl silver wire fixtion ws performed y Rodgers, New York surgeon, in The first reported cse of the surgicl reduction of mndiulr frcture ws the one y Budens, French militry surgeon (Fig. 2) who devised n internl fixtion method using circumferentil wiring in the 1840s. Direct fixtion of compound mndiulr frcture with silver wire ligtures ws first used y Thoms in Alin Lmotte (Fig. 3) coined the term osteosynthesis nd introduced numer of innovtions to the surgicl reduction of frctures, oth of long ones nd of the mndile. Furthermore, he designed set of instruments nd luminium pltes to immoilise one segments. Sir Aruthnot Willim Lne is lso elieved to e the pioneer in using direct skeletl fixtion in the mngement of frctures [2]. According to some sources, mndiulr plte fixtion ws first descried y Hnsmnn, surgeon from Hmurg in 1886 [2]. Other sources, though, stte tht the first internl fixtion of mndiulr frcture ws performed in 1917 y the Germn generl surgeon Soerensen, who used wedding ring to mke plte for the stiliztion of mndiulr segments [3]. With the incresing knowledge nd wreness of septics nd ntiseptics nd, ove ll, with the development of nesthesiology, surgeons were more likely to use surgicl techniques of frcture reduction in the tretment of oth long FIGURE 2. / RYCINA 2. Jen Bptiste Lucien Budens ( ); lithogrph y NE Murin ( / litogrfi NE Murin (źródło: FIGURE 3. / RYCINA 3. Alin Lmotte ( ) Pierwszego udnego zespoleni odłmów kości rmiennej przy użyciu srernego drutu dokonł w 1827 r. nowojorski chirurg Rodgers. Ntomist pierwszym znnym sposoem opercyjnego leczeni złmni żuchwy yło złożenie wiązni okolnego. Dokonł tego frncuski chirurg wojskowy Budens (ryc. 2) w 1840 r. Z kolei ezpośrednie zespolenie odłmów kostnych z pomocą drutu zstosowł Thoms w 1867 r. Autorem pojęci ostoesyntez ył Alin Lmotte (ryc. 3), który wprowdził tkże wiele innowcji do opercyjnego leczeni złmń nie tylko kości długich, le i w oręie żuchwy. Wprowdził również zestw nrzędzi i płytek luminiowych do unieruchmini jej odłmów. Z prekursor stosowni ezpośrednich zespoleń w leczeniu złmń uwżny jest również sir Aruthnot Willim Lne [2]. Według jednych źródeł zstosownie metlowej płytki do leczeni złmni żuchwy opisł po rz pierwszy w 1886 r. pochodzący z Hmurg Hnsmnn [2]. Inne źródł podją, że pierwsze zespolenie płytkowe wykonł niemiecki chirurg ogólny Soerensen w 1917 r., wykorzystując do tego celu orączkę śluną, z której zroił płytkę do zespoleni odłmów żuchwy [3]. Wrz z poznniem zsd septyki i ntyseptyki, przede wszystkim rozwojem nestezjologii, chirurdzy corz częściej sięgli po metody opercyjne w leczeniu złmń zrówno kości długich, jk i kości twrzoczszki. Jednk n rdyklną zminę w sposoie leczeni złmń kości twrzoczszki, wtórnie n nowe sposoy zesplni odłmów osteotomijnych w chirurgii ortogntycznej trze yło poczekć ż do lt 70. XX w. Wtedy to w trumtologii szczękowo-twrzowej dokonł się przełom związny z wprowdzeniem do leczeni złmń zminituryzownych płytek [4, 5] i poznniem njkorzystniejszych miejsc umieszczni ich w kości [6]. W różnych udoskonlenich i modyfikcjch minipłytki są stosowne do dziś, producenci n podstwie dń iomechnicznych i klinicznych oprcowli nwet stndrdowe zestwy do leczeni poszczególnych rodzjów złmń [7, 8, 9]. Zgdnienie odpowiedniej stilizcji odłmów kostnych po ziegu strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy poruszyło w swoich oprcownich wielu utorów [10, 11, 12, 13]. Owegeser [1], utor metody strzłkowej osteotomii głęzi żuchwy, stilizowł odłmy po rozszczepieniu wiązniem ligturowym wykonnym wokół głęzi lu też zkłdł szwy kostne n jej przednim rzegu (ryc. 4). Początkowo jednk pozostwił frgmenty kostne ez żdnej stilizcji i stosowł tylko wiąznie międzyszczękowe. Z kolei Epker [14] zproponowł umieszczenie szwu kostnego n górnym rzegu odłmów kostnych, le pierwotnie postępowł podonie jk Owegeser i sme odłmy kostne nie yły unieruchmine. Ntomist Booth [15] zkłdł szew kostny n dolnym rzegu trzonu żuchwy, co techniczne wydje się yć jednk zncznie trudniejsze. McIntosh [16] zstosowł wiąznie ligturowe w postci szwów okolnych wokół ou odłmów kostnych. Poz tym wszyscy utorzy oprócz ezpośrednich unieruchomień odłmów osteotomijnych zkłdli tkże n okres 4 6 tygodni po ziegu opercyjnym wiązni międzyszczękowe. Pomernin J Life Sci 2016;62(4) 69

4 Rfł Nowk, Grzegorz Tryek one nd crniofcil frctures. However, the rel shift in the mngement of crniofcil ones frctures which led to new developments in osteotomized segment fixtion in orthognthic surgery only took plce in the 1970s. This ws when minipltes were introduced in mxillofcil trumtology for osteosynthesis [4, 5] nd when the optimum fixtion sites were identified [6]. Hving undergone numerous improvements nd modifictions, minipltes hve een used up to the present, nd sed on iomechnicl nd clinicl studies mnufcturers hve even developed stndrd instrument sets suitle for individul types of frctures [7, 8, 9]. Mny uthors hve ddressed the issue of ensuring the pproprite fixtion of one segments fter sgittl split rmus osteotomy in their ppers [10, 11, 12, 13]. Owegeser [1], the previously mentioned uthor of the sgittl split rmus osteotomy procedure, used ligture wires plced circumferentilly round the rmus, or inserted wire sutures in the nterior rmus (Fig. 4). However, he initilly left osteotomized segments without ny internl rigid fixtion, using intermxillry fixtion insted. Epker [14] in turn proposed inserting the wire suture in the upper edge of the osteotomy segments. However, initilly, like Owegeser, he did not immoilise the one segments. Booth [15] inserted the wire suture long the lower edge of the mndiulr ody, which seems rel technicl chllenge, wheres McIntosh [16] used circummndiulr steel wire ligture for the stilistion of oth one segments. Moreover, long with direct fixtion of osteotomized segments, ll uthors used intermxillry fixtion for 4 6 weeks postopertively. A rekthrough in the pproch to one segment fixtion fter the Owegeser Dl Pont mndiulr sgittl split rmus osteotomy ws seen when the principles of stle osteosynthesis nd the first compression osteosynthesis with icorticl screws were introduced to orthognthic surgery [17]. The uthor of this ide lso deprted from intermxillry fixtion ecuse he elieved tht the rigid fixtion itself ws sufficient to ensure proper one union. He lso thought tht such techniques would significntly decrese the reltively high recurrence rtes in ptients fter mndiulr repir surgery. At first his ide evoked little enthusism mong surgeons treting skeletl defects, nd Owegeser himself ws very criticl of this method, which ws visile during discussions t interntionl conferences of mxillofcil surgeons [3]. At the sme time, revolution in mxillofcil trum surgery ws tking plce fter Michelet, Peri nd Chmpy introduced set of minipltes for stle osteosynthesis. Another importnt step in the domin of osteotomy segment fixtion involved improving the miniplte set originlly designed in in Frnce y Michelet, Festl nd Peri for fcil frcture repir, nd its ppliction in orthognthic surgery [18]. This ide ws lso widely criticised y surgeons nd stirred up heted discussions. The fcts, however, spoke for themselves: in clinicl follow-up stle osteosynthesis cused etter one segment lignment, which ensured their etter union nd lower risk of relpse. Furthermore, with this technique intermxillry fixtion could e voided, which ws FIGURE 4. Osteosyntesis chieved with wire sutures of the mndile: ) AP rdiogrph; ) lterl rdiogrph RYCINA 4. Stilizcj odłmów kostnych z pomocą szwu kostnego widoczn n zdjęcich rentgenowskich: ) AP żuchwy; ) ocznym żuchwy Przełom w sposoie zesplni odłmów osteotomijnych powstłych po rozszczepieniu głęzi żuchwy metodą Owegeser Dl Pont dokonł się wrz z wprowdzeniem do chirurgii ortogntycznej zsd osteosyntezy stilnej i pierwszego kompresyjnego ich zespoleni z pomocą wkrętów ikortyklnych [17]. Pomysłodwc tego sposou odstąpił tkże od unieruchomieni międzyszczękowego, gdyż uwżł, że już sm sztywn osteosyntez wystrczy, y zrost odłmów kostnych ył prwidłowy. Sądził również, że zstosownie tych technik w istotny sposó wpłynie n zmniejszenie częstości występowni wznów, które dotychczs często towrzyszyły ziegom korekcyjnym wykonywnym w oręie żuchwy. Początkowo jego pomysł spotkł się z niewielkim uznniem w środowisku chirurgów zjmujących się leczeniem wd gntycznych, sm Owegeser ył nstwiony rdzo krytycznie do tej metody, co miło odzwierciedlenie w dyskusjch podczs międzynrodowych konferencji chirurgów szczękowo-twrzowych [3]. W tym czsie nstąpił również przełom w trumtologii szczękowo-twrzowej, gdy Michelet, Peri i Chmpy wprowdzili zestwy minipłytek do osteosytnezy stilnej. Drugim wżnym krokiem w dziedzinie zespoleń odłmów osteotomijnych yło udoskonlenie stworzonego przez Michelet, Festl i Periego w ltch we Frncji zestwu minipłytek do leczeni złmń kości twrzy orz wykorzystnie tych zespoleń przy ziegch z zkresu chirurgii ortogntycznej [18]. Również i ten pomysł spotkł się z ogromną krytyką środowisk i wywołł urzliwe dyskusje. Fkty jednk przemwiły sme z sieie w oserwcjch klinicznych stiln osteosyntez powodowł lepsze przylegnie do sieie odłmów osteotomijnych i tym smym zpewnił pewniejszy ich zrost orz mniejsze ryzyko wznowy. Poz tym po zstosowniu tej techniki możn yło również zrezygnowć z zkłdni unieruchomieni międzyszczękowego, co dwło większy komfort pcjentowi, i co njwżniejsze większe ezpieczeństwo, poniewż w momencie ekstucji, po zkończeniu ziegu, zpewniony ył dostęp do jmy ustnej, co umożliwiło pełną kontrolę dróg oddechowych. To włśnie dltego kolejni lekrze zjmujący się chirurgią ortogntyczną udoskonlli i modyfikowli techniki osteosyntezy stilnej zproponowne przez Spiessl i Luhr i podążli wytyczoną przez nich drogą. 70 ojs.pum.edu.pl/pomjlifesci

5 Osteosynthesis techniques used for mndiulr sgittl split osteotomy history of orthognthic procedures nd modern prctice more comfortle for the ptient nd, most importntly, sfer ecuse fter ptient extution t the end of the procedure the ccess to the orl cvity ws unostructed, which enled full control of the respirtory trct. This ws the reson why successive doctors working in orthognthic surgery hve improved nd modified the stle osteosynthesis techniques put forwrd y Spiessl nd Luhr nd followed their pth. THE PRESENT In modern orthognthic surgery it is usully the surgeon who decides which one fixtion technique will e used, nd noody questions the pplicility of the internl fixtion, s with time sufficient evidence ws otined to unequivoclly resolve the conflict in fvour of osteosynthesis. As stndrd, titnium fixtion devices (screws, pltes) of different sizes re used for osteosynthesis. However, different grde titnium or titnium lloys cn e used for mnufcturing fixtion devices, which ffects their mechnicl properties, elstic modulus, flexiility nd strength. According to the Assocition for Osteosynthesis/Assocition for the Study of Internl Fixtion, the leding orgnistion in the field of reserch in osteosynthesis two min osteosynthesis types cn e identified: rigid fixtion nd functionlly stle fixtion. Rigid fixtion is type of osteosynthesis which ensures full stility of one frgments, preventing their moility or disloction. As result, one union is chieved in predefined position s predetermined during the surgery. A typicl exmple of rigid fixtion used in order to immoilise one segments during ilterl sgittl split osteotomy (BSSO) involves inserting icorticl screws (Fig. 5) of pproprite length (most frequently mm) so tht they pss through oth segments pushing them ginst ech other [19]. Its dvntges include ensuring rigid fixtion without the need to dd either rigid intermxillry fixtion or elstic intermxillry trctions, nd quick ppliction. Bicorticl screw fixtion elimintes the gp etween the segments nd ensures their complete immoilistion. As result, it is very susceptile to even the smllest errors. Tht is why its opponents emphsize the risk of impiring mndiulr moility s result of proximl segment mlpositioning (condylr torque), or even the development of progressive condylr resorption [20, 21]. Furthermore, excessive compression of one segments my dversely ffect the function of the inferior lveolr nerve (ION) if the osteotomy split opens the mndiulr cnl nd prt of the nerve is exposed. From the technicl nd ntomicl perspective, icorticl screws my e inserted vi the trnsorl pproch (Fig. 6), or vi the trnsuccl pproch, with or without n instrument known s trnsuccl trocr or vi trnsorl pproch (Fig. 7). It should e noted tht lthough the screw should optimlly e inserted in the one t right ngle (90 degrees), the llowed devition from this vlue rnges even degrees [22]. The most typicl screw configurtion involves inserting 3 screws DZISIAJ Dzisij w chirurgii ortogntycznej wyór rodzju zespoleni odłmów kostnych nleży njczęściej do opertor. Nikt już nie dyskutuje nd słusznością stosowni unieruchomień wewnętrznych, gdyż histori rozstrzygnęł ten spór zdecydownie n korzyść osteosyntezy. Stndrdem jest stosownie zespoleń tytnowych (śru, płytek) o różnych wymirch. Sm tytn użyty do produkcji zespoleń może również nleżeć do różnych kls, co determinuje jego włściwości mechniczne, sztywność, elstyczność czy wytrzymłość. Według Assocition for Osteosynthesis/Assocition for the Study of Internl Fixtion, jednej z głównych orgnizcji skupijącej dczy zjmujących się osteosyntezą, współcześnie wyróżni się dw główne rodzje osteosyntezy: osteosyntezę sztywną orz osteosyntezę funkcjonlnie stilną. Osteosyntez sztywn to tki rodzj zespoleni, który nie pozwl n jkikolwiek ruch odłmów kostnych woec sieie i wrunkuje ich zrost w tkim ustwieniu, jkie uzyskno podczs ziegu. Typowym przykłdem zstosowni tkiej osteosyntezy podczs zespoleni odłmów kostnych przy ziegu BSSO (ilterl sgitl split osteotomy) jest użycie śru ikoryklnych o odpowiedniej długości (njczęściej mm), tk żey przechodząc przez oydw odłmy, śruy dociskły je do sieie [19] (ryc. 5). FIGURE 5. Bicorticl screws in orthopntomogrm RYCINA 5. Śruy ikortyklne widoczne n zdjęciu rentgenowskim pnormicznym (OPG) Zletą tej metody jest sztywność zespoleni i możliwość cłkowitego zrezygnowni z wiązń sztywnych czy wyciągów elstycznych międzyszczękowych, jk również szyk jej plikcj. Metod t jednk nie wycz łędów, nie pozwl n żdne ruchy odłmów woec sieie. Dltego jej przeciwnicy podkreślją możliwość wystąpieni zurzeń ruchomości żuchwy n skutek nieprwidłowo wypozycjownego frgmentu proksymlnego (condylr torque) czy nwet powstni postępującej resorpcji kłykci [20, 21]. Dodtkowo zyt mocn kompresj odłmów może niekorzystnie wpływć n funkcje nerwu zęodołowego dolnego, jeżeli ściny kostne knłu żuchwy znjdują się w oydwu odłmch i jest odsłonięty frgment nerwu. Od strony technicznej i ntomicznej umieszczenie śru ikortyklnych może odyć się z dostępu przezpoliczkowego (ryc. 6) z użyciem lu ez użyci urządzeni zwnego trokrem przezpoliczkowym lu z dostępu wewnątrzustnego Pomernin J Life Sci 2016;62(4) 71

6 Rfł Nowk, Grzegorz Tryek FIGURE 8. Bicorticl screws in situ RYCINA 8. Śruy ikortyklne in situ FIGURE 6. Trnsuccl pproch for icorticl screw fixtion of mndiulr osteotomy: ) extrorl view; ) introrl view RYCINA 6. Dostęp przezpoliczkowy podczs zesplni odłmów z pomocą śru ikortyklnych: ) widok zewnątrzustny; ) widok wewnątrzustny FIGURE 7. Trnsorl pproch for icorticl screw fixtion of mndiulr osteotomy introrl view RYCINA 7. Dostęp wewnątrzustny podczs zesplni odłmów z pomocą śru ikortyklnych widok wewnątrzustny (Fig. 8), either ll three long the upper edge of one segments, or 2 screws long the upper edge nd 1 elow the mndiulr cnl, with the second option eing more common due to iomechnicl properties of fixtion [23]. Functionlly stle fixtion is n osteosynthesis technique in which some minimum degree of movement is possile cross the frcture gp, yet its rnge is limited so s not to interfere with the one heling process. The (ryc. 7). Pmiętć nleży, że optymlny kąt wprowdzeni śruy do kości wynosi 90, jednk są dopuszczlne odchyleni nwet [22]. Njczęstszy ukłd to umieszczenie 3 śru n górnym rzegu odłmów lu 2 n górnym i 1 poniżej knłu żuchwy, ze wskzniem n ten drugi ze względu n włściwości iomechniczne zespoleni (ryc. 8) [23]. Funkcjonln osteosyntez stiln to tki rodzj zespoleni odłmów kostnych, w którym dopuszczlne są minimlne ruchy odłmów woec sieie, jednk n tyle ogrniczone, że nie zurzją procesu gojeni kości. Zespoleni monokortyklne (ryc. 9 11) z użyciem różnego rodzju płytek trktuje się jko zespoleni funkcjonlne. Wyjątkiem tutj może yć użycie płytki o dużych wymirch (tzw. lod erinig), któr ędzie pełnić funkcję osteosyntezy sztywnej. Podonie jk wyór rodzju zespoleni, tk w przypdku zespoleni płytkowego wyór rodzju, wielkości i ksztłtu płytki zleży od preferencji opertor. Producenci oferują specjlne zestwy dedykowne do zespoleń odłmów osteotomijnych żuchwy oprtych o różne filozofie (ryc. 12), jednk w większości przypdków, z wyjątkiem wspomninych wyżej różnic w ksztłcie płytek, główn zsd zespoleni pozostje niezmienn zespolenie m yć n tyle wydolne, żey utrzymć odłmy we włściwym położeniu, pozwljąc jedynie n minimlne ruchy odłmów woec sieie. Skutkuje to mniejszą stilnością w początkowym okresie zrostu i przy dyskrepncjch zgryzowych może yć powodem większego przemieszczeni odłmów woec sieie, tym smym przyczyną wczesnej wznowy poopercyjnej. Stwrz jednk większą swoodę i możliwość smoczynnego skorygowni się odłmu proksymlnego w przypdku jego przemieszczeni w stwie skroniowo-żuchwowym podczs zesplni odłmów. Te przesłnki, czyli rk pewności co do pozycjonowni odłmu proksymlnego podczs ziegu opercyjnego, gdy pcjent jest znieczulony i dziłją leki zwiotczjące, leżły u podstw filozofii zespoleni zproponownego przez utorów z Uniwersytetu w Munster (Niemcy) [24]. Główny zmysł poleg n zstosowniu płytki wykonnej z miękkiego tytnu o specyficznym ksztłcie. Po zespoleniu odłmów konieczne jest złożenie n kilk dni sztywnego wiązni międzyszczękowego. 72 ojs.pum.edu.pl/pomjlifesci

7 Osteosynthesis techniques used for mndiulr sgittl split osteotomy history of orthognthic procedures nd modern prctice FIGURE 9. Monocorticl fixtion: ) doule plte osteosynthesis in ortho pntomogrm; ) doule plte osteosynthesis in situ FIGURE 10. Monocorticl fixtion: ) single plte osteosynthesis in ortho pntomogrm; ) single plte osteosynthesis in situ RYCINA 9. Zespolenie monokortyklne: ) płytk z podwójnym mostem zdjęcie rentgenowskie pnormiczne; ) płytk z podwójnym mostem in situ RYCINA 10. Zespolenie monokortyklne: ) płytk prost zdjęcie rentge nowskie pnormiczne; ) płytk prost in situ FIGURE 11. Sgittl split plte: ) in orthopntomogrm; ) in situ; c) deformed fixtion devices fter removl c RYCINA 11. Zespolenie: ) z pomocą płytki sgitlnej zdjęcie rentgenowskie pnormiczne; ) z pomocą płytki sgitlnej in situ; c) odksztłcone widok po ewkucji monocorticl fixtion with vrious types of pltes (Fig. 9 11) is considered functionlly stle fixtion. However, if lrge-sized lod ering plte is used for osteosynthesis, it is exceptionlly deemed to e rigid fixtion. Just s with the fixtion type, the surgeon chooses the preferred type, size nd shpe of plte used for osteosynthesis. Mnufcturers offer dedicted mndiulr osteotosynthesis Pomernin J Life Sci 2016;62(4) W tym czsie może, le nie musi dojść do przemieszczeni odłmów woec sieie, z tym że odłm dystlny, ędąc unieruchomionym poprzez wiąznie międzyszczękowe, pozostje nieprzemieszczony, ntomist zminie może ulec położenie odłmu proksymlnego. Celem tkiego dziłni jest prewencj zurzeń w stwie skroniowo-żuchwowym. Efektem z kolei odksztłcenie zespoleni w tkim zkresie, n ile 73

8 Rfł Nowk, Grzegorz Tryek instrument sets suitle for different fixtion types (Fig. 12), yet in most cses, except for the pltes shpe differences s indicted ove, the min principle of fixtion remins unchnged: the fixtion must e efficient enough to keep one frgments in the correct position, llowing only for minimum movement cross the frcture gp. As result, mndiulr stility is reduced t the erly stges of osteosynthesis, which cn promote more significnt displcement of osteotomy segments in ptients with occlusl discrepncies, leding to erly postopertive relpse. Nevertheless, it offers more freedom nd the potentil for spontneous correction of the proximl segment if it is displced within the temporomndiulr joint during osteotomy fixtion. These premises, i.e. the uncertinty s to the proximl segment positioning during the procedure, when the ptient is nesthetised nd under the effect of muscle relxnts, were t the core of the fixtion concept postulted y the reserch tem from Munster University (Germny) [24]. The min concept is to ensure osteosynthesis using soft titnium plte of prticulr shpe. After osteotomy segment stilistion it is necessry to use rigid intermxillry fixtion for few dys. Osteotomy slippge my occur over tht period. However, the distl segment, immoilised with intermxillry fixtion, remins in position while the proximl one my e displced. Such mngement ims t preventing temporomndiulr joint dysfunction. Its effect, though, is the deformtion of fixtion devices to n extent imposed y the movement of the proximl segment necessry to chieve its correct position within the temporomndiulr joint. As emphsized ove, the surgeon is responsile for selecting suitle fixtion devices. It should e rememered, though, tht it is yet nother fctor ffecting therpeutic success. Different BSSO-relted difficulties nd complictions still keep occurring. Hence, it is importnt to know how to minimize the risk of filure y, e.g. pproprite selection of osteosynthesis mteril (fig. 13). THE FUTURE While oserving the development of orthognthic surgery, simultneous with the technologicl development of one fixtion mterils, two min tendencies cn e noticed: One of them is the tendency to use ioresorle mterils; their min dvntge is tht they do not need to e removed, nd therefore the ptient does not need n dditionl procedure. Despite numerous reports compring the strength of ioresorle mterils to tht of titnium [25], this tendency seems to e on the decline. The other trend involves using custom-mde implnts, designed nd mnufctured using 3D technology, which perfectly fit the ntomicl reltionships of given ptient. Although the method is ttrcting n incresing numer of supporters, its min disdvntge t the moment is the reltively high mnufcture cost of custom-mde implnts, s compred to conventionl osteosynthesis mterils. FIGURE 12. Osteosynthesis instrument set for orthognthic surgery RYCINA 12. Zestw do osteosyntezy przeznczony do chirurgii ortogntycznej FIGURE 13. Broken fixtion devices in ptient fter BSSO s result of postopertive non-complince RYCINA 13. Złmnie zespoleń po ziegu BSSO n skutek rku stosowni się do zleceń poopercyjnych jest konieczny ruch odłmu proksymlnego prowdzący do jego prwidłowej pozycji w stwie skroniowo-żuchwowym. Jk już wcześniej podkreślno, wyór zespoleni nleży do kompetencji chirurg, jednk nleży pmiętć, że jest to tylko jeden z czynników mjących n celu uzysknie sukcesu terpeutycznego. Wciąż zdrzją się różne trudności i powikłni związne z ziegmi oustronnego strzłkowego rozszczepieni głęzi żuchwy, dltego wrto mieć wiedzę o tym, jk minimlizowć ryzyko niepowodzeni m.in. przez włściwy doór mteriłów do osteosyntezy (ryc. 13). JUTRO Oserwując rozwój chirurgii ortogntycznej, tym smym technik dotyczących zespoleń odłmów kostnych, możn zuwżyć dwie główne tendencje. Jedną z nich jest sięgnie po mteriły ioresorowlne, których główną zletą jest rk konieczności ewkucji, czyli kolejnego ziegu opercyjnego. Pomimo że nie rkuje doniesień o porównywlnej do tytnu wytrzymłości mteriłów resorowlnych [25], tendencj t wydje się yć w odwrocie. Drugi kierunek to indywidulne implnty wykonywne w technologich 3D dopsowne do konkretnych wrunków ntomicznych pcjent. Metod t znjduje corz więcej zwolenników, ntomist niewątpliwie oecnie njwiększą jej niedogodnością jest reltywnie wysoki koszt produkcji indywidulnych implntów w porównniu do klsycznych mteriłów do osteosyntezy. 74 ojs.pum.edu.pl/pomjlifesci

9 Osteosynthesis techniques used for mndiulr sgittl split osteotomy history of orthognthic procedures nd modern prctice REFERENCES / PIŚMIENNICTWO 1. Owegeser HL. Orthognthic surgery nd tle of how three procedures cme to e: letter to the next genertions of surgeons. Clin Plst Surg 2007;34: Vreos J, Dupuis C. From circumferentil wiring to miniturized pltes nd screws: the history of osteosynthesis of the mndile (with specil reference to Dr. A. Lmotte). Eur J Plst Surg 2005;28: Steinhuser E. Historicl development of orthognthic surgery. J Crniomxillofc Surg 1996;24: Michelet F, Deymes J, Dessus B. Osteosynthesis with miniturized pltes in mxillofcil surgery. J Mxillofc Surg 1973;1: Peri G, Jourde J, Menes R. De trous surtout pour reconstrniere certins segments du squelleter fcil. Ann Chir Plst Esthet 1973;18: Chmpy M, Lodde JP. Syntheses mndiulires. Loclistion des syntheses en function des contrintes mndiulires. Rev Stomtol Chir Mxillofc 1976;77: Loukot RA, Shelton JC. Mechnicl nlysis of mxillofcil minipltes. Br J Orl Mxillofc Surg 1995;33: Eckelt U, Hlwitschk M. Clinicl nd rdiologicl evlution following surgicl tretment of condylr neck frctures with lg screw. J Crniomxillofc Surg 1999;27: Meyer Ch, Mrtin E, Khn JL, Zink S. Development nd iomechnicl testing of new osteosynthesis plte TCP designed to stilize mndiulr condyle frctures. J Crniomxillofc Surg 2007;35: McDonld WR, Stoeling PJ, Blijdorp PA. Chmpy one plte fixtion in sgittl split osteotomies for mndiulr dvncement. Int J Adult Orthodon Orthognth Surg 1987;2: Mommerts MY, Aeloos JS, De Clerk CA, Neyt LF. Evlution of the slot osteosynthesis technique in mndiulr dvncement. J Crniomxillofc Surg 1994;22: Foley WL, Beckmn TW. In vitro comprison of screw versus plte fixtion in the sgittl split osteotomy. Int J Adult Orthodon Ortognth Surg 1992;7: Stoeling PJ, Borstlp WA. The fixtion of sgittl split osteotomies with minipltes: the verstility of technique. J Orl Mxillofc Surg 2003;61: Epker BN. Modifictions in the sgittl osteotomy of the mndile. J Orl Surg 1977;35(2): Booth DF. Control of the proximl segment y lower order wiring in the sgittl split osteotomy. J Mxillofc Surg 1981;9: McIntosh R. Experience with the sgittl osteotomy of the mndiulr rmus: 13-yer review. J Mxillofc Surg 1981;8: Spiessl B. Osteosynthese ei sgittler Osteotomie nch Owegeser-Dl Pont. Fortschr Kiefer-Gesichtschir Bd 1974;18: Luhr HG. Stile Fixtion von Oerkiefer-Mittelgesichtsfrkturen durch Mini-Kompressionspltten. Dtsch Zhnfirztl 1979;34: Vn Sickels JE, Lrsen AJ, Thrsh WJ. Relpse fter rigid fixtion of mndiulr dvncement. J Orl Mxillofc Surg 1986;44: Vn Sickels JE, Tiner BD, Alder ME. Condylr torque s possile cuse of hypomoility fter sgittl split osteotomy: report of three cses. J Orl Mxillofc Surg 1997;94: Pnul K, Somppi P, Finne K, Oikrinen K. Effects of orthognthic surgery on temporomndiulr joint dysfunction. A controlled prospective 4-yer follow-up study. Int J Orl Mxillofc Surg 2000;29: Uckn S, Schwimmer A, Kummer F, Greenerg AM. Effect of the ngle of the screw on the stility of the mndiulr sgittl split rmus osteotomy: study in sheep mndiles. Br J Orl Mxillofc Surg 2001;39: Shetty V, Freymiller E, McBrerty D, Cputo AA. Functionl stility of sgittl split rmus osteotomies: Effects of positionl screw size nd plcement configurtion. J Orl Mxillofc Surg 1996;54: Weingrt D, Kleinheinz J, Joos U. Experiences with new djustle one fixtion system for the sgittl rmus osteotomy. J Crniomxillofc Surg 1996;24: Stockmnn P, Bohm H, Driemel O, Muhling J, Pistner H. Resorle versus titnium osteosynthesis devices in ilterl sgittl split osteotomy of the mndile the result of two centre rndomized clinicl study with eight-yer follow-up. J Crniomxillofc Surg 2010;38: KOMENTARZ W rtykule przedstwion zostł metod ziegu opercyjnego oprcown przez H. Owegeser, przez nstępne pokoleni chirurgów szczękowo-twrzowych nzwn jego imieniem. Z pewnością prc t spotk się z dużym zinteresowniem wśród chirurgów ze względu n cenne wskzówki kliniczne w niej zwrte. Pondto pulikcj t może yć chętnie cytown przez utorów prc z dziedziny chirurgii szczękowo-twrzowej, z uwgi n jej szeroki zkres i wielokierunkowy chrkter. KOMENTARZ dr h. n. med. Ktrzyn Grocholewicz Prc jest ciekwym oprcowniem przedstwijącym proces ewolucji w podejściu chirurgicznym do zesplni odłmów kostnych w chirurgii ortogntycznej. Swoją nlizę Autorzy rozpoczynją krótkim rysem historycznym n temt różnych technik opercyjnych opierjących się n osteotomii żuchwy, nstępnie zesplniu odłmów we włściwej pozycji. Jest to rdzo ciekw część prcy, któr z pewnością zinteresuje lekrzy zjmujących się tą dziedziną chirurgii czszkowo- -szczękowo-twrzowej, tym rdziej, że dodtkowo optrzon jest dorej jkości rycinmi. dr h. Tomsz Kczmrzyk Pomernin J Life Sci 2016;62(4) 75