FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK 2. Część 1 LEKI RÓŻNE 1. Ilość opakow. cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI. cena

Transkrypt

1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK 2 Część 1 LEKI RÓŻNE 1 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Acyklovir proszek do przyg. roztworu do infuzji 250 mg. 5 fiolek 3 2 Adenozyna roztwór do wstrzykiw 0,006g/2ml 6 fiolek 4 3 Adrenalina winian roztwór do wstrzykiw 0,001g/1ml (0,1% 10 ampułek 25 4 Acenokumarol tabletki 0,004 g. 60 tabletek 2 5 Alantoina maść 20 mg na 1 g mas30 g.tuba 3 Preparat złożony: Talc, Solanum 6 tuberozum, Zinc oxyde, allantoin zasypka 100 g poj. 10 Preparat złożony: Aloe cum 7 Frangule corticis extr. tabletki drażowane 35 mg + 42 mg 20 tabletek drażowanych 3 8 Kwas foliowy tabletki 5 mg. 30 tabletek 20 9 Kwas foliowy tabletki 15 mg 30 tabletek Proksymetakaina krople do oczu 0,005g/ml (0,5 %)15 ml Oktawinian glinu tabletki 1 g. 6 tabletek Oktawinian glinu żel 0,01g/g 75 g. tuba 5 13 Wodorotlenek glinu tabletki 0,34 g. 40 tabletek 5 Wodorotlenek glinu + Wodorotlenek 14 magnezu tabletki 0,2 g + 0,2 g. 30 tabletek 10 Strona 1

2 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Test paskowy do pomiaru poziomu cukru we krwi do aparatu Accu 15 Chek Active test 50 testów Pipekuronium bromek subst. sucha + rozpuszczalnik 4 mg + rozpuszczalnik 25 fiol.liof.+rozp.2ml 6 17 Diklofenak + Mizoprostol tabletki 50 mg + 0,2 mg 20 tabletek 40 Wodoroasparaginian magnezu, 18 Wodoroasparaginian potasu tabletki 250 mg,250 mg.(17mg Mg, 54 mg. K) 50 tabletek 5 19 Atenolol tabletki 50 mg 30 tabletek 2 20 Atropiny siarczan inj. 0.5 mg/1 ml 10 ampułek Ondansetron inj. 0,004g./2ml 5 ampułek Poliwinoks(Vinilinum) roztwór 100 g. butelka 3 23 Siarczan baru zawiesina 100 g/ 100 ml 200 ml 5 24 Dekspantenol krem 0,05g/g 30 g tuba 7 25 Fluoresceina paski oftalmologiczne zaw. Fluoresceine sodowa 100 pasków 2 26 Bisakodyl czopki 0.01 g 5 czopków 190 Strona 2

3 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 27 Bisakodyl tabletki powlekane 0,005 g. 30 tabletek powlekanych 5 28 Bromokryptyna tabletki 2,5 mg 30 tabletek 10 Buscopolamina /Hyoscyny 29 butylobromek/ inj. 20 mg/1 ml 10 ampułek Fenylobutazon czopki 0,25 g 5 czopków 5 31 Chlorek wapnia roztwór do wstrzykiw 1g/10ml (10%) 10 ampułek Glukonolactobionian wapniowy roztwór do wstrzykiw 0,6875g/5ml 10 ampułek tabletek 33 Lactoglukonian wapnia tabletki musujące 1,373g/177 mg C musujacych Glukonolactobionian wapniowy roztwór do wstrzykiw 1,375g/10ml 10 ampułek Calcium syrop płyn 150 ml Betametazon roztwór do wstrzykiw 0,004 g/1 ml ampułka Kaptopril tabletki 12,5 mg 30 tabletek 5 38 Kaptopril tabletki 25 mg 30 tabletek 5 39 Węgiel aktywowany tabletki 300 mg 20 tabletek Kwas askorbinowy krople doustne 0,1 g./1 ml 30 ml 8 41 Suksametonium chlorek substancja sucha 200 mg 10 fiolek 82 Strona 3

4 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 42 Klemastyna roztwór do wstrzykiw 2 mg/2 ml 5 ampułek Klemastyna tabletki 1 mg 30 tabletek 6 44 Klotrimazol tabletki vaginalne 100 mg 6 tabletek vaginalnych Klotrimazol krem 10 mg/ 1 g 20 g tuba Czopki glicerolowe F.P. V czopki 2 g. 10 czopków Etamsylat tabl 0,25 g 30 tabletek Etamsylat inj. 12,5% (0,25g/2ml5 ampułek Sulfathiazole silver krem 20 mg/g ( 2 % ) tuba 40 g Deksametazon tabletki 1 mg 20 tabletek 5 51 Deksametazon fosforan roztwór do wstrzykiw 4 mg/ml 10 ampułek Diklofenak czopki 50 mg 10 czopków Diklofenak czopki 100 mg 10 czopków Flukonazol roztwór do infuzji 2 mg/1 ml butelka szklana 50 ml 40 Strona 4

5 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 55 Medroksyprogesteronu octan zawiesina do wstrzykiw 150 mg/ml fiolka po 3,3 ml fiolka a 3,3 ml 2 56 Dihydroergotamina krople - butelka 15 g 2 Dipropionian betametazonu i sól 57 disodowa fosforanu betametazonu zawiesina do wstrzykiw 5 mg i 2 mg ( 7 mg/ 1 ml) 5 ampułek 5 58 Digoxina roztwór do wstrzykiw 0,5 mg/2ml 5 ampułek Dopaminy chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05 g/5ml 10 ampułek 9 60 Dopaminy chlorowodorek roztwór do infuzji 200 mg/5 ml 10 ampułek 5 61 Metyldopa tabletki 250 mg, 50 tabletek Dydrogesteron tabletki powlekane 10 mg 20 tabletek Urapidil roztwór do wstrzykiw 0,025 mg/5ml 5 ampułek Esmololu chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 10mg/1 ml 5 ampułek 2 65 Lidokaina + prylokaina krem 0,05 g. 5 g tuba Enalaprylu maleinian tabletki 10 mg 30 tabletek 5 67 Prednizon tabletki 20 mg 20 tabletek 5 Strona 5

6 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 68 Prednizon tabletki 5 mg 100 tabletek 5 Fosforany sodu:jednozasadowy foforan sodowy,dwuzasadowy 69 foforan sodowy płyn doodbytniczy 16g + 6 g./100 g 150 ml butelka 5 70 Dinoprost roztwór do wstrzyknięć 5 mg/1 ml 5 ampułek 5 71 Efedryny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 25 mg/1 ml 10 ampułek Ergotaminy winian drażetki 1 mg 20 drażetek 38 Hipocastani seminis extr. Spis Heparinum natricum żel 83,5 mg + 0,42 mg / 1 g. 30 g Chlorpromazyny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 0,025 g/5 ml 5 ampułek Chlorpromazyny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 0,050g/2 ml 10 ampułek 3 76 Fenoterolu bromowodorek tabletki 5 mg 100 tabletek 3 77 Fenoterolu bromowodorek roztwór do wstrzyknięc i infuzj 0,5 mg/10 ml 15 ampułek 7 78 Fenoterolu bromowodorek aerozol 200 dawek po 0,1 mg 10 ml pojemnik 2 Preparat złożony:1 g zawiera 1 j. fibrynolizyny i 666j. 79 Deoksyrybonukleazy maść 25 g. 5 Strona 6

7 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 80 Wodorotlenek żelaza(iii) roztwór do wstrzykiw i.m. 0,1g/2ml 50 ampułłek Bromheksyny chlorowodorek tabletki 8 mg 20 tabletek 4 82 Flukonazol tabletki 150 mg 1 tabletka 2 83 Furosemid roztwór do wstrzykiw 0,02g/2 ml 50 ampułek Furosemid tabletki 40 mg 30 tabletek 5 85 Glukoza proszek 50 g. poj Glukoza proszek 75 g. poj Glukoza roztwór do wstrzyknięć 200 mg/1 ml 10 ampułek a 10 ml Glukoza roztwór do wstrzyknięć 400 mg/1 ml 10 ampułek a 10 ml Hipromeloza roztwór-krople do oczu 2% 30 ml 1 Strona 7

8 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 90 Hipromeloza roztwór-krople do oczu 2,5% 15 ml 1 10 tabletek 91 Metronidazol + Chlorchinaldol tabletki dopochwowe 250 mg mg dopochwowych Immunoglobulina anty HBS roztwór do wstrzyknięć 200 j.m./1 ml 1 ampułka Miconazolu azotan tabletki dopochwowe 100 mg 15 tabletek dopochwowych 8 94 Haloperidol roztwór do wstrzyknięć 0,005g/1 ml 10 ampułek 2 drażetki o przedłużonym 30 drażetk o przedłużonym 95 Siarczan żelaza (II) uwalnianiu 0,325g-0,105g Feuwalnianiu 79 Preparat złozony:bizmutu(iii) galusan zasadowy, Bizmutu(III) tlenek, Bizmutu(III) oksyjodogalusan, Rezorcynol, Kwas borowy, Cynku tlenek i Balsam 96 Peruwiski czopki 42,4mg, 17,4 mg, 0,6 mg, 17,4 mg, 357 mg, 212 mg, 35,4 mg. 10 czopków Heparyna ( sól sodowa heparyny) roztwór do wstrzykiw j.m./ 5 ml 10 fiolek Heparyna sodowa żel 1000 j.m. na 1 g 35 g. tuba Acyklovir tabletki 400 mg 30 tabletek Hydrochlorotiazyd tabletki 25 mg 30 tabletek Hydrokortyzon 102 Hydrokortyzon proszek+ rozp. do wstrzykiw 0,025 g. proszek+ rozp. do wstrzykiw 0,1 g. 5 fiolek sub.+ 5 ampułek 5 5 fiolek sub.+ 5 ampułek Hydrokortyzonu octan krem 0,01g/g 15 g. tuba 6 Strona 8

9 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 104 Hydroksyzyny chlorowodorek tabletki powlwkane 10 mg 30 tabletek powlekanych Hydroksyzyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 100 mg/2 ml 5 ampułek 15 Insulina wieprzowa wysokooczyszczona,maxirapid 106 WOS fiolki 80 j.m. / 1 ml fiolka a 10 ml Magnezu siarczan roztwór do wstrzykiw 200mg/1 ml ( 20 %10 ampułek po 10 ml Chlorek potasu 109 Chlorek potasu tabletki o przedłużonym uwalnianiu 0,75g.=0391 g.k+30 tabletek 60 koncentrat do przygotowania roztworu do infuzji 3g/20ml (15%) 10 fiolek Nadmanganian potasu tabletki 100 mg 30 tabletek Ketoprofen tabletki powlekane 100 mg. 20 tabletki powlekane blister Ketoprofen roztwór do wstrzykiw 100 mg/ 2ml 10 ampułek Krople żołądkowe ziołowe krople min. 2 mld CFU krople 35 g. 12.pałeczek L. 114 Lactobacillus rhamnosus-liofilizat ampułki rhamn. 50 amp Kwas poliakrylowy (Carbomer ) gel do nawilżania do oczu 2 mg/ 1 g ( 2 %) 10 g tuba Lidokainy chlorowodorek żel 2 % A 30 g tuba 6 Strona 9

10 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 117 Lidokaina aerozol 10 % (650 dawek) pojemnik 38 g Lidokainy chlorowodorek żel 2 % U 30 g tuba Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 20 mg/2 ml (1 %) 10 ampułek Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 40 mg/2 ml ( 2%) 10 ampułek Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 200 g/20 ml (1%) 5 fiolek Linomag płyn 70 g. 40 Preparat złozony:linomag płyn, 123 Lanolina bezwodna, Wazelina maść 20 % maść 30 g.tuba Progesteron tabletki podjęzykowe 50 mg 125 Progesteron tabletki dopochwowe 50 mg tabletki podjęzykowe 25 tabletki dopochwowe 25 Zasadowy węglan 126 magnezu(magnezin) tabletki 0,5g=0,13 jonów M60 tabletek Nifuratel + Nystatyna globulki 500 mg tys 12 globulek 2 30 g. tuba z 128 Nifuratel + Nystatyna maść dopochwowa 100mg tyś j. aplikatorem Masć tranowa maść 0,4g/g 20 g tuba Ichtiol maść 0,1g/g 20 g. tuba Metoprolol winian tabletki 50 mg 30 tabletek 3 Strona 10

11 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 132 Metoprolol winian tabletki 100 mg 30 tabletek Parafinum liguidum,menthe ol. płyn doustny butelka 125 g Metotreksat tabletki 2,5 mg 50 tabletek Metoclopramidu chlorowodorek inj. 0,01 g./2 ml 5 ampułek Metoclopramidu chlorowodorek tabletki 0,01 g. 50 tabletek Molsidomina tabletki 4 mg 30 tabletek Monoazotan izosorbidu tabletki 20 mg. 50 tabletek Azotan srebrowy krople do oczu 0,005 g/0,5 ml po 50 pipetek Wodorowęglan sodu roztwór do wstrzykiw 1,68g/20 ml (8,4%10 ampułek Chlorek sodu koncentrat do przygotowania roztworu do infuzji 0,1g/1ml (1g/10m 10 ampułek szkło 6 Preparat złozony: Hippocastani corticis extr sicc, Lidokaini 142 hydrochloridum żel doodbytniczy 50mg + 5 mg/ 1g.30 g tuba Fenylefryna krople do oczu 0,1 g/ 1 ml 10 ml Naloksonu chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 0,4 mg/ 1 ml 10 ampułek 36 Preparat złożony: wyciag płynny z owoców głogu i kozłka lekarskiego 145 1:1 syrop 18g na 100 g (1:1 150 g butelka 3 Strona 11

12 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 146 Nifuroksazyd tabletki powlekane 200 mg. 12 tabletek Nifuroksazyd tabletki powlekane 100 mg. 24 tabletki Triazotan glicerolu aerozol do stosowania podjęzykowego 0,4 mg w dawce 200 dawek=11 g Omeprazol pr.do p. roztw. do infuzji 40 mg fiolka Oxytocyna roztwór do wstrzykiw 5 j.m./ ml 10 ampułek Carbetocyna roztwór do wstrzykiw 0,1 mg/ 1ml 5 ampułek Pabal Dekspantenol aerozol 4,63% 130 g. pojemnik Pantenol Papaweryny chlorowodorek ampułki 0,04g/2ml 10 amp Paracetamol tabletki 500 mg 10 tabletek Paracetamol czopki 50mg 10 czopków Paracetamol czopki 500 mg 10 czopków Paracetamol czopki 80 mg 10 czopków Paracetamol roztwór do wlewów 1000 mg fiolka 1480 Strona 12

13 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 159 Pentoksyfilina roztwór do wstrzykiw 100 mg/5 ml 5 ampułek Anatazoliny mezylan roztwór do wstrzykiw 0,1 g/ 2 ml 10 ampułek Neostygminy metylosiarczan roztwór do wstrzykiw 0,5 mg/ 1 ml 10 ampułek Płyn Lugola ( roztwór wodny jodu) płyn 20 g. butelka Dinoproston żel 0,5 mg./3 g 1 fiolka 3 g. + strzykawka Propranolol roztwór do wstrzykiw 0,001g/1ml 10 ampułek Propranolol tabletki 10 mg 50 tabletek Alprostadil VR roztwór do wsztrzyknięć 0,5mg/1ml 5 ampułek Protaminy siarczan roztwór do wsztrzyknięć 10 mg/ 1 ml 1 ampułka a 5 ml 2 Preparat złożony: 100g zawiera: 1g benzocainy, 25 g. tlenku cynku, 25 g. talku oczyszczonego, 25 g, 168 gliceryny, 1 g. mentolu puder płynny 140 g. pojemnik Medroksyprogesteronu octan tabletki 10 mg 30 tabletek Metamizolu sól sodowa roztwór do wstrzykiw 2,5 g/5 ml 5 ampułek Metamizolu sól sodowa tabletki 500 mg 6 tabletek Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,150 g. 50 kapsułek Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,300 g. 50 kapsułek 20 Strona 13

14 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Preparat złozony:raphani sat. Nigri extr.sicc. Cum carbo,cynarae extr.spiss.,ac.dehydrocholicum, 174 Menthae pip.oleum. tabletki drażowane 150mg.,47mg,40 mg, 15mg 30 drażetek Ranitydyna tabletki 150 mg. 60 tabletek Ranitydyna roztwór do infuzji 0,05% 100 ml roztw Terlipresyna roztwór do watrzykiw 0,2 mg/2ml 5 ampułek Etakrydyny mleczan żel 5mg na 1 g 30 g. tuba Rutozyd,wiamina C tabletki powlekane 25 mg., 0,1 mg 30 tabletek 20 Buscopolamina/Hyoscyny 180 butylobromek/ czopki 0.01 g./ 2g. 6 czopków Sulfacetamidu sól sodowa krople do oczu w minimsach 10 % po 0,5 ml 12 minimsów Sylimaryna/ Silibi mariani extr. Sicc. tabletki drażowane 0.035g 183 Acebutolol tabletki powlekane 200 mg 60 tabletek drażowanych tabletek powlekanych Dializat bezbiałkowy z krwi cieląt żel 4,15 mg/g 20 fiolka g. tuba + 5 Metyloprednisolon rozpuszczalnik wodorobursztynianu liofilizat z rozpuszczalnikiem 1 g ml Paracetamolum krople doustne 100 mg/ml 30 ml butelka 2 Strona 14

15 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Preparat złożony: Belladonna 187 extr.sicc.,papaverini hydr. czopki 0,015g.+0.04g./1, 10 czopków Spironolakton tabletki 25 mg 20 tabletek Teofilina roztwór do wstrzykiw i infuzji 0,02g/1 ml 5 ampułek a 10 ml Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 50 mg/1 ml 5 ampułek Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 100 mg/2 ml 5 ampułek Tramadolu chlorowodorek kapsułki 50 mg 20 kapsułek 2 Preparat złozony: korzeń kozłka,szyszka chmielu,lisc melisy, 193 ziele serdrcznika tabletki 170mg,50mg,50 mg, 50 mg 60 tabletek Benzydaminy chlorowodorek proszek 0,5 g 10 saszetek Tietylperazyny maleinian ampułki 0,0065g./1 ml 5 ampułek Tietylperazyny maleinian czopki 0,0065 g. 6 czopków 20 Preparat złożony: 2 cz. Wyciagu płynnego z pięciornika, 2 cz. Sulfobituminianu amonu, 20 cz. Tlenku cynku, 1 cz. Tetraboranu 197 sodu. maść 20 g tuba Tropicamid krople do oczu 1% (10 mg/1 ml) 2 x 5 ml 15 Betulae, Rad. Petroselini, Pericarpio Phaseoli, Extr. Chamomillae, Extr. 199 Vitis Idaeae sicc. Pericarpium tabletki drażowane 30 tabletek drażowanych Polikrezulen płyn 0,36g/g 50 ml. 70 Strona 15

16 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 201 Werapamilu chlorowodorek tableletki powlekane 40 mg 20 tabletek powlekanych Denotivir krem 0,03g/g 3 g tuba Wazelina biała maść na skórę 30 g. tuba Nadlenek wodoru ( woda utleniona) płyn 0,03g/g 1 kg butelka Retinol roztwór wodny( sol aquosa) j.m./1ml 10 ml Cyjanokobalamina roztwór do wstrzykiw 500mcg/ml 2ml 5 ampułek Pirydoksyna inj. 0,05 g./2ml 5 ampułek Pirydoksyna tabletki 0,05 g 50 tabletek Kwas askorbinowy tabletki powlekane 200 mg. 50 tabletek powlekanych Kwas askorbinowy inj. 500 mg/5ml 10 ampułek Kwas askorbinowy inj. 100 mg/2 ml 10 ampułek Cholekalcyferol (Vit D3) roztwór wodny( sol aquosa) j.m./1 ml 10 ml Tokoferol krople 0,3 g/1 ml. 10 ml Fitomenadion inj. 10mg/1 ml 10 amp Maść ochronna z vit A maść 400 j.m na g tuba 25 g 5 Strona 16

17 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 216 Acyklovir maść do oczu 1g. maści zawiera 30 mg tuba 4,5 g. op Norepinefryny winian roztwór do inf 1mg/1 ml 10 ampułek op Milrynon roztwór do wstrz. 10 mg/10 ml 10 ampułek op Atropiny siarczan krople do oczu 1% 10 mg/ml but. 5 ml. op 10 Fenoterolu bromowodorek bromek Ipratropium płyn do inhalacji (0,5 mg + 0,25 mg but. 20 ml. op 4 Fenoterolu bromowodorek bromek Ipratropium aerozol wziewny 50 mcg mcg200 daw./10 ml op Salbutamol roztwór do wstrz. 0,5 mg/ ml 10 ampułek op Fenytoina sól sodowa roztwór do wstrz. 250 mg/5 ml 5 ampułek op Ibuprofen roztwór do wstrz. 10 mg/2 ml 4 ampułki op Paracetamol roztwór do inf. 0,5 mg/ 50 ml butelka op Diklofenak sól sodowa krople do oczu 1 mg/ 1 ml but. 5 ml. op Acetazolamid tabletki 250 mg. 30 tbl. op Kanrenon potasu roztwór do wstrz. 200 mg/10 ml 10 ampułek op Triazotan glicerolu roztwór do inf. 10 mg/5 ml 50 ampułek op Hydrochlorotiazyd tabletki 12,5 mg 30 tbl. op 4 Strona 17

18 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 231 Heparyna sól sodowa roztwór do wstrz. podskórnych 5000 j.m./0,2 ml 10 ampułek op Heparyna krem 300 j.m./ g tuba 20 g. op Alteplaza 234 Streptokinaza proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 10 mg. 10 ml fiolka op 4 proszek do przyg. roztw do wstrz j.m. fiolka op Trombina bydlęca liofilizat + rozpuszczalnik 400 j.m. 5 amp. + 5 amp. op Trombina bydlęca proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 5000 j.m 237 Epoetyna beta roztwór do wstrz. 500 j.m./0,3 ml j.m. 2 fiol. + rozpuszczalnik op 6 6 x ampułkostrzykawek op 100 Żelaza III wodorotlenek kompleks z 238 polimaltozą syrop 50 mg/5 ml butelka 100 ml. op Filgrastym roztwór do wstrz. 30 Mi.m/0,5 ml ampułkostrzykawki/ 0,5ml op Trymebutyna granulat do sporz. zawiesiny 0,024g./5 ml but. 250 ml. op Cyzapryd tabletki 5 mg 30tabl op Symetykon krople doustne, emulsja 40 mg/ml 30 ml. op Ornityna tabletki 150 mg 40 tabl. op L-asparginian L-ornityny roztwór do inf. 0, j.Ph. g./5 ml Eur. 10 ampułek op 5 Lipazy/ 150mg 245 Pankreatyna kapsułki pankreatyny 50 kapsułek op Lactobacillus rhamnosus krople doustne 5 mld. L.Rh. GG 5 ml op Teofilina czopki 0,35 g 10 czopków op Acetylocysteina roztwór do inf. 0,3 g./3 ml 5 ampułek op Ambroksolu chlorowodorek roztwór do wstrz. 0,015 g./2 ml 10 ampułek op Penthoxyfilina konc. do sprz. roztw. I inf 0,3 g./15 ml. 10 ampułek op 4 Strona 18

19 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 251 Deksametazon zaw. do oczu 1 mg/1 ml but. 5 ml. op Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1g zaw. 1 mg tuba 3 g. op Hydrokortyzon tabletki 20 mg. 20 tabl. op Dorzolamid krople do oczu 20 mg/ 1ml but. 5 ml. op Tropicamid krople do oczu 0,50% but. 2 x 5 ml op Prednisolonu octan zaw. do oczu 0,50% but. 5 ml. op Lewotyroksyna tabletki 25 mcg. 100 tbl op 2 Insulina ludzka o szybkim poczatku i 258 krótkim czasie działania roztw. do wstrz. 100 j.m. /1ml fiolka 10 + ml op Glukagonu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg. ampułkostrz. Z rozpuszczalnikiem op Tiamazol tabletki 5 mg 50 tabl. op Cyjanokobalamina roztwór do wstrz. 0,1mg/1 ml 10 ampułek op Kalcyfediol krople doustne 0,15 mg/1 ml. 10 ml. op Ryboflawina tabletki 3 mg. 30 tabl. op Tiaminy chlorowodorek tabletki 35 mg. tys.j., 2 mg., 50 tabletek op 10 Preparat wielowitaminowy: Vit. A, B1,B2,B6,niacyna, 265 dekspantenol,vit.c, vitd3, vit. E krople doustne 0,8mg.,4 mg., 30 mg., 10 mg., 100mg., 1000j.m., 4 mg. 10 ml. but. op 16 Strona 19

20 lp Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 266 Dexpantenol maść 50 mg/ 1 g. tuba 30 g. op Jomeprol 300 roztwór do wstrz. 12,248 g= 6 g.jodu fiol 20 ml op Flumazenil roztwór do wstrz. I inf. 0,5 mg./ 5 ml 5 ampułek op Syldenafilu cytrynian tabletki powlekane 25 mg. 4 tbl. op Dekspantenol żel do oczu 50 mg/1g. tuba 5 g. op Kolaganaza + proteaza maść 1g. zawiera nie mniej niż, 1,2 j. kolagenazy i nie maść 20g. op 6 Biała miękka parafina, woda dest., parafina ciekła, alkohol cetastearylowy, cetomacrogol 1000, 272 parahydroksybenzoesan metylu, krem tuba 30 g. op Oksymetazoliny chlorowodorek soft roztw. bez konserwantów, krople do nosa 0,01% but. 5 ml. op Kalium hypermanganicum proszek fasunek 5 g op Diosmektyn proszek do sporządzenia zawiesiny doustnej saszetki 3 g. 30 saszetek op Budesonidum zawiesina do inhalacji 0,250 mg/1 ml 20 ampułek a 2 ml op Ranitydyna roztwór do wstrz. 50mg/ 2 ml 5 ampułek op Żel silikonowy żel tuba 15 g op Fitomenadion kapsułki TWIST-OFF 25 µg kapsułki x 36 op Fitomenadion kapsułki TWIST-OFF 2 mg kapsułki x 20 op Cytrynian Kofeiny roztw. do inf. i roztw.doustny 60 mg/3 ml amp x 10 op 1 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 20

21 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 2 ANTYBIOTYKI i CHEMIOTERAPEUTYKI Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Doksycyllina chlorowodorek kapsułki 100 mg 10 kapsułek 85 2 Doksycyllina chlorowodorek 3 Ampicilina sól sodowa 4 Ampicilina sól sodowa 5 Ampicilina sól sodowa 6 Amoksycylina 7 Piperacyliny sól sodowa 8 Benzylopenicilina fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. tabletki do połykania lub do przygotowania z wodą proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. 20 mg/ml 10 fiolek 22 0,5 g fiolka 980 1,0 g fiolka ,0 g fiolka mg 20 tabletek 30 1 g fiolka 70 1 milion j. m. fiolka 60 9 Ampicilina + Sulbactam proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. 0,5 g + 0,25g fiolka Ampicilina + Sulbactam proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. 2 g + 1 g fiolka 14 Ampicilina + Sulbactam 11 (Sultamicillin) tabletki 375 mg 12 tabletek 5 12 Amoksycylina + Kwas klawulanowy 13 Amoksycylina + Kwas klawulanowy 14 Cefazolina sól sodowa proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 0,5 g + 0,1 g fiolka 20 1 g + 0,2 g fiolka g fiolka 2100 Strona 21

22 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 15 Cefuroksym aksetyl tabletki powlekane 500 mg 10 tabletek powlekanych Cefuroksym sól sodowa proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 750 mg fiolka Cefotaksym sól sodowa proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 500 mg fiolka Ceftriakson proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 1 g fiolka Azytromycyna tabletki 500 mg 3 tabletki 5 20 Klindamycyna chlorowodorek kapsułki 150 mg 16 kapsułek 6 21 Klindamycyna roztwór do wstrz. 600 mg/4 ml 5 ampułek Gentamycyny siarczan roztwór do wstrz. iv,im i inf. 40 mg/1 ml 10 ampułek 2 23 Gentamycyny siarczan roztwór do wstrz. iv,im i inf. 80 mg/2 ml 10 ampułek Amikacyna roztwór do wstrz. i inf. 250 mg/2 ml 1 ampułka Amikacyna roztwór do wstrz. i inf. 500 mg/2 ml 1 ampułka Kolistyna proszek do sporz.roztw. do wstrz. i.v.; im j.m. 20 fiolek 3 27 Metronidazol czopki 1 g. 10 czopków 28 Metronidazol tabletki 250 mg. 20 tabletek 5 5 Strona 22

23 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 29 Metronidazol tabletki dopochwowe 500 mg 10 tabletek dopochwowych Furazydyna ( Furagin) tabletki 50 mg 30 tabletek Chloramfenikol maść 10 mg/g tuba 5 g 2 32 Chloramfenikol maść 20 mg/g tuba 5 g 5 33 Neomycyny siarczan aerozol 11,72 mg/g 16 g. poj 5 34 Neomycyny siarczan aerozol 11,72 mg/g 32 g. poj Neomycyny siarczan maść do oczu 5 mg/g tuba 3 g 7 36 Mupirocyna maść 2% (20mg/g) 15 g 37 Hydrocortisone + Oxytetracycline aerozol 38 Hydrocortisone + Oxytetracycline aerozol /3,10 mg + 9,30 mg/ na 1g. /3,10 mg + 9,30 mg/ na 1g. 16,125 g poj. 32,25 g. poj Strona 23

24 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 39 Hydrocortisone acetate + Oxytetracycline 40 Hydrocortisone acetate + Oxytetracycline maść maść granulat do do oczu 41 przyg.zaw.dosutnej i stos. w Nystatyna jamie ustnej /10 mg +30 mg./ na 1 g. /10 mg +10 mg/ na 1 g. 10 g tuba 3 g tuba j. m./ ml but. 24 ml 42 Nystatyna tabletki drażowane j.m. 16 tabletek drażowanych 43 Nystatyna tabletki dopochwowe j.m. 10 tabletek dopochwowych Gentamycyny krople do oczu 3 mg/ 1 ml 5 ml but Tobramycyna krople do oczu 3 mg/ 1ml 5 ml but Tobramycyna maść do oczu 3 mg/g 3,5 g tuba 3 47 Erytromycyna maść do oczu 0,50% 3,5 g tuba 3 48 Amikacyna krople do oczu 0,30% 5 ml but. 12 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Piperacylina z Tazobaktamem dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych EDTA i kw. Cytryn. W celu zapewnienia zgodności z 49 roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z proszek do przyg. roztw do aminiglikozydami. wstrz. dom.lub inf. 2g. + 0,25 g. 12 fiolek op Cefoperazon z Sulbaktamem proszek do przyg. roztw do wstrz. dom, doż.lub inf. 1 g. fiolka op Cefuroksym sól sodowa proszek do przyg. roztw do wstrz. dom. i doż. 250 mg fiolka op Cefotaksym sól sodowa proszek do przyg. roztw do wstrz. dom. i doż. 1 g. fiolka op Ceftazydym proszek do przyg. roztw do wstrz. 0,5 g 10 fiolek op 6 54 Ceftriakson sól sodowa proszek do przyg. roztw do wstrz. 0,25 g. fiolka op Cefepimu dichlorowodorek proszek do przyg. roztw do wstrz. 1 g. fiolka op Kloksacylina proszek do przyg. roztw do wstrz. 0,5 g. fiolka op Kloksacylina proszek do przyg. roztw do wstrz. 1,0 g. fiolka op 30 Strona 24

25 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 60 Erytromycyna laktobionian proszek do przyg. roztw do. inf 300 mg fiolka op Klindamycyny fosforan roztwór do wstrz. I inf. 0,3/2 ml 5 amp. op Teikoplanina liofilizat+ rozpuszczalnik do wstrz. I inf 200 mg fiolka + rozp. op Ko-trymoksazol konc. do sprz. roztw. I inf 480 mg/ 5 ml 10 amp. op 6 64 Amfoterycyna B w postaci liposomalnej proszek do przyg. roztw do. inf 0,05 g. fiolka plus 1 filtr membranowy op Ofloxacin krople do oczu 3 mg/ml butelka 5 ml op 6 66 Kaspofunginy octan proszek do przyg. konc. do sporz. roztw. do inf. 0,05 g. fiolka op Worykonazol proszek do przyg. roztw do. inf 0,2 g. fiolka op Mykafungina sól sodowa proszek do przyg. roztw do. inf 0,05 g. fiolka 10 ml op Siarczan neomycyny, gramicydyna i octan fludrokortyzonu zaw. do oczu i uszu 2,5 tys. J.m., 25 j.m., 1 mg. but. 5m l. op 6 70 Gentamycyny siarczan,, sól sodowa fosforanu deksametazonu maść do oczu 5 mg, 0,3 mg tuba 3 g. op 6 Neomycyny siarczan, Polimyksyna 71 B, Dexametazon zaw. do oczu 3,5 tys. J.m., 6 tys. J.m., 1 mg. but. 5ml. op 6 suma... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 25

26 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 3 PŁYNY INFUZYJNE i ŻYWIENIE POZAJELITOWE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Woda do wstrzykiw roztw, do wstrzykiw jedna ampułka a 10 ml tworzywo butelka stojąca z 2 Woda do wstrzykiw roztw, do wstrzykiw dwoma portami a ml 3 Woda do wstrzykiw roztw, do przepłukiw butelka stojąca zakręcana a 500 ml 580 butelka stojąca z 4 Woda do wstrzykiw roztw, do wstrzykiw dwoma portami a ml 5 Woda do wstrzykiw roztw, do przepłukiw worek a 3000 ml 5% ( 5,0 g/100 butelka stojąca z 6 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv ml) dwoma portami a 100 ml butelka stojąca z 5 % ( 15 g/250 7 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv dwoma portami a ml) 250 ml 8 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv butelka stojąca z 5 % ( 25 g/ 500 dwoma portami a ml) 500 ml 9 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv butelka stojąca z 10 % ( 10 g/100 dwoma portami a ml) 100 ml 10 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv 11 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv 12 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv 13 Glukoza roztw, do wstrzykiw iv Hydroksyetyloskrobia (130/0,42), 13 roztw, do wstrzykiw iv zawieszona w roztworze 0,9% NaCl Hydroksyetyloskrobia (130/0,42), 14 zawieszona w roztworze zbilansowanych elektrolitów roztw, do wstrzykiw iv Hydroksyetyloskrobia (200/0,5), 15 roztw, do wstrzykiw iv zawieszona w roztworze 0,9% NaCl 10 % ( 25 g/250 ml) 10 % ( 50 g/500mll) 20% (50 g/250 ml) 40%( 200 g./500 ml) 6 % ( 30 mg/500 ml) 6 % ( 30 mg/500 ml) 10 %(50 mg/500 ml) butelka stojąca z dwoma portami a 250 ml butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml butelka stojąca z dwoma portami a 250 ml butelka szklana op butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml Mannitol roztw, do wstrzykiw iv 20 % ( 50 g/250 mbutelka szklana 250 ml 15 Strona 26

27 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 17 roztwór do infuzji i Metronidazol wstrzykiw 0,5 % (5 mg/ 1 mlpojemnik 100 ml Chlorek sodu roztw, do wstrzykiw 0,9 % / 10 ml jedna ampułka a 10 ml tworzywo Chlorek sodu roztw, do wstrzykiw butelka stojąca z dwoma portami a 0,9 % / 100 ml 100 ml butelka stojąca z 20 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiw dwoma portami a 0,9 % / 250 ml 250 ml butelka stojąca z 21 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiw dwoma portami a 0,9 % / 500 ml 500 ml butelka z 22 Chlorek sodu roztw, do przepłukiw motylkowym 0,9 % / 500 ml systemem Chlorek sodu roztw, do przepłukiw 0,9 % / 500 ml butelka stojąca, zakręcana PE ml 24 Chlorek sodu roztw, do irygacji 0,9 % / 3000 ml worek a 3000 ml Chlorek sodu roztw, do wstrzykiw jedna ampułka a 10 % /10 ml (1g/1 10 ml tworzywo 600 Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy 26 roztw, do infuzji izotoniczny 27 Roztwór Ringera roztw, do infuzji 28 Teofilina roztw, do infuzji butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml butelka stojąca z dwoma portami a 500 ml ,2 mg/1 ml (0,3g/250ml) pojemnik 250 ml 5 Strona 27

28 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie urodzonych, lub niedożywionych, 29 bez zawartosci kwasu roztw, do infuzji glutaminowego, z zaw.tauryny 0,4g, butelka szklana, 885 mosmol/l typu Aminoven 10% bezbarwna 100 ml 580 Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego( emulsja), zaw g. oczyszczonego oleju roztw, do infuzji ( emulsja) sojowego,8400 kj na 1000 ml, 350 m Osm/kg H2O, typu Intralipid 20% flakon 100 ml 140 Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego( emulsja), zaw g. oczyszczonego oleju sojowego,8400 kj na 1000 ml, 350 m Osm/kg H2O, typu Intralipid Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie urodzonych, lub niedożywionych zaw. 20 aminokwasów, oprócz 32 niezbędnych aminokw. Zapewnia odp. st. lizyny,tauryny ( 0,6g), metioniny, fenyloalaniny i proliny, osmolarność 780 mosmol/l, typu Primene roztw, do infuzji ( emulsja) roztw, do infuzji 20% flakon 500 ml 10 10% flakon 100 ml 100 Preparat do żywienia 33 parentarelnego, z zawartoscia witamin rozp. W H2O, w postaci liofilizatu, typu Soluvit N Preparat do żywienia 34 parentarelnego, zaw. witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla niemowląt, typu Vitalipid N Infant proszek do przyg. roztw. do infuzji jedna fiolka po 10 ml 100 koncentrat do sporz. roztw.do infuzji jedna fiolka po 10 ml Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9 % / 1000 ml worek a 1000 ml 250 Strona 28

29 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. butelka stojąca z 36 dwoma portami a Glukoza roztwór do inf. 20% 500 ml op butelka zakręcana a Woda do irygacji 1000 ml op 1700 butelka stojąca z 38 dwoma portami a Woda do wstrzykiw 100 ml op Woda do wstrzykiw 40 Roztwór glicerofosforanu sodu, do żywienia pozajelitowego roztwór butelka stojąca z dwoma portami a 250 ml op ml zaw.: 1 mmol P, 2 mmol Na 10 fiol. a 20 ml op 25 Jałowy koncentrat pierwiastków śladowych do dodawania do 41 worków do żywienia pozajelitowego dla noworodków i wcześniaków, bez zawartości żelaza konc. do sporz. roztw. do inf. 10 fiolek po 10 ml. op 30 20% emulsja tłuszczowa do 42 żywienia pozajelitowego, zawierająca olej sojowy, olej z oliwek, olej rybi oraz tłuszcze z MCT emulsja do inf. butelka szkl.a 100 ml op 360 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 29

30 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 4 NARKOTYKI I PSYCHOTROPY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Fentanylu cytrynian roztwór do wstrzykiw 0,1 mg/ 2ml 50 amp. po 2 ml Ketaminy chlorowodorek roztwór do wstrzykiw 500 mg/10 ml 5 fiolek 3 Petydyny chlorowodorek roztw. do wstrzyknięć iv,im, podskór. 100 mg/2 ml 10 amp. po 2 ml Pentazocyna roztwór do wstrzykiw 30 mg/ml 10 amp. a 1 ml 55 5 Klonazepam roztwór do wstrzykiw 1 mg/1 ml 10 amp. a 1 ml 11 6 Diazepam tabletki 2 mg 20 tabletek 10 7 Diazepam tabletki powlekane 5 mg 20 tabletek powlekanych 7 8 Diazepam roztwór do wstrzyknięć 5 mg/1 ml 50 amp. a 2 ml 1 9 Lorazepam tabletki drażowane 1 mg 10 Lorazepam tabletki drażowane 2,5 mg 25 tabletek drażowanych tabletek drażowanych Fenobarbital czopki 15 mg 10 czopków Midazolam 13 Midazolam tabletki powlekane 7,5 mg roztwór do wstrzyknięć, iv,im, doodbytniczo 5 mg/ml 10 amp. a 1 ml tabletek powlekanych 3 Strona 30

31 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 14 Morfiny siarczan roztwór do wstrz. 10 mg/ml 10 ampułek op Petydyny chlorowodorek roztwór do wstrz. 50 mg/1 ml 10 ampułek a 1 ml op 4 16 Remifentanylu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg 5 fiolek op 4 17 Sufentanilu cytrynian roztwór do wstrz. I inf. 10 mcg/2 ml 5 ampułek op Diazepam mikrowlewka do podania doodbyt. roztw. 5 mg/2,5 ml 5 wlewek op 2 19 Metadonu chlorowodorek syrop 1 mg./ 1ml 20 ml but. op 2 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 31

32 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 5 MLEKA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. MLEKO MODYFIKOWANE DLA NIEMOWLĄT OD URODZENIA DO 6 MIES.ŻYCIA, o składzie ENFAMIL PREMIUM 1, lub 1 równoważne mleko gotowe do spożycia butelka 59 ml op HYPOALERGICZNE MLEKO MODYFIKOWANE DLA NIEMOWLAT OD URODZENIA, o składzie: BEBILON HA 1, lub 2 równoważne mleko gotowe do spożycia butelka 90 ml op MLEKO MODYFIKOWANE dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, dla wcześniaków, o składzie : BEBILON NENATAL PREMIUM, 3 lub równoważne mleko gotowe do spożycia butelka 70 ml op 800 Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do postepowania dietetycznego u niemowlat z mała i bardzo mała urodzeniową masą ciała, podnoszacy wartośc 4 energetyczną. proszek 50 torebek x 2,1 g op 12 Strona 32

33 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowe, przeznaczony dla niemowląt od urodzenia o składzie preparatu BEBILON PEPTI 5 1 Preparat lub równoważny mlekozastępczy, płyn butelka 90 ml. op 500 8% 3,03 zł 1 515,00 zł 3,27 zł 1 636,20 zł hypoalergiczny, dietetycznoleczniczy z dodatkiem trójglicerydów sredno łcuchowych, (MCT), przeznaczonych dla noworodków i niemowląt, do stosowania w biegunce i alergii o składzie BEBILON PEPTI Z MCT lub 6 równowazne proszek proszek 450 g. op 12 8% 25,86 zł 310,32 zł 27,93 zł 335,15 zł Mleko modyfikowane początkowe dla zdrowych niemowląt od urodzenia, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych na białka mleka krowiego, zawierające Opti pro HA, Bifidus, LC Pufa, typu NAN Pro H.A. 7 1 lub równoważne płyn butelka 90 ml op 1600 Mleka modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt o niskiej masie urodzeniowej typu PRE NAN 8 lub równoważne płyn butelka 90 ml. op 2400 Preparat dietetyczno leczniczy, hipoalergiczny dla dzieci uczulonych na białko, zawierający enzymatyczny hydrolizat kazeiny bez laktozy i sacharozy, typu 9 NUTRAMIGEN Wysoko energetyczna 1, lub równoważny proszek proszek 425 g. op 4 zbilansowana dieta dla niemowląt z zaburzeniami wzrastania, hiperkaloryczna 1 kcal/1 ml, zaw. białek 2,6 g/100 ml, białko kazeinowe i serwatkowe 40 ;60, niska osmolalność, gotowa do użycia, zawiera probiotyki GOS/FOS., typu INFATRINI lub 10 równoważne. płyn butelka 100 ml. op 10 Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą masa urodzeniową od urodzenia wzbogacone w LiPIL kompozycje kwasów tłuszczowych DHA i ARA 11 typu ENFAMIL PRE MATURE proszek proszek 400 g. op 10 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 33

34 Strona 34

35 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 6 ALBUMINY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Albumina ludzka( albuminy ludzkiej 1 nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20% 10 ml butelka op 25 Albumina ludzka( albuminy ludzkiej 2 nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20% 50 ml butelka op 60 Albumina ludzka( albuminy ludzkiej 3 nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20% 100 ml butelka op 15 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 35

36 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 7 IMMUNOGLOBULINY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Immunoglobulina ludzka normalna, 95 % IgG; 2,5 mg 1 IgA roztwór do wlewu dożylnego 50 mg/1 ml 1 ampułka a 20 ml op 14 Immunoglobulina ludzka normalna, 95 % immunoglob.:38 mg IgG, 6 mg 2 IgM, 6 mg IgA roztwór do wlewu dożylnego 50 mg/1 ml 1 ampułka a 10 ml op 25 Białko surowicy ludzkiej,w tym 31 mg albuminy, 10 mg 3 immunoglobulin roztwór do infuzji 50 mg/1 ml 1 ampułka a 20 ml op 5 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ( immunoglobulina G 96 %, przeciwciała anty - HBs 50 j.m. IgA 4 2 mg roztwór do wlewu dożylnego 100 j.m w 2 ml 1 fiolka po 2 ml op 5 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 36

37 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 8 IMPORT DOCELOWY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Ajmaliny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 50 mg/10 ml 5 ampułek op 10 2 Coffeine roztwór do wstrzyknięć 25 mg/ml 10 ampułek op 50 3 Dihydralazyna proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 25 mg + rozp. 5 ampułek op 35 4 Labetalol tabletki 100 mg 56 tabletek op 2 5 Labetalol tabletki 200 mg 30 tabletek op 2 6 Nifedypine kapsułki 10 mg 84 kapsułki op 13 7 Colestyramin proszek 4 g 50 saszetek op 3 8 Methyloergometryna roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml jedna ampułka op Tiamazol roztwór do wstrzyknięć 40 mg/1 ml 10 ampułek op 3 10 Fenobarbital roztwór do wstrzyknięć 40 mg + r. 2 ml jedna ampułka op Isoprenalin roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml 5 ampułek op 5 12 Orcyprenalina roztwór do wstrzyknięć 0,5 mg/1ml 5 ampułek op 2 13 Aminofilina roztwór do wstrzyknięć 250mg/10ml jedna ampułka op Prometazyna roztwór do wstrzyknięć 50 mg/2 ml 5 ampułek op 5 15 Hypromellose krople do oczu 2% 3x 10 g op 2 16 Methylene blue roztwór do wstrzyknięć 1 % 10 ml 10 ampułek op 5 17 Verapamil roztwór do wstrzyknięć 5 mg/2 ml 5 ampułek op 10 Strona 37

38 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 18 Acebutolol roztwór do wstrzyknięć 25 mg/5 ml 5 ampułek op 2 19 Prednisolonu bursztynian 20 Kwas etakrynowy sucha subst. + rozpuszczalnik proszek do sporządzenia roztworu dożylnego 10 mg 0,05 g 21 Nitroprusydek sodu inj.iv. 50 mg 3 amp+3 amp rozpuszczalnika op 4 ampułka + 1 fiolka rozp. 5 fiol ml amp. op 10 rozpuszczalnika 4 ml. op 4 22 Dihydralazyna tabletki 25 mg 100 tbl op 1 23 Pentamidyny izetionian 24 Amfoterycyna B konwencjonalna 25 Fitomenadion 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania doż. Z wysokim mianem przeciwciał przeciwko wirusowi Varicella, 25jm. Przeciwciał przeciwko wirusowi 26 ospy wietrznej roztwór do infuzji subst. sucha do przyg. roztw. do wstrzyknięć. 0,3 g/ 5 ml 5 fiolek op 3 subst. sucha do przyg. roztw. do wlewów. 50 mg fiolka op 30 roztwór doustny i roztwór do inj. 2 mg/0,2 ml 5 fiolek op j. M, przeciwciał przeciwko Varicella Zoster but.. a 5 ml op 2 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 38

39 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 9 LEKI RÓŻNE 2 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Amiodaron roztwór do wstrzyknięć 150 mg / 3 ml 6 ampułek op 12 2 Drotaweryny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 2 ml 5 ampułek po 2 ml op Drotaweryny chlorowodorek tabletki 40 mg 20 tabletek op Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 0,4 ml 5 Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 60 mg / 0,6 ml 10 ampułkostrzykawek op ampułkostrzykawek op 10 6 Kwas traneksamowy roztwór do wstrzyknięć 0,5 g / 5 ml 5 ampułek po 2 ml op 9 7 Kwas traneksamowy tabletki powlekane 500 mg 20 tabletek powlekanych op 7 8 Fluconazol roztwór do wlewów iv 200 mg/100 ml 1 flakon op 10 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 39

40 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 10 CHEMIKALIA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka 10%formaldehyd, Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. surowiec farmaceutyczny, do ad 100,0 woda utrwalania wycinków demineralizowan 1 Formalina histopatologicznych a 1 kg op Formalina 3 Glukoza surowiec farmaceutyczny, do utrwalania wycinków histopatologicznych 40%formaldehyd, ad 100,0 woda demineralizowan a 1 kg op 1 proszek, surowiec farmaceutyczny 1 kg op 1 4 Jodum substancja recepturowa 1 g op 1 5 Kalium jodatum substancja recepturowa 1 g op 1 6 Cera alba substancja recepturowa 1 kg op 6 7 Sol. Iodi spirytuosa substancja recepturowa 3% 800 g. op 1 8 Natrium bicarbonicum substancja recepturowa 250 g op 1 9 Natrium citricum substancja recepturowa 1 g. op 1000 Wapno sodowane USPXXIII typu 10 SOFNOLIME granulat/ pochłaniacz CO2/ 4,5 kg op 5 11 Etanol 96 st. surowiec farmaceutyczny 1000 ml op Oleum Ricini substancja recepturowa 250 g op 1 13 Parafinum liq. substancja recepturowa 500 g op 2 14 Wazelina biała surowiec farmaceutyczny 1000 g op 1 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 40

41 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 11 HEMOSTATYKI Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Gąbka hemostatyczna gąbka 8cm x 2 cm x 1 cm10 sztuk op 2 2 Gąbka hemostatyczna gąbka standard 8 cm x 5 cm x 1 c 10 sztuk op 17 3 Gąbka hemostatyczna gąbka specjal 8 cm x 5 cm x 0,120 sztuk op 2 4 Gaza hemostatyczna gaza 5 cm x 30 cm 4 sztuki op 2 5 Gaza hemostatyczna gaza 5 cm x 8 cm 6 sztuk op 2 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 41

42 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 12 LEKI RÓŻNE 3 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Metoprolol winian roztwór do wstrzykiw 5mg/5ml 5 ampułek a 5 ml. 3 2 Dobutaminy chlorowodorek koncentrat do przygotowania roztworu do wlewu 0,25 g./5 ml 5 ampułek 25 3 Etomidat roztwór do wstrzykiw 20 mg/10 ml 5 ampułek 22 Bupiwacaina hydrochlor,spinal roztwór do wstrzykiw 5 fiolek a 4 ml,anie 4 HAEVY ( czas działania do 8 min.) 0,5% (5 mg/1ml) jałowe pośrednie 300 Bupiwacaina hydrochlor., epinefriny 5 winian roztwór do wstrzykiw 5 mg bup.hydr. (0,5%) i 5 mcg. epinefr. 5 fiolek po 20 ml Bupiwacaina hydrochlor roztwór do wstrzykiw 0,5% (5 mg/1ml) 5 fiolek po 20 ml 10 7 Galantamina roztwór do wstrzykiw 2.5 mg/1 ml 10 ampułek 5 8 Galantamina roztwór do wstrzykiw 5 mg/1 ml 10 ampułek 5 9 Wekuronium bromek 10 Propofol subst. sucha + rozpuszczalnik 4 mg emulsja do wstrzykiw i wlewów MCT/LCT 0,01g/1 ml 50 ampułek+rozp. 1 ml 29 5 ampułek a 20 ml Propafenum roztwór do wstrzyknięć 0,07 g/ 20 ml 5 ampułek 3 12 Lidokainy chlorowodorek roztwór płyn wziewny do wstrzykiw do znieczulenia 20 mg/1 ml (2%) 5 fiolek a 50 ml 48 ogólnego o zawartości wody 13 Sewofluran 0,03% do 0,1 % flakon 250 ml Cyzatrakurium benzenosulfonian roztwór do wstrz. I inf. 5 mg/ 2,5 ml 5 ampułek op 2 15 Bromek rokuronium roztwór do wstrz. I inf. 10 mg/1 ml 10 fiolek a 10 ml. op 15 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 42

43 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 13 LEKI RÓŻNE 4 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Eptacog alfa, ludzki rekombinowany substancja liofilizowana+ 1 czynnik krzepnięcia VII a rozpuszczalnik 100-Kj.m. INJ J.M. = 0,002 G 1 FIOL.+ ROZP. 2,1 ML 1 fiolka +1 fiol.rozp. 7 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 43

44 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 14 ANTYBIOTYKI RÓŻNE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Meropenem proszek do sporz.roztw. do wstrz., inf.( roztwór po przygotowaniu przeznaczony do infuzji, zachowywuje trwałośc fiz.i chemiczną przez 24 h. w temp. 2-8 st.c) 500 mg 10 fiolek op 25 2 Imipenem + Cilastyna proszek do przyg. roztw do infuzji 3 Cyprofloksacyna roztwór do inf. 500 mg mg 2 mg/1 ml ( 200 mg) 4 Cyprofloksacyna tabletki powlekane 250 mg 5 Cyprofloksacyna tabletki powlekane 500 mg 6 Wankomycyna 7 Wankomycyna proszek do sporz. roztw. do inf. proszek do sporz. roztw. do inf. 10 fiolki pojemnik 100 ml tabletek powlekanych 10 tabletek powlekanych mg 1 fiolka 10 ml mg 1 fiolka 20 ml 10 8 Linezolid tabletki 600 mg 10 tabletek 1 9 Linezolid roztw. do inf. 0,6/300 ml 10 worek op 2 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 44

45 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 15 LEKI RÓŻNE 5 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Immunoglobulina ludzka normalna(ig i.v.) - 100mg odpowiada zawartości białka ludzkiego, którego co najmniej 98% roztwór do infuzji w fiolce 100 mg/1 1 stanowi Immunoglobulina IgG ludzka fiolka ml 1 fiolka 1g./10 ml op 22 normalna(ig i.v.) - 100mg odpowiada zawartości białka ludzkiego, którego co najmniej 98% 2 stanowi IgG fiolka roztwór do infuzji w fiolce 100 mg/1 ml 1 fiolka 2,5 g./ 25 ml op 16 3 Antytrombina III alfa 4 Antytrombina III alfa 5 Glicyna 6 Glicyna proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 500 j.m. fiolka a 10 ml op 8 proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 1000 j.m. fiolka a 10 ml op 8 płyn do irygacji, jałowy, apirogenny worek clear flex a 1,50% 3000 ml op 48 płyn do irygacji, jałowy, worek clear flex a apirogenny 1,50% 5000 ml op 6 suma.. miejscowość i data. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 45

46 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 16 LEKI RÓŻNE 6 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego 120 mg/1,5 ml 2 fiolki po 1,5 ml 24 Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi suma... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 17 LEKI RÓŻNE 7 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi 10 amp/ czasowo roztwór do inf. 1 Glukonian wapniowy 1000 mg/10 ml dopuszczony op 250 suma... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 46

47 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 18 LEKI RÓŻNE 8 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. 1 Nadroparyna sól wapniowa roztw. do wstrzyk. podskór. I doz j.xa/ 0,3 ml Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi 10 ampułkostrzykawek op 300 suma... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 19 LEKI RÓŻNE 9 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi 1 Tiopental sodowy proszek do przyg. roztworu 1 g 25 fiolek 20 2 Netylmycyny siarczan roztwór do wstrz. i inf. 50 mg/2 ml 1 ampułka 100 suma... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 47