amp. 2 ml r-r do wstrzykiwań wstrzyknięć iv. Corneregel Ŝel tuba 10 g 50 mg/1 g szt. op.1 15 receptury

Transkrypt

1 97/D/2012 ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Szpitala Specjalistycznego św. Zofii w Warszawie SPZOZ, ul. śelazna 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniŝszymi cenami: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: (***) w kolumnie 14 wartość brutto = wartość netto przetargu + % VAT. Lp Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Nazwa leku oferowanego przez Wykonawcę Postać leku Zakres 1 - Leki róŝne 1. Acetylosalicylowy kwas Bestpiryn, Encopiryn tabl. 0,325 g op. op Adenozyna Adenocor i.v. fiol. 2ml. 3 mg/ml op. op Alprostadyl Prostin VR amp. 1 ml 0,0005 g op. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan amp. 2ml. 7,5 mg/ml op. op płyn do inhalacji, Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan 5. but. 100 ml 7,5 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna fiolka 2 ml 125 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna fiolka 2 ml 250 mg/ml szt. op krople oczne fl. Amikacyny siarczan Biodacyna ophtalmicum 0,3% 8. 5ml 3 mg/ml szt. op Amiodaronu chlorowodorek Cordarone amp. 3 ml 50 mg/ml op. op Amoksycylina Amotaks kaps. 0,5 g op. op Amoksycylina + Kwas klawulanowy Amoksiklav /Taromentin / tabl. 1 g op. op Tarmonetin/Amoxicillin+ Amoksycylina + kwas klawulanowy 12. kw.clavul. fiol. 1,2 g szt. op Ampicylina Ampicillin fiol. 1 g szt. op Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 500 mg szt. op Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g mg szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do 16. przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol. 500 j.m. szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do 17. przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol j.m. szt. op Askorbinowy kwas Vit C amp. 2 ml 0,1 g op. op Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 ml 0,1 g/ml szt. op Askorbinowy kwas Vitamina C amp. 5 ml 0,5 g op. op Atenolol Atenolol 25 tabl. 0,025g op. op Atrakurium benzenosulfonian Tracrium amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Atropiny siarczan 1% Atropinum sulfuricum amp. 1 ml 0,001 g op. op Azotan srebrowy Mova Nitrat Pipette 1 % krople do oczu 10 mg/ml op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol j.m. szt. op Bisakodyl Bisacodyl czopki 10 mg op. op Bisakodyl Bisacodyl tabl. 0,005 g op. op Bromheksyna Flegamina tabl. 8 mg op. op Bromokryptyny metanosulfonian Bromergon tabl. 2,5 mg op. op zawiesina do Budezonid Pulmicort 30. inhal. 2 ml 125 mg/ml op. op Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do 31. wstrzykiwań Marcaina 0,5% fiol. 20 ml 5 mg/ml op. op Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z 32. dodatkiem glukozy Marcaina spinal heavy 0,5% amp. jałowe 4 ml 5 mg/ml op. op Dawka Jednostka Liczba sztuk w opakowaniu Ilość Cena jednostkowa netto Stawka VAT Wartość netto Cena jednostkowa brutto Wartość brutto

2 33. Cefadroksyl Duracef, Biodroxil tabl. 1 g op. op Cefamandol Tarcefandol fiol. 1 g szt. op Cefazolin Biofazolin fiol. 1 g szt. op Cefotaksym Biotaksym fiol. 1 g szt. op Ceftazydym Biotum fiol. 0,5 g szt. op Ceftriaksonu sól sodowa Biotraxon fiol. 1 g szt. op Cefuroksymu ester acetoksyetylowy Ceroxim tabl. 0,5 g op. op Cefuroksymu sól sodowa Biofuroksym / Tarsime fiol. 1,5 g szt. op Chlorek potasowy Kalium Chloratum 15% amp. 10 ml 150 mg/ml op. op Chlorek potasowy o przedłuŝonym działaniu Kalipoz tabl. 391 mg jonów K op. op amp. 5 ml r-r do Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. m. 43. wstrzykiwań 5 mg/ml op. op.5 15 amp. 2 ml r-r do Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. v. 44. wstrzyknięć iv. 25 mg/ml op. op Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople krople 10 ml j.m./ml szt. op Cyprofloksacyna Cipronex tabl. 500 mg op. op Cyprofloksacyna Cipronex fl. 200 ml 400 mg szt. op Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do Corneregel Ŝel tuba 10 g 50 mg/1 g szt. op wstrzyknięć 49. Deoksyrybonukleaza + Fibrynolizyna Fibrolan tuba maść 25 g (666 jm. + 1 jm.)/g szt. op. 1 5 op.1 fl. Desfluran Suprane płyn do inhalacji 1 mg/1 ml szt ml Diazepam Relanium amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Diazepam Relanium tabl. 0,002 g op. op Diazepam Relanium tabl. 0,005 g op. op Digoksyna Digoxin amp. 2 ml 0,25 mg/ml op. op Dihydroksyglinowo-sodowy węglan Alugastrin zaw. fl.250 ml 6,8 g/100 ml szt. op Diklofenaku sól sodowa Diclofenac czopki 100 mg op. op Dimetykon Esputicon krople 5 g 980 mg/g szt. op Dinoprostu sól trometaminowa Enzaprost F amp. 1 ml 5 mg/ml op. op.5 5 substancja do Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum bibasicum 59. receptury 1 kg op. 1 kg Dobutaminy chlorowodorek Dobutamina fiol. 0,25 g szt. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina amp 0,1 g op. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina tabl. 0,1 g op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 4% amp. 5 ml 40 mg/ml op. op Drotaweryny chlorowodorek Galospa tabl. 40 mg op. op Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp. 2 ml 20 mg/ml op. op.5 20

3 67. Efedryny chlorowodorek Ephedrinum hydrochloricum amp. 1 ml 25 mg op. op Emulsja tłuszczowa do Ŝywienia pozajelitowego o Intralipid 20% butelka 100 ml szt. op składzie preparatu intralipid 20% Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), Vitalipid N Infant zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne amp. prep.złoŝ. op. op w tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N infant 70. Enalaprylu maleinian Enarenal tabl. 10 mg op. op Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1ml 0,001 g/ml op. op Epoetyna beta Neo Recormon amp. 500 jm/0,3 ml op Ergotaminy winian Ergotaminum tartaricum tabl. 1 mg op. op.20 3 maść do oczu - Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% 74. tuba 3,5 g 5 mg/g szt. op Erytromycyny cykliczny węglan Davercin tabl. 0,25 g op. op Erytromycyny laktobionian Erythromycinum fiol. 0,3 g szt. op Estazolam Estazolam tabl 2 mg op. op Etamsylat Cyclonamina tabl. 0,25 g op. op Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp. 2 ml 125 mg/ml op. op Etomidat Hypnomidate amp. 10 ml 2 mg/ml op. op Fenobarbital Luminalum czopki 15 mg op. op Fenobarbital Luminalum tabl. 15 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Berotec aerozol 10 ml 0,1 mg / 1doza szt. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol tabl 5 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol (Partusisten) amp.10ml 50 mcg/ml op. op15 60 but. 20 ml; płyn Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual (preparat złoŝony) 86. do inhal. (0,5 mg + 0,25 mg)/ml szt. op.1 2 aerozol 10 ml, (0,05 mg + 0,021 Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual N dawek mg)/dawkę szt. op.1 2 krople do oczu; Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% 88. but. 10 ml 100 mg/ml szt. op Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1% 1% Sol.Gentiana spir fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1% 1% Sol.Gentiana aq fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fitomenadion Vitacon amp. 1 ml 10 mg op. op Fitomenadion Witamina K K-vitum dla niemowląt Krople 25 mikrogramów/10 kropli 93. Flukonazol Diflucan roztwór do infuzji fl. 50 ml 2 mg/ml szt. op Flukonazol Diflucan kaps. 50 mg op. op Flukonazol Flumycon kaps. 100 mg op. op Flukonazol Flumycon fl. 100 ml 2 mg/ml szt. op Foliowy kwas Acidum folicum tabl 0,005 g op. op Fosforanu betametazonu sól disodowa Celestone amp. 1ml 4 mg szt. op Furagina Furaginum tabl 50 mg op. op Furosemid Furosemid amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Furosemid Furosemid tabl. 40 mg op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 1 ml 40 mg/ml op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 2 ml 40 mg/ml op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 2 g op. op system Glicerolu triazotan Nitroderm TTS transdermalny 5 mg/24 h (25 mg) op. op Glicerolu triazotan Perlinganit i.v. amp. 10 ml 10 mg/ml op. op Glinu octanowinian Altacet tabl. 1g. op. op Glinu octanowinian Ŝel 1% Altacet tuba 75 g 75g szt. op Glukoza Glucosum proszek 50 g szt. op Glukoza Glucosum proszek 75 g szt. op Glukoza Glucosum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Glukoza Glucosum 40 % amp. 400 mg/ml op. op Heparyny sól sodowa Heparyna fiol. 5 ml 5000 j. m./ml op. op Hioscyny butylobromek Buscolysin amp. 1 ml 20 mg/ml op. op Hioscyny butylobromek Scopolan czopki 0,01 g op. op Hydrochlorotiazyd Hydrochlorothiazidum tabl. 25 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 100 fiolka + amp. rozp. 100 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 25 fiolka + amp. rozp. 25 mg op. op.5 5 szt. op. 1 fl. 13 ml 50

4 119. Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum aceticum 1% krem krem-tuba 15 g 10 mg/g szt. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum tabl. 10 mg op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxyzinum syrop syrop 250 g 1,6 mg/g szt. op Ibuprofen Pedea (ibuprofen) inj. amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v. butelki 120 ml 500 mg mg op. op Immunoglobulina Gamma anty HBs Gamma anty HBs amp. 200 j.m. szt. op Insulina ludzka rekombinowana Gensulin R wkł. 3 ml 100 jm./ml op. op Ipratropium bromek Atrovent N aerozol 10 ml, 200 dawek 200 mcg/dawka szt. op Ipratropium bromek Atrovent płyn do inh.but. 20 ml 0,25 mg/ml szt. op Izosorbidu monoazotan Effox 10 tabl. 10 mg op. op.60 2 Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania r-ru do wlewów Soluvit N fiol. subst. liof. prep.złoŝ. op. op doŝylnych o składzie preparatu Soluvit N 131. Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 50 ml 623,4 mg/ml szt. op Kaptopryl Captopril tabl. 50mg op. op Karbetocyna Pabal amp. 100 mikrogramów/1 ml op. op Ketoprofen Ketonal amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Ketoprofen Refastin kaps. 100 mg op. op Klarytromycyna Klacid fiol. 500 mg szt. op Klarytromycyna Klabax tabl. 500 mg op. op Klemastyny fumaran Clemastin amp. 2 ml 1 mg/ml op. op Klemastyny fumaran Clemastin tabl. 1 mg op. op Klindamycyna Klimicin amp. 2 ml 150 mg/ml op. op Klindamycyny chlorowodorek Dalacin C tabl. lub kaps. 0,3 g op. op Kloksacyliny sól sodowa Syntarpen fiol. 500 mg szt. op Klonazepam Clonazepam amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Klonazepam Clonazepam tabl. 2 mg op. op Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op Lactobacillus rhamnosus GG Dicoflor 30 kaps. 3 mld Ŝywych bakterii op. op Laktuloza Lactulosum syrop fl. 150 ml 7,5 g/15 ml szt. op Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum aerozol 10% aerozol 10 % 38 g szt. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% fiol. 20 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp. 10 ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp.20ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek 2% Ŝel typu A Lignocaina A 2% Ŝel 30 g 20 mg/g szt. op Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA aktywowany Novoseven 100 Kj.m. fiol. 2 mg szt. op Magnezu siarczan Magnesium sulfuricum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Maść pięciornikowa złoŝona bez dodatku tetraboranu Maść pięciornikowa złoŝona sodu maść- tuba 20 g szt. op Meropenem Meronem fiol. 0,5g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 5 ml 0,5 g/ml op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 2 ml 0,5 g/1 ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid tabl. 10 mg op. op Metoprololu winian Betaloc amp. 5 ml 1 mg/ml op. op Metotreksat Methotrexat amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Metronidazol Metronidazol tabl. vag. 0,5 g op. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% fl. 100 ml 5 mg/ml szt. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% amp. 20 ml 5 mg/ml op. op Metyldopa Dopegyt tabl. 0,25 g op. op Metyloprednizolonu wodorobursztynian Solu - Medrol fiolki + rozp 8 ml 0,5 g szt. op.1 20

5 172. Midazolam Dormicum amp 5ml 1 mg/ml op. op Midazolam Dormicum tabl. 15 mg op. op Mizoprostol Cytotec tabl 200 mcg op. op Mleko modyfikowane (wzbogacone w kwasy tłuszczowe DHA i ARA z grupy n-3 i n-6) dla niemowląt od urodzenia do 6 miesiecy o składzie preparatu Enfamil Premium 1 Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej lub bardzo niskiej masie urodzeniowej całkowicie zaspokajające potrzeby Ŝywieniowe niemowlęcia od urodzenia o składzie preparatu PreNan Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia całkowicie zaspokajające potrzeby Ŝywieniowe niemowlęcia do 4. miesiąca Ŝycia, wzbogacone w LC PUFA o składzie preparatu NAN PRO Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowego dla niemowląt od urodzenia o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn Enfamil Premium 1 z Lipilem PreNan NAN PRO Bebilon Pepti 1 (mlekozastępczy preparat) Modyfikowane mleko początkowe, hypoalergiczne gotowe do podania, przeznaczone dla noworodków i niemowląt. śródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy. Zawiera galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 w Bebilon HA 1 RTF ilości 0,8 g/100 ml, LCPUFA, nukleotydy. Maksymalna zawartośc Ŝelaza 0,6 mg/100 ml, minimalna zawartość białka 1,5 g/100 ml, osmolarność mieszanki 340 mosm/l +/- 50 mosm/l. Modyfikowane mleko gotowe do spoŝycia, przeznaczone dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon nenatal premium płyn Bebilon Nenatal (mlekozastępczy preparat) do spoŝycia op. 59 ml do spoŝycia op. 90 ml do spoŝycia op. 90 ml do spozycia 90 ml do podania 90 ml do spozycia 70 ml szt. op szt. op szt. op szt. op szt. op szt. op Mupirocyna Bactroban 2% / Mupirox maść 15 g 20 mg/g szt. op Nadmanganian potasu Kalium hypermanganicum proszek 5 g szt. op Nadroparyny sól wapniowa Fraxiparine 0,3 ml amp jm. Axa/0,3 m op. op Naloksonu chlorowodorek Naloxonum hydrochloricum amp. 1 ml 400 mcg/ml op. op Neomycyny siarczan Neomycin tabl. 0,25 g op. op.16 6 aerozol na skórę, Neomycyny siarczan Neomycyna 186. zawiesina 32 g 11,72 mg/g szt. op Neostygminy metylosiarczan Polstigminum amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 4ml 1 mg/ml op. op Nystatyna Nystatyna zawiesina jm/5 g szt. op Nystatyna Nystatyna draŝ j.m. op. op Nystatyna Nystatyna tabl. vag j.m. op. op Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp. pokojowej Oxytocin amp. 1 ml 5 j. m./ml op. op Omeprazol Polprazol kaps. 20 mg op. op Omeprazol Helicid fiol. proszek do sporządzania roztworu do 40 mg szt. op infuzji 196. Ondansetron Ondansetron amp. 4 ml 2 mg/ 1 ml op. op.5 30 Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii subspec. bulgaricus + B. Bifidus Trilac kaps. Prep. złoŝ.1,6 mld (37,5% + 25% + 37%) op. op Papaweryny chlorowodorek Papaverinum hydrochloricum amp. 2 ml 20 mg/ml op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,05 g op. op Paracetamol Paracetamol tabl. 0,5g op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,5 g op. op Paracetamol Perfalgan but.100ml 10 mg/ml op. op

6 203. Parafina płynna Parafina płynna fl. 100 g szt. op Pefloksacyna Abaktal tabl 0,4g op. op Pentoksyfilina Pentilin, Polfilin amp. 5 ml 20 mg/ml op. op Pipemidowy kwas Palin kaps. 0,2 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z aminoglikozydami. Tazocin /Piperacillin /Tazobactam / fiol. 4,5 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności Tazocin fiol. 2 g +0,25 g op. op podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z 208. aminoglikozydami Pirydoksyna Vit B6 tabl. 50 mg op. op Polikrezulen Vagothyl 36 % płyn 50 g 360 mg/g szt. op Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego Curosurf fiol. 1,5 ml 80 mg/ml op. op Potasu jodek Jodid tabl. 100 mcg jodu op Prep. złoŝ. (Metronidazol + chlorchinaldol) Gynalgin tabl.vag. 250 mg +100 mg op. op Prep. złoŝ.(benzokaina + Mentol + Tlenek cynku) Puder płynny Zawiesina na (10 mg + 10 mg skórę fl. 100 g mg)/g szt. op.1 2 Prep. złoŝ.(wyciąg gęsty z rumianku, Ŝarnowca miotlastego, kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i Hemorol czopki (50 mg +5 x 20 mg) op. op krwawnika) Prep. złoŝony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g szt. op.1 10 Prep. złoŝony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol, hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu, octan chloroheksydyny Prep. złoŝony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna, woda, środek konserwujący: cytrynian srebra. Nie zawiera parabenu Nosolan Flamozil Ŝel nawilŝajaco - łagodzący do nosa Ŝel hydrokoloidowy na rany w sprayu tuba 20 g szt. op g szt Prep.złoŜ. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5%+ Epinefryna 0,0005%) Marcaina 0,5% c.adr. fiol. 20 ml (5 mg + 0,005 mg)/ml op. op Prep.złoŜony ( Alantoina + D-pantenol) Alantan Plus maść tuba 30 g (20 mg+50 mg)/g szt. op Prep. złoŝony (Tramadolu chlorowodorek + paracetamol) Poltram Combo tabl.powl. (37,5 mg +325 mg) op. op Prep. złoŝony zawierający w 1 g 5 mg siarczanu gentamycyny i 0,3 mg deksametazonu Dexamytrex maść 3 g 3 g szt. op.1 10 Prep. złoŝony ( 1 ml zawiera 3 mg tobramycyny i 1 0,3% krople op. 1 fl. Tobradex (3 mg = 1 mg) szt mg deksametazonu) oczne 5 ml Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu doustnego o składzie preparatu nutramigen Nutramigen proszek op. 425 g szt. op Preparat odŝywczy, dodatek do mleka kobiecego dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała o składzie preparatu Bbebilon HMF Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej o składzie preparatu dentosept op. 1 fl. 75 g Bebilon HMF sasz. 2,1 g op. op Dentosept fl. 100 ml szt. op Progesteron Luteina tabl. podjęzykowe 50 mg op. op Progesteron Luteina tabl. vag. 50 mg op. op Proksymetakainy chlorowodorek 0,5% Alcaine 0,5% krople do oczu; but. 15 ml 5 mg/ml szt. op Promazyny chlorowodorek Promazin tabl. 0,025 g op. op Propofol 1% emulsja Propofol amp. 20 ml 10 mg/ml op. op Propranololu chlorowodorek Propranolol tabl. 0,01 g op. op Ranitydyny chlorowodorek Ranigast tabl. 0,15 g op. op Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05% Ranigast 0,05 % fl. 100 ml 0,5 mg/ml szt. op Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople 10 ml j.m. szt. op Rokuronium bromek Esmeron fiol. 5 ml 10 mg/ml op. op

7 Roztwór aminokwasów o składzie zbliŝonym do składu aminokwasów mleka ludzkiego o składzie Vaminolact I.V. fl. 100 ml szt. op preparatu Vaminolact Roztwór aminokwasów o składzie zbliŝonym do wzorca aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i noworodków o składzie preparatu Primene 10% fl. 100 ml szt. op Primene 10% 239. Roztwór wodny jodu 1% Jodi solutio aquosa 1% fl. 40 g 10 mg/g szt. op Ryboflawina Vit. B2 tabl. 3 mg op. op Salbutamol Ventolin 0,1% płyn do inh. amp. 2,5 ml 1 mg/ml op. op Salbutamol Salbutamol WZF amp. 0,5 mg/1 ml op. op Salvia folium Salvia FIX sasz. 1,2g op. op Sewofluran płyn wziewny Sevorane fl.250 ml szt. op Smecta Smecta proszek 3,76g op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% amp. 10 ml polietylen 9 mg/ml op. op amp. 10 ml Sodu chlorek Natrium Chloratum 10% 247. polietylen 100 mg/ml op. op Sodu cytrynian FP VI Natrium citricum subst.receptur. kg op. 1 kg 10 Natrium phosphoricum substancja do Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI 249. monobasicum receptury 100 g op. 100 g Sodu tetraboran Aphtin płyn 10 g 200mg/g szt. op Sodu wodorowęglan 8,4% Natrium Bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml 84 mg/ml op. op Sodu wodorowęglan FP VI Natrium bicarbonicum substancja do receptury kg op. 1 kg Spironolakton Verospiron tabl. 25 mg op. op Suksametonium chlorek Chlorsuccillin fiol. 0,2 g op. op Symetykon Espumisan kaps. 40 mg op. op Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rekombinowana) Engerix - B ampułkostrzyk. 1 ml zawiesina do wstrzyknięć im. 20 ug szt. op Teofilina Theovent czopki 0,35 g op. op Teofilina Theospirex amp. 20 mg/ml op. op Terlipresyna Remestyp amp. 2 ml 100 mcg/ml op. op Tiamina Vitaminum B1 tabl. 3 mg op. op Tietylperazyny maleinian Torecan amp. 1ml 6,5 mg/ml op. op Tietylperazyny maleinian Torecan czopki 6,5 mg op. op Tiopental Thiopental fiolki 0,5 g op. op Tiopental Thiopental fiolki 1 g op. op Tobramycyna Tobrex krople do oczu 0,30% szt. op.1 fl. 5 ml Tokoferol Vit E krople krople 10 ml 300 jm./ml szt. op Tramadolu chlorowodorek Poltram amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol, Poltram kaps. 0,05 g op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol czopki 0,1 g op. op Traneksamowy kwas Exacyl amp. 5 ml 100 mg/ml op. op Tranowa maść Tranowa maść maść- tuba 20 g szt. op krople do oczu; Tropicamid Tropicamidum 1% 272. but. 5 ml x 2 szt. 10 mg/ml op. op Trymetoprym Trimesan tabl. 100 mg op. op Urapidylu chlorowodorek Ebrantil amp.5 ml 5 mg/ml op. op Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,15 g op. op Wankomycyny chlorowodorek Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g szt. op Wapnia chlorek Calcium chloratum 10% amp.10 ml 100 mg/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 5 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 10 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wazelina biała Wazelina biała tuba 20g szt. op.1 2 amp. proszku + Wekuronium bromek Norcuron 281. amp. 1 ml rozp. 4 mg op. op Werapamil Staveran tabl. 0,04 g op. op Węgiel aktywowany Carbo medicinalis tabl. 0,3 g op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione amp. polietylen 10 ml op. op

8 Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy Woda oczyszczona nie przeznaczony do wstrzykiwań, po otwarciu do fl. 1 kg op. 1kg zuŝycia w ciągu 16 h 286. Woda utleniona 3% Woda utleniona 3 % fl. 100 ml 3 g szt. op Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(v) do Ŝywienia pozajelitowego 216 mg glicerofosforanu sodu/1 ml Glycophos fiol. 20 ml op. op Zmodyfikowana Ŝelatyna bursztynianowa(w 1000 ml- 40 g + sodu chlorek 7,01 g + sodu wodorotlenek Gelofusine 4 % fl. 500 ml 4% roztwór szt. op ,36 g) 289. śelaza (II) siarczan o przedłuŝonym działaniu Hemofer prolongatum draŝ. 105 mg jonów Fe +2 op. op śelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego op.1 fl. Ferrum Lek syrop 50 mg Fe(III)/5 ml szt. kompleksu z polimaltozą 100 ml śelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z polimaltozą do stosowania im. Ferrum Lek amp. 50 mg Fe(III)/ml op. op Parafina stała Parafinum solidum substancja 1000 g op. op Wosk Ŝółty Cera flava substancja 1000 g op. op Fentanylu cytrynian Fentanyl amp. 2 ml 50 mcg/ml op. op Ketaminy chlorowodorek Ketanest amp.20 ml 10 mg/ml op. op Metadonu chlorowodorek Methadone hydrochloride 0,1% fl.100 ml syrop 1mg/1 ml szt. op Morfiny siarczan Morphinum sulfas 0,1% spinal amp. 2 ml op. op Morfiny siarczan Morphinum sulphas amp. 1 ml 10 mg/ml op. op Morfiny siarczan MST Continus 10 mg tab 0,01 g op. op Petydyny chlorowodorek Dolcontral amp. 1 ml 50 mg/ml op. op Sufentanyl Sufentanil amp. 2 ml 5 µg/ml op. op Fenobarbital Gardenal amp. 0,04 g szt. op Zakres 2 - Preparaty galenowe Zakres 3 - Leki narkotyczne Zakres 4 - Lek psychotropowy Zakres 5 - Immunoglobuliny Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie preparatu Pentaglobin Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat złoŝony o składzie preparatu biseko) Zakres 6 -Albuminy ludzkie Pentaglobin fl. 10 ml 50 mg/ml szt. op.1 10 Varitect amp. 5 ml 25 jm./ml szt. op.1 2 Sandoglobulin P lub inne (Flebogamma, Octagam, Gammagard, Intraglobin F) Biseko fiol. 5 g szt. op mg białka/1 ml (31 mg alb+10 mg immunoglob) 1. Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 10 ml 200 mg/ml szt. op Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 100 ml 200 mg/ml szt. op Zakres 7 - Lek diagnostyczny 1. Chlorek metyltioninium Methyleen blauw iv. amp.1 ml 10 mg/ml op. op.10 3 Zakres 8 - Import docelowy 1. Cytrynian kofeiny Cafeine Cooper amp 2 ml 25 mg/ml op. op Dihydralazyna Nepresol amp 2 ml 25 mg op op Werapamil Isoptin amp. 2 ml 2,5 mg/ ml op. op Methylergometryny maleinian Methylergometrin amp. 1 ml 0,2 mg/ml op. op fl. 20 ml szt. op.1 fl. 20 ml 15

9 5. Labetololu chlorowodorek Trandate tabl 0,2 g op. op Labetololu chlorowodorek Trandate amp 20 ml 0,1 g op. op Nifedypina Adalat kaps. 10 mg op. op Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub Clexane 60 mg do linii tętniczej układu dializacyjnego amp. 60 mg/0,6 ml szt. op Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub Clexane 20 mg do linii tętniczej układu dializacyjnego amp. 20 mg/0,2 ml szt. op Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub Clexane 40 mg do linii tętniczej układu dializacyjnego amp. 40 mg/0,4 ml szt. op Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia (lek czasowo dopuszczony do obrotu) amp. 0,2 ml 2 mg/0,2 ml op. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 250 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 500 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 500ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 250ml szt. op Glukoza Glucosum 20% op.typu kabi pack 250 ml szt. op.1 fl. 250 ml Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek Voluven 6% fl. 250 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek Voluven 6% fl. 500 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Zakres 11 - Płyny infuzyjne Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 1000ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 100 ml 9mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 250 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% fl. PE 500 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 500 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 1000 ml 9 mg/ml szt. op Zakres 12 - Lek narkotyczny 1. Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 10 OGÓŁEM 0,00 0,00 1. Dekstran Dextran 10% fl./worek 500 ml szt. op Mannitol Mannitol 20% butelka szklana 250 ml/worek 200 mg/ml szt. op Zakres 13 - Płyny infuzyjne Woda do płukania i inhalacji Woda do irygacji jałowa ecotainer lub pour bottle (butelka zakręcana) 1000 ml szt. op

10 1. Zakres 14 - Immunoglobulina Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań niepoŝądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca, w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji Sandoglobulin P fiol. 3 g szt. op dnia Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocni