Załącznik nr 1 do SIWZ. ... (pieczęć wykonawcy) OFERTA CENOWA. Ja (My), niŝej podpisany (ni)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ... (pieczęć wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niŝej podpisany (ni).... działając w imieniu i na rzecz... ( pełna nazwa wykonawcy)... ( adres siedziby wykonawcy) REGON.. Nr NIP... Nr konta bankowego Nr telefonu... Nr fax w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę środków farmaceutycznych w pakietach 1. Składam niniejszą ofertę na: dla SPS ZOZ Zdroje l.. p. Nr pakietu* Nazwa Pakietu* Za kwotę zł brutto 1. Nr 1 LEKI PSYCHOTROPOWE GR. P IV 2. Nr 2 MIDAZOLAM 3. Nr 3 ŚRODKI ODURZAJĄCE I PSYCHOTROPOWE GR. P II 4. Nr 4 ŚRODKI ODURZAJĄCE I 5. Nr 5 ŚRODKI ODURZAJĄCE II 6. Nr 6 ŚRODKI ODURZAJĄCE III 7. Nr 7 ANTYBIOTYKI (VANCOMYCYNA) 8. Nr 8 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY I) 9. Nr 9 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY II) 10. Nr 10 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY III) 11. Nr 11 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY IV) 12. Nr 12 ANTYBIOTYKI (CEFTAZYDYM) 13. Nr 13 ANTYBIOTYKI (CEFUROKSYM) 14. Nr 14 ANTYBIOTYKI CEFALOSPORYNY 15. Nr 15 ANTYBIOTYKI (CEFEPIME) 16. Nr 16 ANTYBIOTYKI (CASPOFUNGIN) 17. Nr 17 GANCYCLOVIR 18. Nr 18 ANTYBIOTYKI (DORIPENEM, ERTAPEMEN 19. Nr 19 ANTYBIOTYKI (PIPERACYLINA) 20. Nr 20 ANTYBITYKI ( PIPERACILLIN/TAZOBACTAM) 21. Nr 21 ANTYBIOTYKI (KLARYTROMYCYNA) 22. Nr 22 ANTYBIOTYKI (NETILMYCYNA) 23. Nr 23 ANTYBIOTYKI POZOSTAŁE 24. Nr 24 FLUCONAZOL INIEKCYJNY 25. Nr 25 IMMUNOGLOBULINA LUDZKA PRZECIW HBS ag 26. Nr 26 IMMUNOGLOBULINY I 27. Nr 27 IMMUNOGLOBULINY - II 28. Nr 28 SANDOGLOBULINA 29. Nr 29 ALBUMINY I 30. Nr 30 ALBUMINY II 31. Nr 31 EPTACOG ALFA Strona 1 z 5

2 32. Nr 32 LEKI PRZECIW ANEMII śelazo INIEKCYJNE 33. Nr 33 KONCENTRAT ZESPOŁU PROTROMBINY 34. Nr 34 LEKI RÓśNE I 35. Nr 35 LEKI RÓśNE II 36. Nr 36 LEKI RÓśNE III 37. Nr 37 LEKI RÓśNE IV 38. Nr 38 SURFAKTANT 39. Nr 39 LEKI RÓśNE V 40. Nr 40 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA 41. Nr 41 LEKI RÓśNE VI 42. Nr 42 LEKI RÓśNE VII 43. Nr 43 LEKI RÓśNE VIII 44. Nr 44 INSULINY 45. Nr 45 LEKI RÓśNE IX 46. Nr 46 LEKI RÓśNE X 47. Nr 47 ANTYTROMBINA, DESFLURAN, TEOFILINA DO WLEWÓW 48. Nr 48 ALTEPLASE 49. Nr 49 DIETY DLA DZIECI 50. Nr 50 DIETY DLA DZIECI - II 51. Nr 51 MLEKA MODYFIKOWANE I DIETY MLEKOZASTEPCZE 52. Nr 52 DIETY DLA DOROSŁYCH I 53. Nr 53 DIETY DLA DOROSŁYCH II 54. Nr 54 DIETY DLA DOROSŁYCH III 55. Nr 55 DIETY DLA DOROSŁYCH IV 56. Nr 56 DIETY DLA DOROSŁYCH V 57. Nr 57 DIETY DOUSTNE DLA DOROSŁYCH I DLA DZIECI 58. Nr 58 EMULSJE TŁUSZCZOWE AMINOKWASY I DODATKI DO ZYWIENIA 59. Nr 59 AMINOKWASY DO śywienia - BEZ ZAWARTOŚCI KWASU GLUTAMINOWEGO 60. Nr 60 MIKROELEMENTY DO śywienia 61. Nr 61 ROCURONIUM 62. Nr 62 SEVOFLURAN 63. Nr 63 SUGAMMADEX 64. Nr 64 CYNACALCET 65. Nr 65 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE MYCOPHENOLATE MOPHETIL 66. Nr 66 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE (TAKROLIMUS) 67. Nr 67 CEREBROLIZYNA 68. Nr 68 DEKSMEDETOMIDYNA INJ 69. Nr 69 NALBUFINA 70. Nr 70 AMANTADYNA, ORNITYNA INJ. 71. Nr 71 OXYTOCYNA INJ. 72. Nr 72 CARBETOCIN INJ. 73. Nr 73 PARACETAMOL INIEKCJE 74. Nr 74 KALIUM CHLORATUM (INJ.), FUROSEMID(INJ.), METRONIDAZOL (R-R DO WLEWÓW) CIPROFLOKSACYNA DO WLEWÓW, NaCl amp., AQUA PRO INJ. 75. Nr 75 PANTOPRAZOL 76. Nr 76 PERFENAZYNA 77. Nr 77 RISPERIDON INJ. 78. Nr 78 AMISULPIRYD 79. Nr 79 ARIPIPRAZOL 80. Nr 80 HYDROXYZYNA 81. Nr 81 KLOPIKSOL 82. Nr 82 QUETIAPINA 83. Nr 83 OLANZAPINA 84. Nr 84 CALCIUM INIEKCJE 85. Nr 85 WITAMINY INIEKCYJNE (B1, B6, C) Strona 2 z 5

3 86. Nr 86 ALANTAN PLUS 87. Nr 87 PREPARAT ZAWIERAJACY ALERGENY JADU OSY 88. Nr 88 PREPARAT ZAWIERAJĄCY ALERGENY JADU OWADÓW BŁONOSKRZYDŁYCH 89. Nr 89 PŁYNY INFUZ YJNE, DO PRZEPŁUKIWAŃ I INNE LEKI 90. Nr 90 PREPARATY DO LECZENIA RAN OPARZENIOWYCH 91. Nr 91 PŁYNY DO HEMOFILTRACJI 92. Nr 92 PŁYNY INFUZYJNE, PŁYNY DO IRYGACJI 93. Nr 93 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) I 94. Nr 94 PŁYNY INFUZYJNE 95. Nr 95 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) II 96. Nr 96 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) III 97. Nr 97 WORKI DWUKOMOROWE DO ZYWIENIA 98. Nr 98 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śywienia I 99. Nr 99 WORKI DWU I TRZYKOMOROWE DO ZYWIENIA 100. Nr 100 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śywienia II 101. Nr 101 PŁYNY OSOCZOZASTĘPCZE 102. Nr 102 LEKI PRZECIW ANEMII -ERYTROPOETYNA BETA 103. Nr 103 LEKI PRZECIW ANEMII -DARBOPOETYNA ALFA 104. Nr 104 ARGENTUM NITRICUM KR. DO OCZU 105. Nr 105 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOMEPROL) 106. Nr 106 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOHEKSOL) 107. Nr 107 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOPROMID) 108. Nr 108 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOWERSOL) 109. Nr 109 ŚRODKI KONTRASTOWE Z SIARCZANEM BARU 110. Nr 110 PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH 111. Nr 111 PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH Z UROKINAZĄ 112. Nr 112 GARDENAL (IMPORT DOCELOWY) 113. Nr 113 LEKI (IMPORT DOCELOWY 114. Nr 114 PŁYNY SUBSTYTUCYJNE I DIALIZCYJNE DO CIĄGŁYCH ZABIEGÓW Z UśYCIEM APARATU PRISMAFLEX 115. Nr 115 PŁYNY DO HEMODIALIZY 116. Nr 116 ZESTAW DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ 117. Nr 117 LEKI RECEPTUROWE 118. Nr 118 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA WIELODAWKOWA 119. Nr 119 TOPIRAM 120. Nr 120 MEROPEN 121. Nr 121 DODATKI DO śywienia 122. Nr 122 AMINOKWASY DO śywienia ZAWIERAJĄCE KWAS GLUTAMINOWY 123. Nr 123 PROPOFOL * Niewłaściwe skreślić 2. W pakietach od nr 1.do nr 116 i od nr 118 do nr 123- Oferuje 60 dniowy termin płatności*. 3. W pakiecie nr Oferuje 14 dniowy termin płatności*. 4. Oświadczam, Ŝe jestem związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczam, Ŝe zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia. Strona 3 z 5

4 6. Oświadczam, Ŝe wadium w zakresie Pakietów nr zostało wniesione na kwotę:...zł (słownie złotych:...) w formie... (dowód wniesienia wadium dołączony do oferty poświadczony za zgodność z oryginałem). Wadium wniesione w gotówce naleŝy zwrócić na konto: Oświadczam, Ŝe w razie wybrania mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach zawartych w projekcie umowy dołączonym do SIWZ oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 8. Niniejszym oświadczam, iŝ zastrzegamy sobie, Ŝe informacje zawarte na str...oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. / Niniejszym oświadczamy, Ŝe oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, które nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. *..., dn (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika wykonawców) Strona 4 z 5

5 * Niewłaściwe skreślić Strona 5 z 5