FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 1 LEKI RÓŻNE 1

Transkrypt

1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 1 LEKI RÓŻNE 1 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Acebutolol tabletki powlekane 200 mg 30 tabl. powl. op. 1 2 Acenokumarol tabletki 4 mg 60 tabl. op. 1 3 Acetylocysteina roztwór do 0,3 g / 3 ml 5 amp. op. 1 4 Acyklovir 250 mg 5 fiol. op. 1 5 Acyklovir tabletki 400 mg 30 tabl. op. 6 6 Acyklovir maść do oczu 30 mg / g tuba 4,5 g op. 1 7 Adenozyna roztwór do wstrzykiwań 6 mg / 2ml 6 fiol. op. 1 8 Adrenaliny winian roztwór do wstrzykiwań 1 mg / 1ml 10 amp. op. 4 9 Alprostadil VR roztwór do wstrzykiwań 0,5mg / 1ml 5 amp. op Alteplaza sporządzania roztworu do 10 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 10 ml op Ambroksolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 0,015 g / 2 ml 10 amp. op Atenolol tabletki 50 mg 30 tabl. op Atozyban roztwór do wstrzykiwań 6,75 mg / 0,9 ml 1 fiol. op. 1 jedn.netto Wartość netto 14 Atozyban koncentrat do sporządzania 37,5 mg / 5 ml 1 fiol. op Atropiny siarczan roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg / 1 ml 10 amp. op Atropiny siarczan krople do oczu, roztwór 10 mg / ml (1%) but. a 5 ml op Benzydaminy chlorowodorek roztworu dopochwowego 0,5 g 10 sasz. op Betametazon roztwór do wstrzykiwań 0,004 g / 1 ml 1 amp. op Betametazonu dipropionian + 19 Sól disodowa fosforanu betametazonu zawiesina do wstrzykiwań 5 mg + 2 mg / ml (7 mg / ml) 5 amp. op Bisakodyl czopki 0,01 g 5 czop. op Bromheksyny chlorowodorek tabletki 8 mg 20 tabl. op Bromokryptyna tabletki 2,5 mg 30 tabl. op Budesonidum zawiesina do nebulizacji, mieszająca się z acetylocysteiną i fenoterolem 0,5 mg / 2 ml 20 amp. op Carbomer 980 żel do oczu 2 mg / g ( 2 %) tuba 10 g op Chlorpromazyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 0,025 g / 5 ml 5 amp. op Cholekalcyferol (Vit. D3) płyn doustny, roztwór wodny j.m. / ml but. a 10 ml op Cyjanokobalamina roztwór do wstrzykiwań 1000 µg / 2ml 5 amp. op Cyzapryd tabletki 5 mg 30 tabl. op Czopki glicerolowe F.P.V czopki doodbytnicze 2 g 10 czop. op Deksametazon krople do oczu, zawiesina 1 mg / ml but. a 5 ml op Deksametazonu fosforan roztwór do wstrzykiwań 4 mg / ml 10 amp. op Dekspantenol żel do oczu 50 mg / g tuba 5 g op Dekspantenol maść 50 mg / g tuba 30 g op Denotivir krem 30 mg / g tuba 3 g op Dializat bezbiałkowy z krwi cieląt żel 4,15 mg / g tuba 20 g op Digoksyna roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg / 2ml 5 amp. op Diklofenak czopki 50 mg 10 czop. op. 15 Strona 1

2 38 Diklofenak czopki 100 mg 10 czop. op Diklofenak + Mizoprostol tabletki 50 mg + 0,2 mg 20 tabl. op Diltiazemu chlorowodorek tabletki powlekane 60 mg 60 tabl. powl. op Dinoprost roztwór do wstrzykiwań 5 mg / 1 ml 5 amp. op Diosmektyt zawiesiny doustnej 3 g 30 sasz. op Dopaminy chlorowodorek roztwór do 50 mg / 5ml 10 amp. op Dopaminy chlorowodorek roztwór do 200 mg / 5 ml 10 amp. op Dydrogesteron tabletki powlekane 10 mg 20 tabl. op Efedryny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 25 mg / 1 ml 10 amp. op Ekonazolu azotan globulki dopochwowe 150 mg 3 glob. op Enalaprylu maleinian tabletki 10 mg 30 tabl. op Epoetyna beta roztwór do wstrzykiwań 500 j.m. / 0,3 ml 6 amp-strz. op Ergotaminy winian drażetki 1 mg 20 draż. op Esmololu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 100 mg / 10 ml 5 fiol. op Etakrydyny mleczan żel 5 mg / g tuba 30 g op Etamsylat tabletki 250 mg 30 tabl. op Etamsylat roztwór do wstrzykiwań 250 mg / 2ml (12,5%) 5 amp. op Fenoterolu bromowodorek aerozol inhalacyjny 0,1 mg / dawkę poj. 10 ml = 200dawek op Fenoterolu bromowodorek Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium 57 bromek Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium 58 bromek roztwór do wstrzykiwań / 0,5 mg / 10 ml 15 amp. op. 3 roztwór do nebulizacji 500 mcg mcg / ml but. a 20 ml op. 1 aerozol wziewny 50 mcg + 20 mcg / dawkę poj. 10 ml = 200dawek op Fenylefryny chlorowodorek krople do oczu 0,1 g / ml but. a 10 ml op Fenylobutazon czopki doodbytnicze 0,25 g 5 czop. op Fenytoiny sól sodowa roztwór do wstrzykiwań 250 mg / 5 ml 5 amp. op Fitomenadion 63 Fitomenadion krople wyciskane z kapsułek 25 µg TWIST-OFF kaps. TWIST-OFF szt. 720 krople wyciskane z kapsułek 2 mg TWIST-OFF kaps. TWIST-OFF szt Fitomenadion roztwór do wstrzykiwań 10mg / 1 ml 10 amp. op Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1 mg / g tuba 3 g op Flukonazol syrop 5 mg / ml but. a 150 ml op Flukonazol tabletki 150 mg 1 tabl. op Flukonazol roztwór do 0,1 g / 50 ml but. op Flumazenil roztwór do wstrzykiwań / 0,5 mg / 5 ml 5 amp. op Fluoresceina sodowa paski oftalmologiczne pasków op Furosemid roztwór do wstrzykiwań 20 mg / 2 ml 50 amp. op Furosemid tabletki 40 mg 30 tabl. op Galantamina roztwór do wstrzykiwań 2.5 mg / 1 ml 10 amp. op Galantamina roztwór do wstrzykiwań 5 mg / 1 ml 10 amp. op Glicerolu triazotan roztwór do 10 mg / 5 ml 50 amp. op Glicerolu triazotan aerozol podjęzykowy 0,4 mg / dawkę pojemnik 11 g = 200dawek op Glinu oktawinian tabletki 1 g 6 tabl. op Glinu oktawinian żel 0,01 g / g tuba 75 g op Glinu wodorotlenek Glinu wodorotlenek + Magnezu 80 wodorotlenek tabletki do rozgryzania i żucia 0,34 g 40 tabl. op. 14 tabletki 0,2 g + 0,2 g 30 tabl. op. 2 Strona 2

3 81 Glukagonu chlorowodorek sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1 mg 1 fiol. + 1 amp-strz. rozp. a 1 ml op Glukoza roztwór do wstrzykiwań 2 g / 10 ml 50 amp. op Glukoza roztwór do wstrzykiwań 4 g / 10 ml 10 amp. op Glukoza roztworu doustnego, proszek doustny - poj. 75 g op Haloperidol roztwór do wstrzykiwań 0,005 g / 1 ml 10 amp. op Heparyny sól sodowa krem 300 j.m. / g tuba 20 g op Heparyny sól sodowa żel 1000 j.m. / g tuba 35 g op Heparyny sól sodowa roztwór do wstrzykiwań s.c j.m. / 0,2 ml 10 amp. op Heparyny sól sodowa roztwór do wstrzykiwań j.m. / 5 ml 10 fiol. op Hioscyny butylobromek roztwór do wstrzykiwań 20 mg / 1 ml 10 amp. op Hioscyny butylobromek czopki 10 mg 6 czop. op Hydrochlorotiazyd tabletki 12,5 mg 30 tabl. op Hydrochlorotiazyd tabletki 25 mg 30 tabl. op Hydrokortyzon 95 Hydrokortyzon sporządzania roztworu do wstrzykiwań / sporządzania roztworu do wstrzykiwań / 0,025 g 5 fiol. + 5 amp. rozp. a 2 ml op. 1 0,1 g 5 fiol. + 5 amp. rozp. a 2 ml op Hydrokortyzon tabletki 20 mg 20 tabl. op Hydrokortyzonu octan krem 0,01 g / g tuba 15 g op Hydroksyzyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 100 mg / 2 ml 5 amp. op Hydroksyzyny chlorowodorek tabletki powlekane 10 mg 30 tabl. powl. op Hypromeloza żel do oczu 20 mg / ml (2%) tuba 30 ml op Hypromeloza krople do oczu - roztwór 25 mg / ml (2,5%) but. a 15 ml op Ibuprofen tabletki powlekane 200 mg 60 tabl. powl. - opakowanie bezpośrednie typu blister op Ibuprofen roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 2 ml 4 amp. op Immunoglobulina anty HBS roztwór do wstrzykiwań 200 j.m. / 1 ml 1 amp. op. 26 Insulina ludzka o szybkim początku i 105 krótkim czasie działania roztwór do wstrzykiwań 1000 j.m. / 10 ml 1 fiol. op Iomeprol 300 roztwór do wstrzykiwań 12,248 g = 6 g jodu / 20 ml 1 fiol. op. 36 Jod + Jodek potasu, 107 roztwór wodno - glicerynowy (płyn Lugola) płyn na skórę 10 mg + 20 mg / g but. a 20 g op Kalcyfediol krople doustne 0,15 mg / ml but. a 10 ml op Kaptopryl tabletki 12,5 mg 30 tabl. op Kaptopryl tabletki 25 mg 30 tabl. op Karbetocyna roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg / 1ml 5 amp. op Ketoprofen roztwór do wstrzykiwań i.v., i.m. 113 Ketoprofen tabletki powlekane 100 mg 100 mg / 2ml 10 amp. op tabl. powl. - opakowanie bezpośrednie typu blister op Klemastyna roztwór do wstrzykiwań 2 mg / 2 ml 5 amp. op Klemastyna tabletki 1 mg 30 tabl. op Klopidogrel tabletki powlekane 75 mg 28 tabl. powl. op Klotrimazol krem 10 mg / g tuba 20 g op Klotrimazol tabletki dopochwowe 100 mg 6 tabl. dopochw. op Kofeiny cytrynian roztwór do / roztwór doustny 60 mg / 3 ml 10 amp. op. 1 Strona 3

4 120 Kolagenaza + proteaza maść 1g zawiera ok. 0,52-3,75 mg kolagenazy i nie mniej niż 0,24 tuba 20g op. 1 j. proteaz towarzyszących 121 Kwas acetylosalicylowy tabletki 300 mg 20 tabl. op Kwas askorbinowy krople doustne, roztwór 100 mg / ml but. a 30 ml op Kwas askorbinowy roztwór do wstrzykiwań 100 mg / 2 ml 10 amp. op Kwas askorbinowy roztwór do wstrzykiwań 500 mg / 5ml 10 amp. op Kwas askorbinowy tabletki powlekane 200 mg 50 tabl. powl. op Kwas foliowy tabletki 5 mg 30 tabl. op Kwas foliowy tabletki 15 mg 30 tabl. op Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,150 g 50 kaps. op Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,300 g 50 kaps. op Lactobacillus rhamnosus GG krople doustne 131 Lactobacillus rhamnosus zawiesiny doustnej 5 mld. L. Rhamnosus GG / 5 kropli min. 2 mld CFU pałeczek L. rhamnosus but. a 5 ml op amp. op Lewotyroksyna tabletki 25 mcg 100 tabl. op Lidokaina aerozol, roztwór 10% pojemnik 38 g = 650 dawek op Lidokaina + Prylokaina krem 25 mg + 25 mg / g tuba 5 g op Lidokainy chlorowodorek żel do stosowania w anestezjologii 20 mg / g ( 2 % ) tuba 30 g op Lidokainy chlorowodorek żel do stosowania w urologii 20 mg / g ( 2 % ) tuba 30 g op Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 20 mg / 2 ml (1 %) 10 amp. op Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 200 g / 20 ml (1%) 5 fiol. op Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 40 mg / 2 ml ( 2%) 10 amp. op L-ornityny L-asparginian roztwór do 0,5 g / 5 ml 10 amp. op L-ornityny L-asparginian granulat do sporządzania roztworu doustnego 3g / 5g 10 sasz. op Magnezu siarczan roztwór do wstrzykiwań 2 g / 10 ml ( 20 % ) 10 amp. a 10 ml op Magnezu węglan zasadowy tabletki 0,5 g = 0,13 g Mg2+ 60 tabl. op. 257 Magnezu wodoroasparaginian + Potasu 144 wodoroasparaginian Makrogol Sodu siarczan bezwodny Sodu wodorowęglan + Sodu chlorek + Potasu chlorek tabletki roztworu doustnego 250 mg mg = 17mg Mg mg K+ 64 g + 5,7 g + 1,68 g + 1,46 g + 0,75 g 50 tabl. op sasz. op Masć tranowa maść 0,4g / g tuba 20 g op Maść ochronna z retinolem maść 400 j.m / g tuba 30 g op Metamizolu sól sodowa roztwór do wstrzykiwań 2,5 g / 5 ml 5 amp. op Metamizolu sól sodowa tabletki 500 mg 6 tabl. op Metforminy chlorowodorek tabletki 500 mg 30 tabl. op Metoklopramidu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 2 ml 5 amp. op Metoklopramidu chlorowodorek tabletki 10 mg 50 tabl. op Metoprololu winian roztwór do wstrzykiwań 5 mg / 5 ml 5 amp. op Metoprololu winian tabletki 50 mg 30 tabl. op Metoprololu winian tabletki 100 mg 30 tabl. op Metyldopa tabletki 250 mg 50 tabl. op Mikonazolu azotan tabletki dopochwowe 100 mg 15 tabl. dopochw. op Milrynon roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 10 ml 10 amp. op Naloksonu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 0,4 mg / 1 ml 10 amp. op Neostygminy metylosiarczan roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg / 1 ml 10 amp. op Nifuroksazyd tabletki powlekane 200 mg 12 tabl. powl. op. 23 Strona 4

5 162 Nifuroksazyd tabletki powlekane 100 mg 24 tabl. powl. op Norepinefryny winian roztwór do 1mg / 1 ml 10 amp. op Oksymetazoliny chlorowodorek krople do nosa (soft) - bez konserwantów 0,1 mg / ml (0,01%) but. a 5 ml op Oksytocyna roztwór do wstrzykiwań 5 j.m. / 1 ml 10 amp. op Omeprazol kapsułki dojelitowe twarde 20 mg 28 kaps.dojelit. op Omeprazol 40 mg fiol. szt Ondansetron roztwór do wstrzykiwań 0,004 g / 2ml 5 amp. op Papaweryny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 40 mg / 2 ml 10 amp. op Paracetamol czopki doodbytnicze 50 mg 10 czop. op Paracetamol czopki doodbytnicze 500 mg 10 czop. op Paracetamol roztwór do 500 mg / 50 ml 10 fiol. op Paracetamol roztwór do 1000 mg / 100 ml 10 fiol. op Paracetamol tabletki 500 mg 20 tabl. - opakowanie bezpośrednie typu blister op Paracetamol roztwór doustny 100 mg / ml but. a 30 ml op Pentoksyfilina roztwór do wstrzykiwań 100 mg / 5 ml 5 amp. op Pirydoksyna roztwór do wstrzykiwań 50 mg / 2ml 5 amp. op Pirydoksyna tabletki 50 mg 50 tabl. op Polikrezulen roztwór do stosowania miejscowego 360 mg / g but. a 50 g op Poliwinoks (Vinilinum) roztwór but. a 100 g op Potasu chlorek 182 Potasu chlorek tabletki o przedłużonym uwalnianiu koncentrat do sporządzania 751 mg = 391 mg K+ 30 tabl.o przedł. uwal. op g / 20ml (15%) 10 fiol. op Potasu kanrenon roztwór do wstrzykiwań 200 mg / 10 ml 10 amp. op Potasu nadmanganian roztworu - fasunek 5 g op Potasu nadmanganian tabletki 100 mg 30 tabl. op Powidon jodowany globulki dopochwowe 200 mg 14 glob. op Powidon jodowany roztwór na skórę 100 mg / ml but. a 1000 ml op Prednizon tabletki 5 mg 100 tabl. op Prednizon tabletki 20 mg 20 tabl. op. 1 Preparat wielowitaminowy: wit. A, wit. B1, 190 wit. B2, wit. B6, wit. C, wit. D3, wit. E, niacyna, dekspantenol Preparat złożony: wyciąg suchy z pokrzyku 191 wilczej jagody, paweryny chlorowodorek krople doustne, roztwór 5 tys.j., 2 mg, 0,8 mg,4 mg, 100 mg, 1000j.m., 4 mg, 30 mg, 10 mg / ml but. a 10 ml op. 1 czopki 0,015 g + 0,04 g 10 czop. op. 130 Preparat złożony: bizmutu (III) galusan zasadowy, bizmutu (III) tlenek, bizmutu (III) 192 oksyjodogalusan, rezorcynol, kwas borowy, cynku tlenek, balsam peruwiański czopki 42,4mg, 17,4 mg, 0,6 mg, 17,4 mg, 357 mg, 212 mg, 35,4 mg 10 czop. op. 82 Preparat złożony: wyciąg gęsty z liści brzozy, korzenia pietruszki i naowocni fasoli, wyciąg suchy z ziela rumianku i z liści 86,2 mg, 8 mg, 26 mg, 78 mg, 193 tabletki drażowane 30 tabl. draż. borówki brusznicy, naowocnia fasoli 19 mg, 16 mg op. 82 sproszkowanej, cytrynian potasu, cytrynian sodu Preparat złożony: wyciąg płynny z owoców 194 głogu i korzenia kozłka (1:1) syrop 18g / 100 g but. a 150 g = 119 ml op. 1 Prepratat złożony: wyciąg suchy z kory 195 kasztanowca, lidokainy chlorowodorek żel doodbytniczy 50 mg, 5 mg / g tuba 30 g op. 73 Strona 5

6 Prepratat złożony: wyciąg płynny z kłącza 196 pięciornika, ichtiol, tlenek cynku; BEZ KWASU BORNEGO Preparat złożony: linomag płyn, lanolina 197 bezwodna, wazelina biała Preparat złożony: nalewka z kozłka, 198 nalewka z mięty, nalewka gorzka, intrakt z dziurawca Preparat złożony: wyciąg z czarnej rzodkwi 199 z węglem (1:1), wyciąg z karczocha, kwas dehydrocholowy, olejek miętowy maść 30 mg, 20 mg, 200 mg / g tuba 30 g op. 16 maść 200 mg / g (20 %) tuba 30 g op. 167 krople doustne 25,0 cz., 25,0 cz., 25,0 cz., 25,0 cz. but. a 35 g op. 1 tabletki drażowane 150 mg, 47mg, 40mg, 15mg 30 tabl. draż. op. 9 Preparat złożony: talk, skrobia 200 ziemniaczana, tlenek cynku, alantoina Preparat złożony: korzeń kozłka, szyszki 201 chmielu, liść melisy, ziele serdecznika zasypka - poj. 100 g op. 10 tabletki powlekane 170mg, 50mg, 50 mg, 50 mg 50 tabl. powl. - opakowanie bezpośrednie typu blister op Progesteron tabletki dopochwowe 50 mg 30 tabl. dopochw. op Progesteron tabletki podjęzykowe 50 mg 30 tabl. podjęz. op Proksymetakaina krople do oczu, roztwór 5 mg / ml (0,5 %) but. a 15 ml op Propafenon roztwór do wstrzykiwań 0,07 g / 20 ml 5 amp. op Propranolol roztwór do wstrzykiwań 0,001 g / 1ml 10 amp. op Propranolol tabletki 10 mg 50 tabl. op Propylotiouracyl tabletki 50 mg 20 tabl. op Protaminy siarczan roztwór do wstrzykiwań 50 mg / 5 ml 1 amp. op Ranitydyna roztwór do wstrzykiwań i.v., i.m. 50 mg / 2 ml 5 amp. op Ranitydyna roztwór do 0,5 mg / ml poj. a 100 ml op Ranitydyna tabletki powlekane 150 mg 60 tabl. powl. op Retinol płyn doustny, roztwór wodny j.m. / ml but. a 10 ml op Rutozyd + witamina C tabletki powlekane 25 mg mg 30 tabl. powl. op Ryboflawina tabletki drażowane 3 mg 50 tabl. draż. op Saccharomyces boulardii zawiesiny doustnej 250 mg sasz. szt Salbutamol roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg / ml 10 amp. op Sodu chlorek Sodu diwodorofosforan jednowodny Disodu fosforan dwunastowodny koncentrat do sporządzania 1 g / 10ml 10 amp. szkl. op. 6 roztwór doodbytniczy 139 mg + 32,2 mg / ml but. a 150 ml szt Sodu wodorowęglan roztwór do wstrzykiwań 1,68 g / 20 ml (8,4%) 10 amp. op Spironolakton tabletki 25 mg 20 tabl. op Srebra azotan krople do oczu, roztwór 0,005 g / 0,5 ml 50 pipetek op Streptokinaza i.v., j.m. 1 fiol. op. 1 i.a. / 224 Sulfacetamidu sól sodowa krople do oczu, roztwór 50 mg / 0,5 ml (10 %) 12 minimsów a 0,5 ml op Sulfatiazolu sól srebrowa krem 20 mg / g ( 2 % ) tuba 40 g op Sylimaryna / Sylibi mariani extr. sicc. tabletki drażowane 0,035g 60 tabl. draż. op Symetykon krople doustne, emulsja 40 mg / ml but. a 30 ml op Teofilina roztwór do wstrzykiwań / i.v. 0,2g / 10 ml 5 amp. op Terlipresyny octan roztwór do wstrzykiwań 1 mg / 8,5 ml 5 amp. op. 1 Test paskowy do pomiaru poziomu cukru 230 we krwi do aparatu Accu-Chek Active test paskowy - 50 pasków op Tiamazol tabletki 5 mg 50 tabl. op Tiaminy chlorowodorek tabletki 3 mg 50 tabl. op Tietyloperazyny dwumaleinian czopki 0,0065 g 6 czop. op. 24 Strona 6

7 234 Tietyloperazyny wodorojabłczan roztwór do wstrzykiwań 0,0065g / 1 ml 5 amp. op Tokoferol krople doustne, roztwór 0,3 g / ml but. a 10 ml op Tramadolu chlorowodorek kapsułki 50 mg 20 kaps. op Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 100 mg / 2 ml 5 amp. op Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 50 mg / 1 ml 5 amp. op Tramadolu chlorowodorek + Paracetamol tabletki powlekane 37,5 mg mg 30 tabl. powl. op Trombina bydlęca sporządzania roztworu do 400 j.m. 5 amp. + 5 amp. rozp. a 2 ml op. 1 stosowania miejscowego 241 Trombina bydlęca sporządzania roztworu 5000 j.m 2 fiol. + 2 fiol. rozp. a 50 ml op. 1 doustnego 242 Tropikamid krople do oczu, roztwór 10 mg / 1 ml (1%) 2 but. a 5 ml op Trymebutyna granulat do sporządzania zawiesiny doustnej 4,8 mg / ml but. a 250 ml op Urapidil roztwór do wstrzykiwań 0,025 mg / 5ml 5 amp. op Wapnia chlorek roztwór do wstrzykiwań 1 g / 10ml (10%) 10 amp. op Wapnia glukonolaktobionian roztwór do wstrzykiwań 1,375 g / 10 ml 10 amp. op Wapnia glukonolaktobionian roztwór do wstrzykiwań 0,6875 g / 5ml 10 amp. op Wapnia glukonian tabletki 500 mg 50 tabl. op. 1 Wapnia glukonolaktobionian wapnia laktobionian syrop 116 mg Ca 2+ / 5 ml but. a 150 ml op Wapnia laktoglukonian tabletki musujące 177 mg Ca tabl. mus. op Wazelina biała maść na skórę - tuba 30 g op Werapamilu chlorowodorek tabletki powlekane 40 mg 20 tabl. powl. op Węgiel aktywowany tabletki 300 mg 20 tabl. op Wodoru nadtlenek (woda utleniona) płyn 0,03 g / g (3%) but. a 1 kg op Żelaza (II) siarczan tabletki o przedłużonym uwalnianiu 0,325 g - 0,105 g Fe tabl. o przedł. uwal. op Żelaza (III) wodorotlenek roztwór do wstrzykiwań i.m. 100 mg / 2 ml 50 amp. op. 6 Żelaza (III) wodorotlenek 257 kompleks z polimaltozą syrop 50 mg / 5 ml but. a 100 ml op. 3 Strona 7

8 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 2 ANTYBIOTYKI i CHEMIOTERAPEUTYKI Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań 1 Amikacyna roztwór do wstrzykiwań / 250 mg / 2 ml amp. szt Amikacyna roztwór do wstrzykiwań / 500 mg / 2 ml amp. szt Amikacyna krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml op. 1 4 Amoksycylina + Kwas klawulanowy tabletki powlekane 875 mg mg 14 tabl. powl op. 1 5 Amoksycylina + Kwas klawulanowy i.v. / 1000 mg mg fiol. szt Amoksycylina + Kwas klawulanowy tabletki powlekane 500 mg mg 14 tabl. powl op Amoksycylina + Kwas klawulanowy 8 Amoksycylina 9 Amoksycylina 10 Ampiciliny sól sodowa 11 Ampiciliny sól sodowa 12 Ampiciliny sól sodowa i.v. / tabletki do połykania lub do sporządzania z wodą tabletki do połykania lub do sporządzania z wodą i.m. oraz i.v. i.m. oraz i.v. i.m. oraz i.v. 500 mg mg fiol. szt mg 20 tabl. op mg 20 tabl. op mg fiol. szt mg fiol. szt mg fiol. szt Azytromycyna tabletki powlekane 500 mg 3 tabl. powl. op Benzylopenicylina j.m. fiol. szt. 1 i.m. oraz i.v. Betametazonu dipropionian + Klotrymazol + 15 maść Gentamycyny siarczan 0,5 mg + 10 mg + 1 mg / g tuba 15 g op Cefazoliny sól sodowa 1000 mg fiol. szt i.m. oraz i.v. 17 Cefotaksymu sól sodowa 500 mg fiol. szt. 14 i.m. oraz i.v. 18 Cefotaksymu sól sodowa 1000 mg fiol. szt. 10 i.m. oraz i.v. 19 Ceftazydym 500 mg fiol. szt Ceftriakson 1000 mg fiol. szt. 70 i.m. oraz i.v. 21 Ceftriaksonu sól sodowa 250 mg fiol. szt. 14 i.m. oraz i.v. 22 Cefuroksymu sól sodowa i.m. oraz i.v. 750 mg fiol. szt Cefuroksymu aksetyl tabletki powlekane 500 mg 10 tabl. powl. op Chloramfenikol maść 20 mg / g tuba 5 g op Cyprofloksacyna roztwór do 200 mg / 100 ml flak. szt Cyprofloksacyna roztwór do 400 mg / 200ml 1 worek op Cyprofloksacyna tabletki powlekane 500 mg 10 tabl. powl. op Doksycyliny chlorowodorek kapsułki twarde 100 mg 10 kaps. op Doksycyliny hyklan roztwór do 100 mg / 5 ml 10 amp. op Erytromycyna maść do oczu 5 mg / g (0,5%) tuba 3,5 g op Erytromycyna tabletki powlekane 200 mg 16 tabl. powl. op. 1 jedn.netto Wartość netto Strona 8

9 32 Erytromycyny laktobionian 300 mg fiol. szt Furagina tabletki 50 mg 30 tabl. op Gentamycyny siarczan 35 Gentamycyny siarczan roztwór do wstrzykiwań i.m., 40 mg / 1 ml i.v. / 10 amp. op. 32 roztwór do wstrzykiwań i.m., 80 mg / 2 ml i.v. / 10 amp. op Gentamycyny siarczan krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml op. 1 Gentamycyny siarczan + Sól sodowa 37 fosforanu deksametazonu 38 Imipenem + Cylastyna 39 Kaspofunginy octan maść do oczu 5 mg + 0,3 mg tuba 3 g op mg mg 10 fiol. op. 1 koncentratu do sporządzania 0,05 g 1 fiol. op Klarytromycyna tabletki powlekane 500 mg 20 tabl. powl. op Klarytromycyna 42 Klindamycyna 43 Klindamycyny fosforan 44 Kloksacylina 45 Kloksacylina 46 Kolistyna 47 Kotrimoksazol (Sulfametoksazol + trimetoprim) 48 Kotrimoksazol (Sulfametoksazol + trimetoprim) 49 Meropenem 500 mg fiol. szt. 14 roztwór do wstrzykiwań / 600 mg / 4 ml 5 amp. op. 66 roztwór do wstrzykiwań / 300 mg / 2 ml 5 amp. op mg 1 fiol. op mg 1 fiol. op j.m. 20 fiol. op. 1 i.m., i.v. / / inhalacji koncentrat do sporządzania 400 mg + 80 mg / 5 ml 10 amp. op. 4 tabletki 800 mg mg 10 tabl. op. 1 / (po przygotowaniu roztwór przeznaczony do, zachowuje trwałośc fiz. i chem. przez 24 h. w temp. 2-8 st.c) 500 mg 10 fiol. op Metronidazol tabletki 250 mg 20 tabl. op Metronidazol tabletki dopochwowe 500 mg 10 tabl. dopochw. op Metronidazol + Chlorchinaldol tabletki dopochwowe 250 mg mg 10 tabl. dopochw. op Mupirocyna maść 20mg / g tuba 15 g op Mykafunginy sól sodowa 50 mg 1 fiol. op Neomycyny siarczan aerozol na skórę, zawiesina 11,72 mg / g poj. a 30 ml op Neomycyny siarczan aerozol na skórę, zawiesina 11,72 mg / g poj. a 50 ml op Neomycyny siarczan maść do oczu 5 mg / g tuba 3 g op. 3 Neomycyny siarczan + Gramicydyna + 58 Fludrokortyzonu octan Neomycyny siarczan + Polimyksyny B 59 siarczan + Deksametazon krople do oczu i uszu, zawiesina krople do oczu, zawiesina 2500 j.m j.m. + 1 mg / ml but. a 5ml op j.m j.m. + 1 mg / ml 60 Nifuratel + Nystatyna maść dopochwowa 100 mg j.m. but. a 5ml op. 5 tuba 30 g, z aplikatorem op Nifuratel + Nystatyna globulki dopochwowe 500 mg j.m. 12 glob. op Nystatyna granulat do sporządzania zawiesiny doustnej i stosowania w jamie ustnej j.m. / 5 g poj. a 5 g op Nystatyna tabletki dojelitowe j.m. 16 tabl. dojelit. op Nystatyna tabletki dopochwowe j.m. 10 tabl. dopochw. op Ofloksacyna krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml op. 1 Oksytetracykliny chlorowodorek + 66 Hydrokortyzon aerozol 9,3 mg + 3,1 mg / g poj. 30 ml op. 1 Strona 9

10 Oksytetracykliny chlorowodorek + 67 Hydrokortyzon Oksytetracykliny chlorowodorek + 68 Hydrokortyzonu octan Oksytetracykliny chlorowodorek + 69 Hydrokortyzonu octan aerozol 9,3 mg + 3,1 mg / g poj. 55 ml op. 7 maść 30 mg + 10 mg / g tuba 10 g op. 1 maść do oczu 10 mg + 10 mg / g tuba 3 g op Oseltamiwir kapsułki twarde 75 mg 10 kaps. op Piperacyliny sól sodowa i.m. oraz i.v mg fiol. szt Spiramycyna tabletki powlekane j.m. 10 tabl. powl. op Tobramycyna maść do oczu 3 mg / g tuba 3,5 g op Tobramycyna krople do oczu, roztwór 3 mg / ml but. a 5 ml op Wankomycyna 76 Wankomycyna koncentratu roztworu do koncentratu roztworu do 500 mg fiol. szt mg fiol. szt. 15 Strona 10

11 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 3 PŁYNY INFUZYJNE i ŻYWIENIE POZAJELITOWE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań 10% emulsja tłuszczowa i.v., zawierająca olej rybi wysokooczyszczony, zawierający 1 kwas eikozapentaenowy (EPA) i emulsja do - but. szklana a 100 ml szt. 2 dokozaheksaenowy (DHA), typu Omegaven 20% emulsja do zawierająca: Olivae 2 oleum - ok. 80%, Soiae oleum - ok. 20%, emulsja do - a 100 ml szt. 20 zaw. NKT ok. 20%, typu ClinOleic 20% emulsja do zawierająca: Olivae 3 oleum - ok. 80%, Soiae oleum - ok. 20%, emulsja do - a 250 ml szt. 5 zaw. NKT ok. 20%, typu ClinOleic 20% emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego, zawierająca: olej sojowy, 4 olej z oliwek, olej rybny bogaty w kwasy emulsja do - butelka szklana a 100 ml szt. 800 omega-3, typu Smoflipid 20% emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego, zawierająca: olej sojowy, 5 olej z oliwek, olej rybny bogaty w kwasy emulsja do - butelka szklana a 250 ml szt. 100 omega-3, typu Smoflipid 20% emulsja tłuszczowa i.v. zawierająca olej sojowy i trójglicerydy 6 średniołańcuchowe (MCT) w stosunku 1:1, typu Lipofundin emulsja do - but. szklana a 250 ml szt. 10 jedn.netto Wartość netto 20% emulsja tłuszczowa i.v. zawierająca olej sojowy i trójglicerydy 7 średniołańcuchowe (MCT) w stosunku 1:1, typu Lipofundin 20% roztwór L-alanylo-L-glutaminy 8 podawany i.v., typu Dipeptiven Aminokwasy i.v. dla pacjentów z niewydolnością wątroby, o zwiększonej zawartości leucyny, 9 izoleucyny i waliny przy jednoczesnym zmniejszeniu zawartości fenyloalaniny, tryptofanu i metioniny, z zawartością azotu około 13 g/l, typu Aminosteril N-Hepa emulsja do - but. szklana a 500 ml szt. 10 roztwór do - but. szklana a 100 ml szt. 2 roztwór do - but. szklana a 500 ml szt. 10 Aminokwasy i.v. bez elektrolitów, 10 z zawartością azotu około 18 g/l, typu Vamin 18EF Aminokwasy i.v. dla pacjentów z niewydolnością nerek, 11 z zawartością azotu około 16 g/l, typu Nephrotect 12 Glukoza roztwór do 5% (5 g / 100 ml) roztwór do - but. szklana a 500 ml szt. 10 roztwór do - but. szklana a 250 ml szt Glukoza roztwór do 5 % (12,5 g / 250 ml) 14 Glukoza roztwór do 5 % (25 g / 500 ml) 15 Glukoza roztwór do 10 % (10 g / 100 ml) 16 Glukoza roztwór do 10 % (25 g / 250 ml) 17 Glukoza roztwór do 10 % (50 g / 500mll) 18 Glukoza roztwór do 20% (50 g / 250 ml) 19 Glukoza roztwór do 20% (100 g / 500 ml) portami a 100 ml portami a 250 ml portami równej wielkości a 500 ml portami a 100 ml portami a 250 ml portami a 500 ml portami a 250 ml portami a 500 ml szt. 160 szt. 85 szt szt. 160 szt. 145 szt. 90 szt. 70 szt. 20 Strona 11

12 20 Glukoza roztwór do wstrzykiwań i.v. 40% (200 g / 500 ml) butelka szklana szt. 900 Hydroksyetyloskrobia (130 / 0,42), 21 zawieszona w roztworze zbilansowanych elektrolitów Hydroksyetyloskrobia (130 / 0,4), 22 zawieszona w roztworze 0,9% NaCl Hydroksyetyloskrobia (200 / 0,5), 23 zawieszona w roztworze 0,9% NaCl Jałowy koncentrat pierwiastków śladowych do dodawania do worków do żywienia 24 pozajelitowego dla noworodków i wcześniaków, bez zawartości żelaza Jałowy koncentrat pierwiastków śladowych do dodawania do worków do żywienia 25 pozajelitowego dla dorosłych pacjentów, typu Tracutil roztwór do 6 % ( 30 mg / 500 ml) roztwór do 6 % ( 30 mg / 500 ml) roztwór do 10 % (50 mg / 500 ml) koncentrat do sporządzania koncentrat do sporządzania portami a 500 ml portami a 500 ml portami a 500 ml szt. 20 szt. 135 szt fiolek a 10 ml op amp. a 10 ml op Mannitol roztwór do 20 % ( 50 g / 250 ml) butelka szklana 250 ml szt Metronidazol Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy 28 izotoniczny Preparat do żywienia parenteralnego, 29 z zawartoscią witamin rozp. w wodzie, w postaci liofilizatu, typu Soluvit N Preparat do żywienia parenteralnego, 30 zaw. witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla niemowląt, typu Vitalipid N Infant Preparat do żywienia parenteralnego, zaw. witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 31 dla dorosłych pacjentów i dzieci od 11 roku życia, typu Vitalipid N Adult Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego( emulsja), zaw. 100 g 32 oczyszczonego oleju sojowego,8400 kj na 1000 ml, 350 mosm / kg H2O, typu Intralipid Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego (emulsja), zaw. 100 g 33 oczyszczonego oleju sojowego, 8400 kj na 1000 ml, 350 mosm / kg H2O, typu Intralipid Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie urodzonych lub niedożywionych zaw. 20 aminokwasów, 34 oprócz niezbędnych aminokw. zapewnia odpow. stęż. lizyny, tauryny (0,6g), metioniny, fenyloalaniny i proliny, roztwór do i wstrzykiwań roztwór do - koncentrat do sporządzania koncentrat do sporządzania 0,5 % (0,5 g / 100 ml) pojemnik 100 ml szt portami równej wielkości a 500 ml szt fiolka a 10 ml szt fiolka a 10 ml szt amp. a 10 ml op. 13 roztwór do (emulsja) 20% flakon 100 ml szt. 10 roztwór do (emulsja) 20% flakon 500 ml szt. 2 roztwór do 10% flakon szklany a 100 ml szt. 300 osmolarność 780 mosm / l, typu Primene Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie urodzonych lub niedożywionych zaw. 20 aminokwasów, 35 oprócz niezbędnych aminokw. zapewnia roztwór do 10% flakon szklany a 250 ml szt. 600 odpow. stęż. lizyny, tauryny (0,6g), metioniny, fenyloalaniny i proliny, osmolarność 780 mosm / l, typu Primene 10% Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie urodzonych lub butelka szklana bezbarwna 36 niedożywionych, bez zawartosci kwasu roztwór do 10% a 100 ml glutaminowego, z zaw. tauryny 0,4g, 885 szt. 100 mosm / l, typu Aminoven 10% Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie urodzonych lub butelka szklana bezbarwna 37 niedożywionych, bez zawartosci kwasu roztwór do 10% a 250 ml glutaminowego, z zaw. tauryny 0,4g, 885 szt. 50 mosm / l, typu Aminoven Roztwór glicerofosforanu sodu koncentrat do sporządzania 1 ml zaw.: 1 mmol P, 2 mmol 38 do żywienia pozajelitowego Na 10 fiolek a 20 ml op. 50 Roztwór Ringera 4,3 g + 0,15 g + 0,165 g / (chlorek sodu, chlorek potasu, chlorek roztwór do portami równej wielkości ml wapnia) a 500 ml szt Strona 12

13 40 Sodu chlorek roztwór do wstrzykiwań 0,9 % ampułka a 10 ml, tworzywo szt Sodu chlorek roztwór do 0,9 % 42 Sodu chlorek roztwór do 0,9 % 43 Sodu chlorek roztwór do 0,9 % 44 Sodu chlorek roztwór do irygacji 0,9 % 45 Sodu chlorek roztwór do irygacji 0,9 % portami a 100 ml portami a 250 ml portami równej wielkości a 500 ml butelka z motylkowym systemem otwierania a 500 ml butelka stojąca zakręcana PE a 500 ml szt szt szt szt. 620 szt Sodu chlorek roztwór do irygacji 0,9 % worek a 3000 ml szt Sodu chlorek koncentrat do sporządzania 10 % ampułka a 10 ml, tworzywo polietylenowe szt Sodu chlorek roztwór do 0,9 % worek a 1000 ml szt Teofilina roztwór do 1,2 mg / 1 ml pojemnik 250 ml szt Woda do irygacji roztwór do irygacji - butelka stojąca zakręcana a 500 ml szt Woda do irygacji roztwór do irygacji - butelka zakręcana a 1000 ml szt Woda do irygacji roztwór do irygacji - worek a 3000 ml szt Woda do wstrzykiwań 54 Woda do wstrzykiwań 55 Woda do wstrzykiwań 56 Woda do wstrzykiwań 57 Woda do wstrzykiwań Preparat złożony do żywienia 58 pozajelitowego dla dorosłych, typu SmofKabiven Peripheral lub równoważny Worek RTU do zywienia pozajelitowego, trójkomorowy, 59 o kaloryczności całkowitej 1000 kcal, zawierający 5,4g azotu. rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych roztwór do (emulsja) glukoza 13 % - 656ml, roztw. Aminokwasów z elektrolitami - 380ml, emulsja tłuszczowa 170 ml - ampułka a 10 ml, tworzywo szt portami a 100 ml portami a 250 ml portami równej wielkości a 500 ml portami a 1000 ml szt. 69 szt. 120 szt. 980 szt komorowy worek a 1206 ml szt. 32 roztwór do (emulsja) - worek trzykomorowy, 1440 ml szt. 96 Strona 13

14 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 4 NARKOTYKI, LEKI PSYCHOTROPOWE, ANESTEZJA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Bupiwakainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 0,1 g / 20ml 5 fiol. op. 2 Bupiwakainy chlorowodorek jednowodny 2 (Spinal HEAVY) roztwór do wstrzykiwań (czas działania do 8 min.) 0,02 g / 4 ml 5 amp., op. pośrednie typu blister, jałowe op. 290 Bupiwakainy chlorowodorek + 3 Epinefryny winian roztwór do wstrzykiwań 0,1 g + 0,1 mg / 20 ml 5 fiol. op Cisatrakurium(Cisatrakurium bezylan) roztwór do wstrzykiwań / 10 mg / 5 ml 5 amp. op. 5 5 Cisatrakurium (Cisatrakurium bezylan) roztwór do wstrzykiwań / 5 mg / 2,5 ml 5 amp. op Diazepam roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 2 ml 50 amp. op. 1 7 Diazepam tabletki 2 mg 20 tabl. op Diazepam tabletki 5 mg 20 tabl. op Dobutamina (Dobutaminy chlorowodorek) 250 mg fiol. szt Etomidat roztwór do wstrzykiwań 20 mg / 10 ml 5 amp. op Fenobarbital czopki 15 mg 10 czop. op Fenobarbital tabletki 15 mg 10 tabl. op Fentanyl (Fentanylu cytrynian) roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg / 2ml 50 amp. op Ketaminy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań / 0,5 g / 10 ml fiol. szt Klonazepam roztwór do wstrzykiwań 1 mg / 1 ml 10 amp. op Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 1 g / 50 ml 5 fiol. op Lorazepam tabletki drażowane 1 mg 25 tabl. draż. op Lorazepam tabletki drażowane 2,5 mg 25 tabl. draż. op Metadonu chlorowodorek syrop 1 mg / 1ml but. a 20 ml op Midazolam roztwór do wstrzykiwań i.v.,i.m. / do podania doodbytniczego 5 mg / 1 ml 10 amp. op Midazolam (Midazolamu maleinian) tabletki powlekane 7,5 mg 10 tabl. powl. op Morfiny siarczan roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 1 ml 10 amp. op Pentazocyna roztwór do wstrzykiwań 30 mg / 1 ml 10 amp. op Petydyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań i.v., i.m., s.c. 50 mg / 1 ml 10 amp. op Petydyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań i.v., i.m., s.c. 100 mg / 2 ml 10 amp. op Pipekuronium bromek sporządzania roztworu do 4 mg 25 fiol amp. rozp. a 2 ml op. 2 wstrzykiwań 27 Propofol MCT/LCT emulsja do wstrzykiwań / 0,2 g / 20 ml 5 amp. op Remifentanylu chlorowodorek koncentratu roztworu do 1 mg 5 fiol. op. 1 wstrzykiwań/ 29 Rokuronium bromek roztwór do wstrzykiwań / 0,1 g / 10 ml 10 fiol. op Ropiwakainy chlorowodorek roztwór do 20 mg / 10 ml 5 amp. op Sewofluran płyn wziewny max. zawartości wody 0,03% - but. a 250 ml 0,1 % op Suksametonium chlorek liofilizat do sporządzania 200 mg 10 fiol. op Sufentanyl (Sufentanylu cytrynian) roztwór do wstrzykiwań 50 mcg / 10 ml 5 amp. op Wekuronium bromek 4 mg 10 amp. op. 1 jedn.netto Wartość netto Strona 14

15 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 5 MLEKA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań Dodatek do mleka kobiecego podnoszący jego wartość energetyczną, przeznaczony 1 do postępowania dietetycznego u proszek - 50 torebek a 2,2 g op. 15 niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, zawierające GOS / 2 płyn FOS, białko kazeinowe i serwatkowe 40:60, - but. a 70 ml szt typu BEBILON NENATAL PREMIUM lub równoważne Mleko modyfikowane dla niemowl ąt od 3 urodzenia do 6 miesiąca życia, typu płyn - but. a 59 ml szt ENFAMIL PREMIUM 1 lub równoważne Mleko modyfikowane dla niemowl ąt od urodzenia, hypoalergiczne, zawierające 4 GOS / FOS, typu BEBILON HA 1 RTF lub płyn - but. a 90 ml szt równoważne Mleko modyfikowane dla niemowl ąt z tendencją do ulewania, od urodzenia, zawierające mączkę z ziaren chleba 5 świętojańskiego oraz LCPUFA, białko proszek - proszek 400 g op. 1 kazeinowe i serwatkowe 80:20, typu BEBILON AR lub równoważne Mleko modyfikowane dla wcześniaków i 6 niemowląt o niskiej masie urodzeniowej, płyn - but. a 90 ml szt. 640 typu PRE NAN lub równoważne Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą masa urodzeniową, od urodzenia, wzbogacone w LIPIL - 7 kompozycję kwasów tłuszczowych DHA i proszek - proszek 400 g op. 1 ARA typu ENFAMIL PRE MATURE lub równoważne Mleko modyfikowane początkowe - od urodzenia, dla zdrowych niemowląt, u których istnieje podwyższone ryzyko 8 wystąpienia reakcji alergicznych na białka płyn - but. a 90 ml szt mleka krowiego, zawierające Opti pro HA, Bifidus, LC Pufa, typu NAN Pro H.A. 1 lub równoważne Preparat mlekozastępczy dla dzieci uczulonych na białko krowie, dietetycznoleczniczy, hypoalergiczny, zawierający 9 enzymatyczny hydrolizat kazeiny, bez proszek - proszek 425 g op. 3 laktozy i sacharozy, typu NUTRAMIGEN 1 lub równoważny jedn.netto Wartość netto Preparat mlekozastępczy dla niemowląt od urodzenia, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, stosowany w profilaktyce, 10 diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowe, zawierający GOS / FOS, typu BEBILON PEPTI 1 RTF lub równoważny płyn - but. a 90 ml szt. 1 Preparat mlekozastępczy dla noworodków i niemowląt, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, zawierający MCT oraz 11 hydrolizat białek serwatkowych przeznaczonych do stosowania w biegunce i alergii, typu BEBILON PEPTI MCT lub równoważny Zagęszczająca substancja z mączki chleba 12 świętojańskiego, bez białek mleka krowiego, glutenu, laktozy i sacharozy proszek - proszek 450 g op. 8 proszek - proszek 135 g op. 1 Strona 15

16 Zbilansowana wysokoenergetyczna dieta dla niemowląt z zaburzeniami wzrastania, hiperkaloryczna 1 kcal / 1 ml, zawartość 13 białek 2,6 g / 100 ml, białko kazeinowe i serwatkowe 40:60, niska osmolarno ść, zawiera probiotyki GOS / FOS, typu INFATRINI lub równoważna płyn - 24 but. a 100 ml op. 1 Strona 16

17 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 6 ALBUMINY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań Albumina ludzka 1 (albumina ludzka 95 %) roztwór do 2 g / 10 ml (20%) 1 fiol. op. 10 Albumina ludzka 2 (albumina ludzka 95 %) roztwór do 10 g / 50 ml (20%) 1 but. op. 25 Albumina ludzka 3 (albumina ludzka 95 %) roztwór do 20 g / 100 ml (20%) 1 but. op. 1 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 7 IMMUNOGLOBULINY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań jedn.netto Wartość netto Immunoglobulina ludzka normalna (IVIg) o 1 zawartości immunoglob. 95 %, w tym: 38 mg IgG, 6 mg IgM, 6 mg IgA Białko surowicy ludzkiej, zawierające w 1 2 ml: ok. 31 mg albuminy oraz ok. 10 mg immunoglobulin 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu w ątroby 3 typu B, w tym: immunoglobulina G 96 %, przeciwciała anty-hbs 50 j.m. / ml, IgA 2 mg / ml roztwór do i.v. 500 mg / 10 ml 1 fiol. op. 1 roztwór do 1000 mg / 20 ml 1 amp. op. 1 roztwór do i.v. 100 j.m / 2 ml 1 fiol. op. 2 Strona 17

18 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 8 IMPORT DOCELOWY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania i.v., z wysokim mianem 1 przeciwciał przeciwko wirusowi ospy roztwór do 125 j.m. / 5 ml 1 amp. op. 1 wietrznej (Varicella Zoster) 2 Acebutolol roztwór do wstrzykiwań 25 mg / 5 ml 5 amp. op. 1 3 Aminofilina roztwór do wstrzykiwań 250 mg / 10 ml 1 amp. op. 1 4 Benzylopenicylina i.m. oraz i.v j.m. 10 fiol. op. 1 5 Błękit metylenowy roztwór do wstrzykiwań 10 mg / 1 ml 10 amp. op. 2 6 Dihydralazyna sporządzania roztworu do wstrzykiwań i.m. oraz i.v. 25 mg 5 amp. + 5 amp. rozp. a 2 ml op Dihydralazyna tabletki 25 mg 100 tabl. op. 1 8 Fenobarbital 9 Fitomenadion sporządzania roztworu do wstrzykiwań roztwór doustny i roztwór do wstrzykiwań 40 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 2 ml op. 1 2 mg / 0,2 ml 5 amp. / czasowo dopuszczony / op Izoprenalina roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg / 1 ml 5 amp. op Kofeina roztwór do wstrzykiwań 50 mg / 2 ml 10 amp. op Kolestyramina proszek 4,7 g 50 sasz. op Kwas etakrynowy sporządzania roztworu do wstrzykiwań i.v. 50 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 20 ml op Labetalol tabletki 100 mg 56 tabl. op Labetalol tabletki 200 mg 30 tabl. op Metyloergometryna roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg / 1 ml 6 amp. op Nifedypina kapsułki 10 mg 84 kaps. op Nitroprusydek sodu sporządzania roztworu do wstrzykiwań i.v. 50 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 5 ml op Orcyprenalina roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg / 1 ml 5 amp. op. 1 jedn.netto Wartość netto 20 Pentamidyny izetionian 300 mg / 5 ml 1 fiol. op Prednizolonu bursztynian sporządzania roztworu do wstrzykiwań 10 mg 3 amp. + 3 amp. rozp. a 1 ml op Tiamazol roztwór do wstrzykiwań 40 mg / 1 ml 10 amp. op Tiopentalu sól sodowa 1 g 50 fiol. op Werapamil roztwór do wstrzykiwań 5 mg / 2 ml 5 amp. op Zieleń indocyjanowa 50 mg fiol. szt. 100 Strona 18

19 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 9 LEKI RÓŻNE 2 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Amiodaronu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 150 mg / 3 ml 6 amp. op. 8 2 Drotaweryny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 40 mg / 2 ml 5 amp. op Drotaweryny chlorowodorek tabletki 40 mg 20 tabl. op Enoksaparyna sodowa roztwór do wstrzykiwań 40 mg / 0,4 ml 10 amp-strz. op Enoksaparyna sodowa roztwór do wstrzykiwań 60 mg / 0,6 ml 10 amp-strz. op. 1 6 Flukonazol roztwór do 200 mg / 100 ml 1 but. szkl. op. 1 7 Kwas traneksamowy roztwór do wstrzykiwań i.v. 500 mg / 5 ml 5 amp. op. 8 8 Kwas traneksamowy tabletki powlekane 500 mg 20 tabl. powl. op. 1 jedn.netto Wartość netto Strona 19

20 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 10 RECEPTURA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Argentum nitricum substancja recepturowa - 10 g op. 2 2 Bismuthum subgallicum substancja recepturowa - 50 g op. 1 3 Butelka apteczna 100 ml FI 28 opakowanie recepturowe - 1 szt. szt Butelka apteczna 500 ml FI 28 opakowanie recepturowe - 1 szt. szt Butelka apteczna 1000 ml FI 28 opakowanie recepturowe - 1 szt. szt Coffeinum natrium benzoicum substancja recepturowa - 5 g op. 1 7 Dimetykon substancja recepturowa 0,97 g / ml 50 ml op. 1 8 Eucerinum substancja recepturowa g op. 3 9 Ethanolum surowiec farmaceutyczny zgodny z Farmakopeą Polską 96% 1000 ml (800 g) op Formalina substancja recepturowa 40% 1 kg op Glicerolum 86 % substancja recepturowa g op Glucosum substancja recepturowa g op Jodum substancja recepturowa - 10 g op Jodyna 3 % substancja recepturowa g op Kalium iodatum substancja recepturowa - 5 g op Kalium nitricum substancja recepturowa - 10 g op Lactosum monohydricum substancja recepturowa g op Lanolinum anhydricum substancja recepturowa g op Metronidazolum substancja recepturowa - 10 g op Nakrętki do butelek aptecznych o FI 28 opakowanie recepturowe - 1 szt. szt Natrium bicarbonicum substancja recepturowa g op Natrium citricum substancja recepturowa g op Natrium phosphoricum bibasicum substancja recepturowa - 50 g op Natrium phosphoricum monobasicum substancja recepturowa - 25 g op Oleum cacao substancja recepturowa g op Oleum ricini substancja recepturowa g op Opłatki skrobiowe Nr 2 składnik receptury par op Parafinum liquidum substancja recepturowa g op Phenobarbitalum natricum substancja recepturowa - 5 g op Pudełko na czopki opakowanie recepturowe - 1 szt. szt Talcum substancja recepturowa - 50 g op Vaselinum album substancja recepturowa g op Vaselinum flavum substancja recepturowa g op. 1 jedn.netto Wartość netto Strona 20

21 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 11 HEMOSTATYKI Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Gąbka hemostatyczna gąbka standard 8 cm x 2 cm x 1 cm 10 szt. op. 1 2 Gąbka hemostatyczna gąbka standard 8 cm x 5 cm x 1 cm 10 szt. op Gąbka hemostatyczna gąbka specjal 8 cm x 5 cm x 0,1 cm 20 szt. op. 3 4 Gaza hemostatyczna 5 Gaza hemostatyczna środek do miejscowej hemostazy z włókien kolagenowych środek do miejscowej hemostazy z włókien kolagenowych 5 cm x 30 cm 4 szt. op. 1 5 cm x 8 cm 6 szt. op. 1 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 12 LEKI RÓŻNE 3 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Eptacog alfa, ludzki rekombinowany czynnik 100-KIU = J.M. = 1 fiol. + 1 amp-strz. rozp. a 2 ml 1 sporządzania roztworu do krzepnięcia VII a 0,002 G + zest. do pod. prep. wstrzykiwań Ilość opakowań op. 3 jedn.netto Wartość netto Strona 21

22 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 13 LEKI RÓŻNE 4 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań Ampiciliny sól sodowa + 1 / 0,5 g + 0,25 g fiol. szt. 14 Sulbaktamu sól sodowa Ampicylina + Sulbaktam 2 tabletki powlekane 375 mg proleku 12 tabl. powl. op. 12 (Sultamycyliny tosylan - prolek) 3 Dinoproston żel 0,5 mg / 3 g 1 fiol. + strzyk. op. 7 4 Klindamycyny chlorowodorek kapsułki 150 mg 16 kaps. op. 1 5 Klindamycyny chlorowodorek kapsułki 300 mg 16 kaps. op. 1 6 Linezolid tabletki powlekane 600 mg 10 tabl. powl. op. 1 7 Linezolid roztwór do 0,6 g / 300 ml 10 worków op. 1 8 Medroksyprogesteronu octan zawiesina do wstrzykiwań 0,5 g / 3,3ml 1 fiol. op. 1 9 Medroksyprogesteronu octan tabletki 10 mg 30 tabl. op. 1 Metyloprednizolonu bursztynianu sól 10 sodowa Piperacyliny sól sodowa + Tazobaktamu sól sodowa; dodatkowo zawartość substancji pomocniczych: EDTA i kw. cytryn., celem 11 zapewnienia zgodności z roztworem Ringera, z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny z aminoglikozydami. sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1 g 1 fiol. + 1 fiol. rozp. a 16 ml op. 1 2 g + 0,25 g 12 fiol. op Syldenafilu cytrynian tabletki powlekane 25 mg 4 tabl. powl. op. 1 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘSĆ 14 LEKI RÓŻNE 5 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN 1 fiol. + 1 fiol. rozp. a 10 ml + 1 Antytrombina III alfa sporządzania roztworu do 500 j.m. akcesoria wstrzykiwań 2 Antytrombina III alfa 3 Glicyna sporządzania roztworu do wstrzykiwań płyn do irygacji jałowy, apirogenny 1000 j.m. 1 fiol. + 1 fiol. rozp. a 20 ml + akcesoria Ilość opakowań op. 1 op. 1 1,5 % worek clear flex a 5 L op. 1 jedn.netto Wartość netto Immunoglobulina ludzka normalna (IVIg) - 4 czystość co najmniej 98 % IgG roztwór do 1 g / 10 ml 1 fiol. op. 20 Immunoglobulina ludzka normalna (IVIg) - 6 czystość co najmniej 98 % IgG roztwór do 2,5 g / 25 ml 1 fiol. op. 20 Koncentrat ludzkich czynników zespołu 7 protrombiny (cz. krzepnięcia II, VII, IX, X) sporządzania roztworu do wstrzykiwań / i.v. 600 j.m. 1 fiol.+ 1 fiol. rozp. a 20 ml + akcesoria op. 1 Strona 22

23 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 15 LEKI RÓŻNE 6 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań zawiesina do stosowania 1 Poraktant alfa dotchawiczego i 120 mg / 1,5 ml 2 fiol. op. 7 dooskrzelowego jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ16 LEKI RÓŻNE 7 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Wapnia glukonian roztwór do 1 g / 10 ml 50 amp. polipropylenowych op. 84 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 17 LEKI RÓŻNE 8 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań roztwór do wstrzykiwań i.v. 1 Nadroparyna wapniowa 2850 j.m. AXa / 0,3 ml 10 amp-strz. op. 366 oraz s.c. jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 18 ŚRODKI ODKAŻAJĄCE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / Ilość EAN opakowań płyn do irygacji ran, 1 Oktenidyny dichlorowodorek ml op. 4 roztwór wodny 2 Oktenidyny dichlorowodorek żel na rany - 20 ml op. 4 jedn.netto Wartość netto Strona 23

24 ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 19 GĄBKA LECZNICZA Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Gąbka lecznicza do chirurgicznej W 1 cm2 : 1 gąbka o wymiarach: 1 atraumatycznej hemostazy, uszczelniania gąbka lecznicza fibrynogen ludzki 5,5 mg; 3,0 cm x 2,5 cm tkanek trombina ludzka 2,0 j.m. Gąbka lecznicza do chirurgicznej 2 atraumatycznej hemostazy, uszczelniania tkanek gąbka lecznicza W 1 cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. 1 gąbka o wymiarach: 9,5 cm x 4,8 cm Ilość opakowań op. 1 op. 1 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 20 PREPARATY FARMACEUTYCZNE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Błękit bromotymolowy roztwór w 70 etanolu 0,1 % 100 ml op Cera alba substancja recepturowa - 1 kg op. 3 3 Formalina surowiec farmaceutyczny do utrwalania wycinków histopatologicznych 10% 1 kg op Kwas octowy roztwór wodny 3% 100 ml op. 20 Wapno sodowane USPXXIII typu 5 SOFNOLIME granulat /pochłaniacz CO2/ - 4,5 kg op. 12 jedn.netto Wartość netto ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 21 PRODUKTY TERAPEUTYCZNE Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / EAN Ilość opakowań 1 Sterylny lubrykant żel - saszetka 5 g szt Sterylny lubrykant z lidokainy chloroworkiem żel 2% amp.-strz. a 6 ml szt Sterylna woda do tlenoterapii z adapterem 3 nawilżacza - - poj. 325 ml szt. 240 jedn.netto Wartość netto Strona 24