FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. ma zawierać: koszt przedmiotu oferty, tzn. wartość zakupionych leków, wszelkie koszty związane z dostarczeniem przedmiotu zamówienia do siedziby Zamawiającego (Komora Dostaw Apteki Szpitalnej), zakładany zysk, koszt ubezpieczenia obowiązkowego, ewentualne upusty i inne, jeśli występują: za wyjątkiem podatku. 2. oferty winna być wyrażona w złotych polskich, nie dopuszcza się rozliczeń w walutach obcych. 3. Wykonawca w OPISIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA FORMULARZ CENOWY winien dla poszczególnych pozycji określić ceny jednostkowe w zł za opakowanie/ j.m. (kolumna 5) oraz stawkę procentową (kolumna 6), a następnie obliczyć dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość w zł (kolumna 7) przez przemnożenie ceny jednostkowej w zł (za opakowanie/j.m.) przez ilość opakowań/j.m. (kolumna 4) oraz dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość (kolumna 8) przez przemnożenie wartości danej pozycji przez stawkę procentową (uzyskany iloczyn dodać do wartości danej pozycji); Suma wartości (odpowiednio: /) poszczególnych pozycji ofertowych z kolumn (odpowiednio: wartość / wartość ). Suma tych wartości stanowić będzie wartość (, ) dla pozycji RAZEM pod rygorem odrzucenia oferty. Wszystkie wartości kosztorysowe, Wykonawca zobowiązany jest kalkulować i wpisywać w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku pod rygorem odrzucenia oferty. 4. Zamawiający, korzystając z prawa opcji (na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych), zastrzega sobie prawo zmniejszenia ilości leków podanej na powyższym formularzu do 70 % dla każdej pozycji zamówienia. 5. Zamawiający nie zamierza dokonywać zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust 1 pkt. 7 ustawy. Zamawiający dopuszcza składanie przez Wykonawców ofert na równoważne przedmioty zamówienia. Przez równoważny przedmiot zamówienia Zamawiający rozumie produkt, którego związek czynny jest identyczny, jak wymaganego (zawartego w opisie przedmiotu zamówienia - formularzu cenowym Załącznik nr 1 do SIWZ) przez Zamawiającego preparatu oraz zastosowanie kliniczne jest takie samo jak wymaganego przez Zamawiającego preparatu. 9

2 Pakiet nr 1 LEKI RÓŻNE I Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 1. Ac. Acetylosalicyl. 75 mg x 50 tabl op. handlowa/nr 2 Aethylum chloratum aer op. 3 Aldactone 200mg/10ml x 10amp op. 4 Argentum proteinicum a 10 g op. 5 Bencyclane 0,05/2ml x 10 amp op. 6 Betahistyna 8 mg x 30 tabl op. 7 Betametazon a 1ml x 5 amp op. 8 Biperiden 2 mg x 50 tabl op. 9 Biperiden 5mg/1ml x 5 amp op. 10 Carvedilol 6,25mg x 30 tabl op. 11 Chlorsuccilin 0,2gx10amp, op 12 Effox Long 0,05g x 30tab op. 13 Flumycon 200 mg a 100ml fl szt. 14 Flumycon 50 mg x 14 kaps op. 15 Glucosum pulv a 1kg op. 16 Gynalgin vag.x 10 tabl op. 17 Lignoc.h/ch c.norad.2%x 10 amp op. 18 Metoprolol 5mg/5ml x 5amp op. 19 Phenylbutazon 20% a 3ml x 5amp op. 20 Rifaksymina 100mg/ 5ml granulat op 21 Rifaksymina 200mg x 12 tabl op. 22 Spasmalgon x 10 amp op. 23 Tramadol 150mg ret. x 30kaps op. 24 Tramadol 50mg x 20kaps op. 25 Vinpocetine 5 mg x 50 tabl op. 10

3 26 Werapamil 80mg draż. x 20 szt op PAKIET NR 2 LEKI RÓŻNE II 1. Ampicilin + sulbaktam 1,5g x 1 fiol szt. 2 Amboxol 15 mg/2ml x 10 amp op. 3 Amikacyna 0,3% 5 ml gutt.opht op. 4 Anatoksyn tężc.x 1amp op. 5 Atropinum 1%gutt.opht op. 6 Baclofen 10 mg x 50 tabl op. 7 Baclofen 25mg x 50 tabl op. 8 Claritromycin 500mg x 14 tabl op. 9 Clotrimazol crem 1 % a 20g op. 10 Dexamethason gutt.opht.0,1% a 5ml op. 11 Diclofenac 100 mg prol.x 20tabl op. 12 Doxepin 10mg x 30 tabl op. 13 Furosemidum 20mg/2ml x 50 amp op. 14 Glucosum 20%-10ml x 10 amp op. 15 Haloperidol 1mg x 40 tabl op. 16 Hemofer F x 30 tabl op. 17 Hemofer prolng. x 30 tabl op. 18 Hydroxizinum 0,1g/2mlx 5 amp op. 19 Lactulosum sir. 5 g/10 ml a 150g op. 20 Levotyroksyna 50 mcg x 50tabl op. 21 Methylprednisolon hem. inj. 500mg/8ml x 1fiol szt. 22 Natrium Chlor.10%-10mlx100 amp plast op. 23 Nystatyna tabl. dopochw op. 24 Phenazolinum 2ml x 10 amp op. 25 Phenylbutazon maść 5% a 30g op. 26 Piracetam 800mg x 60tabl op. 27 Propranolol 1mg/1ml x 10amp op. 28 Solcoseryl maść op. 29 Spironol tabl.25 mg x op. 30 Tobramycina gutt.opht.a 5ml op. 31 Tobramycyna ung.opht op. 11

4 32 Vidisic gel op. 33 Vit B mcg x 5 amp op. PAKIET NR 3 ALBUMINY 1. Albuminy 20% a 50 ml szt 2 Albuminy 20% a 100 ml szt PAKIET NR 4 PSYCHOTROPY 1. CLORAZEPAM 20 mg x 5 fiol op. PAKIET NR 5 LEKI RÓŻNE III Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 12

5 1. Amikacyn 500mg x 1fiolka szt. 2 Azathioprine 50mg x 50 tabl op. 3 Azithromycin 500mg x 3tabl op. 4 Budesonit tubuhaler 0,2mcg x 100dawek op. 5 Butapirazol x 5 czopków op. 6 Calcium chloratum 10% x 10 amp op. 7 Carbamazepina 200mg CR x 50 tabl op. 8 Carbamazepina 400mg CR x30 tabl op. 9 Colchicum dispert x 50 tabl op. 10 Desmopresyna 0,1 mg x 30 tabl op. 11 Diclofenac gel a 50 g szt. 12 Fluoresceina 10% x 10 amp op. 13 Fluticasone aer. 250mcg x 60 daw op. 14 Fluticasone dysc 500mcg x 60 daw op. 15 Formoterol tubuhaler 9 mcg x 60 dawek op. 16 Fortrans 74 g x 50 saszt op. 17 Gąbka garamycynowa 10cm x 10 cm szt. 18 Glucosum subst kg 19 Heparin 25000j.m. x 10 fiol op. 20 Hydrocortison 100 mg x 5 fiolek op. 21 Hydrocortison 250 mg x 5 fiolek op. 22 Levodopa 125mg HBS x 100 tabl/kaps op. 23 Levodopa 250mg x 100 tabl/kaps op. 24 Levodopa 62,5mg x 100 tabl/kaps op. 25 Medisense Sensor Elektrode x 50 pask op. 26 Mesalazyna 500mg x100 tabl op. 27 Metamizol 750 mg x 10 czop op. 28 Methyldopa 250mg x 50 tabl op. 29 Nitroderm TTS 0,01 x 10 palstrów op. 30 Oliwka salicylowa a 100g op. 31 Ondansetron 8 mg x 10 tabl op. 32 Ondansetron 8 mg x 5 amp op. 33 Pancuronium x 10 amp op. 34 Paracetamol 500mg x 10 czop op. 35 Portagen proszek 454g op. 36 Pracetamol 1g x 12 fiolek op. 37 Promazin x 10 amp op. 13

6 38 Rectanal a 150ml op. 39 Salbutamol neb. 2,5 mg x 20 amp op. 40 Streptase 1,5 mln.j x 1fiol szt. 41 Tointex maść 20 g op. PAKIET NR 6 MERONIDAZOL 1. Metronidazol 0,5 % a 100 ml plastik szt. PAKIET NR 7 ANTYBOTYKI 1. Azitromycin 500 mg x 5 fiol op. PAKIET NR 8 PASKI I Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 14

7 1. Paski fluoresceinowe a 1000 szt op. PAKIET NR 9 PASKI II 1. Accu-Check Active x 50 ask op. (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy PAKIET NR 10 WITAMINY - ŻYWIENIE 1. Przedmiot (charakterystyka) Witaminy rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach objetość Kod CPV Ilość J.m. 0,75 ml x 10 fiol op. h nr kata PAKIET NR 11 CHEMIOTERAPEUTYKI 15

8 1. Ciprofloxacin 0,1g/10ml x 10 amp op. 2. Ciprofloxacin 0,5 a 10 tbl op. PAKIET NR 12 ŻYWIENIE 1. Nutrison proszek g op. PAKIET NR 13 PŁYNY Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J. m. 1. Natrium Chloratum 0,9 % a 100 ml z gumowym korkiem lub z dwoma niezależnymi protami szt. 16