FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY

Transkrypt

1 pieczęć Załącznik 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY Lp Nazwa handlowa Nazwa międzynarodowa Postać / Dawka Jm Ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Adenocor Adenosin roztwór do iniekcji 3 mg/ml (6 mg/2 ml) 2 ml x 6amp szt Adrenalini Epinefryna roztwór do iniekcji 1mg/ml x10amp szt Antytoksyna jadu żmij Antitoxinum vipericum roztwór do iniekcji 500 j.a. / 1amp szt. 5 4 Anexate Flumazelin roztwór do iniekcji 0,1mg/ml, 5ml x 5 amp szt Aqua pro inectione Woda do iniekcji roztwór do iniekcji 5ml x 100 amp szt Atropinum sulf. Atropini roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10amp szt Betaloc Metoprolol roztwór do iniekcji 1mg/ml, 5ml x 5amp szt Calcium chloratum Calcium Chloride roztwór do iniekcji 10 % /10ml x 10amp szt Captopril Kaptopryl tabletki 12,5 mg x 30szt op Cathejell Lidokaina żel 2%, 8,5g x 25szt szt Clemastinum Klemastyna roztwór do iniekcji 2mg/2ml x 5amp szt Clonazepamum Klonazepam roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10 amp szt Clopidix Clopidrogel tabletki 75mg x 28szt op Hepainum WZF Heparin sodium roztwór do iniekcji 5 000j./ml j/5ml szt Cordarone Amiodaron roztwór do iniekcji 0,15mg/3ml x 6amp szt Corhydron Hydrokortyzon roztwór do iniekcji 100mg/ml x5 amp szt Cyklonamina Etamsylatum roztwór do iniekcji 0,25/2ml x5amp szt. 300

2 18 Dexaven Deksametazon roztwór do iniekcji 4mg/ml x10amp szt Dexaven Deksametazon roztwór do iniekcji 8mg/2ml x10amp szt Dobutrex Dobutamina roztwór do iniekcji 250mg /20ml szt Dolcontral Petydyna roztwór do iniekcji 50mg/ml x10amp szt Dopaminum hydrochl. Dopamina roztwór do iniekcji 4 % 200mg/5ml x10amp szt Ebrantil Urapidyl roztwór do iniekcji 0,025g/ 5ml x5amp szt Fenactil Chlorpromazyna roztwór do iniekcji 25mg/5ml x 5amp szt Fenactil Chlorpromazyna roztwór do iniekcji 50mg/2ml x 10amp szt Fentanyl Fentanyl citrate roztwór do iniekcji 0,1mg/2ml x 50amp szt Furosemidum Furosemid roztwór do iniekcji 0,02g/2ml x50amp szt Glucosum Glucosum roztwór do infuzji 5%/ 100ml szt Glucosum Glucosum roztwór do infuzji 5%/ 500ml szt Glucosum Glucosum roztwór do iniekcji 20% / 10ml x 10amp szt Glucosum Glucosum roztwór do iniekcji 40% / 10ml /x10amp szt Glukagen Hypokit Glucagon roztwór do iniekcji 1 mg 1 fiol. + 1 rozp. szt Haloperidol Haloperidolum roztwór do iniekcji 5mg/ml x10amp szt Ketonal Ketoprofen roztwór do iniekcji 0,1mg/ 2ml x 10amp szt Levonor Norepinefryna roztwór do iniekcji 1mg/ml, 4ml x 5amp szt Lignocainum hydrochloridum Lidokaina roztwór do iniekcji 2% / 2ml x 10amp szt Lignocainum hydrochloridum Lidokaina roztwór do iniekcji 2% / 20ml x 5amp szt. 10

3 38 Magnesium sulfate Siarczan magnezu roztwór do iniekcji 20% /10ml x 10amp szt Mannitol Mannitol roztwór do infuzji 15% 150mg/ml, 100ml szt Metoclopramidum Metoclopramid roztwór do iniekcji 10mg/2ml x 5amp szt Midanium Midazolam roztwór do iniekcji 5mg/1ml x 10amp szt Morfini sulfas Morfina roztwór do iniekcji 0,01g/ml x 10amp szt Naloxonum hydrochloricum Naloxon roztwór do iniekcji 400mcg /ml x 10amp szt Natrii chlorati isotonica Chlorek sodu roztwór do iniekcji 0,9% /10ml x 100amp szt Natrium bicarbonicum Wodorowęglan sodu roztwór do iniekcji 84mg/ml 20ml x 10amp szt Natrium chloratum Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9% /100ml szt Natrium chloratum Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9% /500ml szt Nitrendypina Nitrendypina tabletki 0,01mg x 30szt op Nitromint Glyceroli Trinitrans aerozol 0,4mg/dawka, 11g (200 dawek) szt No - Spa Drotaweryna roztwór do iniekcji 40mg/2ml x 5amp szt Esmeron Rocuronium roztwór do iniekcji 50mg/5ml x 10 fiolek szt Octenisept Octenidini dihydrochloridum spray 250ml szt Papaverinum hydrochloricum Papaweryna roztwór do iniekcji 40mg/ 2ml x 10amp szt Perlinganit Nitrogliceryna roztwór do iniekcji 1mg/ 1ml x 10amp szt Perfalgan Paracetamol roztwór do infuzji 10mg/ml 12szt x 100ml szt Phenazolinum Antazolina roztwór do iniekcji 100mg/2ml x 10amp szt Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny roztwór do infuzji 500ml szt

4 58 Polopiryna S Acetylosalicylowy kwas tabletki 300mg x 20szt op Poltram 100 Tramadol roztwór do iniekcji 100mg/2ml x 5amp szt Poltram 50 Tramadol roztwór do iniekcji 50mg/ml x 5amp szt Propofol Propofol 1% roztwór do iniekcji 20 mg/ml 20 ml x 5amp szt Propranolol Propranolol roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10amp szt Pyralgina Metamizol roztwór do iniekcji 1g/2ml x 5amp szt Relanium Diazepam roztwór do iniekcji 10mg/2ml x 50amp szt Relsed Diazepam mikrowlewka doodbytnicza 2mg/ml 5 wlewek x 2,5ml szt Salbutamol Salbutamol roztwór do iniekcji 0,5mg/ml x 10amp szt Solu-Medrol Methylprednisolonum 1000mg fiolka (sucha substancja) + 16ml rozpuszczalnik szt Solutionis Ringeri Elektrolity Solutionis Ringeri roztwór do infuzji 500ml szt Voluven Płyn koloidowy roztwór 6% do infuzji 500ml szt Voluven Płyn koloidowy roztwór 10% do infuzji 500ml szt Gelaspan Płyn koloidowy roztwór 4% do infuzji 500ml szt Ventolin Salbutamolum do nebulizacji 2,5mg/2,5ml x 20amp szt Theospirex Teofilina roztwór do iniekcji 0,02g/ml, 10ml x 5amp szt Chlorsuccillinum Chlorek suksametonium proszek do sporządzania roztworów do iniekcji 0,2g x 10 fiolek szt Żel do Ekg i Usg Żel żel 250 ml szt. 50 WARTOŚĆ OGÓŁEM (ZŁ)

5 Data i podpis