Ilość opakowa ń VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi

Transkrypt

1 Załącznik 2 A Zadanie 1 Leki różne OION FORMULARZ CENOWY Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent Jm Ilość opakowa ń VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Piperacylina z Tazobaktamem dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych EDTA i kw. Cytryn. W celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z roztw do wstrz. 1 aminiglikozydami. dom.lub inf. 2g. + 0,25 g. 12 fiolek op 7 2 Cefoperazon z Sulbaktamem roztw do wstrz. dom, doż.lub inf. 1 g. fiolka op 14 3 Cefuroksym sól sodowa 4 Cefotaksym sól sodowa roztw do wstrz. dom. i doż. 250 mg fiolka op 14 roztw do wstrz. dom. i doż. 1 g. fiolka op 21 5 Ceftazydym roztw do wstrz. 0,5 g 10 fiolek op 3 6 Ceftriakson sól sodowa roztw do wstrz. 0,25 g. fiolka op 30 7 Cefepimu dichlorowodorek roztw do wstrz. 1 g. fiolka op 15 8 Kloksacylina roztw do wstrz. 0,5 g. fiolka op 50 9 Kloksacylina roztw do wstrz. 1,0 g. fiolka op Erytromycyna laktobionian roztw do. inf 300 mg fiolka op 15

2 11 Klindamycyny fosforan 12 Teikoplanina roztwór do wstrz. I inf. 0,3/2 ml 5 amp. op 5 liofilizat+ rozpuszczalnik do wstrz. I inf 200 mg fiolka + rozp. op Ko-trymoksazol konc. do sprz. roztw. I inf 480 mg/ 5 ml 10 amp. op 3 Amfoterycyna B w postaci 14 liposomalnej roztw do. inf 0,05 g. fiolka plus 1 filtr membranowy op 7 15 Ofloxacin krople do oczu 3 mg/ml butelka 5 ml op 3 16 Kaspofunginy octan konc. do sporz. roztw. do inf. 0,05 g. fiolka op 7 17 Worykonazol roztw do. inf 0,2 g. fiolka op 7 18 Mykafungina sól sodowa roztw do. inf 0,05 g. fiolka 10 ml op 5 19 Acyklovir maść do oczu 1g. maści zawiera 30 mg tuba 4,5 g. op 3 20 Cyzatrakurium benzenosulfonian roztwór do wstrz. I inf. 5 mg/ 2,5 ml 5 ampułek op 1

3 21 Norepinefryny winian roztwór do inf 1mg/1 ml 10 ampułek op 2 22 Milrynon roztwór do wstrz. 10 mg/10 ml 10 ampułek op 1 23 Atropiny siarczan krople do oczu 1% 10 mg/ml but. 5 ml. op 5 Fenoterolu bromowodorek + 24 bromek Ipratropium aerozol wziewny 50 mcg mcg.200 daw./10 ml op 2 25 Salbutamol roztwór do wstrz. 0,5 mg/ ml 10 ampułek op 1 26 Morfiny siarczan roztwór do wstrz. 10 mg/ml 10 ampułek op Petydyny chlorowodorek roztwór do wstrz. 50 mg/1 ml 10 ampułek a 1 ml op 2 28 Remifentanylu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg 5 fiolek op 2 29 Sufentanilu cytrynian 30 Diazepam roztwór do wstrz. I inf. 10 mcg/2 ml 5 ampułek op 5 mikrowlewka do podania doodbyt. roztw. 5 mg/2,5 ml 5 wlewek op 1

4 31 Fenytoina sól sodowa roztwór do wstrz. 250 mg/5 ml 5 ampułek op 2 32 Ibuprofen roztwór do wstrz. 10 mg/2 ml 4 ampułki op 5 33 Paracetamol roztwór do inf. 0,5 mg/ 50 ml 12 butelek op Diklofenak sól sodowa krople do oczu 1 mg/ 1 ml but. 5 ml. op 1 35 Acetazolamid tabletki 250 mg. 30 tbl. op 1 36 Kanrenon potasu roztwór do wstrz. 200 mg/10 ml 10 ampułek op 1 37 Triazotan glicerolu roztwór do inf. 10 mg/5 ml 50 ampułek op 1 38 Propranolol chlorowodorek tabletki 10 mg 50 tbl. op 1 39 Hydrochlorotiazyd tabletki 12,5 mg 30 tbl. op 2 40 Antytrombina III alfa proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 500 j.m. fiolka a 10 ml op 5

5 41 Heparyna sól sodowa roztwór do wstrz. podskórnych 5000 j.m./0,2 ml 10 ampułek op 2 42 Heparyna krem 300 j.m./ g tuba 20 g. op 4 43 Nadroparyna sól wapniowa 44 Alteplaza roztw. do wstrzyk. podskór. I doz j.xa/ 0,3 ml 10 ampułkostrzykawek op 6 proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 10 mg. 10 ml fiolka op 2 45 Streptokinaza 46 Trombina bydlęca roztw do wstrz j.m. fiolka op 2 proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 5000 j.m 5000 j.m. 2 fiol. + rozpuszczalnik op 3 47 Epoetyna beta roztwór do wstrz. 500 j.m./0,3 ml. 6 x ampułkostrzykawek op 45 Żelaza III wodorotlenek kompleks z 48 polimaltozą syrop 50 mg/5 ml butelka 100 ml. op 5 49 Filgrastym roztwór do wstrz. 30 Mi.m/0,5 ml ampułkostrzykawki/ 0,5ml op 5 50 Trymebutyna granulat do sporz. zawiesiny 0,024g./5 ml but. 250 ml. op 2

6 51 Cyzapryd tabletki 5 mg 30tabl op 2 52 Symetykon krople doustne, emulsja 40 mg/ml 30 ml. op 8 53 Ornityna tabletki 150 mg 40 tabl. op 1 54 L-asparginian L-ornityny roztwór do inf. 0,5 g./5 ml 10 ampułek op 1 55 Pankreatyna kapsułki j.Ph. Eur. Lipazy/ 150mg pankreatyny 50 kapsułek op 1 56 Lactobacillus rhamnosus krople doustne 5 mld. L.Rh. GG 5 ml op Teofilina czopki 0,35 g 10 czopków op 1 58 Acetylocysteina roztwór do inf. 0,3 g./3 ml 5 ampułek op Ambroksolu chlorowodorek roztwór do wstrz. 0,015 g./2 ml 10 ampułek op 5 60 Penthoxyfilina konc. do sprz. roztw. I inf 0,3 g./15 ml. 10 ampułek op 2

7 61 Deksametazon zaw. do oczu 1 mg/1 ml but. 5 ml. op 5 Siarczan neomycyny, gramicydyna zaw. do oczu i 62 i octan fludrokortyzonu uszu 2,5 tys. J.m., 25 j.m., 1 mg. but. 5m l. op 3 63 Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1g zaw. 1 mg tuba 3 g. op 3 64 Hydrokortyzon tabletki 20 mg. 20 tabl. op 4 65 Dorzolamid krople do oczu 20 mg/ 1ml but. 5 ml. U op 1 Gentamycyny siarczan,, sól 66 sodowa fosforanu deksametazonu maść do oczu 5 mg, 0,3 mg tuba 3 g. op 3 Neomycyny siarczan, Polimyksyna 67 B, Dexametazon zaw. do oczu 3,5 tys. J.m., 6 tys. J.m., 1 mg. but. 5ml. op 3 68 Tropicamid krople do oczu 0,50% but. 2 x 5 ml U op 5 69 Prednisolonu octan zaw. do oczu 0,50% but. 5 ml. op 3 70 Lewotyroksyna tabletki 25 mcg. 100 tbl op 1

8 Insulina ludzka o szybkim 71 poczatku i krótkim czasie działania roztw. do wstrz. 100 j.m. /1ml fiolka 10 ml op Glukagonu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg. fiolka + ampułkostrz. Z rozpuszczalnikiem op 2 73 Tiamazol tabletki 5 mg 50 tabl. op 1 74 Cyjanokobalamina roztwór do wstrz. 0,1mg/1 ml 10 ampułek op 1 75 Kalcyfediol krople doustne 0,15 mg/1 ml. 10 ml. op 3 76 Ryboflawina tabletki 3 mg. 30 tabl. op 5 77 Tiaminy chlorowodorek tabletki 3 mg. 5 tys.j., 2 mg., 50 tabletek op 5 Preparat wielowitaminowy: Vit. A, B1,B2,B6,niacyna, 0,8mg.,4 mg., 30 mg., 10 mg., 78 dekspantenol,vit.c, vitd3, vit. E krople doustne 100mg., 1000j.m., 10 ml. but. op Dexpantenol maść 50 mg/ 1 g. tuba 30 g. op 5 80 Jomeprol 300 roztwór do wstrz. 12,248 g= 6 g.jodu fiol 20 ml op 50

9 81 Flumazenil roztwór do wstrz. I inf. 0,5 mg./ 5 ml 5 ampułek op 1 82 Metadonu chlorowodorek syrop 1 mg./ 1ml 20 ml but. op 1 83 Syldenafilu cytrynian tabletki powlekane 25 mg. 4 tbl. op 5 84 Dekspantenol żel do oczu 50 mg/1g. 1g. zawiera nie tuba 5 g. op 2 mniej niż, 1,2 j. kolagenazy i nie 85 Kolaganaza + proteaza maść Biała miękka parafina, woda dest., mniej niż 0,24 j. maść 20g. op 3 parafina ciekła, alkohol cetastearylowy, cetomacrogol , parahydroksybenzoesan krem tuba 30 g. op 7 Oksymetazoliny chlorowodorek 87 soft roztw. bez konserwantów, krople do nosa 0,01% but. 5 ml. op 5 88 Kalium hypermanganicum proszek fasunek 5 g op 1 89 Diosmektyn proszek do sporządzenia zawiesiny doustnej saszetki 3 g. 30 saszetek op 2 90 Budesonidum zawiesina do inhalacji 0,250 mg/1 ml 20 ampułek a 2 ml op 5 91 Ranitydyna roztwór do wstrz. 50mg/ 2 ml 5 ampułek op 2 Razem... miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy