Załącznik nr 1 ( nazwa i adres Wykonawcy ) Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Część nr 1 Produkty lecznicze różne Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu ( 7 x 8 ( 6 x 7 ( 10 x..% 1. Addamel N preparat do żywienia pozajelitowego koncentrat do op. 10 sporządzania roztworu do infuzji op. 20 amp. 10ml 2. Alantan Plus (alantoina + dekspantenol maść op. tuba 30 g op Aldactone 20mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 10 ml op Amiodaron 50mg/ml (150mg/3ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 3 ml op Aquastop krem dla noworodków. Kosmetyk. op. 50 ml op Argosulfan 2% (20mg/g krem op. 40g op Atrakurium (Benzenosulfonian atrakurium 10mg/ml roztwór do wstrzykiwań i wlewu i.v. op. 5 amp. 2,5 ml 8. Bebilon HA RTF hipoalergiczne mleko modyfikowane w płynie dla noworodków z grupy ryzyka wystąpienia alergii na białka mleka krowiego op. but. 90 ml 9. Bebilon Nutriton dietetyczny środek spoż. dla noworodków z tendencją do ulewania op. 135g op. 100 op op Bisakodyl 10 mg czopki op. 5 czopków op Bisoprolol 5mg tabl./ tabl. powl. op. 30 tabl. op. 30

2 12. Calcium tabl. musujące (1 tabl. zawiera 177 mg jonów wapnia op. 12 tabl. op Cefaleksyna 500mg kaps./ kaps. twarde op. 16 kaps. op Dalteparyna 5000 j.m./0,2ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp.-strzyk. 0,2ml 15 Dekstran % (100mg/ml roztwór do infuzji op. 500 ml 16. Desmopresyna 4mcg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 1 ml op. 300 op. 80 op Enalapryl 10 mg tabl. op. 30 tabl. op Erytromycyna 200 mg tabl. op. 16 tabl. op Fenylbutazon 250mg czopki op. 5 szt. op Furosemid 10mg/ml (20mg/2ml roztwór do wstrzykiwań op. 50 amp. 2 ml op Furosemid 40mg op. 30 tabl. op Gencjana 1% roztwór wodny (10mg/g płyn op. 20g (20ml op Glucosum 40% (400mg/ml roztwór do wstrzykiwań poj. 500ml op Glucosum 40% (400mg/ml roztwór do wstrzykiwań poj. 10 op. 50 amp 10ml 25. Heparyna 300 j.m./g krem op. 20g op Inj. Magnesii sulfurici (siarczan magnezu 20% (200mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 10 ml 27. Kalipoz prolongatum tabl. o przedł. uwalnianiu 391 mg jonów potasu op. 30 tabl. 28. Kalium Chloratum 15% (150mg/ml koncentrat do sporz. roztw. do wlewu i.v. op. 10 fiol. 20ml 29. Kalium hypermanganicum 100mg tabl. do p.roztworu antyseptycznego op. 30 tabl. op op. 50 op. 400 op. 300

3 30. Klemastyna 1mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 2 ml op Klotrimazol 100mg tabl. dopochwowe op. 6 tabl. op Klotrimazol 500mg tabl. dopochwowe op. 1 tabl. op Kwas traneksamowy 100mg/ml (500mg/5ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 5 ml op Kwas traneksamowy 500mg op. 20 tabl. op Levonor (norepinefryna 1mg/ml roztwór do wlewu i.v. op. 10 amp. 1 ml 36. Lignocainum Hydrochloricum 1% (10mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 2ml 37. Lignocainum Hydrochloricum 1% 10mg/ml (200mg/20ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 fiol. 20ml op. 100 op. 400 op Loperamid 2mg tabl. op. 30 tabl. op Metoklopramid 5mg/ml (10mg/2ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 2 ml op Maxitrol maść do oczu op. 3,5 g op Metyldopa 250 mg tabl. op. 50 tabl. op Nasivin 0,01% (0,1mg/g krople do nosa op. 5ml op Natrium chloratum 0,9% (9mg/ml roztwór do infuzji poj. 500ml butelka polietylenowa bez portów 44. Nitrogliceryna 0,4 mg/dawkę aerozol do jamy ustnej op. 200 dawek (11g 45. Nutramigen 1 LGG, produkt lecznyczy hypoalergiczny hydrolizat kazeiny o wysokim stopniu hydrolizy w postaci proszku, dla niemowląt od urodzenia we wskazaniach alergii na białko mleka krowiego i nietolerancji laktozy: zawiera mieszankę kwasów DNA i ARA oraz probiotyki LGG, nie zawiera laktozy poj. 400g op op. 15 op. 500

4 46. Ofloksacyna ( floxal 3mg/ml 0,3% krople do oczu op. 5ml op Ornityna (asparaginian ornityny 100mg/ml (500mg/5ml roztwór do infuzji op. 10 amp. 5ml 48. Ornityna (asparaginian ornityny 500mg/ml (5g/10ml roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 10ml op. 120 op Paracetamol 10mg/ml roztwór do infuzji poj. 50ml op Parafina ciekła płyn op. 100g op Perlinganit (nitrogliceryna 1mg/ml (10mg/10ml roztwór do infuzji i.v. op. 10 amp. 10ml 52. Petydyna 50mg/ml roztwór do wstrzykiwań s.c., i.m., i.v. op. 10 amp. 1 ml 53. Ranitydyna 25mg/ml (50mg/2ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 2 ml op. 100 op op Ranitydyna 150g tabl. powl. op. 60 tabl. op Torecan 6,5 mg czopki op. 6 czopków op Urapidyl 5mg/ml ( 25mg/5ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 5ml 57. Vfend (Worykonazol 200 mg proszek do sporz. roztworu do infuzji op. 1 fiol. op. 130 op Vitaminum B6 ( pirydoksyna 50mg op. 50 tabl. op Walproinian sodu 400mg proszek i rozp. do przyg. roztw. do wstrzykiwań op. 4 fiol. z proszkiem + 4 amp. z rozp. 4ml 60. Wankomycyna 1000mg proszek do sporz. roztworu do infuzji, wlewu i.v. op. 1 fiol. 61. Wankomycyna 500mg proszek do sporz. roztworu do infuzji, wlewu i.v. op. 1 fiol. 62. Zyvoxid (Linezolid 2mg/ml (600mg/300ml roztwór do infuzji i.v. op. 10 worków 300ml op. 35 op op. 600 op. 4

5 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

6 Część nr 2 Leki działające cytostatyczne Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu ( 7x 8 ( 6 x7 ( 10 x..% 1. Metotreksat 50mg/5ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 5 ml op Docetaksel 10mg/ml (20mg/2ml koncentrat do sporz. roztw. do infuzji op. 1 fiol. 2 ml 3. Docetaksel 10mg/ml (80mg/8ml koncentrat do sporz. roztw. do infuzji op. 1 fiol. 8 ml op. 100 op. 200 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

7 Część nr 3 Preparaty do żywienia pozajelitowego Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10 x..% 1. Emulsja tłuszczowa 20% ( 200mg/ml do podania dożylnego op. 50 z zawartością: oleju sojowego 30%, kwasów tłuszczowych MCT 30%, oleju z oliwek 25%, oleju rybiego 15% do sporządzania żywienia pozajelitowego dla wcześniaków i noworodków, kompatybilna z Soluvitem, Vitalipidem N Infant op. 1 but. 100ml 2. Emulsja tłuszczowa 20% (200mg/ml do podania dożylnego z zawartością: oleju sojowego 30%, kwasów tłuszczowych MCT 30%, oleju z oliwek 25%, oleju rybiego 15% do sporządzania żywienia pozajelitowego dla wcześniaków i noworodków, kompatybilna z Soluvitem, Vitalipidem N Infant op. 1 but. 500ml 3. Preparat do stosowania dożylnego w żywieniu parenteralnym noworodków donoszonych i wcześniaków, zwierający witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: Witamina A, D, E, K. Do sporządzania mieszanin żywieniowych. op. 10 fiol. / 10ml Op. 600 Op części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

8 Część nr 4 Ibuprofen Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7 x 8 ( 6 x 7 ( 10 x..% Netto Brutto 1. Neoprofen (Ibuprofen lysine 10mg/ml (20mg/2ml op.3 fiol. 2ml op. 40 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2013 r.

9 Część nr 5 Enema Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7 x 8 ( 6 x 7 ( 10 x..% 1. Enema płyn poj. 150 ml but części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

10 Część nr 6 Produkty lecznicze dla organów zmysłu. Lucentis. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa ( 7 x 8 ( 4 x 7 ( 10 x..% 1. Lucentis (Ranibizumab 10mg/ml ( 2,3mg/0,23ml roztwór do wstrzykiwań op. 1 fiol. 0,23ml + akcesoria op. 25 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

11 Część nr 7 Środki do znieczulenia ogólnego. Halogenowe pochodne węglowodorów Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7 x 8 ( 4 x 7 ( 10 x..% 1. Desfluran płyn do anestezji wziewnej poj. 240ml op. 300 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

12 Część nr 8 Środki obniżające krzepliwość krwi. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Antytrombina III (ludzka 500 j.m. liofilizat i rozpuszczalnik do przygotowania roztworu do wlewu op. 1 fiol. s.subst. + 10ml rozpuszcz. op. 80 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

13 Część nr 9 Produkty lecznicze dla układu nerwowego. Pochodne ksantyny. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Cytrynian kofeiny 25mg/ml op. 10 amp. 2 ml op. 500 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

14 Część nr 10 Pyrimetamina. P01BD01 Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Daraprim ( pyrimetamina 25mg op. 30tabl. op. 25 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

15 Część nr 11 Prostanglandyny. Leki układu moczowo-płciowego. Dinoproston. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10 x..% 1. Prostin E2 (dinoproston 5mg/0,5ml roztwór do wstrzykiwań dożylnych op. 1 amp. 0,5ml op. 20 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

16 Część nr 12 - Tetrakozaktyd. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7 x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Synacthen 0,25mg/ml roztwór inj. Op. 1 fiol. op. 240 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

17 Część nr 13 - Patentblau V Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7 x 8 ( 6 x7 ( 11 x..% 1. Patentblau V 25mg/ml (2,5% roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 2 ml op. 60 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

18 Część nr 14 - Produkty lecznicze dla układu nerwowego. Fenobarbital. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% (poz Gardenal (Fenobarbital 40mg/2ml liofilizat do przyg. roztw. do wstrzykiwań op. 1 fiol+rozp. op części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

19 Część nr 15 Mieszanki mlekozastępcze Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Mleko Milupa Basic-CaD op. 400 g op Mleko Milupa Cistilac op. 900 g op. 10 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014 r.

20 Część nr 16 - Matryca hemostatyczna z trombiną. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Matryca hemostatyczna z trombiną, sterylna, całkowicie absorbowalna, zawierająca dwa składowe preparaty łączone bezpośrednio w trakcie procedury operacyjnej. Stosowana śródoperacyjnie w celu zahamowania miejscowego krwawienia poprzez działanie prozakrzepowe i miejscową kompresję naczyń. op. 10 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

21 Część nr 17 Gąbka hemostatyczna Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa ( 7 x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% (poz Gąbka chłonna żelatynowa, sterylna, do jam ciała, posiadająca działanie hemostatyczne, nierozpuszczalna w wodzie, rozmiar 80 x 50 x 10mm, opakowanie szczelne, podwójne, gwarantujące aseptyczne otwarcie w warunkach sali operacyjnej. szt 2000 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

22 Część nr 18 Podwiązka chirurgiczna niewchłanialna Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10..% (poz Podwiązka chirurgiczna niewchłanialna, plecionka powlekana silikonem, trwale podtrzymująca tkankę, grubość 3/0, dł. 60 cm. Pakowana po jednym szwie, każdy szew w podwójnym opakowaniu, gwarantującym aseptyczne pobranie. szt 144 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

23 Część nr 19 - Płyny infuzyjne z dwoma niezależnymi portami do sporządzania leków cytostatycznych Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Glucosum 5% (50mg/ml opakowanie stojące typu op. 400 ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin, poj. 250ml (poz Glucosum 5% (50mg/ml opakowanie stojące typu ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin,poj. 500ml 3. Natrium chloratum 0,9% (9mg/ml opakowanie stojące typu ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin, poj. 100ml 4. Natrium chloratum 0,9% (9mg/ml opakowanie stojące typu ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin, poj. 250ml 5. Natrium chloratum 0,9% (9mg/ml opakowanie stojące typu ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin, poj. 500ml op 4000 op 1000 op. 400 op. 400 Natrium chloratum 0,9% (9mg/ml opakowanie op. 500

24 6. stojące typu ECOFLAC, z dwoma niezależnymi portami, kompatybilne z akcesoriami do sporządzania leków typu Mini Spike Chemo i Ecopin, poj. 1000ml części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

25 Część nr 20 - Emulsja do żywienia pozajelitowego w worku trzykomorowym Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Nutriflex Lipid Special emulsja do infuzji dożylnych do żywienia pozajelitowego. Gotowy preparat w worku trzykomorowym. Poj. 625ml (250 ml roztworu aminokwasów ml emulsji tłuszczowej ml roztworu glukozy op. 50 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

26 Część nr 21 Środki do znieczulenia miejscowego. Ropiwakaina Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Ropiwakaina 5mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 10ml 2. Ropiwakaina 10mg/ml roztwór do wstrzykiwań op. 5 amp. 10ml op. 25 op. 250 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.

27 Część nr 22 - System do naprawy zaburzeń statyki narządów miednicy i jednocześnie do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. System do naprawy zaburzeń statyki narządów miednicy i jednocześnie do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu współistniejącego z cystocoele. System jednorazowy składający się z polipropylenowej, monofilamentowej, niewchłanialnej siatki o fabrycznie przygotowanym wykroju. Brzegi ramion i siatki zgrzewane laserowo. Siatka mocowana czteropunktowo: dwa przedłonowe ramiona stabilizujące oraz dwa ramiona przezzasłonowe. W części centralnej siatki wymagane 16 otworów o średnicy 6mm. System 3 jednorazowych igieł, charakteryzyjący się ergonomicznym projektem uchwytu i dwupłaszczyznowym wygięciem. Igła przedłonowa o średnicy 3,5mm oraz półkoliste igły o średnicy 3,25mm i 4mm. Implantacja występuje z dostępu przedłonowego oraz przez otwory zasłonione. szt. 40 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r. podpis i pieczęć Wykonaw

28 Część nr 23 - Pasta gojąco- uszczelniająca do pielęgnacji stomii Lp. Nazwa preparatu, postać, ilość w opakowaniu j.m.. Nazwa w opakowaniu, ( 7x 8 ( 6 x 7 ( 10x..% 1. Pasta gojąco-uszczelniająca do pielęgnacji stomii, ze specjalnego materiału hydrokoloidowego Stomahesive o właściwościach ochronnych i gojących, a ponadto służąca do wygładzania skóry i uszczelniania przestrzeni między brzegiem płytki a stomią, poj. 60 ml. op. 50 części / / słownie : zł groszy podatku słownie : zł groszy części // słownie : zł groszy dnia 2014r.