FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 Modyfikacja z dnia r. FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 93/D/2013 ZAŁĄCZNIK NR 2 Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi mi: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: x jednostek + VAT = pozycji Wartość Wartość 1. Acetylosalicylowy kwas Bestpiryn, Encopiryn tabl. 0,325 g op. op Adenozyna Adenocor i.v. fiol. 2ml. 3 mg/ml op. op Alprostadyl Prostin VR amp. 1 ml 0,0005 g op. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan, Aflegan amp. 2ml. 7,5 mg/ml op. op płyn do inhalacji, Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan 5. but. 100 ml 7,5 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 125 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 250 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna ophtalmicum 0,3% krople oczne fl. 5ml 3 mg/ml szt. op Amiodaronu chlorowodorek Cordarone amp. 3 ml 50 mg/ml op. op Amoksycylina Amotaks, Hiconcil kaps. 0,5 g op. op Amoksycylina + Kwas klawulanowy Amoksiklav /Taromentin / tabl. 1 g op. op Amoksycylina + kwas klawulanowy Tarmonetin/Amoxicillin+ kw.clavul. fiol. 1,2 g szt. op Ampicylina Ampicillin fiol. 1 g szt. op Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 250 mg szt. op Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 500 mg szt. op Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g mg szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. sucha do 17. przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno, Anbinex fiol. 500 szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. sucha do 18. przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol szt. op Askorbinowy kwas Vit C amp. 2 ml 0,1 g op. op Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 ml 0,1 g/ml szt. op Askorbinowy kwas Vitamina C amp. 5 ml 0,5 g op. op Atenolol Atenolol 25 tabl. 0,025g op. op Atrakurium benzenosulfonian Tracrium amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Atropiny siarczan 1% Atropinum sulfuricum amp. 1 ml 0,001 g op. op Azotan srebrowy Mova Nitrat Pipette 1 % krople do oczu 10 mg/ml op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol szt. op Bisakodyl Bisacodyl czopki 10 mg op. op Bisakodyl Bisacodyl tabl. 0,005 g op. op Bromheksyna Flegamina tabl. 8 mg op. op Bromokryptyny metanosulfonian Bromergon tabl. 2,5 mg op. op zawiesina do inhal. Budezonid Pulmicort ml 125 mg/ml op. op Zakres 1 - Leki różne Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do wstrzykiwań Marcaina 0,5% fiol. 20 ml 5 mg/ml op. op.5 250

2 Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z 33. dodatkiem glukozy Marcaina spinal heavy 0,5% amp. jałowe 4 ml 5 mg/ml op. op Cefadroksyl Duracef, Biodroxil tabl. 1 g op. op Cefamandol Tarcefandol fiol. 1 g szt. op Cefazolin Biofazolin, Tarfazolin fiol. 1 g szt. op Cefotaksym Biotaksym, Tarcefoksym fiol. 1 g szt. op Ceftazydym Biotum fiol. 0,5 g szt. op Ceftriaksonu sól sodowa Biotraxon fiol. 1 g szt. op Cefuroksymu ester acetoksyetylowy Ceroxim, Bioracef tabl. 0,5 g op. op Cefuroksymu sól sodowa Biofuroksym / Tarsime fiol. 1,5 g szt. op Chlorek potasowy Kalium Chloratum 15% amp. 10 ml 150 mg/ml op. op Chlorek potasowy o przedłużonym działaniu Kalipoz tabl. 391 mg jonów K op. op amp. 5 ml r-r do Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. m. 44. wstrzykiwań 5 mg/ml op. op.5 15 amp. 2 ml r-r do Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. v. 45. wstrzyknięć iv. 25 mg/ml op. op Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap krople 10 ml /ml szt. op Cyprofloksacyna Cipronex tabl. 500 mg op. op Cyprofloksacyna Cipronex fl. 200 ml 400 mg szt. op Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy Corneregel żel tuba 10 g 50 mg/1 g szt. op (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do wstrzyknięć 50. Deoksyrybonukleaza + Fibrynolizyna Fibrolan tuba maść 25 g (666 jm. + 1 jm.)/g szt. op. 1 5 op.1 fl. Desfluran Suprane płyn do inhalacji 1 mg/1 ml szt ml Diazepam Relanium amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Diazepam Relanium tabl. 0,002 g op. op Diazepam Relanium, Neorelium tabl. 0,005 g op. op Digoksyna Digoxin amp. 2 ml 0,25 mg/ml op. op Dihydroksyglinowo-sodowy węglan Alugastrin zaw. fl.250 ml 6,8 g/100 ml szt. op Diklofenaku sól sodowa Diclofenac czopki 100 mg op. op Dimetykon Esputicon krople 5 g 980 mg/g szt. op Dinoprostu sól trometaminowa Enzaprost F amp. 1 ml 5 mg/ml op. op.5 5 substancja do Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum bibasicum 60. receptury 1 kg op. 1 kg Dobutaminy chlorowodorek Dobutamina fiol. 0,25 g szt. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina amp 0,1 g op. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina, Dotur, Doxyratio M tabl. 0,1 g op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 4% amp. 5 ml 40 mg/ml op. op Drotaweryny chlorowodorek Galospa tabl. 40 mg op. op Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp. 2 ml 20 mg/ml op. op Efedryny chlorowodorek Ephedrinum hydrochloricum amp. 1 ml 25 mg op. op Enalaprylu maleinian Enarenal tabl. 10 mg op. op Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1ml 0,001 g/ml op. op Epoetyna beta Neo Recormon amp. 500 jm/0,3 ml op Ergotaminy winian Ergotaminum tartaricum tabl. 1 mg op. op Ergotaminy winian + kofeina bezwodna (prep. złoż.) Coffecorn forte tabl. drażowane 1 mg mg op. op maść do oczu - tuba Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% 74. 3,5 g 5 mg/g szt. op Erytromycyny cykliczny węglan Davercin tabl. 0,25 g op. op Erytromycyny laktobionian Erythromycinum fiol. 0,3 g szt. op Estazolam Estazolam tabl 2 mg op. op Etamsylat Cyclonamina tabl. 0,25 g op. op Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp. 2 ml 125 mg/ml op. op Etomidat Hypnomidate amp. 10 ml 2 mg/ml op. op Fenobarbital Luminalum czopki 15 mg op. op Fenobarbital Luminalum tabl. 15 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Berotec aerozol 10 ml 0,1 mg / 1doza szt. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol tabl 5 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol (Partusisten) amp.10ml 50 mcg/ml op. op15 75 but. 20 ml; płyn do Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual (preparat złożony) (0,5 mg + 0,25 mg)/ml 86. inhal. szt. op.1 2

3 Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual N Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% aerozol 10 ml, 200 dawek krople do oczu; but. 10 ml (0,05 mg + 0,021 mg)/dawkę szt. op mg/ml szt. op Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1% 1% Sol.Gentiana spir fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1% 1% Sol.Gentiana aq fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fitomenadion Vitacon amp. 1 ml 10 mg op. op mikrogramów/10 kropli Fitomenadion Witamina K K-vitum dla niemowląt Krople szt roztwór do infuzji Flukonazol Diflucan 93. fl. 50 ml 2 mg/ml szt. op Flukonazol Diflucan kaps. 50 mg op. op Flukonazol Flumycon kaps. 100 mg op. op Flukonazol Flumycon fl. 100 ml 2 mg/ml szt. op Foliowy kwas Acidum folicum tabl 0,005 g op. op Fosforanu betametazonu sól disodowa Celestone amp. 1ml 4 mg szt. op Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 2 ml 4 mg/ml op. op Furagina Furaginum tabl 50 mg op. op Furosemid Furosemid amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Furosemid Furosemid tabl. 40 mg op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 1 ml 40 mg/ml op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 2 ml 40 mg/ml op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 1 g op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 2 g op. op system Glicerolu triazotan Nitroderm TTS transdermalny 5 mg/24 h (25 mg) op. op Glicerolu triazotan Perlinganit i.v. amp. 10 ml 10 mg/ml op. op Glinu octanowinian Altacet tabl. 1g. op. op Glinu octanowinian żel 1% Altacet tuba 75 g 75g szt. op Glukoza Glucosum proszek 50 g szt. op Glukoza Glucosum proszek 75 g szt. op Glukoza Glucosum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Glukoza Glucosum 40 % amp. 400 mg/ml op. op Heparyny sól sodowa Heparyna fiol. 5 ml 5000 j. m./ml op. op Hioscyny butylobromek Buscolysin amp. 1 ml 20 mg/ml op. op Hioscyny butylobromek Scopolan czopki 0,01 g op. op Hydrochlorotiazyd Hydrochlorothiazidum tabl. 25 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 100 fiolka + amp. rozp. 100 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 25 fiolka + amp. rozp. 25 mg op. op Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum aceticum 1% krem krem-tuba 15 g 10 mg/g szt. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum tabl. 10 mg op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxyzinum syrop syrop 250 g 1,6 mg/g szt. op Ibuprofen Pedea (ibuprofen) inj. amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi fiolka 20 ml 500 mg mg op. op Immunoglobulina Gamma anty HBs Gamma anty HBs amp. 200 szt. op Insulina ludzka rekombinowana Gensulin R wkł. 3 ml 100 jm./ml op. op.5 6 aerozol 10 ml, 200 Ipratropium bromek Atrovent N 129. dawek 200 mcg/dawka szt. op. 1 3 płyn do inh.but. 20 Ipratropium bromek Atrovent 130. ml 0,25 mg/ml szt. op Izosorbidu monoazotan Effox 10 tabl. 10 mg op. op Jopromid Ultravist 240 inj. but. 50 ml 498,72mg/1 ml op. op Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 20 ml 623,4 mg/ml op. op Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 50 ml 623,4 mg/ml szt. op Kaptopryl Captopril tabl. 50mg op. op mikrogramów/1 Karbetocyna Pabal amp ml op. op Ketoprofen Ketonal amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Ketoprofen Refastin kaps. 100 mg op. op Klarytromycyna Klacid, Taclar fiol. 500 mg szt. op Klarytromycyna Klabax tabl. 500 mg op. op Klemastyny fumaran Clemastin amp. 2 ml 1 mg/ml op. op.5 10 op. 1 fl. 13 ml

4 142. Klemastyny fumaran Clemastin tabl. 1 mg op. op Klindamycyna Klimicin amp. 2 ml 150 mg/ml op. op Klindamycyny chlorowodorek Dalacin C tabl. kaps. 0,3 g op. op Kloksacyliny sól sodowa Syntarpen fiol. 500 mg szt. op Klonazepam Clonazepam amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Klonazepam Clonazepam tabl. 2 mg op. op Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op mld żywych Lactobacillus rhamnosus GG Dicoflor 30 kaps bakterii op. op Laktuloza Lactulosum syrop fl. 150 ml 7,5 g/15 ml szt. op Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum aerozol 10% aerozol 10 % 38 g szt. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% fiol. 20 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp. 10 ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp.20ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek 2% żel typu A Lignocaina A 2% żel 30 g 20 mg/g szt. op Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA 159. aktywowany Novoseven 100 K fiol. 2 mg szt. op Magnezu siarczan Magnesium sulfuricum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu Maść pięciornikowa złożona maść- tuba 20 g szt. op Meropenem, po rozpuszczeniu w 0,9% NaCl lek trwały 6 godzin w temperaturze C 24 godziny w Meronem fiol. 0,5g op. op temperaturze 2-8 C 163. Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 5 ml 0,5 g/ml op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum czopki 0,75 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 2 ml 0,5 g/1 ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid tabl. 10 mg op. op Metoprololu winian Betaloc amp. 5 ml 1 mg/ml op. op Metoprololu winian Metocard tabl. 50 mg op. op Metotreksat Methotrexat amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Metronidazol Metronidazol tabl. vag. 0,5 g op. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% fl. 100 ml 5 mg/ml szt. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% amp. 20 ml 5 mg/ml op. op Metyldopa Dopegyt tabl. 0,25 g op. op Metyloprednizolonu wodorobursztynian Solu - Medrol fiolki + rozp 8 ml 0,5 g szt. op Midazolam Dormicum amp 5ml 1 mg/ml op. op Midazolam Dormicum tabl. 15 mg op. op Mizoprostol Cytotec tabl 200 mcg op. op Mleko modyfikowane (wzbogacone w kwasy tłuszczowe DHA i ARA z grupy n-3 i n-6) dla niemowląt od urodzenia do 6 miesiecy o składzie preparatu Enfamil Premium 1 Enfamil Premium 1 z Lipilem Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej bardzo niskiej masie urodzeniowej całkowicie PreNan zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia od urodzenia o składzie preparatu PreNan Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe NAN PRO 1 niemowlęcia do 4. miesiąca życia, wzbogacone w LC PUFA o składzie preparatu NAN PRO Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu Bebilon Pepti 1 (mlekozastępczy alergii na białka pokarmowego dla niemowląt od urodzenia preparat) o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn roztwór gotowy do spożycia op. 59 ml roztwór gotowy do spożycia op. 90 ml roztwór gotowy do spożycia op. 90 ml roztwór gotowy do spozycia 90 ml szt. op szt. op szt. op szt. op

5 184. Modyfikowane mleko początkowe, hypoalergiczne gotowe do podania, przeznaczone dla noworodków i niemowląt. Żródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy. Zawiera galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 w ilości 0,8 g/100 ml, LCPUFA, nukleotydy. Maksymalna zawartośc żelaza 0,6 mg/100 ml, minimalna za białka 1,5 g/100 ml, osmolarność mieszanki 340 mosm/l +/- 50 mosm/l. Modyfikowane mleko gotowe do spożycia, przeznaczone dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon nenatal premium płyn Bebilon HA 1 RTF Bebilon Nenatal (mlekozastępczy preparat) roztwór gotowy do podania 90 ml roztwór gotowy do spozycia 70 ml szt. op szt. op Mupirocyna Bactroban 2%, Mupirox, Taconal maść 15 g 20 mg/g szt. op Nadmanganian potasu Kalium hypermanganicum proszek 5 g szt. op Nadroparyny sól wapniowa Fraxiparine 0,3 ml amp jm. Axa/0,3 m op. op Naloksonu chlorowodorek Naloxonum hydrochloricum amp. 1 ml 400 mcg/ml op. op Neomycyny siarczan Neomycin tabl. 0,25 g op. op aerozol na skórę, Neomycyny siarczan Neomycyna 191. zawiesina 32 g 11,72 mg/g szt. op Neostygminy metylosiarczan Polstigminum amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op Netylmycyna Netromycine i.v. amp. 2 ml 25 mg/ml szt. op Netylmycyna Netromycine fiol. 2 ml 100 mg/1 ml szt. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 4ml 1 mg/ml op. op Nystatyna Nystatyna zawiesina jm/5 g szt. op Nystatyna Nystatyna draż op. op Nystatyna Nystatyna tabl. vag op. op Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp pokojowej Oxytocin amp. 1 ml 5 j. m./ml op. op Omeprazol Polprazol, Ortanol, Progastim kaps. 20 mg op. op.28 8 fiol. proszek do Helicid, Polprazol, Omeprazol Teva, Omeprazol sporządzania 40 mg szt. op Prazigast roztworu do infuzji Ondansetron Ondansetron amp. 4 ml 2 mg/ 1 ml op. op.5 80 Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii subspec. Trilac bulgaricus + B. Bifidus kaps. Prep. złoż.1,6 mld (37,5% + 25% + 37%) op. op Papaweryny chlorowodorek Papaverinum hydrochloricum amp. 2 ml 20 mg/ml op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,05 g op. op Paracetamol Paracetamol tabl. 0,5g op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,5 g op. op Paracetamol, preparat nie zawierajacy glukozy w składzie Perfalgan, Paracetamol Kabi fiolka 100ml 10 mg/ml op. op Parafina płynna Parafina płynna fl. 100 g szt. op Pefloksacyna Peflacine amp.5ml 0,4g op. op Pefloksacyna Abaktal tabl 0,4g op. op Pentoksyfilina Pentilin, Polfilin amp. 5 ml 20 mg/ml op. op Pipemidowy kwas Palin kaps. 0,2 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z aminoglikozydami. Tazocin /Piperacillin /Tazobactam / fiol. 4,5 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Tazocin fiol. 2 g +0,25 g op. op Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania 216. przez wspólny dren infuzyjny Y z aminoglikozydami Pirydoksyna Vit B6 tabl. 50 mg op. op Polikrezulen Vagothyl 36 % płyn 50 g 360 mg/g szt. op.1 30

6 Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i 219. dooskrzelowego Curosurf fiol. 1,5 ml 80 mg/ml op. op Potasu jodek Jodid tabl. 100 mcg jodu op Prep. złoż. (Metronidazol + chlorchinaldol) Gynalgin tabl.vag. 250 mg +100 mg op. op Zawiesina na skórę (10 mg + 10 mg + Prep. złoż.(benzokaina + Mentol + Tlenek cynku) Puder płynny 222. fl. 100 g 180 mg)/g szt. op.1 2 Prep. złoż.(wyciąg gęsty z rumianku, żarnowca miotlastego, Hemorol kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i krwawnika) 223. czopki (50 mg +5 x 20 mg) op. op Prep. złożony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g szt. op.1 10 Prep. złożony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol, żel nawilżajaco - hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu, Nosolan łagodzący do nosa 225. octan chloroheksydyny tuba 20 g szt. op.1 10 Prep. złożony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna, żel hydrokoloidowy op. 1 fl. woda, środek konserwujący: cytrynian srebra. Nie zawiera Flamozil 75 g szt. na rany w sprayu 75 g 226. parabenu 10 Prep.złoż. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5%+ (5 mg + 0,005 Marcaina 0,5% c.adr. fiol. 20 ml 227. Epinefryna 0,0005%) mg)/ml op. op Prep.złożony ( Alantoina + D-pantenol) Alantan Plus maść tuba 30 g (20 mg+50 mg)/g szt. op Prep. złożony - koncentrat pierwiastków śladowych do żywienia pozajelitowego wcześniaków, noworodków i dzieci, nie zawierający żelaza, o składzie preparatu Peditrace Peditrace fiol. 10 ml op. op Prep. złożony (Tramadolu chlorowodorek + paracetamol) Poltram Combo tabl.powl. (37,5 mg +325 mg) op. op Prep. złożony zawierający w 1 g 5 mg siarczanu 231. gentamycyny i 0,3 mg deksametazonu Dexamytrex maść 3 g 3 g szt. op.1 10 Prep. złożony ( 1 ml zawiera 3 mg tobramycyny i 1 mg op. 1 fl. Tobradex 0,3% krople oczne (3 mg + 1 mg) szt deksametazonu) 5 ml 5 Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu doustnego o Nutramigen 233. składzie preparatu nutramigen proszek op. 425 g szt. op.1 20 Preparat odżywczy, dodatek do mleka kobiecego dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała o Bebilon HMF sasz. 2,1 g op. op składzie preparatu Bbebilon HMF Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej o 235. składzie preparatu dentosept Dentosept fl. 100 ml szt. op Progesteron Luteina tabl. podjęzykowe 50 mg op. op Progesteron Luteina tabl. vag. 50 mg op. op krople do oczu; but. Proksymetakainy chlorowodorek 0,5% Alcaine 0,5% ml 5 mg/ml szt. op Promazyny chlorowodorek Promazin tabl. 0,025 g op. op Propofol 1% emulsja Propofol amp. 20 ml 10 mg/ml op. op Propranololu chlorowodorek Propranolol tabl. 0,01 g op. op Ranitydyny chlorowodorek Ranigast tabl. 0,15 g op. op Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05% Ranigast 0,05 % fl. 100 ml 0,5 mg/ml szt. op Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople 10 ml szt. op Rokuronium bromek Esmeron, Rocuronium Kabi fiol. 5 ml 10 mg/ml op. op.10 8 Roztwór wodny jodu 1% Jodi solutio aquosa 1% fl. 40 g 10 mg/g szt. op Ryboflawina Vit. B2 tabl. 3 mg op. op.50 3 płyn do inh. amp. Salbutamol Ventolin 0,1% ,5 ml 1 mg/ml op. op Salbutamol Salbutamol WZF amp. 0,5 mg/1 ml op. op Salvia folium Salvia FIX sasz. 1,2g op. op Sewofluran płyn wziewny Sevorane fl.250 ml szt. op Smecta Smecta proszek 3,76g op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% amp. 10 ml polietylen 9 mg/ml op. op amp. 10 ml Sodu chlorek Natrium Chloratum 10% 254. polietylen 100 mg/ml op. op Sodu cytrynian FP VI Natrium citricum subst.receptur. kg op. 1 kg 10 substancja do Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI Natrium phosphoricum monobasicum 256. receptury 100 g op. 100 g 5

7 257. Sodu tetraboran Aphtin płyn 10 g 200mg/g szt. op Sodu wodorowęglan 8,4% Natrium Bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml 84 mg/ml op. op substancja do Sodu wodorowęglan FP VI Natrium bicarbonicum 259. receptury kg op. 1 kg Spironolakton Verospiron tabl. 25 mg op. op Suksametonium chlorek Chlorsuccillin fiol. 0,2 g op. op Symetykon Espumisan kaps. 40 mg op. op ampułkostrzyk. 1 ml Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu Engerix - B zawiesina do B (rekombinowana) 263. wstrzyknięć im. 20 ug szt. op.1 30

8 264. Teofilina Theovent czopki 0,35 g op. op Teofilina Theospirex amp. 20 mg/ml op. op Terlipresyna Remestyp amp. 2 ml 100 mcg/ml op. op Tiamina Vitaminum B1 tabl. 25 mg op. op Tietylperazyny maleinian Torecan amp. 1ml 6,5 mg/ml op. op Tietylperazyny maleinian Torecan czopki 6,5 mg op. op Tiopental Thiopental fiolki 0,5 g op. op Tiopental Thiopental fiolki 1 g op. op op.1 fl. Tobramycyna Tobrex krople do oczu 0,30% szt ml Tokoferol Vit E krople krople 10 ml 300 jm./ml szt. op Tramadolu chlorowodorek Poltram amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol, Poltram kaps. 0,05 g op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol czopki 0,1 g op. op Traneksamowy kwas Exacyl amp. 5 ml 100 mg/ml op. op Tranowa maść Tranowa maść maść- tuba 20 g szt. op krople do oczu; but. Tropicamid Tropicamidum 1% ml x 2 szt. 10 mg/ml op. op Trymetoprym Trimesan tabl. 100 mg op. op Urapidylu chlorowodorek Ebrantil amp.5 ml 5 mg/ml op. op Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,15 g op. op Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po 283. rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g szt. op Wapnia chlorek Calcium chloratum 10% amp.10 ml 100 mg/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 5 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 10 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wazelina biała Wazelina biała tuba 20g szt. op.1 3 amp. proszku + Wekuronium bromek Norcuron 288. amp. 1 ml rozp. 4 mg op. op Werapamil Staveran tabl. 0,04 g op. op Węgiel aktywowany Carbo medicinalis tabl. 0,3 g op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione amp. polietylen 10 ml op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione fl. PE 500 ml szt. op.1 0 Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy nie przeznaczony Woda oczyszczona fl. 1 kg op. 1kg do wstrzykiwań, po otwarciu do zużycia w ciągu 16 h 294. Woda utleniona 3% Woda utleniona 3 % fl. 100 ml 3 g szt. op Zmodyfikowana żelatyna bursztynianowa(w 1000 ml-40 g Gelofusine 4 % + sodu chlorek 7,01 g + sodu wodorotlenek 1,36 g) 295. fl. 500 ml 4% roztwór szt. op Żelaza (II) siarczan o przedłużonym działaniu Hemofer prolongatum draż. 105 mg jonów Fe +2 op. op Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z op.1 fl. Ferrum Lek syrop 50 mg Fe(III)/5 ml szt polimaltozą 100 ml 10 Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z 298. polimaltozą do stosowania im. Ferrum Lek amp. 50 mg Fe(III)/ml op. op Laktoza bezwodna Lactosum anhydricum FP substancja 100 g op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol j. m. szt. op.1 50 Wartość Wartość Zakres 2 - Preparaty galenowe 1. Parafina stała Parafinum solidum substancja 1000 g op. op Wosk żółty Cera flava substancja 1000 g op. op.1 6

9 Wartość Wartość Zakres 3 - Leki narkotyczne 1. Fentanylu cytrynian Fentanyl amp. 2 ml 50 mcg/ml op. op Ketaminy chlorowodorek Ketanest amp.20 ml 10 mg/ml op. op Metadonu chlorowodorek Methadone hydrochloride 0,1% fl.100 ml syrop 1mg/1 ml szt. op Morfiny siarczan Morphinum sulfas 0,1% spinal amp. 2 ml op. op Morfiny siarczan Morphinum sulphas amp. 1 ml 10 mg/ml op. op Morfiny siarczan MST Continus 10 mg tab 0,01 g op. op Petydyny chlorowodorek Dolcontral amp. 1 ml 50 mg/ml op. op Sufentanyl Sufentanil amp. 2 ml 5 µg/ml op. op. 5 0 Wartość Wartość 1. Zakres 4 - Lek psychotropowy Fenobarbital Gardenal amp. 0,04 g szt. op Wartość Wartość Zakres 5 - Immunoglobuliny 1 Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie preparatu Pentaglobin Pentaglobin fl. 10 ml 50 mg/ml szt. op.1 10 Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie Varitect CP wietrznej, o składzie preparatu Varitect amp. 5 ml 25 jm./ml szt. op.1 2 Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie Varitect CP wietrznej, o składzie preparatu Varitect amp. 20 ml 25 jm./ml szt. op. 1 1 Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i Intratect fiol. 1 g/20 ml szt. op.1 30 noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat złożony o składzie preparatu biseko) Biseko 50 mg białka/1 ml (31 mg alb+10 mg immunoglob) fl. 20 ml szt. op.1 fl. 20 ml 15

10 Wartość Wartość Zakres 6 -Albuminy ludzkie 1. Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 10 ml 200 mg/ml szt. op Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 100 ml 200 mg/ml szt. op Zakres 7 - Lek diagnostyczny 1. Chlorek metyltioninium Methyleen blauw iv. amp.1 ml 10 mg/ml op. op.10 3 Wartość Wartość Wartość Wartość Zakres 8 - Import docelowy Cytrynian kofeiny Cafeine Cooper amp 2 ml 25 mg/ml op. op Dihydralazyna Nepresol amp 2 ml 25 mg op op Werapamil Isoptin amp. 2 ml 2,5 mg/ ml op. op Methylergometryny maleinian Methylergometrin amp. 1 ml 0,2 mg/ml op. op Nifedypina Adalat kaps. 10 mg op. op Labetololu chlorowodorek Trandate tabl 0,2 g op. op Labetololu chlorowodorek Trandate amp 20 ml 0,1 g op. op.5 2 Tiopental Thiopental fiolki 0,5 g op. op Tiopental Thiopental fiolki 1 g op. op.50 2 Wartość Wartość 1. Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 60 mg amp. 60 mg/0,6 ml szt. op

11 2. 3. Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. do linii tętniczej układu dializacyjnego Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 20 mg amp. 20 mg/0,2 ml szt. op Clexane 40 mg amp. 40 mg/0,4 ml szt. op

12 Wartość Wartość 1 Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia (lek czasowo dopuszczony do obrotu) amp. 0,2 ml 2 mg/0,2 ml op. op Wartość Wartość Zakres 11 - Płyny infuzyjne Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 250 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 500 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 500ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 250ml szt. op Glukoza Glucosum 20% op.typu kabi pack 250 ml szt. op.1 fl. 250 ml Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa / stopień podstawienia 0,4 Voluven 6% fl. 250 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa / stopień podstawienia 0,4 Voluven 6% fl. 500 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 1000ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 100 ml 9mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 250 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% fl. PE 500 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 500 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 1000 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% worek 3000 ml 9 mg/ml szt. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 250 ml 250 ml szt. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 500 ml 500 ml szt. op Woda do płukania i irygacji Woda do irygacji jałowa ecotainer pour bottle (butelka 1000 ml szt. op zakręcana) 22. Dekstran Dextran 10% fl. 500 ml szt. op Mannitol Mannitol 20% butelka szklana 250 ml szt. op.1 30

13

14 Wartość Wartość Zakres 12 - Lek narkotyczny 1. Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 10 Wartość Wartość 1 2 Zakres 13 - Immunoglobuliny 2 Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca, w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG Sandoglobulin P fiol. 3 g szt. op.1 80 Sandoglobulin P inne (Flebogamma, Octagam, Gammagard, Intraglobin F) fiol. 5 g szt. op.1 6 Wartość Wartość Zakres 14 - Preparaty do żywienia pozajelitowego Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego o składzie Intralipid 20% preparatu intralipid 20% butelka 100 ml szt. op Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N Infant amp. prep.złoż. op. op Vitalipid N infant Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania r-ru do wlewów dożylnych o Soluvit N fiol. subst. liof. prep.złoż. op. op składzie preparatu Soluvit N Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do składu aminokwasów mleka ludzkiego o składzie preparatu Vaminolact Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do wzorca aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i noworodków o składzie preparatu Primene 10% Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(v) do żywienia pozajelitowego Vaminolact I.V. fl. 100 ml szt. op.1 50 Primene 10% fl. 100 ml szt. op Glycophos fiol. 20 ml 216 mg glicerofosforanu sodu/1 ml op. op

15 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 15 - Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zawierająca 20 µg w 1,0 ml w dawce dla osób powyżej 15 roku życia. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy 0,7,21 dni, 12 miesięcy schemat szybkiego uodpornienia. szt. 20 Dostępne w opakowaniach : ampułkostrzykawka 1 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy 0,7,21 dni, 12 miesięcy schemat szybkiego uodpornienia. Dostępne w opakowaniach : 1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml szt L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 16 - Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemophilus influenzae typ B, WZW typ B 1. Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B, zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana od 2 m- ca życia do 3 roku życia. Występująca w postaci zawiesiny i proszku do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć szt. 30 domięśniowych. Dostępna w opakowaniach : 1 ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP-IPV)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 2 Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ B. Dostępna w opakowaniach : 1 ampułkostrzykawka bez igły szt. 185 po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP-WZW B)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 17 - Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A 1. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby szt. 15 typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia do 18 roku życia. Dostępna w opakowaniach: 0,5 ml

16 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 18 - Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi Rota 1. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem + ampułkostrzykawka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml. szt Żywa szczepionka przeciwko wirusowi rota zawierajaca ludzki szczep, podawana w sytemie dwudawkowym. szt. 60 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 19 - Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce 1. Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce atenuowana zawierająca szczep świnkowy RIT Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych. Dostępna w postaci liofilizatu + ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do opakowania. szt. 30 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 20 - Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu 1. Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana dla dzieci powyżej 1 roku życia i poniżej 16 lat w dawce 0,25 ml, schemat szczepień 0, 1-3 m-ce, 5-12 m-cy, odporność na 3 do 5 lat, szt. 10 ampułko -strzykawka z igłą. 2. Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowordzeniowych do czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 mż., młodzieży i dorosłych. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. w ampułko-strzykawce (+ 2 igły) zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis C (szczep C 11) skoniugowanego z µg toksoidu tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu. szt. 40 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 21- Szczepionka przeciwko pneumokokom 1. Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom 13- walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 17 lat oraz dla dorosłych powyżej 50-go roku życia. szt. 180 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 22 - Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 1

17 1. Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego zawierająca cztery serotypy brodawczaka dostępna w ampułkostrzykawce. szt. 20 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 23 - Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2 1. Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawczaka dostępna w ampułkostrzykawce. szt. 10 L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 24 - Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej 1. Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. sc. w ampułkostrzykawce, zawiera rozszczepione, inaktywowane wirusy szt. 120 grypy posiadające antygeny odpowiadające szczepom A (H1N1) - 15 µg, A(H3N2) - 15 µg, B - 15 µg. L.p. Opis przedmiotu zamówienia Zakres 25 - Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna w postaci zawiesiny w ampułko-strzykawce. szt dnia Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym posiadających pełnomocni