Czystość ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia płukanych 2% roztworem chlorheksydyny. Badanie w SEM

Transkrypt

1 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2013, 59, 2, Mariusz Lipski, Damian Lichota 1, Maciej Górski 1, Włodzimierz Dura 2, Agnieszka Droździk 3 Czystość ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia płukanych 2% roztworem chlorheksydyny. Badanie w SEM Cleanliness of the walls of root canals in teeth with incomplete development of root, rinsed with 2% chlorexidine. A SEM study Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski 1 Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska-Radlińska 2 Studium Doktoranckie Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Rybacka 1, Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Laszczyńska 3 Katedra i Zakład Stomatologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. Katarzyna Grocholewicz Summary Introduction: The aim of the study was to evaluate the cleanliness of the walls of root canals with incomplete development of root, whose lumen was rinsed with 2% chlorhexidine solution during mechanical preparation. Material and methods: Use was made of 8 maxillary premolar teeth with a single root canal and with incomplete development of the root apex (the teeth were removed during the growing stage for orthodontic reasons). The coronal and middle parts of the canals were instrumented using Gates Glidden no. 3 and 4 drills, and the apical section with the help of Hedstroem size files. During instrumentation of the canals irrigation was carried out using 2% chlorhexidine solution. Irrigating solution, volume 2 ml, was introduced into the canal with the use of a syringe and an endodontic needle after using each instrument, and 5 ml volume after complete instrumentation of the canal. Results: Observations using a scanning electron microscope with 200 and 1000 magnification showed relatively effective removal of pulp remains and dentine chips, and the presence of a thick smear layer covering the canal walls throughout their length. Statistical analysis did not show significant differences in the degree of cleaning of particular sections of the canals. Conclusion: The presence of the smear layer in canals irrigated with chlorhexidine is evidence that it does not have properties for it to be dissolved, and this dictates the necessity of using chelating agents. K e y w o r d s: teeth with incomplete root development instrumentation of root canals irrigation of root canals cleanliness of canals chlorhexidine. Streszczenie Wstęp: Celem pracy była ocena czystości ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia, których światło podczas mechanicznego opracowania płukano 2% roztworem chlorheksydyny.

2 82 Mariusz Lipski, Damian Lichota, Maciej Górski i wsp. Materiał i metody: Do badania użyto 8 zębów przedtrzonowych szczęki z pojedynczym kanałem korzeniowym i z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia (zęby usunięto w okresie rozwojowym ze względów ortodontycznych). Część koronową i środkową kanałów opracowywano wiertłami Gatesa Gliddena nr 3 i 4, a odcinek wierzchołkowy za pomocą pilników Hedstroema nr Podczas preparacji kanały płukano 2% roztworem chlorheksydyny. Roztwór płuczący o objętości 2 ml wprowadzano do kanału za pomocą strzykawki i igły endodontycznej po zastosowaniu każdego narzędzia oraz o objętości 5 ml po całkowitym opracowaniu kanału. Wyniki: Obserwacje przeprowadzone w elektronowym mikroskopie skaningowym w powiększeniu 200 i 1000 wykazały względnie skuteczne usunięcie resztek miazgi i opiłków zębinowych oraz obecność grubej warstwy mazistej pokrywającej ściany kanałów na całej ich długości. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic w stopniu oczyszczenia poszczególnych odcinków kanałów. Wniosek: Obecność warstwy mazistej w kanałach płukanych chlorheksydyną świadczy o tym, że nie ma ona właściwości jej rozpuszczania, co powoduje konieczność stosowania związków chelatujących. H a s ł a: zęby z niezakończonym rozwojem korzenia opracowanie kanałów korzeniowych płukanie kanałów korzeniowych czystość kanałów chlorheksydyna. Wprowadzenie Leczenie endodontyczne zębów z niezakończonym rozwojem korzenia stanowi trudny problem kliniczny. Wynika to przede wszystkim z morfologii jamy zęba, która istotnie różni się od budowy komór i systemów kanałowych zębów dojrzałych. Zęby niedojrzałe charakteryzują szerokie kanały oraz szeroki otwór wierzchołkowy niemający naturalnego przewężenia (apical constriction) [1]. Ta nietypowa anatomia bardzo utrudnia opracowanie kanału (część wierzchołkową kanału trudno jest opracować za pomocą typowych technik stosowanych w zębach z zakończonym rozwojem) oraz sprzyja wprowadzaniu poza otwór wierzchołkowy płynów płuczących, leków i zainfekowanych tkanek. Odrębny problem stanowią cienkie ściany korzeniowe, które można opracowywać w ograniczonym stopniu ze względu na duże niebezpieczeństwo perforacji i znaczne prawdopodobieństwo osłabienia ich struktury. W związku z tym jest niezmiernie ważne stosowanie odpowiednich środków płuczących, które z jednej strony zapewniają dobrą dezynfekcję, z drugiej zaś, w przypadku ewentualnego przepchnięcia poza otwór wierzchołkowy, nie powodują uszkodzenia tkanek. Uwzględniając ten fakt, przez wiele lat stosowano w tym celu 3% H 2 O 2 [1]. Niestety woda utleniona nie ma odpowiedniego działania przeciwbakteryjnego, a przepchnięta do tkanek okołowierzchołkowych może być przyczyną odmy [2]. Ostatnio dużą popularnością wśród dentystów w leczeniu endodontycznym zębów cieszy się chlorheksydyna. Stosowana w postaci 2% roztworu do płukania kanałów doskonale niszczy większość drobnoustrojów. Jest szczególnie polecana w przypadku podejrzenia infekcji E. faecalis lub C. albcans, w związku z czym zaleca się jej stosowanie podczas powtórnego leczenia kanałowego (w takich zębach bardzo często stwierdza się obecność E. faecalis) oraz w przypadku zębów, które leczono metodą otwartą [3, 4]. Ponieważ chlorheksydyna nie ma działania toksycznego (przepchnięta poza otwór wierzchołkowy nie uszkadza tkanek przyzębia), może być z powodzeniem stosowana do płukania kanałów z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni. Celem badania była ocena czystości ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia, których kanały podczas opracowywania płukano 2% roztworem chlorheksydyny. Materiał i metody Do badania użyto 8 zębów przedtrzonowych szczęki z pojedynczym kanałem korzeniowym i z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia (zęby usunięto w okresie rozwojowym ze względów ortodontycznych). Bezpośrednio po ekstrakcji zęby oczyszczano z resztek ozębnej, usuwając je skalerem ręcznym i myto pod bieżącą wodą. Następnie stwarzano dostęp do jamy zęba, usuwano miazgę miazgocięgiem i przystępowano do preparacji kanału. Część koronową i środkową kanału opracowywano wiertłami Gatesa Gliddena nr 3 i 4 (Poldent), a odcinek wierzchołkowy za pomocą pilników Hedstroema nr (Poldent). Kanały opracowywano 0,5 mm przed wierzchołkowym punktem referencyjnym, używając do płukania 2% roztworu chlorheksydyny Gluxodent (Chema). Roztwór płuczący wprowadzano do kanału za pomocą strzykawki i igły endodontycznej o średnicy 0,5 mm (Mifam). Kanały płukano po zastosowaniu każdego narzędzia (2 ml) oraz po całkowitym opracowaniu (5 ml). Podczas opracowania jednego kanału zużywano ok ml roztworu. Po ostatecznym przepłukaniu kanałów osuszano ich światło i po zamknięciu komory kulkami z waty przystępowano do przygotowania preparatów do badania w elektronowym mikroskopie skaningowym. W tym celu za pomocą wiertła diamentowego osadzonego w kątnicy wiertarki turbinowej wycinano 2 rowki na powierzchniach stycznych korzeni i koron, nie dochodząc jednak do jamy zęba, a następnie kleszczami do przecinania drutu rozdzielano zęby na 2 połówki, uzyskując 2 przełomy. Do badania zakwalifikowano po 1 przełomie z każdego zęba. Przygotowanie preparatów do obserwacji w SEM polegało na odwodnieniu w szeregu alkoholowym, a następnie napyleniu powierzchni kanału pyłem ze stopu AuPd 40. Obserwacji dokonano w elektronowym mikroskopie skaningowym JEOL 6100 (Jeol). Oceniano występowanie resztek miazgi i opiłków zębinowych (powiększenie 200 )

3 Czystość ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia 83 oraz warstwy mazistej (powiększenie 1000 ), stosując powszechnie używane w piśmiennictwie kryteria Hülsmanna i wsp. [5]. Kryteria oceny resztek miazgi i opiłków zębinowych przedstawiały się następująco: Ocena 1 ściana kanału korzeniowego czysta, widocznych jedynie kilka drobnych resztek. Ocena 2 nieliczne małe skupiska resztek. Ocena 3 liczne skupiska resztek pokrywające mniej niż 50% ściany kanału korzeniowego. Ocena 4 ponad 50% ściany kanału korzeniowego pokryte przez resztki. Ocena 5 ściana kanału korzeniowego pokryta całkowicie lub prawie całkowicie resztkami. Kryteria oceny warstwy mazistej ujęte również w skali 5 stopniowej były następujące: Ocena 1 brak warstwy mazistej, otwarte kanaliki zębinowe. Ocena 2 niewielka ilość warstwy mazistej, część kanalików zębinowych otwarta. Ocena 3 jednorodna warstwa mazista pokrywająca ścianę kanału korzeniowego, tylko nieliczne kanaliki zębinowe otwarte. Ocena 4 ściana kanału korzeniowego całkowicie pokryta warstwą mazistą, brak otwartych kanalików zębinowych. Ocena 5 obfita, niejednorodna warstwa mazista całkowicie pokrywająca ścianę kanału korzeniowego. Obserwacje zanieczyszczeń przeprowadzono w centralnych częściach odcinków koronowych, środkowych i wierzchołkowych kanałów korzeniowych. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu W Shapiro Wilka do sprawdzenia normalności rozkładu wartości. Istotność różnic badanego parametru między badanymi grupami analizowano z użyciem testu ANOVA, testu rang Kruskala Wallisa, testu mediany. We wszystkich przypadkach przyjęto poziom istotności p < 0,05. Numer preparatu T a b e l a 1. Ocena resztek koronowy środkowy wierzchołkowy Średnia 1,375 1,375 1,250 Ryc. 1. Resztki: odcinek koronowy kanału korzeniowego ocena 1, Wyniki Wyniki oceny dotyczące zanieczyszczeń w postaci resztek miazgi i opiłków zębinowych przedstawiono w tabeli 1. Ściany kanałów korzeniowych były względnie czyste, jedynie sporadycznie obserwowano nieliczne małe skupiska omawianych zanieczyszczeń (ryc. 1, 2, 3). Średnie wartości ocen dotyczących resztek miazgi i opiłków zębiny we wszystkich trzech odcinkach kanałów korzeniowych okazały się zbliżone i wyniosły odpowiednio 1,375 (odcinek koronowy), 1,375 (odcinek środkowy) i 1,250 (odcinek wierzchołkowy). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic. Wyniki dotyczące zanieczyszczenia warstwą mazistą przedstawiono w tabeli 2. Podobnie jak w przypadku resztek, także tutaj nie stwierdzono istotnych różnic w ilości Ryc. 2. Resztki: odcinek środkowy kanału korzeniowego ocena 1, Ryc. 3. Resztki: odcinek wierzchołkowy kanału ocena 1,

4 84 Mariusz Lipski, Damian Lichota, Maciej Górski i wsp. Numer preparatu T a b e l a 2. Ocena warstwy mazistej koronowy środkowy wierzchołkowy Średnia 4,750 4,625 4,625 Ryc. 4. Warstwa mazista: odcinek koronowy kanału korzeniowego Ryc. 5. Warstwa mazista: odcinek środkowy kanału korzeniowego Ryc. 6. Warstwa mazista: odcinek wierzchołkowy kanału korzeniowego zanieczyszczeń między poszczególnymi odcinkami kanałów. W obrębie każdego z nich obserwowano obszary całkowicie pokryte warstwą mazistą (ryc. 4, 5, 6), a średnie wartości ocen wynosiły odpowiednio: dla odcinka koronowego 4,750, środkowego 4,625 i wierzchołkowego 4,625. Omówienie wyników Celem opracowania kanału korzeniowego jest przede wszystkim usunięcie żywej lub martwej miazgi oraz takie jego ukształtowanie przez preparację zębiny, aby szczelnie wypełnić światło kanału na całej długości. Opracowanie kanału narzędziami należy zawsze wspomóc płukaniem, które mechanicznie usuwa resztki miazgi i opiłki zębiny powstające w trakcie preparacji oraz zapewnia poślizg narzędziom, zapobiegając ich złamaniu. Niektóre ze stosowanych roztworów płuczących (np. podchloryn sodu, chlorheksydyna) zapewniają ponadto dezynfekcję kanału korzeniowego, inne usuwają warstwę mazistą np. EDTA, kwas cytrynowy. Czystość ścian kanału jest jednym z ważniejszych czynników decydujących o powodzeniu leczenia i zależy m.in. od narzędzi użytych do preparacji, zastosowanej techniki poszerzania, stopnia opracowania kanału oraz uzyskanego w jego efekcie kształtu. Wpływ na stopień oczyszczenia kanału z resztek miazgi, opiłków zębinowych i warstwy mazistej, powstającej w trakcie tarcia instrumentów o zębinę, mają również technika jego płukania oraz rodzaj i objętość zastosowanego środka płuczącego, a także morfologia jam zębowych [6, 7, 8]. W badaniu własnym do płukania kanałów korzeniowych użyto 2% roztworu chlorheksydyny, który wprowadzano do ich światła za pomocą strzykawki i igły endodontycznej. Zgodnie z powszechnie przyjętą zasadą, koniec igły umieszczano na głębokości mniejszej o 1 mm od długości roboczej. Opisany sposób płukania kanałów zapewnił względnie skuteczne usunięcie resztek miazgi i opiłków zębiny. Wydaje się, że uzyskanie dobrych wyników w doświadczeniu należy zawdzięczać przede wszystkim znacznej szerokości kanałów (kanały pierwotnie szerokie), jak i dość dużej średnicy igły endodontycznej oraz stosunkowo dużej objętości środka płuczącego zastosowanego do płukania w trakcie preparacji i po jej zakończeniu. Jak wynika z wielu badań in vitro, im kanał korzeniowy jest szerszy, im większa średnica igły irygacyjnej, a także im większa objętość środka irygacyjnego, tym płukanie kanału jest skuteczniejsze [8, 9, 10]. Wpływ na skuteczność eliminacji zanieczyszczeń z kanału korzeniowego ma również głębokość wprowadzenia igły do kanału. Zgodnie z zaleceniami, igłę należy wprowadzić do kanału na głębokość o 1 2 mm mniejszą od długości roboczej, co zresztą czyniono w badaniu własnym. Jak wykazał Chow, płukanie kanału podchlorynem sodu przy wprowadzeniu igły do kanału na głębokość o 1 mm mniejszą niż długość robocza eliminuje 94% drobnoustrojów

5 Czystość ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia 85 zasiedlających jego światło. Natomiast, jeśli igła zostanie umieszczona w kanale w odległości 5 mm od wierzchołka, wówczas odsetek ten spada do 74 [9]. W badaniu własnym oceniono również obecność warstwy mazistej. Wykazano, że warstwa ta była stosunkowo gruba i pokrywała ścianę kanałów niemalże na całej ich długości. Jej obecności należało się jednak spodziewać, ponieważ chlorheksydyna nie rozpuszcza warstwy mazistej. Doskonale usuwają ją natomiast związki chelatujące, takie jak 15% EDTA lub 40% kwas cytrynowy, szczególnie wtedy, gdy zastosuje się je po uprzednim płukaniu kanałów roztworem podchlorynu sodu [6]. Podchloryn sodu działa bowiem litycznie w stosunku do związków organicznych, które wraz z ze związkami nieorganicznymi tworzą warstwę mazistą. Właściwości lityczne chlorheksydyny były przedmiotem wielu badań, w których wyniku nie stwierdzono, by chlorheksydyna rozpuszczała substancję organiczną bądź też usuwała warstwę mazistą, co jest zgodne z wynikami badań własnych [10, 11, 12]. Carvalho i wsp. ocenili powierzchnię zębiny kanałowej pozbawionej warstwy mazistej po płukaniu kanałów podchlorynem sodu i EDTA, chlorheksydyną i EDTA oraz 0,9% NaCl i EDTA [11]. Obserwacje w SEM wykazały istotnie wyższy odsetek powierzchni czystej po płukaniu kanałów podchlorynem sodu i EDTA niż po płukaniu chlorheksydyną i EDTA czy 0,9% roztworem NaCl oraz EDTA. Natomiast Okino i wsp., poza oceną 2% roztworu chlorheksydyny, zbadali także lityczne działanie żelu zawierającego 2% chlorkesydyny, porównując je z działaniem 0,5, 1 i 2,5% roztworu podchlorynu sodu [12]. Stwierdzili, że chlorheksydyna zarówno w postaci żelu, jak i roztworu nie ma działania litycznego, które charakteryzuje podchloryn sodu w każdym stężeniu. Obserwowane w badaniu własnym znaczne ilości warstwy mazistej można także tłumaczyć dużą naturalną szerokością kanałów, umożliwiającą dotarcie narzędziami do wszystkich ich obszarów. Warstwa mazista powstaje bowiem w wyniku tarcia instrumentu o zębinę. Jeśli z jakiś powodów nie jest możliwy kontakt narzędzia ze ścianą kanału, to w tym miejscu warstwa mazista nie powstaje. W badaniu własnym do preparacji użyto wierteł Gatesa Gliddena oraz pilników Hedstroema, które są powszechnie uważane za narzędzia generujące stosunkowo dużo warstwy mazistej [13]. Analiza występowania resztek miazgi oraz opiłków zębiny, a także warstwy mazistej nie wykazała różnic między poszczególnymi odcinkami kanałów. Natomiast odmienne wyniki uzyskali inni autorzy [14, 15, 16]. W cytowanych pracach najwięcej zanieczyszczeń obserwowano w części wierzchołkowej kanałów. Ta różnica wynika prawdopodobnie z szerokości kanałów kanały szersze łatwiej bowiem wypłukać na całej długości (czystość takich kanału oceniano w badaniu własnym) aniżeli kanały wąskie, których czystość oceniali autorzy cytowanych prac. Podsumowując uzyskane wyniki, należy stwierdzić, że płukanie chlorheksydyną kanałów zębów z niezakończonym rozwojem korzenia zapewnia dość skuteczne oczyszczenie ich światła z resztek miazgi i opiłków zębinowych. Należy to tłumaczyć raczej znaczną szerokością światła takich kanałów, sprzyjającą mechanicznemu usuwaniu resztek miazgi i opiłków zębinowych przez strumień roztworu, niż właściwościami chemicznymi chlorheksydyny. Chlorheksydyna nie zapewnia usunięcia warstwy mazistej ze ścian kanałów, co w przypadków zębów z niezakończonym rozwojem korzenia powoduje konieczność zastosowania środków chelatujących. Piśmiennictwo 1. Barańska Gachowska M. : Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin Hülsmann M., Hahn W.: Complication during root canal irrigation literature review and case reports. Int Endod J. 2000, 33, 2, Gomes B.P., Souza S.F., Ferraz C.C., Teixeira F.B., Zaia A.A., Valdrighi L. et al.: Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro. Int Endod J. 2003, 36, 3, Jeansonne M.J., White R.R.: A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J Endod. 1994, 20, 6, Hülsmann M., Rümmelin C., Schäfers F.: Root canal cleanes after preparation with different endodontic handpieces and hand instruments: a comparative SEM investigation. J Endod. 1997, 23, 5, Hülsmann M.: Die Desinfection des endododontischen Systems. Endodontie. 2006, 15, 1, Zehnder M. : Root canal irrigants. J Endod. 2006, 32, 4, Ram Z. : Effectiveness of root canal irrigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977, 44, 3, Chow T.W. : Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod. 1983, 9, 5, de Vasconcelos B.C., Luna Cruy S.M., De Deus G., de Moraes I.G., Maniglia Ferreira C., Gurbel Filho E.D.: Cleaning ability of chlorhexidine gel and sodium hypochlorite associated or not with EDTA as root canal irrigants: a scanning electron microscope study. J App Oral Sci. 2007, 15, 5, Carvalho A.S., Camargo C.H., Valera M.C., Camargo S.E., Mancini M.N. : Smear layer removal by auxiliary chemical substances in biomechanical preparation: a scanning electron microscope study. J Endod. 2008, 34, 11, Okino L.A., Sigueira E.L., Santos M., Bombana A.C., Figueiredo J.A. : Dissolution of pulp tissue by aqueous solutions of chlorhexidine diglukonate gel. Int Endod J. 2004, 37, Hülsmann M., Schäfer E.: Probleme in der Endodontie. Prävention, Identification and Management. Quintessenz, Berlin Lichota D., Lipski M., Woźniak K.: Ocena czystości ścian kanałów korzeniowych opracowanych za pomocą narzędzi ProFile badania w SEM. Czas Stomatol. 2005, 58, 3, Foschi F., Nucci C., Montebugnoli L., Marchionni S., Breschi L., Malagnino V.A. et al.: SEM evaluation of canal wall dentine following use of Mtwo and ProTaper NiTi rotary instruments. Int Endod J. 2004, 37, 12, Schäfer E., Erler M., Dammaschke T.: Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J. 2006, 39, 3,