Najczęstszymi przyczynami powtórnego leczenia

Transkrypt

1 Ponowne leczenie kanałowe zębów wzmocnionych wkładami koronowo-korzeniowymi opis przypadków Root canal retreatment in teeth with posts a case report Najczęstszymi przyczynami powtórnego leczenia kanałowego zębów wzmocnionych wkładami koronowo-korzeniowymi są: reinfekcja powstała w wyniku nieszczelności wkładu lub przetrwałej flory bakteryjnej w okolicy wierzchołkowej, złamanie lub odcementowanie wkładu oraz powtórne leczenie ze wskazań protetycznych w przypadkach nieprawidłowego leczenia pierwotnego [1]. Usunięcie wkładu z zaoszczędzeniem jak największej części korzenia jest koniecznym etapem umożliwiającym rewizję leczenia kanałowego [2]. Zęby, które zostały już odbudowane protetycznie, zwykle cechuje duża utrata twardych tkanek korony, dlatego też leczenie to jest procedurą trudną z dużym odsetkiem niepowodzeń. Zabieg usunięcia wkładu powinien zostać wykonany w sposób jak najmniej traumatyczny dla tkanek zęba, dzięki czemu możliwe są przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego i późniejsze wykonanie szczelnej odbudowy protetycznej [3]. Często podczas tego zabiegu dochodzi do pęknięcia lub perforacji korzenia, co prowadzi do ekstrakcji. Sposób usuwania wkładu koronowo-korzeniowego lek. dent. Wioletta Dyduch-Dudek, prof. dr hab. n. med. Joanna Zarzecka Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Instytut Stomatologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Zarzecka Słowa kluczowe: usuwanie wkładów koronowo-korzeniowych, ponowne leczenie kanałowe Keywords: post removal, root canal retreatment Streszczenie: Usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego z zaoszczędzeniem jak największej części korzenia jest koniecznym etapem umożliwiającym rewizję leczenia kanałowego. Zabieg ten musi zostać wykonany w sposób jak najmniej traumatyczny dla zęba, dzięki czemu możliwe są przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego i późniejsze wykonanie szczelnej odbudowy części koronowej. Celem artykułu jest przedstawienie metod usuwania różnego typu wkładów koronowo-korzeniowych i procedury ponownego leczenia kanałowego na podstawie prezentacji przypadków klinicznych. Summary: Removal of post with saving as much of the root as possible is a necessary step in root canal retreatment. This treatment must be carry out in the least traumatic way for the tooth, so that it is possible to perform a retreatment of the canal and later reconstruction of the crown part. The aim of this article is to present methods for the removal of various types of post and retreatment of the canal based on the presentation of clinical cases. 22

2 2/2018 zależy od: jego umiejscowienia, sposobu zespolenia z materiałem uszczelniającym oraz parametrów samego wkładu, głównie materiału, z którego jest wykonany. Do najczęściej stosowanych obecnie wkładów należą: standardowe wkłady metalowe i z włókna szklanego oraz indywidualne wkłady metalowe, cyrkonowe lub z włókna szklanego [4]. Duży wpływ ma również szczelność samego wkładu, na którą wpływają: kształt kanału korzeniowego, wcześniejsze przygotowanie przestrzeni do zacementowania wkładu oraz właściwości użytego cementu [5]. Najczęściej do usuwania wkładów koronowo-korzeniowych stosuje się narzędzia ultradźwiękowe: pilniki ultradźwiękowe (f. VDW, Niemcy) lub końcówki z zestawów: BUC Access Refinement tips (f. Obtura Spartan Endodontics, USA), CPR (f. Obtura Spartan Endodontics, USA), Start-X (f. Dentsply, Szwajcaria), narzędzia kanałowe ręczne, pęsety i szczypce kanałowe, kleszcze do usuwania złamanych narzędzi i wkładów np. Stieglitz (f. Orimed, Polska). Dostępne są również dedykowane zestawy narzędzi, takie jak: Meitrac Instrument System (f. Quality Endodontic Distributors, Anglia), Ruddle Post Removal System (f. Kerr Dental, Szwajcaria), Masseranna (f. Micro Mega, Francja), The Regular Tip Roto-Pro bur (f. Ellman International; USA), Wamx (f. Wamkey, Francja) [6]. Celem artykułu jest przedstawienie metod usuwania różnego typu wkładów koronowo-korzeniowych i procedury ponownego leczenia kanałowego na podstawie prezentacji przypadków klinicznych. Przypadek 1 Pacjentka, lat 39, zgłosiła się do poradni z powodu dolegliwości bólowych pierwszego dolnego trzonowca po stronie prawej. Wywiad ogólny nie był obciążający. Pacjentka zgłaszała ciągły, tępy ból, który pojawił się kilka dni wcześniej, dolegliwości występowały również w nocy. W badaniu ząb 46, odbudowany koroną protetyczną, opukowo wykazywał reakcję dodatnią. Zalecono wykonanie zdjęcia ortopantomograficznego oraz radiologicznego zębowego okolicy zębów Analiza uzyskanych radiogramów uwidoczniła zmianę okołowierzchołkową o wyglądzie charakterystycznym dla torbieli, obejmującą korzeń dalszy zęba 46. Zęby 46 i 47 były w przeszłości leczone kanałowo i wzmocnione wkładami z włókna szklanego (ryc. 1a). Potwierdziło to również badanie CBCT dostarczone przez pacjentkę (ryc. 1b). Po poinformowaniu o niepewnym rokowaniu przeprowadzono zabieg usunięcia wkładu koronowo-korzeniowego, a następnie rozpoczęto powtórne leczenie kanałowe zęba 46. W osłonie koferdamu otwarto komorę przez koronę protetyczną. Za pomocą kątnicy przyśpieszającej oraz wierteł diamentowych usunięto w całości stary materiał podkładowy, a następnie pod kontrolą mikroskopu zabiegowego usunięto wkład z włókna szklanego. Jego koronową część usunięto za pomocą wierteł Munce Discovery Burs (f. Nevadent, Polska), a pozostałą część wkładu i cementu adhezyjnego za pomocą pilników ultradźwiękowych. W kolejnym etapie za pomocą instrumentów palcowych: pilników K (f. Poldent, Polska) oraz pilników C-file (f. VDW, Niemcy), udrożniono trzy kanały korzeniowe i chemomechanicznie opracowano je narzędziami ProTaper Gold (f. Dentsply, Szwajcaria): kanał bliższy policzkowy 21/30/06, kanał bliższy językowy 21,5/30/06 oraz kanał dalszy 20/35/06. Z powodu wysięku surowiczego z kanału dalszego założono opatrunek endododontyczny w postaci nietwardniejącego preparatu wodorotlenku wapnia (Calxyl f. Oco Praparate, Niemcy), a ubytek zabezpieczono materiałem szkłojonomerowym (Riva f. SDI, Polska). Po 7 dniach w osłonie koferdamu i po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z aktywacją ultradźwiękową (Chloran, f. Chema- -Elektromet, Polska), 40-proc. roztworu kwasu cytrynowego z aktywacją ultradźwiękową (f. Chema-Elektromet, Polska), a także 2-proc. chlorheksydyny (Gluxodent, f. Chema-Elektromet, Polska), kanały ostatecznie wypełniono metodą płynnej fali z uszczelniaczem AH Plus (f. Dentsply, Szwajcaria). Po zakończonym leczeniu ubytek zamknięto materiałem szkłojonomerowym. Po zakończonym leczeniu w celu oceny wypełnienia kanałów korzeniowych wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębowe (ryc. 1c). Zalecono ponowną kontrolę po 3, 6 i 12 miesiącach. Zdjęcie radiologiczne kontrolne, które wykonano po 3 miesiącach, uwidoczniło zmniejszenie zmiany oraz pojawienie się ubeleczkowania kostnego w jej obrębie (ryc. 1d). Przypadek 2 Pacjentka, lat 29, zgłosiła się z powodu okresowo pojawiającego się wysięku ropnego z kieszeni dziąsłowej zęba 36. Wywiad nie był obciążający, pacjentka negowała występowanie dolegliwości bólowych. W badaniu widoczna korona zęba w całości odbudowana była materiałem kompozytowym, stwierdzono również czynną przetokę dziąsłową w okolicy szyjki zęba. W badaniu chlorkiem etylu oraz opukowo ząb wykazywał reakcję ujemną. Wykonano zdjęcia ortopantomograficzne oraz zębowe okolicy zęba 36 (ryc. 2a). Dokumentacja radiologiczna ukazała przejaśnienie w okolicy rozwidlenia korzeni zęba 36. Na podstawie radiogramu stwierdzono niekompletne leczenie kanałowe, w kanale dalszym widoczny był metalowy wkład standardowy. Postępowanie lecznicze polegało na usunięciu wkładu koronowo-korzeniowego i dwuetapowym powtórnym leczeniu kanałowym zęba 36. Na pierwszej wizycie w osłonie koferdamu za pomocą wiertła diamentowego na końcówce turbinowej usunięto materiał kompozytowy i oszlifowano naddziąsłową część wkładu metalowego, aby umożliwić łatwiejszy dostęp dla końcówek ultradźwiękowych. W kolejnym etapie korzystano ze skalera (f. Kavo Dental, Niemcy) oraz z końcówek ultradźwiękowych. Po usunięciu cementu uszczelniającego wkład z łatwością został usunięty z kanału. Następnie udrożniono i chemomechanicznie opracowano trzy kanały korzeniowe za pomocą instrumentów palcowych: pilników K oraz pilników C-file, oraz narzędzi maszynowych ProTaper Gold: kanał bliższy policzkowy 21/30/06, kanał bliższy językowy 21,5/30/06 oraz kanał 23

3 ryc. archiwum autorek 1a Ryc. 1a. Zdjęcie rtg. zębowe stan po niekompletnym leczeniu kanałowym i odbudowie wkładem z włókna szklanego zęba 46, widoczna zmiana okołowierzchołkowa przy korzeniu dalszym Ryc. 1b. Skan z tomografii wolumetrycznej zmiana okołowierzchołkowa przy korzeniu dalszym zęba 46 Ryc. 1c. Zdjęcie rtg. zębowe stan po usunięciu wkładu z włókna szklanego i po leczeniu kanałowym zęba 46 Ryc. 1d. Zdjęcie rtg. zębowe kontrola radiologiczna po 3 miesiącach po leczeniu kanałowym zęba 46, widoczne beleczkowanie kości w obszarze zmiany 1b 1c 1d 24

4 2/2018 2a 2b Ryc. 2a. Zdjęcie rtg. zębowe stan po niekompletnym leczeniu kanałowym i odbudowie zachowawczej z metalowym wkładem standardowym w kanale dalszym zęba 36, widoczne przejaśnienie w okolicy rozwidlenia korzeni Ryc. 2b. Zdjęcie rtg. zębowe stan po usunięciu metalowego wkładu standardowego i po leczeniu kanałowym zęba 36 dalszy 19/35/06. Po opracowaniu kanałów uwidoczniono perforację dalszej ściany kanału bliższego językowego na wysokości ujścia kanału. Perforacje zaopatrzono materiałem MTA (f. Cerkamed Polska). Ubytek z watą nasączoną solą fizjologiczną zabezpieczono materiałem szkłojonomerowym. Po 24 godzinach w osłonie koferdamu materiał MTA zabezpieczono materiałem kompozytowym flow color (f. Arcona, Polska). Po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z aktywacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cytrynowego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlorheksydyny, kanały ostatecznie wypełniono metodą płynnej fali z uszczelniaczem AH Plus. Po zakończonym leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębowe (ryc. 2b). Zalecono ponowną kontrolę po 3, 6 i 12 miesiącach. Po remisji zmiany zapalnej zalecono odbudowę protetyczną. Przypadek 3 Pacjent, lat 68, zgłosił się do poradni z powodu odłamania korony protetycznej zęba 21. W badaniu klinicznym uwidoczniono złamany naddziąsłowo korzeń z wkładem cyrkonowym, w badaniu opukowym ząb nie wykazywał dolegliwości bólowych. Na podstawie zdjęcia radiologicznego stwierdzono złamanie korony, stan po leczeniu kanałowym i resekcji; w kanale korzeniowym widoczny był złamany wkład indywidualny, który został zdyskwalifikowany jako filar nowej odbudowy protetycznej (ryc. 3a). W postępowaniu leczniczym zaplanowano usunięcie wkładu cyrkonowego, ponowne leczenie kanałowe i późniejszą odbudowę protetyczną w postaci wkładu cyrkonowego i korony pełnoceramicznej. Przeprowadzono zabieg usunięcia wkładu i dwuetapowego powtórnego leczenia kanałowego zęba 21. W osłonie koferdamu pod kontrolą mikroskopu zabiegowego w pierwszym etapie usunięto cement wo- 25

5 3a 3b 3c 3d Ryc. 3a. Zdjęcie rtg. zębowe złamanie korony zęba 21, stan po leczeniu kanałowym i resekcji, w kanale korzeniowym widoczny złamany cyrkonowy wkład indywidualny Ryc. 3b. Usunięty indywidualny wkład cyrkonowy Ryc. 3c. Zdjęcie rtg. zębowe stan po usunięciu indywidualnego wkładu cyrkonowego i leczeniu kanałowym zęba 21 (wierzchołek zamknięty materiałem MTA) Ryc. 3d. Zdjęcie rtg. zębowe stan po odbudowie protetycznej zęba 21 (wkład cyrkonowy i korona pełnoceramiczna) 26

6 2/2018 4a 4b 4c Ryc. 4a. Zdjęcie rtg. zębowe stan po niekompletnym leczeniu kanałowym zęba 34, ząb odbudowany wkładem indywidualnym i koroną protetyczną Ryc. 4b. Usunięty indywidualny wkład lany Ryc. 4c. Zdjęcie rtg. zębowe stan po usunięciu korony protetycznej oraz indywidualnego wkładu lanego i po ponownym leczeniu kanałowym zęba 34 kół wkładu cyrkonowego za pomocą końcówki ultradźwiękowej BUC-3 z zestawu BUC Access Refinement tips. Po obluzowaniu wkładu został on usunięty kleszczami Stieglitz (ryc. 3b). Następnie udrożniono i chemomechanicznie opracowano kanał za pomocą instrumentów palcowych: pilników oraz pilników C-file, oraz narzędzi maszynowych Protaper Gold: 14/60/06. Po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z aktywacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cytrynowego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlorheksydyny wierzchołek korzenia zamknięto materiałem MTA. W kanale pozostawiono wilgotny sączek, a ubytek do kolejnej wizyty zabezpieczono materiałem szkłojonomerowym. Po 24 godzinach w osłonie koferdamu kanał ostatecznie wypełniono metodą pionowej kondensacji gutaperki na ciepło z uszczelniaczem AH Plus. Po zakończonym leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębowe (ryc. 3c). Ostatecznie ząb został odbudowany za pomocą wkładu cyrkonowego i korony pełnoceramicznej (ryc. 3d). Zalecono kontrolę radiologiczną po 6 i 12 miesiącach. Przypadek 4 Pacjentka, lat 51, została skierowana z poradni protetyki w celu powtórnego leczenia kanałowego zęba 34. Do- starczone przez pacjentkę zdjęcie radiologiczne zębowe przedstawiało ząb po niekompletnym leczeniu kanałowym z odbudową wkładem lanym i koroną protetyczną (ryc. 4a). Wkład został osadzony skośnie w bliskiej odległości ściany bliższej korzenia zęba. Na podstawie zdjęcia istniało podejrzenie perforacji, jak również pęknięcia korzenia podczas usuwania wkładu z kanału. Po poinformowaniu pacjentki o niepewnym rokowaniu co do powodzenia leczenia przeprowadzono jednoseansowe powtórne leczenie kanałowe z wcześniejszym usunięciem korony protetycznej i wkładu lanego. W pierwszym etapie usunięto koronę laną licowaną ceramiką za pomocą kątnicy przyśpieszającej oraz wierteł diamentowych, następnie w osłonie koferdamu usunięto wkład metalowy za pomocą zestawu narzędzi: Ruddle Post Removal System (ryc. 4b). Rewizja w mikroskopie zabiegowym nie wykazała obecności perforacji. Zlokalizowano i udrożniono kanał korzeniowy za pomocą instrumentów palcowych: pilników K oraz C-file, a następnie opracowano go chemomechanicznie narzędziami Pro- Taper Gold: 17/30/06. Po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z aktywacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cytrynowego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlorheksydyny, kanał ostatecznie wypełniono metodą płynnej 27

7 fali z uszczelniaczem AH Plus. Ubytek zabezpieczono materiałem szkłojonomerowym. Po wykonaniu kontrolnego zdjęcia radiologicznego (ryc. 4c) skierowano pacjentkę do odbudowy protetycznej. Zalecono kontrolę radiologiczną po 6 i 12 miesiącach. Dyskusja Na powodzenie usunięcia wkładu z kanału korzeniowego wpływa wiele czynników. Kluczowe są doświadczenie operatora oraz jego wiedza dotycząca zmienności morfologii każdego typu zęba. Ważna jest również analiza radiologiczna pod względem oceny długości korzenia, jego wymiaru obwodowego i występującej krzywizny. Ocenie podlegają również: długość wkładu, jego średnica, kierunek, w jakim został osadzony, oraz stopień rozszerzenia w części koronowej [6]. Zdjęcia radiologiczne muszą zostać poddane szczegółowej analizie, gdyż podobne wysycenie w obrazie radiologicznym do gutaperki dają niektóre typy wkładów jak te wykonane z włókna szklanego, tytanowe czy ze stopu tytanu. Analizując obrazy radiologiczne, należy zwrócić uwagę na widoczne perforacje oraz złamanie korzenia. Niektórzy klinicyści zalecają przed zabiegiem wykonanie radiogramów punktowych w 3 projekcjach, pomocne jest również wykonanie badania mikro-cbct [6]. Rokowanie leczenia zależy również od właściwości materiału uszczelniającego, sposobu pierwotnego osadzenia wkładu oraz parametrów samego wkładu, takich jak: materiał, z którego jest wykonany, jego długość i dopasowanie [7, 8]. W przypadku wkładów z włókna szklanego najczęściej stosowaną metodą jest usunięcie wkładu ultradźwiękami. Można użyć specjalnie dedykowanych końcówek z zestawów narzędzi, np. Start X lub zestaw BUC Access Refinement tips. W przypadku tego typu wkładów z łatwością usuwa się zarówno włókno szklane, jak i materiał adhezyjny zastosowany do jego osadzenia. Dużą trudność sprawia podobny kolor wkładu oraz cementu adhezyjnego i tkanek zęba, dlatego zabieg ten powinien być wykonywany pod kontrolą mikroskopu zabiegowego [9]. Wkłady metalowe z uwagi na dużą twardość usuwa się głównie poprzez usunięcie materiału cementującego oraz obluzowanie wkładu. Łatwiejsze jest to w przypadku wkładów standardowych niż indywidualnych z uwagi na stopień dopasowania i tym samym większą ilość materiału uszczelniającego. Stosowane tu cementy nieadhezyjne, zwykle karboksylowy lub szkłojonomerowy, są z reguły koloru białego lub szarego, dlatego granica między tkanką zęba jest dobrze zauważalna. Pod wpływem działania ultradźwięków cementy te rozbijają się, co ułatwia usunięcie wkładu [6, 10]. Specyficznym rodzajem wkładów są te wykonane ze złota. Materiał ten z uwagi na dużą plastyczność odkształca się podczas preparacji, co powoduje trudność w jego usunięciu. Większa trudność dotyczy również zębów wielokorzeniowych, w przypadku których często zastosowane są wkłady złożone lub wykonane prace zblokowane, widoczność i dostęp endododontyczny są tu gorsze niż w odcinku przednim [11]. Według niektórych autorów zastosowanie niektórych zestawów narzędzi do usuwania wkładów (np. Massermann i Post Puller) często wymagają nadmiernego usunięcia struktury zęba, co predysponuje do perforacji czy złamania korzenia [6]. W badaniach Salvi i wsp. wśród 325 zębów po leczeniu kanałowym i odbudowie za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych 5-letnia przeżywalność zębów wynosiła 92,5%. Porównując określone typy wykładów, najdłuższą przeżywalność miały standardowe wkłady z włókna szklanego (71-100%) oraz metalowe indywidualne (50-97,1%) [5]. Najniższą mają wkłady metalowe standardowe (50%) [1]. Ze względu na trudności wynikające z powtórnego leczenia kanałowego zębów wzmocnionych wcześniej wkładami koronowo-korzeniowymi należy zwrócić szczególną uwagę na rozważne zaplanowanie kompleksowego leczenia z uwzględnieniem dokładnej procedury pierwotnego leczenia kanałowego oraz szczelnej odbudowy protetycznej [12, 13]. Należy zastosować dokładne chemomechaniczne opracowanie systemu kanałów korzeniowych z uwzględnieniem jego pierwotnej morfologii, co wiąże się z eliminacją zakażonej flory oraz ze szczelną jego obturacją, stosując odpowiedni protokół płukania, co zmniejsza ryzyko przetrwałej infekcji wewnątrz systemu kanałów korzeniowych [14, 15]. Po leczeniu kanałowym kluczowymi kwestiami są: szczelna odbudowa części koronowej uwzględniająca ilość zachowanych tkanek zęba, obecność efektu obejmy i uzyskanie odpowiedniej retencji. Prawidłowa odbudowa korony klinicznej zapobiega ponownej infekcji i umożliwia odtworzenie prawidłowej struktury i funkcji leczonego zęba [4]. Przy odpowiednim postępowaniu leczniczym istnieją wysoki wskaźnik zachowania zębów i niskie ryzyko powikłań [1]. Podczas kwalifikacji zęba do zabiegu usunięcia wkładu koronowo- -korzeniowego i ponownego leczenia kanałowego lekarz zawsze musi rozważyć ryzyko niepowodzenia względem ewentualnych korzyści. W niektórych przypadkach rozsądne może być rozważenie zastosowania metod chirurgicznych [6]. Wnioski 1. Ze względu na trudności wynikające z powtórnego leczenia kanałowego zębów wzmocnionych wcześniej wkładami koronowo-korzeniowymi należy zwrócić szczególną uwagę na rozważne zaplanowanie kompleksowego leczenia z uwzględnieniem dokładnej procedury pierwotnego leczenia kanałowego oraz szczelnej odbudowy protetycznej. 2. Przy odpowiednim postępowaniu istnieją wysoki wskaźnik zachowania zębów i niskie ryzyko powikłań. 3. Zastosowanie mikroskopu zabiegowego oraz odpowiedniego instrumentarium zwiększa szanse usunięcia wkładu koronowo-korzeniowego i wykonania powtórnego leczenia kanałowego. Piśmiennictwo na s