Porównanie opracowania wierzchołkowej części kanału korzeniowego dwoma różnymi metodami*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 10, Polish Dental Society Porównanie opracowania wierzchołkowej części kanału korzeniowego dwoma różnymi metodami* Comparison of two methods of apical root canal preparation Honorata Shaw, Martyna Dembińska, Marta Rojecka, Beata Czarnecka Z Katedry i Zakładu Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej Poznańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr. hab. H. Shaw Summary Introduction: The basic requirement to obtain a water-proof apical seal is the preparation of a canal that is precisely circular in cross section. Aim of the study: To compare the effectiveness of two different methods of preparation, namely the step-back and balanced force techniques, in relation to the shape and location of the apical part of the root canal. Material and methods: Extracted human teeth, forty in number, were divided into 4 groups. The first and the second group were prepared with the step-back technique, whereas the third and fourth group of teeth were prepared by means of the balanced force method. The shape and location of root canals were examined with a Nikon LV 100 ECLIPSE with 200x magnification polarization microscope. Results: The comparison of obtained data revealed that the balanced force method resulted in more canals having a central location than the step-back technique. Conclusion: The balanced force method of root canal preparation was shown to be more successful in keeping the preparation in the centre of the canal and in obtaining a desired circular shape of the preparation. Streszczenie Wstęp: istotnym warunkiem szczelnego wypełnienia wierzchołkowej części kanału korzeniowego jest jego opracowanie zapewniające na przekroju okrągły kształt. Cel pracy: porównanie skuteczności dwóch metod opracowania wierzchołkowej części kanału; metody step-back i metody zrównoważonej siły w aspekcie kształtu i lokalizacji wierzchołkowej części kanału. Materiał i metody: 40 korzeni usuniętych zębów ludzkich podzielono na 4 grupy. Pierwsza i druga grupa zostały opracowane metodą step-back, podczas gdy trzecią i czwartą grupę opracowano metodą zrównoważonej siły. Kształt i usytuowanie kanału korzeniowego oceniano w mikroskopie polaryzacyjnym Nikon LV 100 ECLIPSE w powiększeniu 200x. Wyniki: porównanie uzyskanych wyników wykazało, że w metodzie zrównoważonej siły w większej liczbie kanałów opracowanie było umiejscowione centralnie, aniżeli w metodzie step-back. Podsumowanie: metoda zrównoważonej siły pozwala w większym stopniu uzyskać zarówno centralne usytuowanie opracowania jak i pożądany, okrągły kształt wierzchołkowej części kanału korzeniowego. KEYWORDS: root canal preparation, balanced force technique, step-back technique HASŁA INDEKSOWE: opracowanie kanału korzeniowego, technika zrównoważonej siły, technika step-back *Praca finansowana w ramach badań własnych z grantu nr oraz prezentowana podczas 3 Bałtyckiej Stomatologicznej Konferencji Naukowej w Wilnie

2 H. Shaw i in. Czas. Stomatol., Wstęp O powodzeniu leczenia endodontycznego decyduje w głównym stopniu trójwymiarowe szczelne wypełnienie kanału. Dobry wynik tego leczenia zależy m. in. od prawidłowego opracowania kanału korzeniowego na całej jego długości. Najtrudniejszym, zarówno ze względu na znaczne zwężenie światła kanału, jak i bliskość ozębnej oraz obecność zakrzywień jest opracowanie wierzchołkowej części kanału. W tym właśnie odcinku istnieje największe ryzyko zburzenia morfologii kanału poprzez utworzenie stopnia, perforację kanału, bądź transportację otworu wierzchołkowego lub jego nadmierne poszerzenie wynikające z zakrzywienia kanału, który zostaje wyprostowany zbyt sztywnymi narzędziami [8]. Dla przezwyciężenia tych utrudnień opracowywano nowe metody udrażniania i kształtowania kanałów, a także wprowadzono nowe typy narzędzi o korzystniejszym kształcie i lepszych właściwościach mechanicznych [4, 8, 10, 11]. Obecnie znaczną popularnością cieszy się metoda step-back w której zasadą jest rozpoczynanie opracowania kanału korzeniowego od jego otworu fizjologicznego i cofanie się o 1mm w kierunku komory kolejnymi rozmiarami narzędzi. Metoda ta pozwala na stożkowate ukształtowanie kanału korzeniowego, co ułatwia jego szczelne wypełnienie. Wadami tej metody jest możliwość wytworzenia w wierzchołkowej części kanału stopnia, wbijając się koniec narzędzia w zębinę ściany kanału. Innym problemem jest nadmierne usuwanie tkanek twardych w miejscach zakrzywień. Za te powikłania są odpowiedzialne narzędzia, które w metodzie step-back przesuwają się po obwodzie światła kanału ruchem piłującym [5, 6, 8]. W celu zminimalizowania ww. zjawisk opracowano metodę, którą można w języku polskim określić jako metodę zrównoważonej siły (ang. balanced force). Za jej twórców uważa się Roane i wsp., którzy zasady jej stosowania opublikowali w 1985 roku [cyt. wg 8]. Od tego czasu wprowadzono niewielkie modyfikacje tej metody i jej obecną wersję prezentowaną w jednym z najlepszych podręczników endodoncji [8] zastosowano w niniejszych badaniach. Podstawowym założeniem opracowania kanału korzeniowego w metodzie zrównoważonej siły jest rozpoczynanie opracowania od komory zęba wiertłami Gates-Gliddena (GG) od rozmiaru 2 do 6. Jest to zasadnicza różnica w porównaniu z metodą step-back, w której opracowanie rozpoczyna się od wierzchołka zęba. Zalecanym sposobem stosowania wierteł GG jest wprowadzenie najmniejszego rozmiaru wiertła do kanału w miejscu gdzie jest wyczuwalny opór i sprowadzanie go po ścianach kanału w kierunku komory. Wprowadzanie kolejnych rozmiarów wierteł pozwala na poszerzenie kanału, a tym samym na zmniejszenie istniejących w kanale krzywizn i utworzenie prostego dostępu dla używanych do opracowania wierzchołkowej części korzenia narzędzi ręcznych. Takie przygotowanie kanału pozwala na wprowadzanie narzędzi ręcznych do końcowej części kanału, bez konieczności stykania się narzędzi na całej długości z zębiną kanałową, co zmniejsza powstające wewnątrz nich naprężenia, a tym samym obniża ryzyko złamania [3]. Ponadto, podczas opracowania części kanału bliższych komory zostaje z niego usunięta znaczna część zakażonych tkanek. Jest to zwykle najtrudniejszy etap opracowania [8]. Stosowanie ruchów piłujących, jakie są podstawą opracowania w technice step-back, prowadzi do nadmiernego usuwania tkanek po stronie zakrzywienia, podczas gdy przeciw- 810

3 2009, 62, 10 Opracowanie wierzchołkowej części kanału korzeniowego legła ściana kanału pozostaje niedostatecznie oczyszczona. Te obserwacje były powodem użycia odmiennego sposobu odcinania zębiny, poprzez zastosowanie okrężnego ruchu narzędzia podobnego do tego jakie stosujemy przy nakręcaniu zegarka. Taki sposób opracowywania prowadzi do coraz głębszego wprowadzenia narzędzia do kanału zgodnie z jego przebiegiem. Badania wykazały że ten sposób poszerzania zapobiega blokowaniu światła kanału, a także pozwala na równomierne usuwanie tkanek twardych na całym obwodzie przekroju kanału, bez zbaczania od jego centrum [1, 2, 7, 9, 10, 13]. Sama technika zabiegu opracowania wierzchołkowej części kanału korzeniowego według zasady zrównoważonej siły polega na wprowadzeniu pilnika typu K do kanału i na stosowaniu naprzemiennych ruchów obrotowych o niewielkim zasięgu i z niewielkim naciskiem w kierunku wierzchołka. Pierwszym ruchem jest ruch w prawo, zgodny z ruchem wskazówek zegara. Zakres wykonywanego obrotu sięga 90º i nie powinien być większy, gdyż grozi to zablokowaniem narzędzia w ścianie i odkręceniem skrętów narzędzia, czemu towarzyszy wzrost naprężenia wewnątrz pilnika. Narzędzie należy obracać z niewielkim naciskiem w kierunku wierzchołka. Siła nacisku na narzędzie powinna być proporcjonalna do jego rozmiaru, to znaczy delikatniejsza przy narzędziach cienkich i większa przy grubszych. Siła nacisku powinna jedynie zapewnić dobre utrzymanie narzędzia na danym poziomie, aby umożliwić skuteczne wykonanie następnego ruchu. Drugi ruch, podczas którego dochodzi do odcinania zębiny jest również stosowany z naciskiem w kierunku dowierzchołkowym i odbywa się w kierunku odwrotnym do ruchu wskazówek zegara. Pozwala to na poszerzenie i ukształtowanie kanału odpowiadające rozmiarowi narzędzia. Zakres tego obrotu powinien wynosić co najmniej 120 o. Podczas ruchu instrument należy obrócić do tego stopnia, aby następne ostrze tnące narzędzia znalazło się na miejscu poprzedniego. Takie postępowanie prowadzi do uzyskania okrągłego, odpowiadającego średnicy narzędzia, przekroju światła kanału. Naprzemienne stosowanie opisanych ruchów powtarza się, aż do osiągnięcia wierzchołka korzenia. Kiedy osiągniemy długość pracującą, uwalniamy instrument za pomocą jednego lub więcej ruchów odwrotnych na tym samym poziomie. Następnie usuwamy instrument powolnym, okrężnym ruchem zgodnym z ruchem wskazówek zegara. To prowadzi do usunięcia odciętych opiłków zębiny z okolicy wierzchołkowej. Oczywiście, jak podczas każdego sposobu opracowywania, konieczne jest płukanie kanału dużą ilością substancji płuczącej po każdym nowym rozmiarze narzędzia, aby zalegające opiłki nie zablokowały kanału i nie zmieniły uzyskanego kształtu, zgodnego z anatomią kanału. Cienkie ściany kanału w okolicy jego wierzchołka, z często występującym zakrzywieniem są jednym z podstawowych powodów perforacji wierzchołka korzenia podczas opracowywania techniką piłowania. Jednocześnie nieopracowany odcinek kanału, zawierający najczęściej zakażone resztki miazgi, pozostaje nawet po wypełnieniu kanału źródłem patogenów prowadzących do zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Do opracowania ręcznego końcowej części korzenia można stosować każdy rodzaj pilnika typu K, jednakże utrzymanie centralnego opracowania kanału i uniknięcie tak zwanej transportacji, czyli przeniesienia światła kanału do tkanek twardych będzie pewniejsze jeżeli użyjemy pilników Flex-R-file. Konstrukcja tego pilnika, a szczególnie ścięcie ostrego grzbietu krawędzi tnących zapobiega wcinaniu się na- 811

4 H. Shaw i in. Czas. Stomatol., rzędzia w ściany kanału. Ponadto tępo zakończony wierzchołek narzędzia pozwala na podążanie za kształtem światła kanału i zapobiega jego zablokowaniu [8]. Cel pracy Celem pracy było porównanie skuteczności dwóch metod opracowania kanału zęba (metoda step-back i metoda zrównoważonej siły, w aspekcie kształtu i umiejscowienia jego przywierzchołkowej części. Materiał i metody Wykonano badanie 40 korzeni usuniętych zębów ludzkich. Do opracowania kanałów korzeniowych zastosowano metodę zrównoważonej siły, według zasad przedstawionych w podręczniku Ingle i Baklando [8], której skuteczność porównano z powszechnie stosowaną metodę step-back. W zależności od kształtu wierzchołkowej części korzenia opracowywane korzenie podzielono na dwie grupy: proste i zakrzywione. W ten sposób uzyskano 4 grupy doświadczalne po 10 korzeni każda, według następującego wzorca: I grupa: proste kanały korzeniowe opracowane metodą step-back, (SB/P), II grupa: zakrzywione kanały korzeniowe opracowane metodą step-back, (SB/Z), III grupa: proste kanały korzeniowe opracowane metodą zrównoważonej siły (ZS/ P), IV grupa: zakrzywione kanały korzeniowe opracowane metodą zrównoważonej siły (ZS/Z). W I i II grupie kanały korzeniowe opracowano narzędziami ręcznymi typu pilniki K-Flex (rozmiar 25 ISO, Maillefer) do wierzchołka anatomicznego. W dwóch pozostałych grupach opracowanie rozpoczynano od komory wiertłami Gates-Gliddena, zaś wierzchołkową część korzenia podobnie jak w poprzednich grupach pilnikami K-Flex, również do rozmiaru 25 ISO. Podczas opracowywania kanały korzeniowe płukano 2 ml wody po każdej zmianie narzędzia. Po opracowaniu kanału korzenie odcinano w odległości 2 mm od wierzchołka za pomocą piły diamentowej (SBT 650), zaś uzyskane przekroje oceniano z użyciem mikroskopu polaryzacyjnego Nikon LV 100 ECLIPSE w powiększeniu 200x. Na uzyskanych przekrojach oceniano wizualnie usytuowanie światła kanału w stosunku do kształtu uzyskanego przekroju kanału. Wyniki Porównanie kształtu opracowywanych w poszczególnych grupach kanałów wykazało, że częściej uzyskiwano okrągły na przekroju kształt kanału za pomocą zastosowania metody zrównoważonej siły, zwłaszcza w kanałach zakrzywionych. W 7 z 10 opracowanych tą metodą zakrzywionych korzeni stwierdzono w odległości 2 mm od wierzchołka okrągły kształt kanału, podczas gdy w korzeniach opracowanych metodą step-back uzyskano taki kształt tylko w 2 spośród 10 opracowanych kanałów (tab. 1). Oceniając usytuowanie opracowania w stosunku do centrum kanału korzeniowego wykazano, że w prostych kanałach korzeniowych opracowanych metodą zrównoważonej siły w 7 z 10 próbek stwierdzono centralne położenie światła kanału, zaś w kanałach zakrzywionych w 5 z 10 opracowanych kanałów (tab. 1). W metodzie step-back tylko w 3 spośród 10 opracowań prostych korzeni i 1 z 10 zakrzywionych, światło kanału znajdowało się w centralnej części korzenia. Łącznie zarówno proste, jak i zakrzywione kanały korzeniowe opracowane metodą step back miały kształt okrągły w 4 z 20 korzeni, podczas gdy 812

5 2009, 62, 10 Opracowanie wierzchołkowej części kanału korzeniowego T a b e l a 1. Dane liczbowe ocenianych cech opracowanych 40 kanałów zębowych Grupa Położenie światła kanału Kształt opracowania centralne (n=10) asymetryczne (n=10) okrągłe (n=10) owalne (n=10) I (SB/P) II (SB/Z) III (ZS/P) IV (SZ/P) SB metoda step-back, ZS metoda zrównoważonej siły, P korzenie proste, Z korzenie zakrzywione. Ryc. 1. Przekrój poprzeczny przez kanał korzeniowy w odległości 2 mm od wierzchołka opracowany techniką step-back. Owalny kształt opracowania z widocznymi nierównościami na obwodzie. Pow. 200x. Ryc. 2. Przekrój poprzeczny przez kanał korzeniowy w odległości 2 mm od wierzchołka opracowany techniką zrównoważonej siły. Okrągłe opracowanie z gładkimi brzegami. Pow. 200x. w metodzie zrównoważonej siły taki kształt uzyskano w 14 z 20 opracowanych kanałów. Centralne usytuowanie kanału korzeniowego stwierdzano w większym stopniu (w 12 z 20 korzeni) po opracowaniu metodą zrównoważonej siły, zaś gdy w metodzie step back tylko w 4 spośród 20 (tab. 1). Dyskusja Na podstawie uzyskanych wyników można przyjąć, że metoda zrównoważonej siły jest postępem w opracowaniu kanału korzeniowego, gdyż w znacznie większym stopniu pozwala, aniżeli powszechnie stosowana metoda step back, opracować końcowy odcinek kanału w sposób pozwalający na jego szczelne wypełnienie. Częściej osiągane centralne usytuowanie opracowania wskazuje na większą w tej metodzie szansę na zachowanie naturalnej anatomii kanału, zaś okrągłe ukształtowanie jego światła na możliwość lepszego dopasowania ćwieka szczelnie zamykającego otwór wierzchołkowy. Przykłady uzyskanych kształtów opracowań kanałów korzeniowych zilustrowano na ryc. 1 i 2. Badania metody zrównoważonej siły w różnych ośrodkach naukowych wykonywane laboratoryjnie pozwalają na dokładną, zarówno w zakresie morfologii, jak i biodynamiki ocenę jej skuteczności. Zwykle są to badania porównujące różne typy narzędzi oraz sposoby ich 813

6 H. Shaw i in. Czas. Stomatol., stosowania [4, 6, 12, 14, 15]. Bardzo często przy porównywaniu metod jedną z nich, podobnie jak w naszych badaniach, była metoda step-back. Autorzy są zgodni co do opinii, że w wąskich, zakrzywionych kanałach metoda zrównoważonej siły zapewnia najlepsze wyniki uzyskania okrągłego kształtu opracowania, a także jego utrzymania w zakresie naturalnej anatomii kanału. Jest to w przypadku kanałów zakrzywionych trudne do uzyskania przy zastosowaniu metody piłowania ścian, które prowadzi do nadmiernego usunięcia zębiny w miejscach krzywizn (ang. strip perforation) [2, 5, 7-9, 12, 14]. W piśmiennictwie przeważa opinia, że najlepsze wyniki w opracowaniu zakrzywionych kanałów korzeniowych można uzyskać stosując pilniki tytanowo-niklowe jak to w swojej publikacji wykazali Royal i Donelly [11]. Podsumowanie Opracowanie kanału zęba metodą zrównoważonej siły pozwala uzyskać okrągłe i centralnie usytuowane światło kanału korzeniowego zarówno w kanałach prostych, jak i zakrzywionych w wyższym stopniu, aniżeli metodą step back. Należy również podkreślić ważny z ekonomicznego punktu widzenia aspekt, że stosowanie tej metody nie pociąga za sobą żadnych dodatkowych nakładów finansowych, a jedynie nowego podejścia do zagadnienia. Piśmiennictwo 1. Al-Omari M A O, Dummer P M H: Canal blockage and derbis extrusuion with Wight preparation techniques. J Endod 1995, 21, 3: Blum J Y, Machtou P, Micellef J P: Qualitative description of a new preparation technique: the balanced-force motion using the endographe. J Endod 2001, 27, 8: Blum J Y, Machtou P, Easber S, Micellef J P: Analysis of forces developed during root canal preparation with the balanced force technique. Int Endod J 2003, 30, 6: Bou Dagher F E, Yared G M: Comparison of three files to prepare curved root canals. J Endod 1995, 21: Carrotte P: Endodontics:Part 7 Preparing root canal. Br Dent J 2004, 197: Harlan A L, Nicholls J I, Steiner J C: A comparison of curved canal instrumentation using nickel-titanium or stainless steel files with the balanced force technique. J Endod 1996, 22, 8: Imura N, Kato A S, Novo N F, Hata G, Uemura M, Toda T: A comparison of mesial molar root canal preparations using two engine-driven instruments and the balanced-force technique. J Endodont 2001, 27, 10: Ingle J I, Bakland L K: Endodontics. Hamilton. London. 2002, Kfir A, Rosenberg E, Zuckerman O,Tamse A, Fuss Z: Comparison of procedural errors resulting during root canal preparation completed by senior dental students in patients using an `8-s technique method` versus step-back technique. Int Endodnt J 2002, 36, 1: Lussi A, Holtz M, Stich H: The balanced force and GT-rotary technique in comparison with the non-instrumental technique (NIT). Schweiz Monatsschr Zahnmed 2004, 114, 1: Peters O A:Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems:a review. J Endodont 2004, 30, 8: Royal J R, Donelly J C: A comparison of maintenance of root canal curvature using balanced-force instrumentation with three different file types. J Endod 1994, 7: Saunders E M, Saunders W P: The challenge of preparing curved root canal. Dent Update 1997, 24, 6: ShadidiD B, Nicholls J I, Steiner J C: A com- 814

7 2009, 62, 10 Opracowanie wierzchołkowej części kanału korzeniowego parison of curved canal transportation with balanced force versus lightspeed. J Endod 1998, 24: van der Sulis L V M, Wu M K, Wesselink P R: An evaluation of the quality of root filings in mandibular incisors and maxillary and mandibular canines using different methodologies. J Endod 2005, 33: Song Y L, Bian Z, Fan B, Fan M W, Gutman J L, Peng B: A comparison of instrument-centering ability within the root canal for three contemporary instrumentation techniques. Int Endont J 2004, 37, 4: Wu M K, van der Sluis L W M, Wesselink P R: The capability of two hand instrumentation technique to remove their inner layer of dentine in root canals. Int Endodont J 2003, 36, 3: Otrzymano: dnia 16.II.2009 r. Adres autorek: Poznań, ul Bukowska 70 Tel.: Fax: Honorata@ump.edu.pl 815