Leczenie kanałowe zębów przedtrzonowych żuchwy

Transkrypt

1 ENDODONCJA W PRAKTYCE Leczenie dwukanałowych zębów przedtrzonowych żuchwy opis przypadków Treatment of mandibular premolars with two-canals case reports Leczenie kanałowe zębów przedtrzonowych żuchwy nie sprawia większych trudności w sytuacji jego jedno kanałowej postaci. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania jednokanałowych zębów przedtrzonowych dolnych wynosi 70-84% [1-2]. System endodontyczny tej grupy zębów może jednak okazać się bardziej złożony, a leczenie kanałowe jest wtedy trudne, skomplikowane, obarczone możliwością wystąpienia powikłań. Na podstawie opisu przypadków zębów przedtrzonowych dolnych w pracy przedstawiono postępowanie kliniczne pozwalające na przeprowadzenie leczenia kanałowego zakończonego sukcesem terapeutycznym. lek. dent. Paulina Biesaga, dr n. med. Krystyna Pietrzycka, prof. dr hab. n. med. Halina Pawlicka Zakład Endodoncji Katedry Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi p.o. kierownika Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: dr n. med. Aleksandra Palatyńska-Ulatowska Opis przypadków Przypadek 1 Pacjentka S.E., lat 46, została skierowana na specjalistyczne leczenie kanałowe zęba 35 z podejrzeniem obecności kanału dodatkowego. Pacjentka bez obciążeń ogólnoustro- Słowa kluczowe: ząb przedtrzonowy żuchwy, leczenie endodontyczne, stomatologiczny mikroskop zabiegowy Keywords: mandibular premolar, endodontic treatment, dental operating microscope Streszczenie: Wprowadzenie. Sukces leczenia kanałowego zależy od prawidłowo wykonanych procedur endodontycznych przeprowadzonych podczas mechaniczno-chemicznego opracowania i wypełnienia systemu kanałowego. Przed przystąpieniem do zabiegu należy zawsze zapoznać się ze zmiennością morfologii systemów kanałowych w leczonej grupie zębów. Cel pracy. W pracy przedstawiono postępowanie kliniczne pozwalające na przeprowadzenie skutecznego leczenia kanałowego zębów przedtrzonowych dolnych. Podsumowanie. Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych żuchwy często jest zabiegiem trudnym, wymagającym dokładnej znajomości anatomii systemu kanałowego, umiejętności i zdolności manualnych lekarza oraz odpowiedniego sprzętu i urządzeń powiększających. Summary: Introduction. The success of root canal treatment depends on properly conducted endodontic procedures performed during chemo-mechanical preparation and obturation of the canal system. Anatomical variations of root canal systems in the treated group of teeth should be always considered before initiating endodontic procedure. Aim. The article presents clinical procedure that allows effective root canal treatment of mandibular premolars. Summary. Endodontic treatment of mandibular premolars is often a difficult procedure, requiring a thorough knowledge of the anatomy of the root canal system, skills and manual abilities of the dentist, appropriate equipment and magnification devices. 10

2 1/2018 jowych. W badaniu klinicznym stwierdzono brak dolegliwości bólowych oraz fizjologiczną ruchomość zęba, punkt trepanacyjny zaopatrzony był opatrunkiem tymczasowym. Na wykonanym przez lekarza kierującego pierwszym zdjęciu RVG widoczne były: rozległe wypełnienie w obrębie korony, komora wydłużona w 1/3 przykoronowej części korzenia zęba oraz brak widocznego światła kanału w dalszej części korzenia (ryc. 1). Na drugim pomiarowym zdjęciu rtg. (ryc. 2) z narzędziem wprowadzonym do wstępnie opracowanego kanału lekarz prowadzący zwrócił uwagę na ekscentryczne położenie instrumentu w kanale i skierował pacjentkę na specjalistyczne leczenie kanałowe. Po założeniu koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy, w powiększeniu przy użyciu stomatologicznego mikroskopu zabiegowego stwierdzono w dnie komory dopoliczkowe położenie ujścia kanałowego. Do opracowania ujścia kanału policzkowego zastosowano wiertła Gates- -Glidden #1-3 (DENTSPLY Maillefer). Do usunięcia nawisu zębiny nad rozgałęzieniem językowym użyto końcówki ultradźwiękowej Start X3 (DENTSPLY Maillefer) (ryc. 3-4), natomiast do lokalizowania dodatkowego kanału językowego pilnika #6 C Pilot (VDW) (ryc. 5). W dnie komory uwidoczniło się ujście kanału językowego (ryc. 6), które opracowano pilnikiem Pro Taper SX (DENTSPLY Maillefer). Następnie za pomocą endometru ustalono długość roboczą kanałów na 24 mm. Kanały opracowano mechaniczno-chemicznie narzędziami M-two #35/.04 (VDW) (ryc. 7). Podczas opracowania zastosowano środki płuczące: 5,25-proc. roztwór NaOCl (10 ml) aktywowany ultradźwiękami, 40-proc. kwas cytrynowy (5 ml) do usunięcia warstwy mazistej. Do ostatecznego płukania wykorzystano Nanocare Plus. Po całkowitym opracowaniu stwierdzono, że kanały przy wierzchołku łączą się ze sobą. Dopasowano ćwieki gutaperkowe o odpowiednim stopniu zbieżności, kanały wypełniono gutaperką metodą kondensacji ciągłej fali przy użyciu SuperEndo α2 i SuperEndo β (B&L Biotach) z uszczelniaczem AH Plus (DENTSPLY DeTrey) (ryc. 8-10). Ujście kanału zabezpieczono kolorowym materiałem typu flow, komorę i ubytek zamknięto opatrunkiem Cavit (3M ESPE). Wykonano kontrolne zdjęcie RVG (ryc. 11). Pacjentka została skierowana do lekarza prowadzącego w celu odbudowy korony leczonego zęba. 1 2 fot. archiwum autorek Ryc. 1. Pacjentka S.E., ząb 35, RVG przed leczeniem Ryc. 2. Pacjentka S.E., ząb 35, RVG z narzędziem pomiarowym 11

3 ENDODONCJA W PRAKTYCE Ryc. 3. Pacjentka S.E., ząb 35, wstępne usunięcie nawisu zębiny nad rozgałęzieniem językowym (czerwona strzałka) Ryc. 4. Pacjentka S.E., ząb 35, usunięcie nawisu zębiny nad rozgałęzieniem językowym (czerwona strzałka) Ryc. 5. Pacjentka S.E., ząb 35, C Pilot w kanale językowym Ryc. 6. Pacjentka S.E., ząb 35, ujście kanału językowego (czerwona strzałka) 12

4 1/ Ryc. 7. Pacjentka S.E., ząb 35, ostatecznie opracowane kanały policzkowy i językowy Ryc Pacjentka S.E., ząb 35, kolejne etapy wypełnienia ostatecznego kanałów 13

5 ENDODONCJA W PRAKTYCE Ryc. 10. Pacjentka S.E., ząb 35, kolejne etapy wypełnienia ostatecznego kanałów Ryc. 11. Pacjentka S.E., ząb 35, kontrolne zdjęcia RVG po leczeniu kanałowym 14

6 1/2018 Przypadek 2 Pacjent M.Z., lat 43, został skierowany na specjalistyczne leczenie zęba 34. Lekarz prowadzący po przeprowadzonym leczeniu kanałowym i wykonaniu kontrolnego zdjęcia RVG stwierdził obecność drugiego kanału (ryc. 12). Pacjent bez obciążeń ogólnoustrojowych. Badaniem klinicznym stwierdzono brak dolegliwości bólowych oraz nieznaczną reakcję na opukiwanie pionowe. Na dostarczonym przez pacjenta zdjęciu RVG widoczne były prawidłowe, homogenne wypełnienie jednego kanału oraz zauważalny cień uszczelniacza sugerujący istnienie drugiego kanału. Na zdjęciu panoramicznym wykonanym przed leczeniem stwierdzono przy zębie 34 obecność zmian okołowierzchołkowych (ryc. 13). Po założeniu koferdamu usunięto opatrunek. W powiększeniu mikroskopu stomatologicznego usunięto gutaperkę z przykoronowej części kanału językowego za pomocą wierteł Gates-Glidden #1-3 i zlokalizowano ujście drugiego kanału przedsionkowego. Kanał udrożniono pilnikiem typu C (VDW) o rozmiarze 08 wg ISO. Następnie przy użyciu endometru ustalono długość roboczą na 25 mm. Kanał przedsionkowy opracowano metodą step-back narzędziami ręcznymi RT files (Mani) do MAF #35 wg ISO. Podczas opracowania zastosowano środki płuczące aktywowane ultradźwiękami: 5,25-proc. roztwór NaOCl oraz 15-proc. roztwór EDTA. Kanał przedsionkowy wypełniono ostatecznie metodą bocznej kondensacji gutaperki na zimno z użyciem uszczelniacza AH Plus. Ujście kanałów zabezpieczono materiałem typu flow kolor, a ubytek zabezpieczono glassjonomerem. Kontrolne RVG wykazało homogenne, prawidłowe wypełnienie obu kanałów (ryc. 14). Pacjent został skierowany do lekarza prowadzącego w celu ostatecznej odbudowy zęba. Pacjenta poinformowano o konieczności wykonania kontrolnych zdjęć RVG (pierwsze po upływie 6 miesięcy) Ryc. 12. Pacjent M.Z., ząb 34, RVG po pierwotnym leczeniu kanałowym Ryc. 13. Pacjent M.Z., zdjęcie panoramiczne wykonane przed leczeniem Ryc. 14. Pacjent M.Z., ząb 34, kontrolne zdjęcie RVG po ponownym leczeniu kanałowym 15

7 ENDODONCJA W PRAKTYCE Ryc. 15. Pacjent T.P., ząb 44 przed ponownym leczeniem u lekarza prowadzącego Ryc. 16. Pacjent T.P., ząb 44 po ponownym leczeniu u lekarza prowadzącego Ryc. 17. Pacjent T.P., ząb 44, kontrolne zdjęcie RVG po leczeniu specjalistycznym 16

8 1/2018 Przypadek 3 Pacjent T.P., lat 45, został skierowany w celu ponownego leczenia kanałowego zęba 44. Ząb był już ponownie leczony 9 miesięcy wcześniej. W chwili zgłoszenia pacjent skarżył się na silne dolegliwości bólowe na nagryzanie. Pacjent bez obciążeń ogólnoustrojowych. Podczas badania klinicznego stwierdzono znaczną reakcję na opukiwanie pionowe zęba oraz pogłębioną kieszeń przyzębną (PD > 3,5 mm). Na dostarczonych zdjęciach RVG przed leczeniem (ryc. 15) i po ponownym leczeniu (ryc. 16) wykonanych przez lekarza kierującego widoczna była zmiana okołowierzchołkowa, która uległa zmniejszeniu po przeprowadzonym leczeniu. Po wykonaniu znieczulenia nasiękowego Citocartin 100 (Molteni Dental) założono koferdam oraz usunięto wypełnienie. Do usunięcia gutaperki użyto wierteł Gates-Glidden #1-3 oraz pilników Hedstroem # Następnie w powiększeniu przy użyciu mikroskopu stomatologicznego odnaleziono ujście drugiego kanału językowego. Za pomocą endometru ustalono długość roboczą 22 mm. Kanał językowy opracowano metodą step-back narzędziami ręcznymi RT files (Mani) do MAF #30 wg ISO. Kanał przedsionkowy poszerzono do MAF #45 wg ISO. W trakcie opracowania zastosowano środki płuczące aktywowane ultradźwiękami: 5,25-proc. roztwór NaOCl oraz 15-proc. roztwór EDTA. Jako opatrunek czasowy do kanałów założono Calcipast Forte (Cerkamed). Ubytek zabezpieczono glassjonomerem. Na następnej wizycie po zastosowaniu izolacji pola zabiegowego za pomocą koferdamu usunięto opatrunek czasowy. Kanały wypełniono metodą bocznej kondensacji gutaperki na zimno z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus. Ujście kanałów zabezpieczono materiałem typu flow kolor, a ubytek glassjonomerem. Wykonano kontrolne RVG (ryc. 17) oraz skierowano do lekarza prowadzącego w celu wykonania stałej odbudowy zęba. Pacjenta poinformowano o konieczności kontroli radiologicznej oraz wydano skierowanie do Poradni Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia. Dyskusja Sukces i rokowanie leczenia kanałowego zależą nie tylko od wiedzy z zakresu anatomii systemów kanałowych, stanu tkanek okołowierzchołkowch, prawidłowo przeprowadzonych procedur endodontycznych, ale także od dokładnej analizy radiogramów leczonego zęba oraz kontroli pola zabiegowego w świetle mikroskopu. Z danych piśmiennictwa wiadomo, że częstość występowania jednokanałowych zębów przedtrzonowych dolnych wynosi 70-84% [1-3], przypadki dwukanałowe lub z większą liczbą kanałów spotykane są w 19,8-46%. Zbliżone dane opublikowali Różyło i wsp. [4]. Autorzy pracy w grupie 139 zębów przedtrzonowych szczęki i żuchwy zaobserwowali jednokanałowe pierwsze dolne zęby przedtrzonowe w 89,3%, natomiast dwukanałowe w 10,7%. W drugich zębach przedtrzonowych żuchwy jeden kanał występował w 68,2%, a dwa kanały występowały w 31,8%. Wśród badanej grupy nie występowały odmiany trzykanałowe. W naszej pracy zostały przytoczone przypadki dwukanałowych zębów przedtrzonowych żuchwy, w konfiguracji typów kanałów korzeniowych wg Vertucciego: przypadek 1 i 3 typ II, przypadek 2 typ IV. Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, należy dokładnie ocenić morfologię każdego leczonego zęba. Struktury zęba są często oceniane na dwuwymiarowych zdjęciach rentgenowskich, które nie są w stanie w pełni odzwierciedlić trójwymiarowych cech anatomicznych. Jednak analizując dokładnie obraz leczonego zęba na zdjęciach, można rozpoznać symptomy obecności dodatkowych kanałów. Należą do nich: nagła zmiana szerokości światła kanału, zanikanie kanału, podwójny kontur korzenia, ekscentryczne położenie kanału korzeniowego względem środka korzenia [5]. W przytoczonym przez nas przypadku 1 właśnie ekscentryczne położenie instrumentu w kanale zwróciło uwagę lekarza prowadzącego na możliwość wystąpienia drugiego kanału. Dlatego w celu wnikliwej analizy anatomii leczonego zęba należy wykonać dodatkowe zdjęcia w pozycji ekscentrycznej, których zabrakło przed pierwotnym leczeniem zęba 34 (przypadek 2). Wraz z rozwojem nowoczesnych metod diagnostycznych możliwe jest zastosowanie trójwymiarowej diagnostyki radiologicznej. W niektórych przypadkach należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), dzięki której można obecnie wizualizować korzenie w trzech wymiarach przy zachowaniu ich rzeczywistych parametrów [6]. Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej wprowadzenie wiązki stożkowej tomografii komputerowej znacznie zwiększa możliwość klinicznego diagnozowania oraz wybór odpowiedniej metody terapeutycznej. Zastosowanie mikroskopu stomatologicznego jest niezbędne w celu dokładnego zlokalizowania kanałów oraz przeprowadzenia skutecznego leczenia endodontycznego. Narzędzia ultradźwiękowe oraz wiertła Gates-Glidden są pomocne podczas wykonywania dostępu, opracowania ujść kanałów oraz znoszenia nawisów zębiny nad dodatkowymi kanałami. Pozytywny wynik leczenia kanałowego można uzyskać dzięki doskonałej znajomości anatomii systemu kanałów korzeniowych, właściwemu zobrazowaniu struktur zęba oraz przeprowadzeniu odpowiednich procedur leczniczych przy zastosowaniu powiększenia, specjalistycznych instrumentów oraz precyzyjnej techniki pracy. Podsumowanie Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych żuchwy często jest zabiegiem trudnym, wymagającym umiejętności i zdolności manualnych lekarza, szczegółowej znajomości anatomii systemu kanałowego oraz posiadania odpowiedniego sprzętu i urządzeń powiększających. Praca wykonana ze środków statutowych Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 503/ / Piśmiennictwo na s