Głównymi przyczynami martwicy miazgi w niedojrzałych

Transkrypt

1 Endodontyczne leczenie niedojrzałego siekacza przyśrodkowego szczęki opis przypadku Endodontic treatment of immature mesial incisor in the maxilla case report Głównymi przyczynami martwicy miazgi w niedojrzałych zębach stałych z niezakończonym rozwojem korzeni są: urazy, nieleczona próchnica, rzadziej anomalie rozwojowe ząb wynicowany (łac. dens evaginatus) i ząb wgłobiony (łac. dens invaginatus) [1]. Jeżeli do martwicy miazgi dojdzie przed osiągnięciem pełnej długości korzenia oraz przed zamknięciem wierzchołka, proces ten ulega zaburzeniu lub zostaje całkowicie zatrzymany, a obecność martwej miazgi prowadzi do rozwoju zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. lek. dent. Andrzej Mitera, lek. dent. Anna Miszalska-Jamka, prof. dr hab. n. med. Joanna Zarzecka Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Instytut Stomatologii, Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum Opis przypadku 18-letni pacjent zgłosił się celem konsultacji i objęcia leczeniem kanałowym zęba 21. Pacjent ok. 10 lat temu (w wieku 8-9 lat) uległ wypadkowi rowerowemu, w którym doznał urazu zęba 21 bez złamania korony. Bezpośrednio po wypadku nie zostało przeprowadzone Słowa kluczowe: zamknięcie wierzchołka, MTA, otwarty wierzchołek, leczenie kanałowe, apeksyfikacja Keywords: apical plug, MTA, open apex, root canal treatment, apexification Streszczenie: Artykuł przedstawia opis leczenia kanałowego zęba 21 z niezakończonym rozwojem korzenia i rozległym przewlekłym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych u 18-letniego pacjenta, po urazie doznanym 10 lat temu. W prezentowanym przypadku zastosowano metodę zaopatrzenia otwartego wierzchołka za pomocą cementu MTA (ang. apical plug) oraz wypełnienia pozostałej części kanału termicznie uplastycznioną gutaperką. Analiza porównawcza zdjęć sprzed leczenia, bezpośrednio po jego przeprowadzeniu oraz po 5 miesiącach wykazała znaczny stopień gojenia tkanek okołowierzchołkowych oraz poprawę stanu klinicznego (ustabilizowanie zęba w zębodole). Summary: The article presents a case of endodontic treatment of tooth 21 with unfinished root formation with large periapical lesion in 18 years old patient with a history of trauma 10 years ago. In reported case the MTA cement has been used to seal the open apex (MTA plug), followed by warm gutta percha obturation. Comparative analysis of X-rays before, right after and 5-months follow up proved periapical tissues healing process and recovery of clinical status (tooth stabilization). 44

2 2/2017 fot. archiwum autorów 1 Ryc. 1. RTG z widocznym ćwiekiem gutaperkowym kontrolnym założonym na długość 17 mm badanie stomatologiczne, pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości. W latach przeprowadzone zostało leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatów stałych w łuku dolnym i górnym z powodu stłoczenia. Po zakończeniu leczenia ortodontycznego pacjent zgłosił się do stomatologa na badanie kontrolne. Z opisu przeprowadzonego badania wynika, że ząb 21 był przebarwiony (szarobrązowy), ok. 1,5 mm krótszy od zęba 11 i w I stopniu rozchwiania (wg skali Kantorowicza). Po stwierdzeniu martwicy rozpoczęto leczenie kanałowe zęba. Po kilku wizytach, podczas których stosowano dokanałowo preparaty nietwardniejącego wodorotlenku wapnia, pacjenta skierowano do poradni specjalistycznej celem kontynuacji leczenia. W czasie pierwszej wizyty przeprowadzono badanie stomatologiczne oraz wykonano zdjęcie RTG, które uwidoczniło skrócony korzeń zęba 21, szeroko otwarty wierzchołek (niezakończony rozwój fizjologiczny, przerwany na etapie stadium ścian rozbieżnych) oraz rozległą zmianę okołowierzchołkową. Do irygacji kanału korzeniowego zastosowano 2-proc. roztwór podchlorynu sodu (NaOCl), sól fizjologiczną oraz 2-proc. roztwór chlorheksydyny (CHX), wykonano zdjęcie RTG w projekcji ortoradialnej z ćwiekiem gutaperkowym wprowadzonym na długość 17 mm (ryc. 1) oraz skierowano do badania micro CBCT (ang. Cone Beam Computer Tomography, tomografia wiązki stożkowej, tomografia wolumetryczna). Analiza zdjęcia tomograficznego potwierdziła rozległość zmiany zapalnej oraz stan wierzchołka korzenia (ryc. 4), co utrzymało niepewne rokowanie i wątpliwy wynik leczenia. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu zamknięcia wierzchołka korzenia cementem MTA (ang. Mineral Trioxide Aggregate). Długość robocza na podstawie RTG z próbnym ćwiekiem wyniosła 19 mm. Po otwarciu zęba, w izolacji koferdamu, ściany kanału korzeniowego opracowano instrumentami ręcznymi (pilnki H 80), a preparację chemiczną przeprowadzono 2-proc. roztworem podchlorynu sodu aktywowanym ultradźwiękowo (w ilości ok ml) oraz 40-proc. kwasem cytrynowym, również z aktywacją (ok. 5 ml). Ostatnie płukanie NaOCl zostało przeprowadzone bez aktywacji, następnie kwasem cytrynowym dokładnie usunięto całość podchlorynu, by końcowe płukanie przeprowadzić 2-proc. roztworem chlorheksydyny (ok. 10 ml). Następnie w okolicę poza wierzchołkiem korzenia założona została kolagenowa bariera Spongostan (Ferrosan, Søborg, Dania), mająca spełniać funkcję błony zaporowej dla kondensacji MTA. Wierzchołek oraz około ½ przywierzchołkowej części korzenia wypełniono cementem MTA+ (Cerkamed, Stalowa Wola, Polska), stosując kondensację pośrednią przy użyciu ultradźwięków. Po skondensowaniu ostatniej warstwy MTA założono zwilżony solą fizjologiczną sączek papierowy do pozostałej przykomorowej części korzenia i ząb został zamknięty materiałem szkłojonomerowym Riva S.C. (SDI, Bayswater, Australia). Podczas tej samej wizyty wykonano kontrolne zdjęcie RTG, 45

3 2 3 Ryc. 2. RTG kontrolne po umiejscowieniu materiału MTA w okolicy wierzchołkowej Ryc. 3. RTG kontrolne po dopełnieniu kanału korzeniowego gutaperką 46

4 2/ Ryc. 4. CBCT sprzed leczenia, widoczne rozległe rozrzedzenie struktury kostnej i wierzchołek korzenia o niezakończonym rozwoju Ryc. 5. CBCT wykonane 5 miesięcy po leczeniu. Widoczne prawidłowy zasięg wypełnienia kanału oraz następujące procesy gojenia kości 47

5 które wykazało akceptowalną lokalizację cementu (ryc. 2) z lekką ekstruzją. Podczas kolejnej wizyty, po 5 dniach, stwierdzono prawidłowe wiązanie MTA, ponownie wykonano irygację dokomorowej części kanału zgodnie z protokołem jak poprzednio (2-proc. NaOCl, 40-proc. kwas cytrynowy, 2-proc. CHX) oraz wypełniono kanał do poziomu szyjki zęba techniką termicznej kondensacji gutaperki. Założone zostało wypełnienie kompozytowe oraz wykonano kontrolne zębowe zdjęcie RTG w projekcji ortoradialnej (ryc. 3). Termin wizyty kontrolnej wyznaczono za 5 miesięcy. Przeprowadzona analiza obrazu micro CBCT, pomimo stosunkowo krótkiego okresu obserwacji, wykazała znaczną regresję zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych (ryc. 5). Klinicznie stwierdzono ustabilizowanie zęba 21, przez cały okres leczenia pacjent nie zgłaszał dolegliwości. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego można określić, że uzyskano satysfakcjonujący efekt leczniczy. Dyskusja W przypadku leczenia kanałowego zębów z niezakończonym rozwojem korzenia istotnym etapem jest uzyskanie odpowiedniej bariery w okolicy szeroko otwartego wierzchołka, ograniczającej rozprzestrzenianie się infekcji do tkanek okołowierzchołkowych oraz umożliwiającej szczelne wypełnienie kanału bez ekstruzji materiału wypełniającego poza wierzchołek [2]. Aktualnie istnieją trzy główne metody leczenia niedojrzałych zębów stałych z zainfekowanym systemem kanałów korzeniowych: apeksyfikacja z zastosowaniem nietwardniejących preparatów wodorotlenku wapnia, wytworzenie bariery wierzchołkowej (ang. apical plug) za pomocą MTA oraz rozwijające się w ostatnim czasie techniki regeneracyjnej endodoncji (ang. regenerative endodontics) [1]. Apeksyfikacja z użyciem wodorotlenku wapnia jest procesem mającym umożliwić kontynuację rozwoju korzenia w zębie z martwą miazgą lub prowadzić do wytworzenia zmineralizowanej bariery w miejscu otwartego wierzchołka [1-3]. W procesie tym wodorotlenek wapnia w bezpośrednim kontakcie z mieszaną tkanką miazgowo-ozębnową powoduje powstanie cienkiej warstwy martwicy podlegającej następnie mineralizacji. Bariera taka jest zwykle porowata, nieciągła, składa się z cementu, zębiny, struktur przypominających budową kości oraz tzw. osteozębiny i osteocementu [1]. Istnieje wiele badań potwierdzających skuteczność apeksyfikacji wodorotlenkowowapniowej [4-6], metoda ta jednak nie jest pozbawiona wad. Przede wszystkim długoterminowe stosowanie wodorotlenku wapnia powoduje kruchość zębiny korzeniowej (działanie higroskopijne i proteolityczne), co zwiększa ryzyko złamania korzenia w przyszłości. Po drugie, czas wytworzenia bariery wierzchołkowej trwa 3-24 miesiące (średnio 12) [7]. Długi czas leczenia i konieczność wielu wizyt wymagają dużego zdyscyplinowania pacjenta, utrudniają prowadzenie długoterminowej kontroli efektów leczenia, a także zwiększają ryzyko zniszczenia części koronowej zęba oraz reinfekcji systemu kanałowego [1]. Ze względu na wymienione czynniki metoda apeksyfikacji z użyciem wodorotlenku wapnia jest coraz częściej zastępowana techniką tworzenia bariery wierzchołkowej za pomocą MTA. Metoda ta polega na wypełnieniu okolicy otwartego wierzchołka cementem MTA, a następnie pozostałej części kanału korzeniowego gutaperką najczęściej techniką termicznej kondensacji. MTA charakteryzuje się wysoką biozgodnością tkankową, zasadowym ph, dobrym przyleganiem brzeżnym, ma właściwości odontotropowe, przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze [8-12]. Zastosowanie MTA jako sztucznej bariery zamykającej okolicę wierzchołkową wydaje się dobrą alternatywą wobec długotrwałego procesu apeksyfikacji ze względu na skrócenie procesu leczenia, a także, w odróżnieniu od Ca(OH) 2, brak niekorzystnego wpływu MTA na mechaniczne właściwości zębiny [1, 3]. Istnieją badania potwierdzające skuteczność kliniczną i radiologiczną tej metody [1-4]. Część badaczy zaleca zastosowanie preparatu wodorotlenkowowapniowego do kanału na okres 1-6 tygodni przed założeniem MTA celem dezynfekcji [2], natomiast inni osiągali pozytywne wyniki leczenia po zastosowaniu MTA już podczas pierwszej wizyty. Simon i wsp. [3] leczyli metodą jednowizytowej apeksyfikacji z zastosowaniem MTA 57 zębów z otwartymi wierzchołkami (średnia wieku pacjentów: 18 lat), osiągając pozytywny efekt po 2 latach obserwacji w 81%. W opisywanym przypadku zdecydowano się na postępowanie jednowizytowe z bardzo staranną dezynfekcją kanału poprzez obfite płukanie z aktywacją ultradźwiękami (25-30 ml 2-proc. NaOCl, 5 ml 40-proc. kwasu cytrynowego oraz końcowe płukanie 10 ml 2-proc. CHX). Dobór właściwej metody leczenia ma kluczowe znaczenie dla rokowania i końcowego efektu. Wybór postępowania powinien być poprzedzony dokładnym badaniem i oceną stanu klinicznego. Szczególnie w przypadkach zębów po urazach wymagana jest szczegółowa diagnostyka z wykorzystaniem dostępnych technologii, pozwalających na ocenę rozległości stanu zapalnego bądź możliwych złamań w obrębie tkanek zęba, jak i kości wyrostka zębodołowego. Prawidłowo przeprowadzony zabieg z użyciem zaawansowanych technologicznie materiałów pozwala uzyskać dobre rokowanie, szczególnie u osób młodych nieobciążonych ogólnie, u których zdolności regeneracyjne organizmu są bardzo wysokie. Piśmiennictwo na s