Materiały i środki stosowane przez lekarzy dentystów podczas leczenia endodontycznego badanie ankietowe*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 12, Polish Dental Society Materiały i środki stosowane przez lekarzy dentystów podczas leczenia endodontycznego badanie ankietowe* Methods and agents used by dental practitioners during endodontic treatment survey study Katarzyna Olczak, Halina Pawlicka Z Zakładu Endodoncji Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka Summary Introduction: A considerable advancement in endodontics has been observed recently, with a whole new range of materials and devices to facilitate root canal treatment. Aim of the study: To collect data on methods and agents used in endodontics, with special focus on standards and guidelines for root canal treatment as formulated by the European Society of Endodontology. Material and methods: Survey examination was carried out among dental practitioners who participated in the New Horizons in Endodontics conference held at the CEDE Exhibition in Lodz in Results: Most of the surveyed dentists declared that they prepare root canals using a traditional technique, and obturate the pulp chamber by means of the cold gutta-percha lateral condensation method. It was found that they rarely apply modern equipment such as a microscope or ultrasounds in their practice. Moreover, very few dental practitioners use rubber dam during root canal treatment. Conclusions: Dental practitioners do not routinely use new methods or agents in their practice and accordingly they are not in compliance with current guidelines concerning the quality of root canal treatment set out by the European Society of Endodontology. Streszczenie Wprowadzenie: w ostatnich latach nastąpił burzliwy rozwój endodoncji. Jest wiele nowych materiałów oraz urządzeń stosowanych w leczeniu endodontycznym. Cel pracy: zebrano i zanalizowano dane dotyczące stosowanych metod i środków podczas leczenia kanałowego, ze szczególnym uwzględnieniem wytycznych jakości leczenia Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego. Materiał i metody: wykonano badanie ankietowe, w którym uczestniczyli lekarze dentyści zgromadzeni na konferencji Nowe horyzonty endodoncji podczas CEDE w Łodzi w 2007 roku. Wyniki: większość ankietowanych lekarzy deklarowało, że do opracowania kanałów wykorzystuje metodę tradycyjną, zaś do zamknięcia jamy zęba stosuje boczną kondensację zimnej gutaperki. Stwierdzono, że lekarze dentyści bardzo rzadko wykorzystują w swojej praktyce nowoczesne urządzenia np.: mikroskop, ultradźwięki oraz że przeważająca liczba lekarzy nie stosuje koferdamu podczas leczenia kanałowego. Podsumowanie: lekarze dentyści nie zawsze wykorzystują w swojej praktyce nowoczesne metody i środki i nie zawsze dostosowują się do aktualnych wytycznych jakości leczenia kanałowego Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego. KEYWORDS: endodontic treatment, survey examination HASŁA INDEKSOWE: leczenie endodontycze, badanie ankietowe * Źródło finansowania: nr statutowy

2 K. Olczak, H. Pawlicka Czas. Stomatol., Wprowadzenie Endodoncja jest bardzo szybko rozwijającą się dziedziną stomatologii. Obecnie lekarze dentyści mają do dyspozycji wiele nowych metod i środków, dzięki którym leczenie kanałowe może zakończyć się sukcesem. W 2006 roku został opublikowany wspólny raport Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego dotyczący wytycznych jakości leczenia kanałowego. Zalecenia zostały sformułowane w postaci ogólnych zasad, dotyczących przyjętych metod postępowania oraz stosowania środków (np. praca w koferdamie), których zaniechanie jest niedopuszczalne. Cel pracy Celem pracy było zebranie i analiza danych dotyczących metod i środków stosowanych przez stomatologów podczas leczenia endodontycznego. Materiał i metody Badaniem ankietowym objęto 180 lekarzy dentystów, którzy uczestniczyli w konferencji Nowe horyzonty w endodoncji podczas CEDE w 2007 roku w Łodzi. Uczestników wykładu poproszono o udzielenie odpowiedzi na 12 pytań. Pierwsza część ankiety (pytania 1-5) dotyczyła danych biograficznych i demograficznych lekarzy. Druga część zawierała pytania odnoszące się do stosowanych metod leczenia kanałowego (pytania 6-12). Pytania i możliwe warianty odpowiedzi pojawiały się na ekranie, a głosowanie odbywało się drogą elektroniczną za pomocą pilota. Wyniki uwidaczniano na ekranie w kilka sekund po rozpoczęciu głosowania. W zależności od pytań możliwe było wybranie jednej lub kilu odpowiedzi. Otrzymane wyniki przedstawiono w formie procentowej, zakładając że 100% to liczba osób udzielających odpowiedzi na konkretne pytanie (tab. 1). Wyniki Wśród zgromadzonych na konferencji lekarzy dentystów najliczniejszą grupę stanowili lekarze pracujący w zawodzie lat (42,4%). Stomatolodzy praktykujący w zawodzie 1-5 lat lub powyżej 20 lat to około 23% ogółu zebranych (odpowiednio 23,4% oraz 22,8%). Najmniej licznie przybyli na konferencje lekarze dentyści pracujący w zawodzie 6-10 lat (11,4%). Zdecydowana większość zgromadzonych lekarzy odpowiedziała, że pracuje w gabinecie prywatnym (74,6%). Na podstawie ankiety stwierdzono, że w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej pracuje 18,2%, zaś w publicznych zakładach opieki zdrowotnej zaledwie 7,2% uczestników konferencji. Prawie wszyscy obecni lekarze stomatolodzy odpowiedzieli, że pracują w mieście (ponad 90%). Nie zanotowano istotnej różnicy w liczbie lekarzy dentystów pracujących w dużym (46,3%) lub małym mieście (45,2%). Tylko 8,5% przybyłych na konferencję lekarzy dentystów pracowało na wsi (tab. 1). Na pytanie o posiadanie specjalizacji z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją twierdząco odpowiedziało 13,6% zgromadzonych. Przeważająca liczba ankietowanych nie miała ww. specjalizacji. Większość obecnych lekarzy dentystów zadeklarowało, że chętnie zajmuje się leczeniem endodontycznym (65%). Najczęściej stosowaną metodą wypełniania kanałów korzeniowych okazała się boczna kondensacja zimnej gutaperki (45, 7%) oraz wypełnianie kanałów jednym ćwiekiem gu- 852

3 2008, 61, 12 Materiały i środki stosowane podczas leczenia endodontycznego T a b e l a 1. Wyniki ankiety i procentowy rozkład odpowiedzi Uprzejmie prosimy o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: 1) od jak dawna Pan/Pani praktykuje w zawodzie lekarza dentysty? 100%; a 1-5 lat 23,4%, b 6-10 lat 11,4%, c lat 42,4%, d powyżej 20 lat 2,8%, 2) gdzie Pan/Pani pracuje? 100%; a w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej 7,2%, b w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej 18,2%, c w gabinecie prywatnym 74,6%, 3) gdzie znajduje się Pana/Pani miejsce pracy? 100%; a w dużym mieście 46,3%, b w małym mieście 45,2%, c na wsi 8,5%, 4) czy posiada Pan/Pani specjalizację z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją? -100%; a tak 13,6%, b nie 86,4%, 5) czy chętnie Pan/Pani zajmuje się leczeniem endodontycznym? 100%; a tak 65%, b nie 35%, 6) jakie stosuje Pan/Pani metody opracowania kanałów korzeniowych? 100%; a technika tradycyjna (wszystkie narzędzia wprowadzane są do kanału na tą samą długość roboczą) 45,5%, b technika step-back 29,4%, c technika crown-down 20%, d inne 4,8%, 7) jakie stosuje Pan/Pani metody wypełniania kanałów korzeniowych? 100%; a samą pastą uszczelniającą 5,8%, b pastą uszczelniającą i jednym ćwiekiem gutaperkowym 38,8%, c boczną kondensacją zimnej gutaperki 45,5%, d materiałem GuttaFlow 1%, e metodami termicznymi 8,5%, 8) jaki rodzaj uszczelniacza stosuje Pan/Pani najczęściej? 100%; a z dodatkiem substancji leczniczych np.: Endomethasone N 56%, b na bazie żywicy epoksydowej np.: AH Plus 33,5%, c na bazie wodorotlenku wapnia np.: Sealapex 5,8%, d na bazie tlenku cynku i eugenolu np.: Tubli-Seal 1,6%, e szklano-jonomerowy np.: Ketac-Endo 2 (1%), 9) które z wymienionych poniżej urządzeń stosuje Pan/Pani w swojej praktyce? 100%; a endometr 61%, b ultradźwięki 19,5%, c lupy stomatologiczne 11,3%, d mikroskop 8,2%, 10) Czy w miejscu pracy ma Pan/Pani możliwość zrobienia zdjęcia rtg? -100% a tak 47, 8%, b nie 52,2%, 11) czy podejmuje się Pan/Pani wykonywania następujących zabiegów? 100%; a powtórne leczenie kanałowe 36,7%, b usuwanie złamanych narzędzi 4,6%, c udrażnianie zobliterowanych kanałów 14,3%, d leczenie zębów po urazach 40%, e zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba 5,1%, 12) czy stosuje Pan/Pani koferdam podczas leczenia endodontycznego? 100%; a tak 14,5%, b nie 85,5%. 853

4 K. Olczak, H. Pawlicka Czas. Stomatol., taperkowym i pastą uszczelniającą (38,8%). Do zamknięcia jamy zęba 8,5% lekarzy dentystów stosuje metody termiczne. Najrzadziej do wypełniania kanałów stosowano samą pastę uszczelniającą (5,8%) lub materiał GuttaFlow (2%). Najczęściej stosowanymi uszczelniaczami były materiały z dodatkiem środków leczniczych np.: Endomethasone N (56%). Do często stosowanych zaliczona została również pasta na bazie żywic epoksydowych, np.: AH Plus (33,5%). Z naszych badań wynika, że uszczelniacze innych grup: na bazie wodorotlenku wapnia, tlenkowo-cynkowo-eugenolowe oraz szkło-jonomerowe są rzadko stosowane w praktyce stomatologicznej (tab. 1). Zgromadzonych na konferencji lekarzy zapytano również o wykorzystywanie różnych urządzeń przydatnych lub wręcz niezbędnych podczas leczenia endodontycznego. Ponad połowa obecnych lekarzy stosuje w swojej praktyce endometr (61%). Aparaturę ultradźwiękową wykorzystuje w swojej praktyce 19,5% stomatologów, a 11,5% ankietowanych stosuje lupy stomatologiczne. Mikroskop stomatologiczny używany jest przez 8,2% badanych (tab. 1). Stwierdzono również, że 52,2% zgromadzonych lekarzy dentystów ma możliwość wykonania zdjęcia rentgenowskiego w miejscu pracy. Z ankiety wynika także, że duża liczba lekarzy podejmuje się leczenia zębów po urazach (40%) oraz wykonuje powtórne leczenie kanałowe (36,7%). Okazało się, że stosunkowo niewielu lekarzy zajmuje się udrażnianiem zobliterowanych kanałów (14,3%), zabiegiem resekcji wierzchołka korzenia zęba (5,1%) lub usuwaniem złamanych narzędzi (4,6%). Niepokojącym okazał się fakt, że aż 85,5% stomatologów nie stosuje koferdamu podczas leczenia endodontycznego (tab. 1). Omówienie wyników i dyskusja W ciągu ostatnich lat dokonał się bardzo duży postęp w leczeniu kanałowym. Dzięki stale rozwijającej się wiedzy na temat endodoncji niejednokrotnie udaje się uratować zęby, które dawniej skazane były na ekstrakcję. Obecnie lekarz dentysta ma do dyspozycji wiele różnych materiałów, nowoczesnych urządzeń i środków, które w znacznym stopniu ułatwiają diagnostykę oraz leczenie zębów. Nie wszyscy lekarze dentyści korzystają jednak ze zdobyczy współczesnych technik i nie zawsze dostosowują się do wytycznych postępowania w leczeniu kanałowym przygotowanym przez Europejskie Stowarzyszenie Endodontyczne. Bardzo ważnym jest również umiejętne, właściwe stosowanie różnych metod i urządzeń, a to wymaga wiedzy i doświadczenia. Na podstawie wykonanych badań okazało się, że lekarze dentyści najchętniej opracowują kanały tzw.: techniką tradycyjną. Wynika to najprawdopodobniej z łatwości stosowania ww. techniki, w której wszystkie pilniki wprowadzane są do kanału na tę samą długość roboczą. Nie jest to jednak powszechnie polecana metoda. Szczególnie niebezpieczne jest opracowanie tą metodą kanałów o wąskiej części wierzchołkowej, ponieważ może doprowadzić do perforacji lub odłamania wierzchołka korzenia zęba. Stosowanie techniki tradycyjnej powinno być ograniczone tylko do prostych, okrągłych kanałów o małej średnicy (choć i te kanały lepiej opracować np. techniką step-back) [7]. Według określonych przez Herberta Schildera [4] i powszechnie przyjętych zasad leczenia endodontycznego opracowany kanał powinien mieć kształt stożka, równomiernie rozszerzać się w kierunku korony zęba (ang. continuosuly tapering funnel). Tym wytycznym, zgodnym z raportem Europejskiego 854

5 2008, 61, 12 Materiały i środki stosowane podczas leczenia endodontycznego Towarzystwa Endodontyczanego, odpowiada m.in.: opracowanie kanału metodą step-back lub crown-down [7, 8]. Zaletą ukształtowania kanału w formie stożka zwróconego podstawą w kierunku korony zęba jest: a zmniejszenie utraty zębiny w okolicy przyszytowej kanału, a tym samym mniejsze ryzyko m.in.: wprowadzenia materiału wypełniającego poza wierzchołek, perforacji wierzchołka czy podrażnienia przyzębia środkami płuczącymi, b skuteczniejsze oczyszczenie wierzchołkowej części kanału i lepsza penetracja środków płuczących. Dodatkowe korzyści wynikające ze stosowania techniki crown-down to: a mniejsze ryzyko wprowadzenia zawartości kanału poza otwór anatomiczny, b łatwiejszy dostęp do okolicy wierzchołkowej kanału [7, 8]. Jak wynika z przeprowadzonej ankiety (tab. 1) powyższe techniki, mimo wielu swoich zalet, nie są jednak popularne wśród ankietowanych lekarzy. Przyczyną tego może być trudniejszy do opanowania sposób opracowania jamy zęba, szczególnie przy stosowaniu techniki crown-down. Sukces lub porażka leczenia endodontycznego w znacznym stopniu są uzależnione również od prawidłowego zamknięcia jamy zęba. Według wytycznych postępowania w leczeniu endodotycznym Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego, materiały stosowane do wypełnienia kanału/ kanałów korzeniowych powinny być: biokompatybilne, nie zmieniać objętości,stanowić dobre uszczelnienie, być odporne na działanie płynów tkankowych i nierozpuszczalne, nie podtrzymywać wzrostu bakterii, wykazywać kontrastowość na zdjęciach rentgenowskich i powinna istnieć możliwość ich usunięcia, jeżeli powtórne leczenie okaże się konieczne [9]. Na wypełnienie kanałowe powinien składać się przede wszystkim materiał stały (najczęściej gutaperka) oraz niewielka ilość uszczelniacza. Obecnie przyjmuje się, że gutaperka powinna stanowić ponad 90% całości wypełnienia [11]. Aby spełnić ten warunek kanały powinny być wypełnione metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki, metodami termicznymi czy też Gutta Flow. Te metody wypełniania preferowało łącznie ponad 55% ankietowanych lekarzy dentystów, przy czym najbardziej popularną okazała się boczna kondensacja zimnej gutaperki. Zamknięcie jamy zęba samą pastą uszczelniającą nie jest polecane, ponieważ nie zapewnia to odpowiedniej szczelności wypełnienia. Ponadto uszczelniacze mogą być drażniące dla tkanek okołowierzchołkowych i ulegać resorpcji [8]. Pocieszającym jest fakt, że niewielu lekarzy wypełnia kanały samym uszczelniaczem (niecałe 6% badanych). Dość duża liczba lekarzy dentystów wykorzystuje do zamknięcia jamy zęba jeden ćwiek gutaperkowy i pastę uszczelniającą. Obecnie na rynku stomatologicznym dostępne są zarówno ćwieki gutaperkowe o standardowym, jak i zwiększonym stopniu zbieżności. Zamknięcie jamy zęba pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym o zbieżności 0,02% nie zapewnia odpowiedniej szczelności wypełnienia. Znacznie lepszą jakość wypełnień uzyskuje się po stosowaniu ćwieków gutaperkowych o zwiększonej stożkowatości [2]. Aby leczenie endodontyczne zakończyło się sukcesem potrzebna jest nie tylko wiedza i zaangażowanie lekarza dentysty, ale też odpowiednia aparatura, bez której leczenie kanałowe nie może być właściwie wykonane. Niezbędnym wyposażeniem gabinetu endodontycznego powinien być między innymi endometr i koferdam. Tymczasem, jak wykazała ankieta, zaledwie 14,5% zgromadzonych lekarzy denty- 855

6 K. Olczak, H. Pawlicka Czas. Stomatol., stów stosuje koferdam podczas leczenia kanałowego. Według wytycznych Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego zabiegi leczenia kanałowego powinny być wykonywane tylko wtedy, jeżeli ząb jest odizolowany za pomocą koferdamu [9]. Korzyści wynikające ze stosowania koferdamu są następujące: a odizolowanie leczonego zęba od środowiska jamy ustnej, b zapewnienie suchości pola operacyjnego, c wykonanie leczenia w warunkach aseptycznych, d zabezpieczenie pacjenta przed aspiracją ciał obcych (np. pilniki endodonyczne) oraz szkodliwym wpływem środków chemicznych, oparów i leków stosowanych podczas leczenia (np. podchloryn sodu), e wykonanie zabiegu w większym komforcie zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza oraz skrócenie czasu leczenia (brak konieczności wymiany wałków). Koferdam powinien być stosowany w każdym przypadku leczenia endodontycznego. W sytuacji, gdy ząb jest bardzo zniszczony i nie można prawidłowo założyć klamry do koferdamu, należy najpierw odbudować koronę zęba lub (gdy odbudowa jest niemożliwa) zastosować ogólną izolację pola zabiegowego [10]. Podczas leczenia endodontycznego niezbędny jest również endodmetr, przyrząd służący do elektronicznego pomiaru długości roboczej kanału korzeniowego. Kanał korzeniowy powinien byś opracowany i wypełniony do otworu fizjologicznego [4, 5, 8, 9]. Tylko stosowanie metody elektronicznej pozwala w większości przypadków na dokładne zlokalizowanie naturalnego przewężenia anatomicznego w świetle kanału korzeniowego, a tym samym na prawidłowe określenie długości roboczej kanału [5, 8]. Określenie długości roboczej metodami radiologicznymi jest również dopuszczalne, lecz obarczone większym ryzykiem powikłań. Jest to związane z anatomią kanałów korzeniowych. Określając długość roboczą na podstawie zdjęcia rentgenowskiego należy pamiętać, że wierzchołek radiologiczny, otwór anatomiczny i otwór fizjologiczny najczęściej nie znajdują się w tym samym miejscu i są to 3 różne pojęcia [5]. Według wytycznych jakości leczenia endodontycznego raportu ESE endometr dokonuje dokładnego pomiaru długości kanału korzeniowego w większości przypadków. Długość robocza powinna w każdym przypadku zostać potwierdzona radiologicznie. Możliwość wykonania konwencjonalnego zdjęcia rtg za pomocą systemu radiografii cyfrowej w gabinecie jest bardzo przydatna i skraca proces leczenia co najmniej o jedną wizytę. Z wykonanego badania ankietowego wynika, że połowa ankietowanych posiada możliwość radiologicznego zobrazowania leczonego zęba w gabinecie. Bez względu na to, gdzie zdjęcie jest wykonywane, podczas leczenia kanałowego powinny być zrobione przynajmniej 3 zdjęcia: przed, w trakcie i po zakończonym zabiegu.według wytycznych ESE zdjęcie rtg musi obrazować cały korzeń (korzenie) i około 2-3 mm okolicy okołowierzchołkowej [9]. Podczas leczenia endodontycznego bardzo przydatna jest również aparatura, pozwalająca obserwować pole zabiegowe w powiększeniu (lupy stomatologiczne, mikroskop). Stosowanie mikroskopu pozwala między innymi na: odnalezienie dodatkowych kanałów korzeniowych, wykrycie i zamknięcie perofarcji, zlokalizowanie złamania korony i/lub korzenia zęba [1, 3]. W trakcie leczenia kanałowego bardzo przydatne są również ultradźwięki, dzięki którym można kanał dokładnie oczyścić chemicznie (aktywacja środków płuczących), a także np.: 856

7 2008, 61, 12 Materiały i środki stosowane podczas leczenia endodontycznego udrożnić zobliterowane kanały czy usunąć złamane narzędzia ze światła kanału korzeniowego [6]. Jak wynika z naszej ankiety niewielu lekarzy dentystów ma w swoim miejscu pracy ww. aparaturę, co najprawdopodobniej jest związane z wysokim kosztem urządzeń i koniecznością odbycia odpowiednich szkoleń w celu właściwego posługiwania się tą aparaturą. Jest to również aparatura przeznaczona raczej do leczenia specjalistycznego i niekonieczna do rutynowego leczenia endodontycznego, a jak wykazała ankieta zabiegi typu resekcja wierzchołka korzenia zęba, czy usuwanie złamanych narzędzi, są wykonywane przez bardzo małe grono zgromadzonych lekarzy dentystów. Podsumowanie Przeważająca liczba lekarzy dentystów deklarowała, że chętnie zajmuje się leczeniem endodontycznym. Jednak nie zawsze dentyści dostosowują się do wytycznych jakości leczenia endodontycznego ESE. Niepokojący jest fakt, że tylko 14,5% zgromadzonych stomatologów stosuje koferdam podczas leczenia kanałowego. Niewielu lekarzy dentystów wykorzystuje również w swojej praktyce nowoczesne metody i środki, jak np.: wypełnianie kanałów metodami termicznymi, czy wykonanie zabiegu w powiększeniu mikroskopu albo lup stomatologicznych. Nieliczni lekarze podejmują się również wykonywania skomplikowanych, specjalistycznych zabiegów takich jak np.: resekcja wierzchołka korzenia zęba. Piśmiennictwo 1. Arnold M: Mikroskop zabiegowy. Podstawy sprawdzonej i nowej metody leczenia kanałowego. Endodoncja.pl 2007, 3: Bołtacz-Rzepkowska E, Pawlicka H: Przyleganie wypełnień do ścian kanału korzeniowego wykonanych różnymi technikami badania w mikroskopie skaningowym. Czas Stomatol 2003, LVI, 3: Dobies K, Minor M: Mikroskop w stomatologii-jego zastosowanie w endodoncji i nie tylko. Mag Stomatol 2004, 146, 1: Hulsmann M: Cleaning and shaping the root canal według Herberta Schildera. Endodoncja.pl 2007, 1: Kuźmiński M: Porównanie dokładności pomiaru długości zębów z użyciem endometru i technik radiologicznych. Czas Stomatol 2001, LIV, 7: Luc van der Sluis: Ultradźwięki w endodoncji. Endodoncja.pl 2007, 3: Pawlicka H: Opracowanie kanałów korzeniowych mechaniczne. Red. Arabska- Przedpełska B, Pawlicka H w: Endodoncja. Morfologia. Diagnostyka. Leczenie. Med. Tour Press International Wydawnicto Medyczne, Warszawa 2004, str Pawlicka H: Wytyczne postępowania leczniczego w endodoncji. Stomatol Współcz 2005 Suplement nr 1: Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006, 39: Żarow M: Zastosowanie koferdamu w praktyce klinicznej specjalne techniki. Por Stomatol 2007, 5: Żęcin A, Pawlicka H: Metoda kondensacji bocznej na ciepło z użyciem aparatu Endotec w świetle piśmiennictwa. Czas Stomatol 1995, XLVII, 7: Otrzymano: dnia 30.X.2008 r. Adres autorek: Uniwersytet Medyczny w Łodzi Łódź, ul. Pomorska 251 Tel./Fax: kolczak@op.pl 857