Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej

Transkrypt

1 Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej Ingrid Różyło Kalinowska i T. Katarzyna Różyło New possibilities of imaging root canals using dental volumetric tomography DVT Praca recenzowana Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło Prywatna Przychodnia Diagnostyki Medycznej Uni Rentgen w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło Streszczenie Stomatologiczna tomografia wolumetryczna (Dental Volumetric Tomography, DVT), zwana też tomografią komputerową z wiązką promieniowania w kształcie stożka (Cone Beam Computed Tomography, CBCT), niesie ze sobą nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych, które nie zostały jeszcze w pełni ocenione. Celem pracy było przedstawienie przypadków, w których badanie wolumetryczne umożliwiło wykrycie nadliczbowych kanałów korzeniowych. Materiał stanowiły badania wolumetryczne części twarzowej czaszki wykonane aparatem o dużym polu obrazowania Galileos (Sirona, Niemcy). Na podstawie zapisanej objętości danych u wszystkich pacjentów uzyskiwano rekonstrukcję pantomograficzną oraz przekroje: styczne, transsektalne, osiowe, czołowe i strzałkowe. Na przekrojach oceniano liczbę kanałów, a w przypadku zębów leczonych kanałowo obecność lub brak wypełnienia w świetle kanałów oraz występowanie zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego. Badanie CBCT umożliwia ukazanie trójwymiarowej anatomii korzeni zębów i układu kanałów korzeniowych zarówno w zębach nieleczonych endodontycznie, jak i wypełnionych kanałowo, a także zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego. Najkorzystniejsze dla oceny przebiegu kanałów korzeniowych dla potrzeb endodontycznych są przekroje osiowe, a więc wyznaczone prostopadle w stosunku do osi długiej korzeni zębów. Summary Dental volumetric tomography (DVT), also called cone beam computed tomography (CBCT), carries with it new possibilities of imaging root canals that have not yet been fully evaluated. The aim of the study was to present cases in which volumetric examination enabled the discovery of supernumerary root canals. The material consisted of volumetric examinations of the facial skeleton carried out with apparatus that has a large imaging field (Galileos, Sirona, Germany). On the basis of the recorded volume and data of all patients, a pantomographic reconstruction was obtained and also cross sections that follow: contact points, transsectal, axial, frontal and saggital. The number of canals present was evaluated in the cross sections and, in the case of endodontically treated teeth, the presence or lack of filling in the canal lumen and the presence of inflammatory changes in the periapical periodontium. CBCT examination enables the showing of three dimensional anatomy of the tooth roots and of the root canal system, both in teeth not treated endodontically as in those that have had endodontics, together with any periapical inflammatory changes. The axial sections are the most helpful for evaluating the extent of root canals, for endodontic needs, that means those at right angles to the long axis of tooth roots. Hasła indeksowe: obrazowanie wolumetryczne, radiologiczna diagnostyka stomatologiczna, endodoncja Key words: volumetric imaging, dental radiodiagnostics, endodontics 12 Magazyn Stomatologiczny nr 4/2010

2 Znajomość liczby i przebiegu kanałów korzeniowych decyduje o powodzeniu leczenia endodontycznego, ale ich zmienność anatomiczna może stanowić przeszkodę w uzyskaniu doskonałego efektu terapeutycznego. Występowanie kanałów nadliczbowych w różnych grupach zębowych znacznie się różni w doniesieniach odmiennych autorów (1 4). Liczba kanałów może się zwiększać, ale kanały mogą też ulegać obliteracji. Zmienność anatomiczna zależy także od przynależności osobniczej do danej grupy etnicznej, o czym należy pamiętać w każdym przypadku rozpoczynania leczenia kanałowego (3). Niewypełnienie nadliczbowego kanału korzeniowego może być przyczyną rozwoju zmian zapalnych okołowierzchołkowych, niegojenia się istniejących uprzednio zmian w przyzębiu przyszczytowym, jak też dolegliwości bólowych (3). podejrzewają obecność kanału nadliczbowego lub w przypadku pierwszych górnych zębów przedtrzonowych, w których z reguły obraz kanału policzkowego i podniebiennego rzutuje się na siebie (4 6). Stomatologiczna tomografia wolumetryczna (dental volumetric tomography DVT), zwana też tomografią komputerową z wiązką promieniowania w kształcie stożka (cone beam computed tomography CBCT), niesie ze sobą nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych, które nie zostały jeszcze w pełni ocenione (6 10). Dlatego celem pracy było przedstawienie przypadków, w których badanie wolumetryczne umożliwiło wykrycie nadliczbowych kanałów korzeniowych. n Materiał i metoda Materiał stanowiły badania wolumetryczne części twarzowej czaszki wykonane aparatem o dużym polu obrazowania Galileos (Sirona, Niemcy). Parametry ekspozycji wynosiły Nie wszystkie kanały nadliczbowe są widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Dotyczy to zwłaszcza kanałów leżących w jednej linii w stosunku do kąta padania promienia centralnego przy wykonywaniu zdjęć zębowych w projekcji ortoradialnej, np. kanałów w zębach drugich przedtrzonowych lub dolnych trzonowych. W diagnostyce radiologicznej jest pomocne wykonanie zdjęcia zębowego w projekcji skośnej dystalnej lub mezjalnej, w której promień centralny jest odchylony pod kątem 20 stopni w płaszczyźnie poziomej w stosunku do ustawienia ortoradialnego i dzięki temu dochodzi do wyrzutowania obrazu nadliczbowych kanałów i ich pełnej wizualizacji. Z reguły lekarze zlecają wykonanie takich zdjęć, gdy Ryc. 1a. Pacjent lat 47. Rekonstrukcja pantomograficzna. Stan po leczeniu kanałowym zęba 15, kanał korzeniowy wydaje się niedopełniony na długość. Ryc. 1b. Powiększony fragment rekonstrukcji pantomograficznej. Potwierdza się niedopełnienie kanału korzeniowego zęba 15, światło kanału niewidoczne. Ryc. 1c. Na skanie osiowym przekrój korzenia zęba 15 ma kształt biszkoptowaty; widoczne jest cieniujące wypełnienie w kanale policzkowym, natomiast światło kanału podniebiennego jest niewypełnione. Magazyn Stomatologiczny nr 4/

3 Ryc. 2a. Pacjentka lat 44. Rekonstrukcja pantomograficzna. Widoczne liczne braki zębowe, stan po nieodległych ekstrakcjach kilku zębów, jak też po wypełnieniu trzech kanałów zęba 48. Ryc. 2b. Na przekroju osiowym wyraźnie widoczne po dwa kanały korzeniowe w zębach 42, 31 i 32 oraz biszkoptowaty przekrój jamy zęba 41. trzonowych, położonych pod kątem w stosunku do płaszczyzny osiowej, przekroje te nie przebiegały ściśle prostopadle do osi długiej ich kanałów i ocena była nieco trudniejsza. Ryc. 2c, d, e. Przekroje transsektalne przeprowadzone przez zęby: 42 (c), 31 (d) i 32 (e) potwierdzają obecność dwóch kanałów w każdym z tych zębów. 85 kv oraz od 28 do 35 mas. Czas ekspozycji był stały 14 sekund, ale z powodu pulsacyjnej emisji promieniowania efektywny czas narażenia pacjenta na promieniowanie rentgenowskie wahał się od 2 do 6 sekund. Na podstawie zapisanej objętości danych u wszystkich pacjentów uzyskiwano rekonstrukcję pantomograficzną oraz przekroje: styczne, transsektalne, osiowe, czołowe i strzałkowe. Na przekrojach oceniano liczbę kanałów, a w przypadku zębów leczonych kanałowo obecność lub brak wypełnienia w świetle kanałów oraz obecność zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego. n Wyniki Poniżej przedstawiono przykłady możliwości obrazowania wolumetrycznego w odniesieniu do morfologii kanałów korzeniowych (ryc. 1 7). We wszystkich przypadkach najkorzystniejsze dla oceny przebiegu i przekrojów kanałów były przekroje osiowe, a więc przeprowadzone prostopadle do osi długiej zęba. Jedynie w przypadku zębów trzecich n Dyskusja Stomatologiczna tomografia wolumetryczna stanowi nowy sposób obrazowania zębów i kości części twarzowej czaszki. Pozwala na uzyskanie przekrojów analogicznych jak w tomografii komputerowej (TK), tj. czołowych, osiowych i strzałkowych, jak też transsektalnych i stycznych. Jednak warstwa przekrojów CBCT może mieć grubość rzędu zaledwie 0,08 mm, tym samym jest kilkakrotnie mniejsza niż w tomografii komputerowej ( medycznej ) przy jednocześnie razy niższej dawce promieniowania jonizującego dla pacjenta w stomatologicznej tomografii wolumetrycznej niż w TK (11 13). Podstawowe zastosowania CBCT w diagnostyce układu stomatognatycznego to jak dotąd implantologia stomatologiczna (14), ortodoncja (15) i chirurgia stomato- 14 Magazyn Stomatologiczny nr 4/2010

4 logiczna (16), ale konieczne jest ocenienie przydatności badania także w innych zastosowaniach radiologicznych (9 10). W prezentowanym materiale podjęto próbę określenia przydatności badania CBCT do obrazowania kanałów korzeniowych, gdyż zmienność ich liczby jest duża, a jej znajomość jest niezwykle istotna w leczeniu kanałowym. Zęby sieczne górne z reguły mają jeden korzeń i jeden kanał (3). Siekacze dolne są uznawane za zęby jednokanałowe, jedynie w ok. jednej czwartej przypadków pojawia się drugi kanał (3). Korzenie siekaczy bocznych są w większości spłaszczone w wymiarze poprzecznym, zarys przekroju komory jest owalny, co sprawia, że w ok. 40% przypadków występują dwa kanały (wargowy i językowy) (2, 3), wg Ahlstrand (1) dwa kanały występują w 20% przypadków. Kieł górny to ząb jednokorzeniowy, jednokanałowy, a tylko sporadycznie ząb ten ma dwa korzenie lub dwa kanały w jednym korzeniu (3). Podobnie kieł dolny w bardzo rzadkich przypadkach ma dwa oddzielne korzenie (wargowy i językowy) z pojedynczymi kanałami (3). Ryc. 3a. Pacjentka lat 41. Rekonstrukcja pantomograficzna z naniesionym okienkiem wyboru warstwy przekroju stycznego i transsektalnego. Ząb 36 leczony kanałowo, kanał dalszy niedopełniony, kanał bliższy niewypełniony, przy wierzchołku tego korzenia rozległa, dobrze odgraniczona zmiana okołowierzchołkowa. Ryc. 3b. Przekrój styczny i przekroje transsektalne lepiej ukazują rozległość zmiany zapalnej przy korzeniu bliższym zęba 36. Ryc. 3c. Przekrój osiowy obrazuje nieostre odgraniczenie od otoczenia zmian osteolitycznych w obszarze poniżej wierzchołka korzenia bliższego zęba 36. Ryc. 3d. Na przekroju osiowym przeprowadzonym przez korzenie zęba 36 jest widoczny ich biszkoptowaty kształt. W korzeniu bliższym wyraźnie widoczne światło dwóch niewypełnionych kanałów korzeniowych. Magazyn Stomatologiczny nr 4/

5 Ryc. 4a. Pacjentka lat 39 od dwóch lat dolegliwości bólowe lewej połowy twarzy wiązane z przebytym odległym urazem. Rekonstrukcja pantomograficzna. Leczone kanałowo zęby 15, 14, 26, 36 i 47. Brak zęba 37, a w okolicy tego braku międzyzębowego widoczne podłużne zacienienie w tkance kostnej o długości ok. 5 mm. Ryc. 4b. Przekrój styczny pozwala na lepsze zobrazowanie pozostawionego fragmentu korzenia zęba 37, który mierzy ok. 5,7 mm. Jednocześnie uwidocznił się stan zapalny przy korzeniu dalszym zęba 36 oraz fragmentaryczne wypełnienie jego kanałów. Ryc. 4c. Skan osiowy przedstawia biszkoptowatą konfigurację przekrojów poprzecznych korzeni zębów 36 i 46. W obu przypadkach obecne są po dwa kanały korzeniowe w każdym z korzeni. W zębie 36 kanały policzkowe są częściowo wypełnione, natomiast kanały od strony językowej nie wykazują cech wypełnienia. W badaniach Różyło i wsp. (17) opartych na materiale zębów przedtrzonowych usuniętych przede wszystkim ze wskazań ortodontycznych, a w niewielkim odsetku z powodu chorób miazgi, chorób przyzębia lub ze wskazań protetycznych, określano liczbę kanałów korzeniowych 91% pierwszych górnych zębów przedtrzonowych miało dwa kanały korzeniowe (policzkowy i podniebienny), a 9% trzy kanały korzenio- we. Drugie zęby przedtrzonowe górne również w większości były dwukanałowe (85,3%), a jedynie 14,7% zębów miało pojedynczy kanał korzeniowy. Dolne pierwsze zęby przedtrzonowe w przeważającej większości były jednokanałowe (89,3%), a pozostałe 10,7% tych zębów stanowiły przypadki z dwoma kanałami korzeniowymi. Również dolne drugie zęby przedtrzonowe to zęby mające w 68,2% jeden kanał korzeniowy, pozostałe badane zęby miały dwa kanały korzeniowe (31,8%). Pierwszy górny ząb trzonowy jest uznawany za ząb trzykanałowy (kanał policzkowy mezjalny i dystalny oraz podniebienny). Najczęściej dodatkowy kanał znajduje się w korzeniu policzkowym bliższym i bywa określany jako przyśrodkowo podniebienny. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że częstość występowania tego czwartego kanału określa się na od 5 do 56% (3). Pierwszy i drugi ząb trzonowy dolny mają zazwyczaj trzy kanały (dwa mezjalne policzkowy i językowy oraz dystalny). Najczęściej kanał nadliczbowy znajduje się w korzeniu dystalnym (2). W pierwszym dolnym zębie trzonowym cztery kanały występują w 25 29% przypadków (3, 4). Z kolei częstość występowania nadliczbowego kanału w drugich dolnych zębach trzonowych waha się od 7 do aż 42% (4). Patel i wsp. (6) zwracają uwagę, że tradycyjne badania radiologiczne są ograniczone do dwuwymiarowych obrazów rejestrowanych przez film rentgenowski lub cyfrowy detektor promieniowania. W ten sposób dochodzi do utraty informacji na temat trójwymiarowej anatomii zębów i struktur je podtrzymujących, a nawet przy największej staranności osoby wykonującej zdjęcie i użyciu techniki kąta prostego nie ma możliwości uniknięcia rzutowania się cieni badanych struktur i ich zniekształceń. Obrazy CBCT uzyskane w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i osiowej eliminują nakładanie się na siebie obrazów struktur anatomicznych, co zapewnia np. możliwość odrębnej analizy korzeni górnych zębów tylnych i ich okolic wierzchołkowych bez rzutowania się cienia kości jarzmowej, wyrostka zębodołowego i pozostałych 16 Magazyn Stomatologiczny nr 4/2010

6 korzeni. Nakata i wsp. (7) zauważyli, iż w trójwymiarze można zobrazować morfologię korzeni, jak też liczbę kanałów korzeniowych oraz stwierdzić, czy przebiegają zbieżnie czy rozbieżnie względem siebie. W badaniach własnych stwierdzono, że szczególnie korzystne dla oceny konfiguracji kanałów korzeniowych okazały się przekroje osiowe, a więc przebiegające w płaszczyźnie prostopadłej do osi długiej korzeni większości zębów (z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych oraz zębów nieprawidłowo położonych w łuku). Podobnego zdania są Patel i wsp. (6), którzy stwierdzili, że niewykryte na zdjęciach zębowych (nawet wykonywanych w różnych projekcjach) kanały korzeniowe w zębach leczonych endodontycznie mogą być ujawnione za pomocą przekrojów osiowych. Cytowani autorzy uważają również, iż badanie CBCT pozwala na określenie rzeczywistych rozmiarów, lokalizacji i zasięgu zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego oraz na wiarygodne określenie, który korzeń jest przyczyną ich obecności, co potwierdzono też w materiale własnym. Ryc. 5a. Pacjent lat 41. Rekonstrukcja pantomograficzna ząb 46 leczony endodontycznie. Kanał bliższy nieznacznie niedopełniony, a kanał dalszy wypełniony z niewielkim nadmiarem. Widoczny wyznaczony przebieg prawego kanału żuchwy, wtłoczony materiał znajduje się w dużej odległości od światła kanału. Według Lofthaga Hansena i wsp. (18) badanie CBCT umożliwia wcześniejsze wykrycie zmian okołowierzchołkowych niż zdjęcia zębowe, które są jedynie dwuwymiarowym rzutem radiologicznym trójwymiarowych struktur. Zdaniem Nakaty i wsp. (7) u pacjentów z niejasnymi dolegliwościami, którzy mają zęby nieleczone endodontycznie lub uprzednio leczone, a w badaniu klinicznym i na zdjęciach zębowych nie stwierdza się patologii, wykonanie badania CBCT może być wskazane w celu wykrycia obecności dotychczas nierozpoznanych zmian okołowierzchołkowych. Przedstawiony przypadek z własnego mate- Ryc. 5b. Przekrój osiowy ukazuje konfigurację korzeni i kanałów korzeniowych zęba 46. Kanał dalszy z widocznym cieniującym wypełnieniem. Ząb ma dwa korzenie bliższe, tylko kanał w korzeniu policzkowym jest wypełniony. Ryc. 6a. Pacjent lat 34. Rekonstrukcja pantomograficzna. Stan po leczeniu kanałowym zębów 26 i 36. Kanał bliższy zęba 36 niedopełniony. Ryc. 6b. Przekrój osiowy przeprowadzony przez ząb 36 w dokoronowej połowie korzeni uwidacznia wypełnienie w świetle dwóch kanałów korzeniowych w korzeniu bliższym, który ma biszkoptowaty kształt. Magazyn Stomatologiczny nr 4/

7 Ryc. 6c. Przekrój osiowy przeprowadzony na niższym poziomie ujawnia brak wypełnienia w kanale policzkowym korzenia bliższego zęba 36. Ryc. 6d. Przekrój osiowy w okolicy przywierzchołkowej korzenia bliższego zęba 36 wskazuje, że dwa kanały połączyły się w jedno światło, które pozostaje niewypełnione. Ryc. 6e. Na przekroju stycznym dobrze widoczny ziarniniak torbielowaty o średnicy 4 mm związany z korzeniem bliższym zęba 36. Ryc. 7. Pacjent lat 40. Przekrój osiowy kontrola po leczeniu kanałowym zęba 46. Widoczne wypełnione wszystkie 3 kanały korzeniowe tego zęba. riału (przypadek 4) potwierdza celowość wykonania badania wolumetrycznego u osób z nieokreślonymi dolegliwościami bólowymi, które mogą być błędnie wiązane z innymi przyczynami. n Wnioski Badanie CBCT umożliwia ukazanie trójwymiarowej anatomii korzeni zębów i układu dużych kanałów korzeniowych zarówno w zębach nieleczonych endodontycznie, jak i wypełnionych kanałowo oraz zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego. Najkorzystniejsze dla potrzeb endodontycznych są przekroje osiowe, a więc wyznaczone prostopadle w stosunku do osi długiej korzeni zębów. n Piśmiennictwo 1. Ahlstrand W.: Rozmyślania nad trudnym kanałem. Magazyn Stomat., 1998, VIII, 4, Arabska Przedpełska B.: Endodoncja. Wyd. Med. Med Tour Press Int., Warszawa Barańska Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin Markiewicz H. i wsp.: Kanały nadliczbowe metody wizualizacji radiologicznej. Czas. Stomat., 1997, L, 3, Różyło Kalinowska I., Różyło T.K.: Radiologia stomatologiczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa Patel S. i wsp.: The potential applications of cone beam computer tomography in the management of endodontic problems. Int. Endod. J., 2007, 40 10, Nakata K. i wsp.: Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of a multirooted tooth: a case report. J. Endod., 2006, 32, 6, Tyndall D.A., Rathore S.: Cone beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone assessment, and endodontic applications. Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, Różyło Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. TPS Twój Przegląd Stomat., 2009, 3, Różyło Kalinowska I., Różyło T.K.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. Magazyn Stomat., 2009, XIX, Howerton W.B. Jr., Mora M.A.: Advancements in digital imaging. What is new and on the horizon? J. Am. Dent. Assoc., 2008; 139, Suppl. 3, 20S 24S. 12. Loubele M. i wsp.: Image quality vs. radiation dose of four cone beam computed tomography scanners. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 6, Scarfe W.C., Farman A.G.: What is cone beam and how does it work? Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, Kiciński M., Kubera N., Różyło Kalinowska I.: Zastosowanie nowoczesnych technik obrazowania do diagnostyki przedimplantacyjnej. Magazyn Stomat., 2008, 18, 5, Hechler S.L.: Cone beam CT: applications in orthodontics. Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, Różyło Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w przypadku zatrzymanych trzecich trzonowców. E Dentico, 2009, 1, Różyło T.K., Miazek M., Różyło Kalinowska I., Burdan F.: Morphology of root canals in adult premolar teeth. Folia Morphol., 2008, 67, 4, Lofthag Hansen S. i wsp.: Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103, 1, Magazyn Stomatologiczny nr 4/2010