MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 11 maja i 1 czerwca 2011 r. w Szpitalu Powiatowym im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, ul. Kamieniec 10, Zakopane, zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, starszy inspektor Mirosław Wiśniewski, na podstawie upoważnień nr 20/11 z dnia 13 kwietnia i 24 maja 2011 r. wydanych przez Wojewodę Małopolskiego. Przedmiot kontroli: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz z późn. zm.). Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Rada Powiatu Tatrzańskiego, ul. Chramcówki 15, Zakopane. Dyrektor Zakładu: Pani Regina Tokarz. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa dr n. med. Marian Papież p.o. Ordynator Oddziału Ratunkowego lek. Ali Issa-Darwich, Kierownik Działu Organizacji i Nadzoru Władysław Chyc, Kierownik Działu Administracyjno-Eksploatacyjnego Ryszard Kil, Pielęgniarka Janina Baniowska. USTALENIA KONTROLI: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład wpisany jest do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki pod numerem Ustalenia szczegółowe: 1. W Zakładzie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne pod nazwą: Zespół Wyjazdowy Reanimacyjny R specjalistyczny, Zespół Wyjazdowy Wypadkowy W - podstawowy Zespół Wyjazdowy Wypadkowy W podstawowy, zwanymi w dalszej treści protokołu Zespołami. Zespoły stacjonują w siedzibie Zakładu, są dostępne w systemie całodobowym. Dyspozytornia, wchodząca w strukturę organizacyjną Zakładu zarejestrowana została w księdze rejestrowej zoz Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego 18 kwietnia 2011 r. pod adresem stacjonowania Kamieniec 10 w Zakopanem. W okresie kontrolnym Dyspozytornia

2 znajdowała się w budynku Powiatowej Straży Pożarnej przy ul. Nowotarskiej 45 w Zakopanem (funkcjonowanie powyższej komórki organizacyjnej pod adresem wskazanym w księdze rejestrowej podano na dzień 1 lipca 2011 r.). Ponadto jeden z Zespołów W-podstawowy stacjonować będzie od 1 lipca 2011 r. w Poroninie. Pobrano oświadczenie od Dyrektora Zakładu potwierdzające powyższy zapis. (Dowód: akta kontroli, strona 1). Pełny skład osobowy stanowią: dla zespołu specjalistycznego: lekarz i ratownik medyczny lub pielęgniarka systemu, ratownik medyczny-kierowca, dla zespołu podstawowego: ratownik medyczny-kierowca, ratownik medyczny/ pielęgniarska systemu. 2. Zespoły realizują zadania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego na podstawie umowy zawartej z Wojewodą Małopolskim, na rzecz i w imieniu którego działa Dyrektor Małopolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Według Statutu zatwierdzonego uchwałą Rady Powiatu Tatrzańskiego nr VII/35/11 z dnia 15 kwietnia 2011 r. Zakład udziela świadczeń zdrowotnych m.in. w zakresie pomocy doraźnej. Struktura organizacyjna zawiera m.in. funkcjonujące Zespoły Wyjazdowe: Podstawowe i Specjalistyczny. 4. Personel Zespołów stanowią: 7 lekarzy, w tym specjalista z zakresu medycyny ratunkowej (staż pracy 18 lat), 2 lekarzy w trakcie specjalizacji z zakresu medycyny ratunkowej (staż pracy od 2 do 9 lat), specjalista medycyny rodzinnej (staż pracy 3 lata), lekarz z I 0 specjalizacji z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii oraz 2 lekarzy bez specjalizacji, 2 pielęgniarki - staż pracy od 8 do 9 lat, 26 ratowników medycznych - staż pracy do roku (3 osoby), od 1-5 lat (15 osób), od 6-10 lat (8 osób). W czasie kontroli sprawdzono losowo wybrane akta osobowe pracowników, w których znajdowały się dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe. Jedna pielęgniarka ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii a jedna pielęgniarka ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego. Stwierdzono, że 8 ratowników posiada ukończone kursy doskonalące w dziedzinie ratownictwa medycznego. Nie wszyscy członkowie Zespołu posiadają kwalifikacje określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 5. Zakład posiada zaplecze socjalne dla członków Zespołów, w skład którego wchodzą: 3 pomieszczenia, w tym oddzielne dla lekarza, pomieszczenie kuchenne, łazienka z prysznicem, WC. 6. Zakład posiada aktualne opinie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Zakopanem dotyczące miejsca stacjonowania Zespołów Ratownictwa Medycznego, które zostały złożone w rejestrze zoz. 7. Akt notarialny (Repertorium A Nr 2036/2004) dotyczący Zakopanego, ul. Kamieniec 10 oraz umowa dzierżawy dotycząca stacjonowania (od 1 lipca br.) Zespołu w Poroninie, ul. Stasikówka 65 zostały złożona do organu rejestrowego. 8. Ambulans Zespołu Wyjazdowego Specjalistycznego posiada oznakowanie zespołów ratownictwa medycznego tj. czerwony nadruk S w okręgu po bokach pojazdu. Ambulans oznaczony jest także znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, który zawiera napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, a nie PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruk lustrzany AMBULANS (czerwony), trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii oraz nazwę dysponenta jednostki umieszczoną po obu bokach pojazdu. 2

3 9. Ambulanse Zespołów Wyjazdowych Podstawowych posiadają oznakowania zespołów ratownictwa medycznego tj. czerwone nadruki P w okręgach po bokach pojazdu. Ambulanse oznaczone są także znakami analogicznymi do wzoru graficznego systemu, które zawierają napisy RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruki lustrzane AMBULANS (czerwone), po trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii. Brak oznaczenia dysponenta jednostki (widnieją napisy: Powiat Tatrzański ). 10. Zakład posiada garaże dla ambulansów Zespołów. 11 maja 2011 r. skontrolowano wyposażenie ambulansów Zespołów: podstawowych P i specjalistycznego S - stacjonujących w Zakopanem różnią się od wymagań aktualnie obowiązującej Polskiej Normy przenoszącej europejskie normy zharmonizowane tj. PN-EN A1:2011 oraz wytycznych Ministerstwa Zdrowia w zakresie braku pojemników reimplantacyjnych i worków na wymiociny. Do dnia zakończenia kontroli uzupełniony został brakujący sprzęt. Ponadto stwierdzono brak systemu transmisji zapisu EKG (12 odprowadzeń). 11. Zaopatrzenie Zespołów w leki określają wewnętrzne regulacje Zakładu. 12. Zakład posiada dokumentację potwierdzającą dokonywanie przeglądów wyrobów medycznych Zespołów. 13. Zakład posiada 1 stanowisko dyspozytorskie usytuowane w osobnym pomieszczeniu. Stanowisko dyspozytorskie Zakładu umożliwia łączność telefoniczną z Zespołami, nagrywania i odtwarzanie rozmów dyspozytorów oraz posiada możliwość szybkiego połączenia się z dyspozytorami innych służb. 14. Możliwości techniczne dotyczące przekazywania zlecenia wyjazdu drogą elektroniczną do ambulansu i do miejsca stacjonowania, ciągły monitoring oraz przekazywanie statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego są w trakcie realizacji (trwają prace związane z przeniesieniem Dyspozytorni do budynku szpitala). 15. Na stanowiskach dyspozytorów Zakład zatrudnia 3 pielęgniarki i ratownika medycznego ze stażem pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym/ SOR/OAiIT/izbie przyjęć szpitala od 5 do 24 lat. Wykazano w liście kontrolnej, że pielęgniarka i ratownik medyczny ukończyli kurs doskonalący dla dyspozytorów medycznych, nie posiadają ukończonego seminarium dla dyspozytorów. Pozostali dyspozytorzy nie spełniają wymagań określonych w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym w zakresie dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego realizowanego w formie kursu doskonalącego i seminarium zawartym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego dyspozytorów medycznych (Dz.U z 30 kwietnia 2007 r.). 16. Zbiorcza dokumentacja medyczna obejmuje Księgę dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, prowadzoną pod nazwą: Dziennik Pogotowia Ratunkowego. Księga opatrzona jest danymi identyfikującymi Zakład (nazwa zakładu, nazwa komórki Oddział Ratunkowy, adres, tel., REGON, nr umowy NFZ). Nie zawiera I i V części kodu resortowego i kodu komórki organizacyjnej. W książce dysponenta stwierdzono w kilku przypadkach nieprawidłowości polegające na niezgodności wpisanej godziny wezwania, wyjazdu i powrotu z czasem przyjęcia wezwania, czasem wyjazdu ZRM, czasem przekazania pacjenta w IP/SOR w dokumentacji indywidualnej. Ponadto w książce dysponenta w rubryce, w której umieszczane są dane osobowe członków zespołów wyjazdowych stwierdzono skreślenia i odręczne wpisy nie opatrzone podpisem osoby dokonującej skreślenia. 17. Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego składającej się z X części. W nagłówku dokumentacji medycznej widnieje nadruk, w którym zawarte są: dane dysponenta, tj.: nazwa, adres, tel., 3

4 REGON oraz miejsce wyczekiwania. Nie stwierdzono I i V części kodu resortowego i kodu komórki organizacyjnej. Część I zawiera : Przyjęcie wezwania wypełnia dyspozytor medyczny. Część II zawiera: Podjęcie decyzji wypełnia dyspozytor medyczny. Część III Realizacja zlecenia. Część I, II drukowana, w pozostałych częściach stwierdzono wpisy odręczne. Na odwrocie karty znajdują się części od V do X - opis wykonanych procedur medycznych z informacji uzyskanej od Ordynatora ta część karty jest kserowana, pozostaje w Oddziale SOR. Jeżeli pacjent kierowany jest na pediatrę, wypisywane jest skierowanie do szpitala (oddziału), gdy pacjentowi udzielona jest pomoc medyczna na miejscu i pozostaje on w domu, wypisywana jest karta informacyjna. Karty przechowywane są w segregatorach oznaczonych rodzajem zespołu ratownictwa medycznego - skontrolowano po 3 karty z każdego Zespołu prowadzone od stycznia do marca 2011 r. oraz karty zespołu S prowadzone w miesiącu kwietniu. Z informacji uzyskanej w trakcie kontroli od Ordynatora czas przekazania pacjenta w IP/SOR wpisywany w cz. IV karty zlecenia wyjazdu ZRM (zespół ratownictwa medycznego) powinien odpowiadać godzinie powrotu wpisywanej w książce dysponenta. Kontroli poddano 30 losowo wybranych kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego w 6 przypadkach stwierdzono nieprawidłowości: polegające na niezgodności wpisanego czasu przyjęcia wezwania, czasu wyjazdu ZRM, czasu przekazania pacjent w IP/SOR z godziną wezwania, wyjazdu i powrotu wpisywaną do książki dysponenta. Ponadto stwierdzono skreślenia i odręczne wpisy dotyczące danych osobowych członków zespołów wyjazdowych nie opatrzone podpisem osoby dokonującej skreślenia. 18. Regulamin porządkowy Zakładu zawiera zapisy dotyczące sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta w Zakładzie. Brak zapisów dotyczących sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta podczas udzielania świadczeń przez Zespoły, w tym wskazania osoby odpowiedzialnej za poinformowanie bliskich o śmierci pacjenta. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Zakładu stanowi załącznik do protokołu. W Książce Kontroli pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie: Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. nr 31, poz. 206 z późn. zm.) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. 4

5 Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika Zakładu Dyrektor Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem (-)mgr Regina Tokarz Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Starszy inspektor (-)Mirosław Wiśniewski Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem Zakopane, ul. Kamieniec 10 tel. 018/ , skr. poczt. 106 NIP , REGON / Zakopane, dnia 17 czerwca 2011 r. 5