Okres kontroli: od 1 stycznia 2010 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Powiat Brzeski. Dyrektor jednostki kontrolowanej: Krzysztof Gac.

Transkrypt

1 WP.VIII PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej 15 marca 2011 r. w Powiatowym Publicznym Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Brzesku, ul. Kościuszki 33, Brzesko, zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę problemową przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: 1. Barbara Gąsior starszy inspektor, 2. Ewa Szatko starszy inspektor, na podstawie upoważnienia nr 29/2011 z 23 lutego 2011 r. wydanego przez Wojewodę Małopolskiego w Krakowie. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej ze szczególnym uwzględnieniem przestrzegania zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 111, poz. 1314) oraz prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2010 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Powiat Brzeski. Dyrektor jednostki kontrolowanej: Krzysztof Gac. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Krzysztof Gac Dyrektor Zakładu, 2. lek. Zuzanna Więckowska p. o. Zastępcy Dyrektora Zakładu ds. Lecznictwa, 3. mgr Dorota Janusz p. o. Pielęgniarka Przełożona. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład jest wpisany do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie pod numerem Zakład został utworzony Uchwałą Rady Powiatu Brzeskiego Nr XXV/221/09 z 31 marca 2009 r. w sprawie utworzenia Powiatowego Publicznego Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Brzesku. 4. Zakład rozpoczął działalność 1 lutego 2010 r. (ZOL), a Hospicjum stacjonarne rozpoczęło działalność 1 lutego 2011 r. - Decyzja Wojewody Małopolskiego o wpisie zmian w rejestrze Zakładu, znak: WP.I z 8 marca 2011 r. zmieniająca datę rozpoczęcia działalności Hospicjum stacjonarnego, tj. z 1 stycznia 2011 r. na 1 luty 2011 r. 5. Podstawą działalności Zakładu jest Statut nadany Uchwałą Rady Powiatu Brzeskiego Nr XXVIII/261/09 z 30 czerwca 2009 r. wraz ze zmianą do Statutu, zatwierdzoną Uchwałą Rady Powiatu Brzeskiego Nr XXXI/288/09, z 8 grudnia 2009 r.. 6. Zakład posiada regulamin porządkowy z 8 września 209 r.

2 Ustalenia szczegółowe: 1. Zakład usytuowany jest w wolno stojącym, 3 kondygnacyjnym budynku zajmując I i II piętro. Do Zakładu prowadzi 1 klatka schodowa oraz winda wewnętrzna. 2. W Zakładzie zatrudnionych jest ogółem 60 osób, w tym: 5 osób personelu biurowego (w łącznym wymiarze 3,8 etatu) tj. Dyrektor Zakładu (etat), 1 osoba na stanowisku ds. organizacji i kadr (etat), 1 osoba na stanowisku ds. księgowości (0,5 etatu), 1 osoba na stanowisku ds. administracyjno-biurowych (0,8 etatu), 1 osoba na stanowisku ds. zamówień publicznych (0,5 etatu) oraz personel pomocniczy tj.: 1 pracownik ds. techniczno-konserwatorskich (etat) i 3 osoby sprzątające (etaty). 3. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy mieści się na I piętrze budynku zajmując ogółem powierzchnię użytkową około 590 m 2. W obrębie ZOL znajdują się: 4 sale 5 osobowe, 3 sale 4 osobowe, 1 sala 2 osobowa i 1 sala 1 osobowa, rejestracja, 1 sala rehabilitacyjna, gabinet zabiegowy, gabinet lekarski, pokój pielęgniarek, pomieszczenie terapii zajęciowej, węzły sanitarne, pomieszczenia magazynowe, brudownik oraz pomieszczenie kuchenne. W Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym zatrudnionych jest ogółem 31 osób: a) 4 lekarzy, w tym: 1 specjalista chorób wewnętrznych p. o. Z-cy Dyrektora Zakładu ds. Lecznictwa (0,5 etatu), 3 lekarzy zatrudnionych na umowy- kontrakt (40 godz./mies.) tj. 1 specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, 1 neurolog i 1 psychiatra, b) 19 pielęgniarek dyplomowanych, w tym: mgr pielęgniarstwa p. o. Przełożona Pielęgniarek (0,5 etatu), 5 licencjatek pielęgniarstwa (4 etat; 1 umowazlecenie), 13 pielęgniarek dyplomowanych (8 etat; 5 umowa-zlecenie), c) 2 mgr fizjoterapii (etaty), d) 1 opiekun medyczny (etat), e) 1 dietetyczka (etat), f) mgr psychologii (0,5 etatu), g) mgr logopedii (umowa-zlecenie 40 godz./mies.), h) terapeuta zajęciowy (0,5 etatu). Ponadto w ZOL zatrudniony jest pracownik socjalny (etat). Spośród ww. pielęgniarek p. o. Przełożona Pielęgniarek i 1 pielęgniarka pracują w godzinach od 7 00 do 14 35, a pozostałe pielęgniarki pracują w systemie 12 godzinnym od 7 00 do i od do 7 00 zgodnie z opracowanym harmonogramem pracy. Pielęgniarki posiadają ukończone kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, opieki długoterminowej i opieki paliatywnej. W ZOL przebywa 30 pacjentów, co nie odpowiada liczbie łóżek wpisanych w rejestrze zoz MUW, w którym wykazano 35 łóżek. Wszystkie miejsca rozliczane są w ramach umowy z NFZ, na podstawie comiesięcznej oceny stanu pacjenta, wg zmodyfikowanej skali Barthel. W Zakładzie przebywają pacjenci: do 6 miesięcy 15 osób, od 7-12 miesięcy 13 osób, od miesiące 2 osoby. 4. Hospicjum stacjonarne mieści się na II piętrze budynku zajmując ogółem powierzchnię użytkową około 768 m 2. W obrębie Hospicjum stacjonarnego znajduje się: 5 sal 3 osobowych, 1 sala 2 osobowa, 3 sale 1 osobowe, 1 sala rehabilitacyjna, gabinet zabiegowy, gabinet lekarski, pokój pielęgniarki oddziałowej, dyżurka pielęgniarek, gabinet psychologa, jadalnia, pokój socjalny, pokój dla odwiedzających, pokój dziennego pobytu, jadalnia, kuchnia, zmywalnia, węzły sanitarne (dostosowane dla 2

3 osób niepełnosprawnych), pomieszczenia magazynowe, depozyt, brudownik z dezynfektorem, kaplica i pomieszczenie Pro-Morte. W salach jest zapewniony stały dostęp do łóżek z 3 stron. Wizytowane pomieszczenia Zakładu są czyste i zadbane. W Hospicjum stacjonarnym zatrudnionych jest ogółem 20 osób: a) 6 lekarzy, w tym: 1 specjalista chorób wewnętrznych p. o. Z-cy Dyrektora Zakładu ds. Lecznictwa (0,5 etatu); 1 specjalista w zakresie opieki paliatywnej p. o. Kierownika Hospicjum stacjonarnego (etat) oraz 4 lekarzy pełniących dyżury medyczne tj. 1 ze specjalizacją I 0 z chorób wewnętrznych (umowa-zlecenie); 1 specjalista chorób płuc (umowa-zlecenie); 1 specjalista I 0 z otolaryngologii (umowa-zlecenie) i 1 specjalista w dziedzinie radiodiagnostyki (umowa-kontrakt), b) 12 pielęgniarek dyplomowanych, w tym: mgr pielęgniarstwa p. o. Przełożonej Pielęgniarek (0,5 etatu), 8 licencjatek pielęgniarstwa (etaty) i 2 pielęgniarki dyplomowane (1-etat; 1-0,5 etatu), c) 1 mgr fizjoterapii (0,5 etatu), d) mgr psychologii (0,75 etatu). Spośród ww. pielęgniarek p. o. Przełożonej Pielęgniarek i 1 pielęgniarka pracują w godzinach od 7 00 do 14 35, a pozostałe pielęgniarki pracują w systemie 12 godzinnym od 7 00 do i od do 7 00 zgodnie z opracowanym harmonogramem pracy. Pielęgniarki posiadają ukończone kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i opieki paliatywnej. W Hospicjum stacjonarnym (do 6 miesięcy) przebywa 17 pacjentów, co nie odpowiada liczbie łóżek wpisanych w rejestrze zoz MUW, w którym wykazano 20 łóżek. Wszystkie miejsca rozliczane są w ramach umowy z NFZ, na podstawie comiesięcznej oceny stanu pacjenta, wg zmodyfikowanej skali Barthel. 5. W 2010 r. do ZOL przyjęto 125 osób. W okresie od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli do ZOL przyjęto 13 osób, a do Hospicjum stacjonarnego - przyjęto 32 osoby. 6. W rejestrze zakładów opieki zdrowotnej MUW wpisana jest pełna nazwa Zakładu tj. Powiatowy Publiczny Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, która jest niezgodna z nazwą wykazaną w Statucie i Regulaminie porządkowym tj. Powiatowy Publiczny Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Brzesku. 7. W Statucie Zakładu w Rozdziale V - Struktura organizacyjna Zakładu w 25 brak wpisu dotyczącego kierowniczych stanowisk w ZOL i Hospicjum stacjonarnym. 8. W Regulaminie porządkowym Zakładu określony jest sposób postępowania w przypadku śmierci pacjenta. Regulamin nie zawiera wpisu dotyczącego organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych przez Hospicjum stacjonarne, w tym zapisów dotyczących trybu i sposobu kierowania oraz przyjęcia. 9. W Zakładzie prowadzona jest ewidencja składanych wniosków o skierowanie do ZOL i Hospicjum stacjonarnego wraz z kompletem wymaganych dokumentów. W roku 2010 do ZOL złożonych zostało 159 wniosków, a w 2011 r. złożono 19 wniosków. W okresie od 4 lutego 2011 r. do dnia kontroli do Hospicjum stacjonarnego złożono 32 wnioski. Wnioski składa się w Zakładzie, gdzie prowadzony jest ich rejestr. Kwalifikacji pacjentów do ZOL i Hospicjum stacjonarnego w Zakładzie dokonuje p. o. Zastępca Dyrektora Zakładu na podstawie podpisanej 1 lutego 2010 r. zgody na przyjmowanie i opiniowanie wniosków o skierowanie osób do Zakładu podpisanej z organem założycielskim tj. Powiatem Brzeskim. Po wydaniu przez lekarza opinii, skierowanie do Zakładu wraz z wnioskiem i dokumentami, organ kierujący przekazuje Dyrektorowi Zakładu. Decyzja Dyrektora Zakładu o przyjęciu pacjenta jest wydawana na okres spełniania kryteriów określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych. Jeżeli osoba skierowana do 3

4 Zakładu z powodu braku miejsca nie może być przyjęta w terminie 3 miesięcy od dnia wydania decyzji o skierowaniu, zostaje wpisana na listę osób oczekujących. Aktualnie w Zakładzie nie ma osób wpisanych na listę oczekujących do ZOL. 10. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej prowadzonej odrębnie dla ZOL i Hospicjum stacjonarnego skontrolowano: Księgi główne przyjęć i wypisów, Księgi raportów pielęgniarskich, Księgi raportów lekarskich, Księgi zabiegów, Księgi leków psychotropowych. Skontrolowano indywidualną dokumentację medyczną po 5 losowo wybranych pacjentów ZOL i Hospicjum stacjonarnego. W skład dokumentacji wchodzą: historie choroby zawierające wpisy wizyt lekarskich, które odbywały się, co najmniej dwa razy w tygodniu, karty konsultacyjne, kartę praw i obowiązków pacjenta, karty informacyjne z pobytów w szpitalu oraz wyniki badań. Dokumentacja pielęgniarska zawiera: wywiad pielęgniarski, kartę oceny świadczeniobiorcy kierowanego do ZOL lub Hospicjum stacjonarnego (skala Barthel), ocenę ryzyka rozwoju odleżyn (skala Norton), kartę leczenia ran i odleżyn, indywidualne karty: ścisłej obserwacji pielęgniarskiej i pielęgnacji pacjenta, karta opieki pielęgniarskiej, historię pielęgnowania, kartę obserwacji wkłuć obwodowych, kartę czynności pielęgnacyjnych, kartę gorączkową, kartę nadzoru chorego żywionego dojelitowo, indywidualną kartę zleceń lekarskich, zlecenia doraźne. Do każdej historii choroby dołączana jest karta usprawniania pacjenta. Wpisy są czytelne i dokonywane na bieżąco. Prowadzona dokumentacja dotycząca kwalifikacji pacjenta do przyjęcia do Zakładu zawiera: zaświadczenie lekarskie ze wskazaniem do opieki całodobowej, wywiad pielęgniarski, wyniki badań analitycznych i diagnostycznych, kartę oceny świadczeniobiorcy kierowanego do Zakładu, oświadczenie o wyrażeniu zgody na umieszczenie w Zakładzie, oświadczenie (zgoda) na potrącenie opłaty za pobyt. 11. Minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek w ZOL i Hospicjum stacjonarnym są w trakcie opracowywania przez p. o. Przełożoną Pielęgniarek. Podczas kontroli przedstawiono dokumentację dotyczącą sposobu wyliczania norm. W Książce Kontroli 15 marca 2011 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Lista kontrolna podpisana przez Dyrektora Zakładu i osoby kontrolujące stanowi załącznik do protokołu. Pouczenie Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz.206) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole - w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. 4

5 Podpis i pieczątka Dyrektora Zakładu DYREKTOR Powiatowego Publicznego Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Brzesku Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujący Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Ewa Szatko Tarnów, dnia 5 kwietnia 2011 r. Powiatowy Publiczny Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Brzesku Brzesko, ul. Kościuszki 33 5