MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII PROTOKÓŁ

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej 17 maja 2011 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Bochni Szpitalu Powiatowym im. bł. Marty Wieckiej, ul. Krakowska 31, Bochnia, zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: 1. Barbara Gąsior starszy inspektor, 2. Małgorzata Jakubiak inspektor wojewódzki na podstawie upoważnienia nr 15/2011 z 27 kwietnia 2011 r. wydanego przez Wojewodę Małopolskiego w Krakowie. Przedmiot kontroli: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz z późn. zm.). Okres kontroli: od l stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Organ założycielski: Starostwo Powiatowe w Bochni. Dyrektor Zakładu: Wojciech Szafrański. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Wojciech Szafrański Dyrektor Zakładu, 2. Anna Kosturek Zastępca Dyrektora ds. Medycznych, 3. Renata Weiss Naczelna Pielęgniarka, Kierownik Działu Organizacji, 4. Joanna Adamczyk Kierownik Działu Kadr, 5. Barbara Przyborowska Pielęgniarka Oddziałowa Zespołów Wyjazdowych, 6. Jan Komasa Automatyk Zakładu. USTALENIA KONTROLI: I. Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład wpisany jest do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie 22 listopada 1993 r. pod numerem ostatni wypis z Księgi Rejestrowej: WP.I z 1 kwietnia 2011 r. II. Ustalenia szczegółowe. 1. W rejestrze zoz MUW wpisane są m. in. funkcjonujące w Zakładzie komórki organizacyjne, z datą rozpoczęcia działalności 1 stycznia 2008 r.: a) Zespół Specjalistyczny, ul. Krakowska 31, Bochnia, b) Zespół Specjalistyczny, Muchówka, Nowy Wiśnicz, c) Zespół Podstawowy, ul. Krakowska 31, Bochnia, d) Zespół Podstawowy, Świniary 117, Drwinia, oraz komórka organizacyjna, która rozpoczęła dzialalność12 maja 2011 r. tj.: e) Stanowisko dyspozytora medycznego, ul. Krakowska 31, Bochnia.

2 W skład zespołów wyjazdowych specjalistycznych w Bochni i w Muchówce wchodzą trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w tym: lekarz systemu, ratownik medyczny i ratownik medyczny/kierowca. W skład zespołu podstawowego w Bochni wchodzą trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, tj.: 3 ratowników medycznych (w tym jeden ratownik medyczny/kierowca) lub pielęgniarka systemu, ratownik medyczny, ratownik medyczny/kierowca lub dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych tj. 2 ratowników medycznych i kierowca lub pielęgniarka systemu, ratownik medyczny i kierowca, a w skład zespołu podstawowego w Świniarach wchodzą 2 osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, tj.: pielęgniarz systemu/kierowca i ratownik medyczny lub 2 pielęgniarzy systemu (w tym 1 pielęgniarz/kierowca) lub 2 ratowników medycznych (w tym 1 ratownik medyczny/kierowca). 2. Zespoły realizują zadania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne na podstawie umowy zawartej z Wojewodą Małopolskim, na rzecz i w imieniu którego działa Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Statut Zakładu zatwierdzony Uchwałą Nr XLVI/394/2010 Rady Powiatu w Bochni z 29 lipca 2010 r. wraz z uchwałami zmieniającymi, określa, że do zadań Zakładu należy m. in. udzielanie i organizowanie bezzwłocznej pomocy medycznej w miejscu zdarzenia lub zamieszkania osobom, które uległy wypadkom, urazom, nagłym zachorowaniom oraz nagłemu pogorszeniu stanu zdrowia, skutkującemu zagrożeniem życia. Struktura organizacyjna Zakładu zawiera m. in. funkcjonujące zespoły oraz stanowisko dyspozytora medycznego. 4. Personel zespołów wyjazdowych stanowi: a) 18 lekarzy, ze stażem od 4 do 27 lat pracy (w tym: 4 specjalistów w dziedzinie medycyny ratunkowej, 1 specjalista w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, 2 specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych, 2 specjalistów w zakresie chirurgii ogólnej, 3 lekarzy z I 0 specjalizacji z chorób wewnętrznych, 1 lekarz z I 0 specjalizacji z chirurgii ogólnej oraz 6 lekarzy, którzy rozpoczęli specjalizacje w różnych dziedzinach), b) 2 pielęgniarki dyplomowane, ze stażem 32 lat pracy (posiadające kwalifikacje w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii), c) 3 pielęgniarzy dyplomowanych, ze stażem 14, 16 i 18 lat pracy (w tym: 2 specjalistów w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, 1 posiadający kwalifikacje w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii), d) 31 ratowników medycznych, ze stażem od 1 roku do 34 lat pracy (w tym 12 posiada ukończony kurs doskonalący dla ratowników medycznych), e) 2 kierowców, ze stażem 24 i 37 lat pracy. Skontrolowano akta osobowe 6 pielęgniarek i 7 ratowników medycznych, które zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe. 5. Zespoły wyjazdowe ratownictwa medycznego Zakładu stacjonują w pomieszczeniach zajmowanych na podstawie: a) Umowy ustanowienia nieodpłatnego użytkowania zawartej na czas nieoznaczony 26 października 2000 r. z Powiatem Bocheńskim, na budynki zlokalizowane pod adresem: ul. Krakowska 31, Bochnia; zgodnie z którą w jednym z budynków Zakładu zlokalizowane jest zaplecze socjalne dla członków zespołów wyjazdowych, w skład którego wchodzą m. in.: pomieszczenie socjalne (3 łóżka zespół podstawowy), pomieszczenie dla kobiet (1 łóżko), pomieszczenie dla lekarza (1 łóżko), pomieszczenie z WC (2 łóżka zespół specjalistyczny), aneks kuchenny, WC z natryskiem, pomieszczenie gospodarcze oraz dyspozytornia, 2

3 b) Umowy najmu lokalu użytkowego zawartej 21 grudnia 2007 r. z Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Dziewinie, na najem pomieszczenia znajdującego się na piętrze budynku Ośrodka Zdrowia w Świniarach, o pow. 60 m 2, na okres od 1 stycznia 2008 r. wraz z aneksem przedłużającym okres obowiązywania umowy na czas nieokreślony; c) Umowy najmu lokalu użytkowego zawartej 1 stycznia 2008 r. z Zakładem Usług Komunalnych w Nowym Wiśniczu, na lokal użytkowy zlokalizowany na pierwszym piętrze budynku położonego w miejscowości Muchówka nr 157, o pow. 89,61 m 2, wraz z aneksem zmieniającym termin obowiązywania umowy z określonego na czas nieokreślony. 6. Zakład posiada 9 ambulansów, w tym 5 rezerwowych. Każdy ambulans posiada kartę pojazdu i aktualną polisę ubezpieczeniową OC: a) Polisa EK3-8F zawarta z PZU SA, na samochody: Mercedes Benz Sprinter (2001), Volkswagen Crafter (2008), Fiat Ducato (2002), Mercedes Benz (2009); b) Polisa EK3-8F zawarta z PZU SA, na samochody rezerwowe: Mercedes Benz Sprinter (2000), Fiat Ducato (2005), Volkswagen T-5 4 Motion (2005), Peugeot Y Boxer 335 (2007), c) Polisa UG500PO1563/09/BUK zawarta z Hestia, na samochód rezerwowy Renault FL Trafic (2010). 7. Ambulanse Zakładu nie posiadają oznakowania wymaganego dla zespołów ratownictwa medycznego, tj. wzoru graficznego systemu PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE natomiast posiadają napis Pogotowie Ratunkowe w Bochni lub Szpitalny Oddział Ratunkowy. 8. Wyposażenie ambulansów zespołów specjalistycznych i podstawowych jest zgodne z aktualnie obowiązującą Polską Normą przenoszącą europejskie normy zharmonizowane tj. PN-EN Al:2011 oraz wytycznymi Ministerstwa Zdrowia (zamieszczonymi w załączniku nr 3 do Zarządzenia Nr 12/2011/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 marca 2011 r.). Zaopatrzenie w leki ambulansów zespołów ratownictwa medycznego - podstawowych jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz. U. z 2007 r. nr 4, poz. 33 z późn. zm.), a zaopatrzenie ambulansów zespołów ratownictwa medycznego - specjalistycznych określają wewnętrzne regulacje Zakładu. Zakład posiada aktualny certyfikat jakości ISO 9001:2008 wystawiony przez CISQ 16 lutego 2007 r., ważny do 15 lutego 2013 r., w zakresie: stacjonarnej opieki zdrowotnej, specjalistycznej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, ratownictwa medycznego, ambulatorium opieki całodobowej, rehabilitacji leczniczej, podstawowej opieki zdrowotnej, świadczeń diagnostycznych i promocji zdrowia. 9. Zakład posiada dokumentację potwierdzającą dokonywanie okresowych przeglądów i aktualną sprawność sprzętu medycznego, będącego na wyposażeniu ambulansów zespołów wyjazdowych. Sprzęt będący na gwarancji jest serwisowany przez danego producenta, a po zakończeniu okresu gwarancyjnego przeglądy techniczne i ewentualne naprawy wykonywane są przez Zakłady Techniki Medycznej Sp. z o. o. w Krakowie, na podstawie umów: Nr Dz /2011 (ssaki elektryczne), Nr Dz /2011 (kardiomonitory), Nr Dz /2011 (aparaty EKG, pompy infuzyjne) i Nr Dz /2011 (respiratory) oraz Umowy Dz /2011 zawartej z ELMED Sp. z o. o. w Krakowie (defibrylatory i pulsoksymetry). Umowy zawarto na okres 12 miesięcy począwszy od 6 kwietnia 2011 r. 3

4 10. Zakład posiada Postanowienia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Bochni dotyczące spełniania wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 213, poz.1568 z późn. zm.): a) PSE.N.NZ /32/07 z 31 grudnia 2007 r. stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia oddane na potrzeby zespołów ratownictwa w pawilonie M Szpitala Powiatowego w Bochni mogą być użytkowane zgodnie z przeznaczeniem, b) PSE.N.NZ /35/08 z 2 grudnia 2008 r. pozytywnie opiniujące pomieszczenia dla członków zespołu ratownictwa medycznego mieszczące się w budynku ZOZ w Dziewinie Ośrodek Zdrowia w Świniarach, c) PSE.N.NZ /d/36/09 z 18 września 2009 r. pozytywnie opiniujące program dostosowania pomieszczeń dla zespołu wyjazdowego w Muchówce. 11. Zakład posiada 1 stanowisko dyspozytorskie mieszczące się w odrębnym pomieszczeniu w budynku Zakładu zajmowanym przez członków zespołów ratownictwa medycznego. 12. Stanowisko dyspozytorskie Zakładu wyposażone jest w łącze teleinformatyczne do WCPR (przepustowość ok. 2 Mb/s) umożliwiające: łączność telefoniczną z zespołami wyjazdowymi, szybkie połączenie się z dyspozytorami innych służb np. PSP, Policją i lekarzem koordynatorem ratownictwa medycznego (telefonicznie) oraz nagrywanie i odtwarzanie rozmów dyspozytorów. 4 października 2010 r. Zakład zawarł Umowę Nr 341/DN/2010 z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Lotnicze Pogotowie Ratunkowe w Warszawie, której przedmiotem jest wykorzystywanie przez Zakład radiowych kanałów częstotliwościowych służby zdrowia w paśmie 168, ,150 MHz, podpisaną na czas określony, wyznaczony terminem ważności Pozwolenia Radiowego Nr RRL/B/A/1293/10, znak: OWA-WEP /10 z 21 września 2010 r., na używanie radiowych urządzeń nadawczych lub nadawczo-dbiorczych pracujących w sieci radiokomunikacji ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego, przyznanego dla SPZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe do 31 sierpnia 2020 r., na warunkach określonych w Decyzji URTiP Nr 9021/A/A/02 z 15 maja 2002 r. 13. Na stanowiskach dyspozytorów Zakład zatrudnia 4 osoby posiadające kursy dla dyspozytorów medycznych, ze stażem pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym/sor/oaiit/izbie przyjęć szpitala odpowiednio: 22, 26 i 27 (2 osoby) lat pracy. Zgodnie z regulaminem porządkowym Zakładu w przypadku konieczności opuszczenia przez dyspozytora dyżurnego stanowiska pracy, powinien on wyznaczyć zastępcę. 14. Dyspozytorzy spełniają wymagania określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, natomiast nie spełniają wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego dyspozytorów medycznych (Dz. U. nr 77, poz. 525), w zakresie braku uczestnictwa w seminariach w pierwszym okresie edukacyjnym. 15. Zakład prowadzi zbiorczą dokumentację medyczną w formie papierowej w postaci księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego. W roku 2011 Zespół Specjalistyczny w Bochni udzielił 570 świadczeń, Zespół Specjalistyczny w Muchówce 310 świadczeń, Zespół Podstawowy w Bochni 574 świadczenia, a Zespół Podstawowy w Świniarach 158 świadczeń. 16. Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego i kart medycznych czynności ratunkowych, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697). 4

5 17. Regulamin porządkowy Zakładu zatwierdzony Uchwałą XXV/125/2010 Rady Społecznej Zakładu z 21 czerwca 2010 r., nie zawiera zakresów czynności członków zespołów wyjazdowych ratownictwa medycznego i dyspozytora. Określono w nim natomiast postępowanie w przypadku stwierdzenia zgonu w karetce zespołu ratownictwa medycznego, z zastrzeżeniem, że dotyczy ono jedynie karetki z lekarzem. Brak natomiast procedury postępowania w razie śmierci pacjenta w trakcie udzielania medycznych czynności poza karetką oraz w karetce podstawowego zespołu wyjazdowego. W regulaminie nie wskazano również osoby, która odpowiedzialna jest za poinformowanie bliskich osoby zmarłej, gdy zgon nastąpił podczas udzielania świadczeń zdrowotnych przez zespół wyjazdowy ratownictwa medycznego. III. Inne zagadnienia: 1. Zakład zawarł Polisę Nr OKR8F na ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (grupa stat. S81) z PZU SA Oddział w Krakowie Inspektorat w Tarnowie, na okres 1 listopada 2010 do 31 października 2011 r. 2. Odbiór, wywóz oraz utylizacja niebezpiecznych odpadów medycznych, odbywa się na podstawie Umowy Nr 26/ZP/2008 wraz z aneksem z 1 czerwca 2009 r., zawartej z SERWIMED w Krakowie, na okres od 25 czerwca 2008 r. do 24 czerwca 2011 r. Przeprowadzona kontrola problemowa została odnotowana w książce kontroli pod numerem 10/2011 z datą 17 maja 2011 r. Lista kontrolna podpisana przez Dyrektora Zakładu stanowi załącznik do protokołu. Pouczenie Dyrektorowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Po odczytaniu i podpisaniu jeden egzemplarz protokołu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora Podpisy kontrolujących jednostki kontrolowanej DYREKTOR Starszy Inspektor (-) mgr Wojciech Szafrański Pieczęć firmowa (-) Barbara Gąsior jednostki kontrolowanej Inspektor Wojewódzki SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD (-) mgr Małgorzata Jakubiak Tarnów, dnia 7 czerwca 2011 r. OPIEKI ZDROWOTNEJ W BOCHNI SZPITAL POWIATOWY im. bł. Marty Wieckiej Bochnia, ul. Krakowska 31 Tel , Fax: Regon NIP /