MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniach 18, 20 i 23 maja 2011 r. w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu, ul. Szpitalna 14, Nowy Targ, zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, starszy inspektor Mirosław Wiśniewski, na podstawie upoważnienia nr 23/2011 z dnia 26 kwietnia 2011 r., wydanego przez Wojewodę Małopolskiego. Przedmiot kontroli: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz z późn. zm.). Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Rada Powiatu Nowotarskiego. Dyrektor Zakładu: Marek Wierzba. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Kierownik Sekcji Marketingu i Statystyki Medycznej Maria Maciaszek, Lekarze: Janusz Włodyka, Bogusław Wolf, Pielęgniarka Oddziałowa Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Halina Żądło, Ratownicy Medyczni: Marek Duda, Rafał Wojtarowicz, Pielęgniarki dyplomowane Bożena Tkaczyk, Teresa Orzeł. USTALENIA KONTROLI: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład wpisany jest do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki pod numerem Ustalenia szczegółowe: 1. W Zakładzie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne pod nazwą według rejestru zoz: Zespół Wyjazdowy Specjalistyczny, ul. Szpitalna 14, Nowy Targ, Zespół Wyjazdowy Podstawowy, ul. Szpitalna 14, Nowy Targ, Zespół Wyjazdowy Ogólny, ul. Szpitalna 14, Nowy Targ, Zespół Wyjazdowy Podstawowy, ul. Jana Sobieskiego 29, Jabłonka, Zespół Wyjazdowy Podstawowy, ul. Kolejowa 24, Czarny Dunajec, Zespół Wyjazdowy Podstawowy, ul. Wojska Polskiego 13, Sromowce Wyżne, Zespół Wyjazdowy Podstawowy, Raba Wyżna (brak numeru), Zespół Wyjazdowy Specjalistyczny, ul. Słowackiego 2, Rabka-Zdrój,*

2 Zespół Wyjazdowy Specjalistyczny, ul. Szalaya 84, Szczawnica zwanymi w dalszej treści protokołu Zespołami, *W trakcie kontroli stwierdzono, że Zespół w Rabce-Zdroju stacjonuje przy ulicy Słonecznej 3. Złożony został wniosek do organu rejestrowego o zmianę adresu stacjonowania powyższego Zespołu. Do dnia zakończenia kontroli Zakład nie otrzymał nowej decyzji. Skład osobowy Zespołów S : lekarz, pielęgniarka systemu, ratownik medyczny, kierowca. Skład osobowy Zespołów P : lekarz, ratownik medyczny, kierowca (Zespół w Nowym Targu, Jabłonka), 2 ratowników medycznych, kierowca (Zespół w Rabie Wyżnej, Czarnym Dunajcu, Sromowcach Wyżnych). Zespól wyjazdowy ogólny kierowca. 2. Zespoły realizują zadania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne na podstawie umowy zawartej z Wojewodą Małopolskim, na rzecz i w imieniu którego działa Dyrektor Małopolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, poza Zespołem Wyjazdowym Ogólnym. 3. Struktura organizacyjna Statutu Zakładu zawiera m.in. funkcjonujące Zespoły oraz Dyspozytornię (ostatnie zmiany w Statucie zatwierdzone Uchwałą nr 39/VII/2011 Rady Powiatu Nowotarskiego dnia 21 kwietnia 2011 r.). 4. Personel Zespołów stanowią: 28 lekarzy, w tym 8 specjalistów chorób wewnętrznych (staż pracy 6-20 lat), 2 specjalistów chirurgii ogólnej (staż pracy od 10 lat w jednym przypadku nie wykazano stażu pracy), 3 specjalistów medycyny ratunkowej (staż pracy lat), 2 specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii (staż pracy 5-18 lat) w tym jedna osoba w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej, 2 lekarzy z I 0 stopniem specjalizacji z chorób wewnętrznych (staż pracy 7-12 lat), 3 lekarzy z I 0 stopniem specjalizacji z pediatrii (staż pracy lat) w tym jedna osoba w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej, 3 lekarzy z I 0 stopniem specjalizacji z chirurgii ogólnej (staż pracy 9-37 lat) oraz lekarze będący w trakcie specjalizacji z zakresu: medycyny ratunkowej (1 osoba), chirurgii ogólnej (1 osoba), kardiochirurgii (1 osoba), neurochirurgii (1 osoba), staż pracy od 2 do 7 lat, lekarz bez specjalizacji (staż pracy 1 rok), 19 pielęgniarek - staż pracy od 3 do 31 lat, 41 ratowników medycznych - staż pracy od 1-4 lat (11 osób), od 5-7 lat (5 osób), od 8-10 lat (8 osób), od lat (4 osoby), od lat (13 osób). W czasie kontroli sprawdzono losowo wybrane akta osobowe pracowników, w których znajdowały się dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe. Trzy pielęgniarki ukończyły kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, dziewięć pielęgniarek ukończyło kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego. Stwierdzono, że 3 ratowników posiada ukończone kursy doskonalące w dziedzinie ratownictwa medycznego. Nie wszyscy członkowie Zespołu posiadają kwalifikacje określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 5. Zakład posiada zaplecza socjalne dla członków każdego Zespołu, w skład których wchodzą m. in.: pomieszczenia dla członków Zespołu, aneksy kuchenne, łazienki z prysznicami i WC. Brak tablic informacyjnych o Zakładzie na zewnątrz budynków w Rabce-Zdroju, Jabłonce i Rabie Wyżnej. W trakcie kontroli poinformowano osoby obecne podczas kontroli o konieczności zamieszczenia brakujących tablic. 6. Zakład posiada aktualne opinie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu dotyczące miejsca stacjonowania Zespołów Ratownictwa Medycznego w: Nowym Targu, Czarnym Dunajcu, Sromowcach W., Szczawnicy, 2

3 Jabłonce, Rabie W. Brak odbioru zaplecza stacjonowanego Zespołu Wyjazdowego S w Rabce-Zdroju. 7. Umowy najmu i użyczenia dotyczące stacjonowania Zespołów zostały złożone do organu rejestrowego MUW, poza aktualną umową najmu dot. Czarnego Dunajca. 8. Oznakowania ambulansów: Ambulanse Zespołów Wyjazdowych Specjalistycznych w: Nowym Targu, Szczawnicy i Rabce-Zdroju posiadają oznakowania zespołów ratownictwa medycznego tj. czerwone nadruki S w okręgu po bokach pojazdów. Ambulanse oznaczone są także znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, które zawierają napisy RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruki lustrzane AMBULANS (czerwone), po trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii, napisy: Oddział Ratunkowy Nowy Targ, Ambulans Zespołu Wyjazdowego Podstawowego stacjonujący w Nowym Targu posiada nadruk lustrzany AMBULANS, napis: Oddział Ratunkowy Nowy Targ, oznaczenia: tj. czerwony nadruk P w okręgu, po bokach pojazdów, napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii, Ambulanse Zespołów Wyjazdowych Podstawowych stacjonujący w: Czarnym Dunajcu i Jabłonce posiadają niewłaściwe oznaczenia tj. czerwone nadruki R (Czarny Dunajec) i S (Jabłonka) w okręgu, po bokach pojazdów, napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE. Ponadto ambulanse oznaczone są herbem miasta Nowy Targ, posiadają nadruki lustrzane AMBULANS, po trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii oraz napisy: Oddział Ratunkowy Nowy Targ, Ambulanse Zespołów Wyjazdowych Podstawowych stacjonujących w: Rabie Wyżnej i Sromowcach Wyżnych posiadają: wzory graficzne (nie w okręgach), lustrzane nadruki AMBULANS, po trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii, napisy: Oddział Ratunkowy Nowy Targ. Brak natomiast nadruku PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE. Ambulanse Zespołów Wyjazdowych Podstawowych posiadają niewłaściwe oznaczenia tj. czerwone nadruki R w okręgach, Ambulans Zespołu Wyjazdowego Ogólnego w Nowym Targu posiada nadruk lustrzany AMBULANS, napis: Oddział Ratunkowy Nowy Targ, niewłaściwe oznaczenia: tj. czerwony nadruk P w okręgu, napis RATOWNICTWO MEDYCZNE. Ponadto stosowana jest sygnalizacja świetlna i dźwiękowa. Zakład nie posiada odpowiedniego zezwolenia ministra właściwego do spraw wewnętrznych na stosowanie takich sygnalizacji. 9. W związku z równocześnie odbywającą się kontrolą z ramienia Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie zespołów ratownictwa medycznego odstąpiono od kontroli wyposażenia ambulansów będących w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego (kserokopie protokołów NFZ oraz wyjaśnienia osób udzielających informację w Zespołach dot. niedoposażenia ambulansów stanowią dowód: akta kontroli, strona 1). 10. Wyposażenie ambulansu Zespołu Wyjazdowego Ogólnego Nowy Targ różni się od wymagań aktualnie obowiązującej Polskiej Normy przenoszącej europejskie normy zharmonizowane tj. PN-EN A1:2011 oraz wytycznych Ministerstwa Zdrowia w zakresie braku kapnometrów, noszy podbierających, materaca próżniowego, rozszerzonego unieruchomienia górnego odcinka kręgosłupa (KED), latarki diagnostycznej, urządzenia do infuzji pod ciśnieniem, kardiostymulatora zewnętrznego, 3

4 zgłębnika żołądkowego z wyposażeniem, pojemnika reimplantacyjnego, obuwia ochronnego, kasków ochronnych, przenośnego radia, przenośnego alarmowego układu przywołującego. 11. Zaopatrzenie Zespołu w leki określają wewnętrzne regulacje Zakładu. 12. Zakład posiada dokumentację potwierdzającą dokonywanie bieżących przeglądów urządzeń i wyrobów medycznych. 13. Dyspozytornia mieści się w Nowym Targu, przy ulicy Kościuszki 4 w budynku Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej. 14. Zakład posiada 2 stanowiska dyspozytorskie usytuowane w osobnym pomieszczeniu. 15. Możliwości techniczne dotyczące: łącza teleinformatycznego do WCPR, przekazywania zlecenia wyjazdu drogą elektroniczną do ambulansu i do miejsca stacjonowania, ciągły monitoring oraz przekazywania statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego są w trakcie realizacji, w związku z zamiarem przeniesienia Dyspozytorni do budynku Szpitala. 16. Na stanowiskach dyspozytorskich Zakład zatrudnia 10 dyspozytorów medycznych ze stażem pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym /SOR/OaiIT/izbie przyjęć szpitala 5 lat poza jedną osobą (3 lata). Wykazano dwóch dyspozytorów posiadających kurs doskonalący i seminarium dla dyspozytorów medycznych. Nie wszyscy dyspozytorzy spełniają wymagania określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 17. Zbiorcza dokumentacja medyczna obejmuje Księgę dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, prowadzoną pod nazwą: Dziennik Pracy Stacji Pogotowia Ratunkowego. Księga ta zawiera: numer kolejny wpisu, datę i godzinę: wezwania, wyjazdu oraz powrotu zespołu wyjazdowego, dane osoby wzywającej pogotowie, informacje dot. miejsca wypadku lub zachorowania, dane identyfikujące chorego, rozpoznanie i przyczyna wypadku, uzasadnienie wezwania pogotowia, dane identyfikujące osoby udzielającej świadczenia, pieczęć dyspozytora. Dokumentacja medyczna nie zawiera danych identyfikujących Zakładu nazwa, adres wraz z numerem telefonu, I i V część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, nazwa komórki organizacyjnej oraz jej kod resortowy. 18. Indywidualna dokumentacja medyczna Zespołów stacjonujących w Nowym Targu, Rabce Zdrój, Rabie Wyżnej, Szczawnicy, Czarnym Dunajcu, Jabłonce, Sromowcach Wyżnych prowadzona jest w jest w postaci kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, kart medycznych czynności ratunkowych oraz kart informacyjnych. W trakcie kontroli pouczono o dostosowaniu dokumentacji Zakładu do wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697). Karty przechowywane są w segregatorach oznaczonych rodzajem zespołu ratownictwa medycznego skontrolowano po 10 losowo wybranych kart z każdego Zespołu. Wpisy w dokumentacji zawierają: datę i czas przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego i jego kod, opis miejsca zdarzenia, powód wezwania, dane identyfikujące pacjenta, imię i nazwisko wzywającego, decyzję dyspozytora dotycząca wyjazdu (rodzaj wyjazdu, typ zespołu, data i czas przekazania zlecenia), skład zespołu, czas wyjazdu zespołu na miejsce zdarzenia oraz adnotacje dotyczące realizacji zlecenia. W większości poddanych kontroli kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) w podstacji w Jabłonce oraz zespołów wyjazdowych S i P w Nowym Targu stwierdzono brak oznaczeń dysponenta ZRM oraz kodu przyjmującego dyspozytora medycznego. W kartach medycznych czynności ratunkowych znajdują się adnotacje dotyczące: wywiadu z pacjentem, badania, rozpoznania, czynności wykonanych przy chorym oraz zaleceń kierownika zespołu 4

5 wyjazdowego. Wpisy w dokumentacji zawierają numer zlecenia wyjazdu zespołu oraz pieczęć i podpis osoby udzielającej świadczenia. W nagłówku dokumentacji medycznej widnieje pieczęć, w której zawarte są dane identyfikujące dysponenta zespołu ratownictwa medycznego. Stwierdzono w pieczęci niezgodne z rejestrem nazwy komórek organizacyjnych oraz numery kodów resortowych. 19. Regulamin porządkowy Zakładu zawiera zapisy dotyczące sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta w Zakładzie. Brak natomiast procedury postępowania w razie śmierci pacjenta w karetce Zespołu Ratownictwa Medycznego. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Zakładu stanowi załącznik do protokołu. W Książce Kontroli pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie: Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. nr 31, poz. 206 z późn. zm.) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora Zakładu Dyrektor Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu (-)Marek Wierzba Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Starszy inspektor (-)lek. med. Mirosław Wiśniewski Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu Nowy Targ, ul. Szpitalna 14 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej tel. 018, , fax NIP REGON KRS Nowy Targ, dnia 13 czerwca 2011 r. 5