MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 15 maja 2012 r. w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu, ul. Szpitalna 14, Nowy Targ. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, inspektor Małgorzata Sulej, na podstawie upoważnienia nr 29/2012 z dnia 10 maja 2012 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu. 2. SOR należy przez to rozumieć, szpitalny oddział ratunkowy. Przedmiot kontroli: spełnianie przez dysponentów szpitalnych oddziałów ratunkowych wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz z późn. zm.) i rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz. U. nr 237, poz. 1420) oraz prowadzenie dokumentacji medycznej. Realizacja wydanych zaleceń pokontrolnych dotyczących zespołów wyjazdowych. Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 15 maja 2012 r. Informacji w czasie kontroli udzielali: Dyrektor Podmiotu Marek Wierzba, p.o. Ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Ireneusz Niziołek, Pielęgniarka Oddziałowa SOR i ZRM Patrycja Plewa, Kierownik Działu Organizacyjno-Kadrowego Piotr Pajerski. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność w dniu 29 lipca 1998 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie leczniczym funkcjonuje m in.: Szpitalny Oddział Ratunkowy, który według księgi rejestrowej rozpoczął działalność 29 lipca 1998 r. 2. Podmiot posiada Statut, ostatnie zmiany w Statucie nadane zostały Uchwałą Nr 105/XVII/2012 Rady Powiatu Nowotarskiego 23 lutego 2012 r. Według Statutu Podmiot realizuje m.in. świadczenia z zakresu medycyny ratunkowej oraz transportu sanitarnego.

2 3. Podmiot posiada regulamin porządkowy zatwierdzony Uchwałą Rady Społecznej z 16 maja 2011 r. Podmiot jest w trakcie opracowywania regulaminu organizacyjnego w oparciu o art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. 4. W podmiocie leczniczym funkcjonują m in.: Oddział Chirurgii Ogólnej, Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Oddział Chorób Wewnętrznych, Oddział Pediatryczny, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zakład Diagnostyki Obrazowej, wykazane w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 5. Podmiot nie posiada potwierdzenia spełniania przez SOR wymagań określonych przepisami, wydanego przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Podmiot jest w trakcie przeprowadzania procedury uzyskania stosownego potwierdzenia. Zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym brak ww. potwierdzenia, powoduje nieuwzględnienie szpitalnego oddziału ratunkowego w wojewódzkim planie działania systemu, na rok następny. 6. W trakcie kontroli przedstawiono postanowienie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego WSE.NNZ.432/359-1/08 z dnia 7 stycznia 2009 r. pozytywnie opiniujące program dostosowania SOR. Pismem z dnia 24 kwietnia 2012 r. Podmiot zwrócił się do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno Epidemiologicznej w Krakowie z prośbą o odbiór robót modernizacyjnych pomieszczeń SOR. Poinformowano o konieczności złożenia do rejestru stosownej decyzji Inspekcji Sanitarnej dotyczącej SOR, po jej uzyskaniu. 7. Podmiot posiada decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 2 sierpnia 2010 r. znak WSE.NHR.434/5/10 dotyczącą zezwolenia na uruchomienie i stosowanie przewoźnego aparatu Rtg znajdującego się w SOR. 8. W trakcie kontroli przedstawiono paszporty techniczne aparatury, będącej na wyposażeniu SOR. W paszporcie technicznym aparatu USG (z 1997 r.) brak było wpisów dotyczących wykonanych przeglądów. W paszporcie technicznym defibrylatora Lifepack 12 znajdował się wpis dotyczący konieczności wymiany obu baterii. 9. Według listy kontrolnej SOR udziela świadczeń zdrowotnych tylko osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. 10. Średnia liczba pacjentów przyjmowanych do SOR w ciągu doby wynosi od 71 do 100 osób. 11. SOR nie posiada procedury postępowania w przypadku zgłoszenia się osoby nie będącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Z informacji uzyskanej od Dyrektora, wszystkie osoby zgłaszające się do SOR są rejestrowane przez rejestratorkę, a następnie przyjmowane przez lekarza. 12. Podmiot nie posiada wyodrębnionej Izby Przyjęć, przyjęcia planowe odbywają się w rejestracji na terenie SOR. 13. SOR oznakowany jest w oparciu o rozporządzenie z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. nr 209, poz. 1382). 14. SOR posiada niezależne wejścia dla pieszych i podjazd ambulansów określone rozporządzeniem z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Podczas kontroli stwierdzono brak w podjeździe do SOR jednej z automatycznie podnoszonych bram. 15. Lokalizacja SOR umożliwia łatwą komunikację wewnątrzszpitalną niezależną od ogólnodostępnych traktów szpitalnych. 16. SOR posiada całodobowe lądowisko umożliwiające przyjęcie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego bez pośrednictwa specjalistycznych środków transportu 2

3 sanitarnego, które wpisane zostało do ewidencji lądowisk Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dniem 29 grudnia 2011 r. 17. Podmiot posiada własny specjalistyczny środek transportu sanitarnego, którym zapewnia niezwłoczny transport osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. 18. SOR posiada przyłóżkowy zestaw Rtg i przewoźny aparat Usg, brak natomiast analizatora parametrów krytycznych (według listy kontrolnej Podmiot jest w trakcie procedury zakupu analizatora). 19. SOR zapewnia całodobowy dostęp do diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. 20. W skład SOR wchodzą obszary: segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć w którym brak systemu bezprzewodowego przywoływania osób; w obrębie obszaru znajduje się stanowisko dekontaminacji; resuscytacyjno-zabiegowy który tworzą 2 sale z 1 stanowiskiem resuscytacyjnym w każdej, w wyposażeniu obszaru brak: zestawów do monitorowania końcowo wydechowego stężenia dwutlenku węgla oraz temperatury powierzchniowej i głębokiej ciała, 1 defibrylatora z kardiowersją i opcją elektrostymulacji serca, zestawów do szybkiego przetaczania płynów; wstępnej intensywnej terapii, terapii natychmiastowej który tworzy sala zabiegowa i sala opatrunków gipsowych; obserwacji w którym brak 1 kardiomonitora oraz zestawów do monitorowania temperatury powierzchniowej i głębokiej ciała, respiratora transportowego i ssaka; konsultacyjny, zaplecza administracyjno-gospodarczego, które według listy kontrolnej wykorzystywane są zgodnie z ich przeznaczeniem. 21. Zasoby kadrowe SOR stanowią: ordynator specjalista chirurgii ogólnej, 20 lekarzy w tym 17 specjalistów (2 w dziedzinie medycyny ratunkowej) i 3 w trakcie specjalizacji, nie wszyscy lekarze spełniają kryteria lekarzy systemu, pielęgniarka oddziałowa specjalista pielęgniarstwa ratunkowego, 18 pielęgniarek w tym 16 pielęgniarek systemu, 1 ratownik medyczny, zatrudnieni na podstawie umów o pracę lub umów cywilno-prawnych. 22. Według listy kontrolnej co najmniej 1 lekarz systemu przebywa stale w SOR. 23. Skontrolowano akta osobowe personelu medycznego zatrudnionego w SOR. W aktach osobowych 3 lekarzy stwierdzono brak dyplomów ukończenia studiów. 24. Według listy kontrolnej dyżur na SOR pełni 4 lekarzy, 3 pielęgniarki/ratownicy medyczni oraz personel pomocniczy. 25. W trakcie kontroli przypomniano o obowiązku doskonalenia zawodowego ratowników medycznych określonego rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 czerwca 2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego ratowników medycznych (Dz. U. nr 112, poz. 775) i kończącym się w tym roku pierwszym okresie edukacyjnym. 26. Dokumentacja medyczna SOR prowadzona jest w formie elektronicznej (program OPTIMED) oraz papierowej. W SOR prowadzona jest zbiorcza dokumentacja medyczna w postaci trzech ksiąg odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w szpitalnym oddziale ratunkowym prowadzonych oddzielnie dla Ambulatorium Chirurgicznego i Ambulatorium Internistycznego oraz ksiąg raportów pielęgniarskich i lekarskich w której brak było pieczęci z oznaczeniem podmiotu. Wpisy w księgach odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w szpitalnym oddziale ratunkowym w co najmniej 30 przypadkach były nieczytelne, a w co najmniej 10 przypadkach brakowało numerów PESEL pacjentów. 3

4 Ponadto dokumentacja nie zawierała aktualnych kodów resortowych określonych w 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz z późn. zm.). W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej skontrolowano 10 historii choroby, prowadzonych w postaci kart informacyjnych z pobytu w szpitalnym oddziale ratunkowym, do których dołączano karty zleceń lekarskich SOR, wyniki badań, raporty wykonania czynności medycznych w ambulatorium internistycznym /chirurgicznym. Karty SOR zawierały nagłówek z nieprawidłową nazwą komórki organizacyjnej tj. Oddział Ratunkowy-Porada. Skontrolowano 10 kart, w których brak było podpisów pacjenta dotyczących zgody na wykonane świadczenia oraz oświadczeń pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji medycznej i informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych lub o braku takiego upoważnienia. 27. Poinformowano o konieczności dopełnienia formalności dotyczących danych rejestrowych wynikających z obowiązujących przepisów i złożenia wniosku o wpis zmian do końca czerwca 2012 r. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora podmiotu leczniczego stanowi załącznik do protokołu. W dniu 15 maja 2012 r. skontrolowano także realizację zaleceń pokontrolnych wydanych po kontroli problemowej przeprowadzonej w Podmiocie w dniach 18, 20 i 23 maja 2011 r. w temacie: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz z późn. zm.). W związku ze stwierdzonymi podczas kontroli nieprawidłowościami z upoważnienia Wojewody Małopolskiego Dyrektor Wydziału Polityki Społecznej wystosował pismo znak: WP.VIII z dnia 28 czerwca 2011 r. do Dyrektora Szpitala z następującymi zaleceniami pokontrolnymi: 1. Złożenie do organu rejestrowego zoz Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego odbioru sanitarnego pomieszczeń zaplecza socjalnego Zespołu w Rabce-Zdrój, przy ulicy Słonecznej Złożenie do organu rejestrowego zoz Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego aktualnej umowy najmu pomieszczeń zaplecza socjalnego Zespołu w Czarnym Dunajcu. 3. Używanie przez ambulanse Zespołów Wyjazdowych Podstawowych prawidłowych oznakowań ratownictwa medycznego określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. nr 209, poz. 1382). 4. Posiadanie zgody na używanie sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej przez ambulans Zespołu Wyjazdowego Ogólnego zgodnie ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. nr 108, poz. 908, z późn. zm.) oraz prawidłowego oznakowania ambulansu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. nr 209, poz. 1382). 5. Zrealizowanie wymagań określonych w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym w zakresie dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego realizowanego w formie kursu doskonalącego i seminarium zawartym w Rozporządzeniu Ministra 4

5 Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego dyspozytorów medycznych (Dz.U z 30 kwietnia 2007 r.). 6. Prowadzenie dokumentacji medycznej Zakładu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697). 7. Uaktualnienie regulaminu porządkowego zgodnie z art. 18a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.) oraz złożenie go do organu rejestrowego. Na powyższe zalecenia Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Szpitala odpowiedział pismem znak: SM /2011 z dnia 18 lipca 2011 r., w którym informuje, że (cyt.): Ad 1. Złożono wniosek o dokonanie zmiany adresu stacjonowania zespołu wyjazdowego S w Rabce-Zdrój, do organu rejestrowego zoz Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie. Aktualnie oczekujemy na wydanie decyzji Małopolskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie opiniującej pomieszczenia pod względem spełniania wymogów sanitarno-epidemiologicznych. Natychmiast po jej uzyskaniu, zostanie złożona w organie rejestrowym. Ad 2. Umowa została złożona w organie rejestrowym. Ad 3. Został ustalony harmonogram prac z firmą Symptom odnośnie wykonania właściwych oznaczeń ambulansów. Termin realizacji do r. Ad 4. Wniosek odnośnie zezwoleń na użytkowanie sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej jest konsultowany z wojewódzkim koordynatorem ds. łączności. Oznakowanie ambulansu zespołu wyjazdowego ogólnego zostanie zrealizowane również do dnia r. Ad 5. Dyspozytorzy zostali zobowiązani do dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego realizowanego w formie kursu doskonalącego i seminarium zgodnie z wymogami i ustalonym indywidualnie harmonogramem szkolenia. Ad 6. Osoby uprawnione do prowadzenia dokumentacji medycznej zostały zobligowane do przestrzegania zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Dz. U. Nr 52 poz Ad 7. Przygotowano procedurę postępowania w przypadku śmierci chorego w karetce zespołu ratownictwa medycznego, która na najbliższym posiedzeniu Rady Społecznej Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu zostanie włączona do Regulaminu Organizacyjnego. W wyniku kontroli realizacji zaleceń pokontrolnych ustalono: 1. Decyzją Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (pismo z dnia 23 lutego 2012 r. znak: NNZ ) odebrane zostały pomieszczenia zespołu wyjazdowego S w Rabce-Zdroju przy ul. Orkana Ustawa dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) zniosła obowiązek składania do organu rejestrowego dokumentów dotyczących prawa do użytkowania pomieszczeń, w związku z czym odstąpiono od czynności kontrolnych w tym zakresie. 3. W trakcie kontroli Ordynator SOR oświadczył, że ambulanse ZRM w Czarnym Dunajcu, Rabie Wyżnej, Sromowcach Wyżnych i Jabłonce posiadają właściwe oznakowanie P podstawowe i napisy zgodne z obowiązującym przepisem prawnym. 4. Ordynator SOR poinformował zespół kontrolny, że ambulans Zespołu Wyjazdowego Ogólnego jest właściwie oznakowany, zezwolenie na stosowanie sygnałów świetlnych i dźwiękowych w trakcie pozyskiwania dokumentacja złożona w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych. Ponadto przesłano (fax) pismo z dnia 18 maja 2012 r. złożone do 5

6 Departamentu Zezwoleń i Koncesji MSW w Warszawie dotyczące prośby o wydanie zezwolenia na używanie sygnałów dźwiękowych i świetlnych przez samochód sanitarny użytkowany jako karetka transportowa (dowód: akta kontroli, strona nr 1). 5. Ordynator SOR oświadczył, że dyspozytorzy na bieżąco podnoszą swoje kwalifikacje w formie kursów i seminariów realizując obowiązek doskonalenia zawodowego. Pobrano oświadczenie od Ordynatora SOR dotyczące wykonania zaleceń pkt. 3,4, 5. (dowód: akta kontroli, strona nr 2). 6. Księgę dysponenta zespołów ratownictwa medycznego uzupełniono o oznaczenie Podmiotu, które zawierało nieaktualny numer księgi rejestrowej oraz nie zawierało V i VII części systemu resortowych kodów odpowiadających numerowi jednostki organizacyjnej oraz komórki organizacyjnej. Pouczono o konieczności uzupełnienia identyfikatora Podmiotu zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz z późn. zm.). 7. Karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego zawierają dane wymagane rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 8. W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej podmioty lecznicze powinny opracować regulamin organizacyjny zgodnie z art. 24 ww. ustawy w terminie do 30 czerwca 2012 r. w związku z powyższym odstąpiono od sprawdzenia wykonania zalecenia w tym zakresie. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona: pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Dokumentacji potwierdzającej sprawność wyrobów medycznych SOR. 2. Podjazdu do SOR. 3. Wyposażenia SOR. 4. Dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe lekarzy. 5. Dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 15 maja 2012 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Dyrektorowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 6

7 Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora podmiotu leczniczego Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu (-)lek. med. Jacek Adam Imioło Podpisy osób kontrolujących Inspektor (-)Małgorzata Sulej Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu Nowy Targ, ul. Szpitalna 14 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej tel , fax NIP REGON KRS Nowy Targ, dnia r. * niepotrzebne skreślić 7